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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.58 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302012000100009 

DIRETRIZES EM FOCO

 

Doença do refluxo gastroesofágico: tratamento não farmacológico

 

 

AUTORIA

Federação Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Pneumologia, Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial

 

PARTICIPANTES

Aloisio Carvalhaes, Angelo Paulo Ferrari Junior, Antonio Frederico Magalhães, Ary Nasy, Celso Mirra Paula e Silva, Claudio L. Hashimoto, Décio Chinzon, Edson Pedro da Silva, Eduardo G.H. Moura, Eponina Maria Oliveira Lemme, Farid Butros luan Nader, Fauze Maluf Filho, Gerson R. de Souza Domingues, Igelmar Barreto, Isac Jorge Filho, Ismael Maguilnik, Ivan Cecconellol, Jaime Natan Eisig, Joaquim Padro P. de Moraes-Filho, Joffre Rezende Filho, José Carlos Del Grande, José Luiz Pimenta Modena, José Roberto Almeida, Lilian RO Aprile, Luciana Camacho-Lobato, Luciana Dias Moretzohn, Marcelo de Souza Cury, Marcio Matheus Tolentino, Marco Aurélio Santo, Marcos Kleiner, Marcos Tulio Haddad, Maria do Carmo Friche Passos, Olavo Mion, Osvaldo Malafaia, Paulo Roberto Savassi Rocha, Rafael Stelmach, Ricardo Aires Correa, Ricardo Correa Barbuti, Richard Gursky, Rimon Sobhi Azzam, Roberto El Ibrahim, Rubens Antonio Aissar Sallum, Roberto Oliveira Dantas, Schilioma Zaterka, Sérgio Gabriel Silva de Barros, Tomas Navarro Rodriguez, Ulysses G. Meneghelli, Wilson Modesto Polara, Grupo de Esôfago e Motilidade da Disciplina de Gastroenterologia Clínica do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva

 

ELABORAÇÃO FINAL

20 de maio de 2009

 

CONFLITO DE INTERESSES

Chinzon D: recebeu reembolso para comparecimento em conferências patrocinado pelas empresas Jansen; recebeu honorários como palestrante e para consultoria patrocinado pelas empresas Jansen, AstraZeneca e Medley. Lemme EMO: recebeu honorário como palestrante patrocinado pela empresa AstraZeneca; recebeu honorários por pesquisa patrocinada pela empresa Nycomed. Moraes Fº JPP: recebeu reembolso por comparecimento a simpósio patrocinado pelas empresas AstraZeneca, Medley e Nycomed; recebeu honorário como palestrante patrocinado pelas empresas AstraZeneca e Nycomed; recebeu honorários para organizar atividade de ensino patrocinado pelas empresas Nycomed, Aché e AstraZeneca. Rezende Filho J: recebeu honorários como palestrante patrocinado pela empresa Nycomed. Mion O: recebeu honorário como palestrante patrocinado pela empresa AstraZeneca. Stelmach R: recebeu honorários como palestrante, para organizar atividade de ensino, para realização de pesquisa, e para consultoria patrocinado pelas empresas AstraZeneca, Aché, Bayer, Shering Plough, Boerhinger-Inghelhein, Eurofarma, Glaxo Smith Kline, Mantercorpe e Novartis. Barbuti RC: recebeu honorários como palestrante e para organização de atividades de ensino, realização de pesquisa e consultoria patrocinado pelas empresas AstraZeneca, Aché e Medley. Dantas RO: recebeu honorários como palestrante patrocinado pela empresa AstraZeneca. Zaterka S: recebeu honorários para organização de atividade de ensino e consultoria patrocinado pela empresa Jansen-Cilag. Navarro T: recebeu honorários como palestrante e para organização de atividade de ensino, consultoria e pesquisa, patrocinado pela empresa AstraZeneca.

 

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA

Foi realizada busca nas bases EMBASE, SciELO/Lilacs, PubMed/Medline e Biblioteca Cochrane, utilizando as palavras: gastroesophageal reflux, gerd, heartburn, nerd, gero, esophagus, esophagitis, extra-esophageal, asthma, atypical symptoms, chest pain, cough, globus sensations, hoarseness, otorhinolaryngologic diseases, pain, respiratory tract diseases, laryngitis, anti-ulcer agents, enzyme inhibitors, proton pumps, lansoprazole, omeprazole, proton pump inhibitors, rabeprazole, continuous, on-demand, surgery, fundoplication, non acid*, alkaline, weakly acid*, gas, stomach diseases, stomach/pathology, Helicobacter, Helicobacter infections, burimamide, cimetidine, ebrotidine, etintidine, famotidine, lafutidine, loxtidine, metiamide, mifentidine, nizatidine, oxmetidine, ranitidine, ranitidine bismuth citrate, roxatidine acetate, tiotidine, zolantidine, histamine H2 antagonists, benzamides, dopamine antagonists, bromopride, domperidone metoclopramide, smoking, alcohol, obesity, weight loss, caffeine, coffee, citrus, chocolate, spicy food, head of bed elevation, late-evening meal, diet*, life style, body mass index, alcoholic, postprandial period, beer, wine, supine position, food*, eating, exercise, dietary fiber, dietary fats, beds*, bedding and linens*.

Foram recuperadas cerca de 5 mil publicações. Utilizando os filtros: humans, randomized controlled trial, randomized AND controlled AND trial, clinical AND trial, clinical trials, random*, random allocation, therapeutic use, epidemiologic methods, cohort studies, cohort AND stud*, prognos*, first AND episode, cohort, foram selecionados 73 estudos para sustentar esta Diretriz.

 

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, com base em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

 

OBJETIVO

Devido à elevada prevalência, a variedade nas formas de apresentação clínica e do impacto econômico, consequências do prejuízo na qualidade de vida e de gastos com investigação clínico-laboratorial, tem-se estimulado a realização de reuniões internacionais de consenso. Por outro lado, a conduta diagnóstica e terapêutica da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) tem variado de centro para centro, o que constitui importante fator para a busca de evidência científica sobre o assunto, motivando a realização desta Diretriz, que procura responder a quatro questões clínicas principais de tratamento não farmacológico da DRGE.

 

1. O TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO PRODUZ RESULTADOS NA DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)?

OBESIDADE

O Índice de Massa Corpórea (IMC) > 25 é fator de risco para DRGE erosiva'(B). Há associação entre sintomas de refluxo e obesidade.(OR: 2,6)2(B). O IMC está associado ao refluxo (OR por 5 unidades: 1,9)3(B). O IMC > 25 é fator de risco (OR: 1,41) para o DRGE4(B). A obesidade está associada a DRGE5(B). A redução de peso não reduz as manifestações de refluxo6(B). Em pacientes com IMC na média de 42,5 kg/m2, não há associação com a prevalência de DRGE7(B). A obesidade predispõe ao refluxo gastroesofágico, e a perda de peso produz melhora do refluxo pós-prandial e reduz o tempo de pH < 48(B).

TABAGISMO

O tabagismo é fator de risco para DRGE não erosiva1 (B) e para sintomas de refluxo2(B). Tabagistas têm mais episódios de refluxo do que não tabagistas, mas a abstinência de 24 horas não reduz o tempo de pH < 49(B).

A abstinência do fumo em 24 horas reduz o número de episódios de refluxo, mas não afeta a exposição ácida total10(B). Tabagistas após abstenção de 48 horas têm aumento da exposição ácida esofágica11(B). O tabagismo está associado a DRGE5,12(B).

ÁLCOOL

A ingestão alcoólica é fator de risco para DRGE erosiva1 (B). O consumo frequente de álcool é fator de risco para sintomas de refluxo2(B). Os hábitos de ingestão de vinho ou cerveja aumentam o risco de refluxo (NNH de 7 a 9)13(B). O consumo de álcool é fator de risco para DRGE erosiva (OR: 2,42 a 2,85)4,5(B).

CAFÉ

O consumo de café está associado a DRGE (OR: 1,23)5(B).

DIETA

O consumo de doces e pão branco está associado a sintomas de refluxo2(B). O consumo de frutas tem efeito protetor nos sintomas de refluxo2(B). A ingestão de proteínas está associada à DRGE erosiva, e de fibras, a menor risco de DRGE14(B). O consumo excessivo de alimentos e de doces está associado com DRGE5(B). A dieta rica em gordura não aumenta o número de episódios de refluxo, nem a exposição esofágica ácida15(B).

POSTURA

Trabalhar em posição inclinada é fator de risco para DRGE não erosiva1(B). Os episódios de DRGE são desencadeados pela postura5(B).

ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA

Dormir com apoio em forma de cunha é associado à exposição ácida menor do que na posição horizontal16(B). A elevação da cabeceira da cama (28 cm) reduz o número de episódios de refluxo e o tempo de pH < 517(B).

ALIMENTAÇÃO NOTURNA

A alimentação noturna, quanto mais tardia, produz maior índice de refluxo, principalmente em obesos e com DRGE erosiva18(B). Pequeno espaço entre jantar e deitar está associado a aumento do risco de DRGE, sobretudo com tempo menor do que 3 horas19(B).

EXERCÍCIO FÍSICO

Atividade física parece ter efeito protetor com relação à DRGE2(B).

ESTRESSE E FADIGA

Os episódios de DRGE são desencadeados pelo estresse e fadiga11(B). Entre os fatores de risco para DRGE está o estresse12(B).

RECOMENDAÇÃO

Apesar da obesidade (IMC > 25), do tabagismo, do consumo de álcool, café, doces, proteínas, de excesso alimentar, de postura inclinada, do estresse e da fadiga estarem associados à DRGE, não há informação consistente definindo que a resolução desses fatores é seguida de resolução ou melhora da DRGE. No entanto, a elevação da cabeceira da cama e a alimentação noturna seguida do deitar-se mais tardio são medidas que reduzem a exposição ácida esofágica.

 

2. QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DRGE?

HÉRNIA DE HIATO

PARAESOFÁGICA

A fundoplicatura laparoscópica à Nissen é igualmente efetiva em pacientes com DRGE e hérnia paraesofágica20(B). Há melhora da dor abdominal, refluxo escore de digestão e do escore de qualidade de vida em pacientes com hérnias grandes paraesofágicas submetidos à cirurgia laparoscópica21(B). No seguimento médio de 72 meses, 93% dos pacientes estão livres de sintomas relacionados à DRGE22(B).

FATOR DE RISCO

A hérnia de hiato é fator de risco para a DRGE erosiva1(B). A hérnia de hiato < 3 cm é fator de risco de DRGE não erosiva, e a > 3 cm, de DRGE erosiva e esôfago de Barrett23(B). O tamanho da hérnia hiatal, pressões baixas do esfíncter inferior do esôfago, exposição ácida esofágica e número de episódios de refluxo estão associados à gravidade da esofagite24(B). Hérnias hiatais > 2 cm estão associadas ao esôfago de Barrett e à DRGE erosiva25(B). A presença de hérnia hiatal está associada à esofagite mais grave e predispõe os pacientes com DRGE não erosiva a alterações histológicas mais graves26(B). Pacientes com hérnia hiatal têm elevada incidência de refluxo patológico, independente da baixa pressão do esfíncter inferior do esôfago. Pacientes com refluxo patológico têm falha de propulsão esofágica e/ou defeito mecânico do cárdia associado à hérnia hiatal27(B).

PROGNÓSTICO

A recorrência após a fundoplicatura (Nissen ou Toupet) é maior em hérnias grandes (graus 3 e 4)28(B). A migração permanente da junção esofagogástrica tem mais relevância no prognóstico da DRGE do que na hérnia hiatal por deslizamento, com redução da junção. Insuficiência hiatal e hérnia hiatal concêntrica são fatores determinantes de incontinência irreversível do cárdia29(B). Em pacientes com DRGE e hérnia hiatal (31% DRGE erosiva e 75% disfunção de esfíncter inferior), a redução, fechamento crural e fundoplicatura Nissen produzem, em seguimento de 14 meses, melhora dos sintomas30(B). Em pacientes com DRGE complicada ou não, a presença de hérnia hiatal determina aumento significativo da dose de IBP para obtenção de supressão ácida intraesofágica31(B).

RECOMENDAÇÃO

Considerando que:

A presença de migração permanente da junção esofagogástrica e o tamanho da hérnia hiatal (> 2 cm) são fatores de pior prognóstico para a DRGE.

A presença de hérnia hiatal requer doses maiores de IBP.

O resultado da fundoplicatura laparoscópica é adequado, inclusive na hérnia paraesofágica. Hérnias hiatais associadas à DRGE, sobretudo > 2 cm e fixas, devem ser tratadas cirurgicamente.

MOTILIDADE

A fundoplicatura à Nissen tem bons resultados em pacientes com motilidade esofágica normal e a Toupet, em pacientes com dismotilidade do esôfago32(B). Não há diferença nos sintomas pós-operatórios em pacientes com ou sem dismotilidade esofágica submetidos à fundoplicatura (Nissen ou Toupet)33(A). O tipo de fundoplicatura não deve ser determinado pela presença de dismotilidade, uma vez que a disfagia pós-operatória não está relacionada à dismotilidade34(A). A dismotilidade pré-operatória reflete doença mais grave, não afeta aos desfechos pós-operatórios, não melhora com a fundoplicatura e pode ocorrer em decorrência da cirurgia35(B).

RECOMENDAÇÃO

Considerando que: A dismotilidade pré-operatória reflete doença mais grave, não afeta aos desfechos pós-operatórios, não melhora com a fundoplicatura e pode ocorrer em decorrência da cirurgia, não deve ser indicado tratamento cirúrgico pelo parâmetro dismotilidade esofágica.

CUSTO

Na perspectiva de Sistema Nacional de Saúde, a fundoplicatura laparoscópica é de maior custo efetivo em oito anos do que o IBP36(B). Em cinco anos, o custo do IBP é inferior à cirurgia aberta de DRGE37(B). Aparentemente, a fundoplicatura à Nissen é de maior custo efetivo no tratamento da DRGE do que o tratamento com IBP38(B).

RECOMENDAÇÃO

Aparentemente, a fundoplicatura laparoscópica à Nissen, na perspectiva de Sistema Nacional de Saúde, é mais custo-efetiva do que o tratamento com IBP, em oito anos. Entretanto, isso não se verifica na cirurgia aberta.

 

3. QUANDO INDICAR TRATAMENTO CLÍNICO VERSUS TRATAMENTO CIRÚRGICO?

Em pacientes com DRGE (erosiva e não erosiva), a cirurgia antirrefluxo, em comparação ao tratamento medicamentoso com IBP, reduz o tempo de pH < 4,0 e melhora o escore VAS de sintomas, o escore GERSS, e o escore de pirose e regurgitação39(A).

Em pacientes com DRGE erosiva crônica, a cirurgia de Nissen em comparação ao uso de IBP melhora o escore de sintomas, incluindo o digestivo, e reduz o tempo de pH < 4,040(A).

Em pacientes com doença do refluxo crônica erosiva, a cirurgia de Nissen em comparação ao IBP aumenta o grau de satisfação dos pacientes (NNT 5)41(A).

Em pacientes com doença erosiva do refluxo crônica, a cirurgia antirrefluxo (Nissen ou Toupet) em comparação ao omeprazol 20 mg ao dia reduz o risco de falha terapêutica em cinco anos. Há número maior de falhas terapêuticas, em cinco anos, com o tratamento clínico de omeprazol 40 mg ou 60 mg em comparação à cirurgia (Nissen ou Toupet). A cirurgia reduz o risco de falha terapêutica em 11,6% (IC 95% 0,6-22,6) - NNT: 9. Entretanto, os escores de sintomas (GSRS) e de qualidade de vida (PGWB) foram semelhantes entre as duas formas de tratamento comparadas42(A).

Em pacientes com doença do refluxo crônica erosiva, a cirurgia antirrefluxo (Nissen ou Toupet) em comparação ao omeprazol 20 mg reduz a falha terapêutica, mantido em sete anos, reduz a disfagia (NNT 38) e a hérnia hiatal(NNT 2)43(A).

Em pacientes com DRGE crônica (sintomas de refluxo + esofagite + tratamento prévio > 3 meses), o tratamento com esomeprazol 20 mg ou 40 mg é equivalente ao tratamento laparoscópico cirúrgico (Nissen), permanecendo, em três anos, 93% e 90% dos pacientes em remissão dos sintomas, respectivamente44(A).

Há um número maior de falhas terapêuticas, em três anos, com o tratamento clínico de omeprazol 40 mg ou 60 mg em comparação à cirurgia (Nissen ou Toupet). A cirurgia reduz o risco de falha terapêutica em 12,9% (IC 95% 1,9- 23,9) - NNT: 8. Entretanto, os escores de sintomas (GSRS) e de qualidade de vida (PGWB) foram semelhantes entre as duas formas de tratamento comparadas45(A).

SINTOMAS, ESOFAGITE E PH

Em pacientes com DRGE, não operados, em seguimento por 17 a 22 anos, os sintomas melhoraram em 70% e pioraram em 20%. Desses pacientes, 66% evoluíram com DRGE erosiva e/ou pH alterado, e 10% com esôfago de Barrett46(B).

Em 12 meses de seguimento, o tratamento da DRGE com medicação e cirurgia (Nissen) é efetivo. Entretanto, a cirurgia oferece adicional benefício aos pacientes que tiveram melhora parcial com o uso de medicação, em 6,9 anos de seguimento médio41(A).

Em 18 meses, a regressão de displasia para esôfago de Barrett obtida com a fundoplicatura de Nissen (93,8%) é superior à obtida com IBP (63,2%)47(B).

A qualidade de vida é superior nos pacientes operados quando comparada aos pacientes submetidos a tratamento clínico, no seguimento de 12 meses48(B).

A fundoplicatura laparoscópica à Nissen leva a menor exposição ácida esofágica em três meses e melhor qualidade de vida após 12 meses, quando comparada ao tratamento clínico40(A).

Os pacientes com esôfago de Barrett têm regressão em 33% após a cirurgia antirrefluxo. A regressão é mais importante quanto maior for o tempo após a cirurgia49(B).

PREFERÊNCIAS DO PACIENTE

A cirurgia laparoscópica eleva a qualidade de vida de pacientes cujos sintomas se encontram adequadamente controlados com IBP50(B).

PROGNÓSTICO

Em pacientes operados para DRGE em seguimento por 5,9 anos, 37% estavam em uso de medicamentos (IBP, Bloq H2 ou antiácido), sendo que 17% nunca cessaram e 83% reiniciaram após 2,5 anos por retorno de sintomas. A pHmetria estava anormal em 32%51(B).

Comparando a resposta ao tratamento cirúrgico de DRGE, após 43 meses, 66% obtiveram melhora dos sintomas, sendo menor nos pacientes com DRGE não erosiva52(B).

Após cinco anos, não há diferença na melhora dos sintomas, ou efeitos adversos, ou no escore de qualidade de vida entre pacientes com DRGE erosiva e não erosiva submetidos à fundoplicatura laparoscópica à Nissen53(B).

Não houve diferença nos índices de resposta entre os pacientes submetidos à cirurgia para DRGE com as técnicas aberta ou laparoscópica, sendo o índice superior nos pacientes submetidos ao tratamento clínico54(B).

Em dois anos, 14,5% dos pacientes tratados clinicamente desenvolveram esôfago de Barrett em comparação com nenhum paciente submetido à cirurgia55(B).

A pirose e a esofagite são tratadas efetivamente pela terapêutica clínica e cirúrgica. Somente a cirurgia melhorou a regurgitação, a disfagia e a motilidade esofágica56(B).

Em 10,9 anos de seguimento, a fundoplicatura à Nissen produz 84% de resolução de sintomas, 89% de resolução da esofagite e 5% de uso de medicação, enquanto o tratamento clínico produz, respectivamente, 53%, 45%, e 21%57(B).

A fundoplicatura laparoscópica produz os mesmos resultados em pacientes com DRGE erosiva ou não erosiva, com melhora de sintomas e redução do uso de IBP58(B).

Os pacientes com esôfago de Barrett têm regressão em 33% após a cirurgia antirrefluxo. A regressão é mais importante quanto maior for o tempo após a cirurgia49(B).

PRESSÃO DO ESFÍNCTER INFERIOR DO ESÔFAGO

Em pacientes com DRGE erosiva, tratados com IBP, o índice de recorrência em 12 meses foi de 7,7% quando apresentavam pressão normal do esfíncter inferior do esôfago (> 8 mmHg), 38,1% com disfunção de esfíncter e motilidade preservada e 79,5% naqueles com disfunção de esfíncter e dismotilidade59(B).

Em cinco anos de seguimento, pacientes com resposta inadequada ao IBP têm benefício da fundoplicatura laparoscópica, principalmente na melhora da qualidade de vida60(B).

Durante um ano de seguimento, a cirurgia antirrefluxo obteve resultados melhores do que o tratamento clínico no que se refere ao sintoma pirose (19% versus 43%), regurgitação (8% versus 30%), no aumento da necessidade IBP (19% versus 74%), no escore de qualidade de vida (4± 0,6 versus 21± 1,4), e com relação à satisfação dos pacientes (21,6% versus 5,9%)61(B).

O índice de sucesso da fundoplicatura à Nissen é de 75,3%, e está associado a 77,1% dos pacientes que responderam ao tratamento clínico e 56,0% aos que não responderam62(B).

ESTENOSE

Em dois anos de seguimento de pacientes com DRGE erosiva com estenose, a cirurgia antirrefluxo reduz o número de dilatações em dez vezes, reduz o escore de disfagia em 50% e 91,9% dos pacientes ficaram satisfeitos63(B).

Em seguimento de dez anos de pacientes submetidos à fundoplicatura de Nissen, a persistência ou presença de sintomas foi de 32%, sendo 68% assintomáticos. A qualidade de vida permaneceu elevada, apesar de 80% terem sido submetidos a novo procedimento de fundoplicatura64(B).

DRGE NÃO ÁCIDA

Em pacientes sob supressão ácida, os episódios de refluxo ácido não estão associados a sintomas, mas episódios de refluxo misto (líquido-gasoso) estão65(B).

Quando comparado a pacientes saudáveis, o número de eventos de refluxo nas 24 horas após a fundoplicatura é significativamente menor. A maioria dos episódios de refluxo após a cirurgia é não ácido66(B).

A maioria dos pacientes no pré-operatório tinha índice de sintomas positivo e, após 14 meses de cirurgia, esses pacientes encontravam-se assintomáticos ou sentindo-se muito melhor67(B).

A maior parte dos pacientes em uso prolongado de IBP, com persistência de sintomas e com índice de sintomas positivo, tem refluxo não ácido, inclusive os pacientes com sintomas atípicos68(B).

Em pacientes com DRGE refratária à terapêutica clínica, em que a produção ácida gástrica é pequena (<1 mEq/hora), cerca da metade destes tem pH esofágico < 4,0 por mais de 1,7% do tempo69(B).

RECOMENDAÇÕES

Os pacientes refratários à supressão ácida, com sintomas típicos ou atípicos, têm refluxo não ácido na maioria das vezes, e podem beneficiar-se do tratamento cirúrgico.

Em dois anos de seguimento de pacientes com DRGE erosiva com estenose, a cirurgia antirrefluxo reduz o número de dilatações em dez vezes, reduz o escore de disfagia em 50% e 91,9% dos pacientes ficaram satisfeitos.

Considerando que:

Pressões baixas do esfíncter inferior do esôfago estão relacionadas com a gravidade da esofagite e, em pacientes com DRGE erosiva, tratados com IBP por 12 meses, o índice de recorrência, quando há disfunção do esfíncter inferior, com pressão < 8 mmHg, associado ou não à dismotilidade, é respectivamente, 38,1% e 79,5%. O tratamento cirúrgico deve ser considerado nesses pacientes.

Há evidência de benefício estimado da cirurgia, de redução na falha terapêutica de 12% (NNT 8), quando comparado ao tratamento clínico, com índices mantidos em longo prazo (7 anos). Mas há também evidência de mesma força de equivalência do tratamento clínico com IBP e o tratamento laparoscópico cirúrgico (Nissen), permanecendo em três anos, 93% e 90% dos pacientes em remissão dos sintomas, respectivamente.

Em longo prazo, o tratamento cirúrgico reduz o risco de esofagite em 44% (NNT: 2), de esôfago de Barrett e de displasia, com relação ao tratamento com IBP. Em sete anos de seguimento, a cirurgia pode beneficiar os pacientes com DRGE (erosiva ou não erosiva) que tiveram resposta parcial ao IBP, sobretudo com relação à qualidade de vida. Entretanto, após 2,5 anos, 37% dos pacientes podem estar em uso de IBP, além do que, em dez anos, muitos (80%) podem necessitar de reoperação. A cirurgia laparoscópica eleva a qualidade de vida de pacientes, mesmo naqueles em que os sintomas se encontram adequadamente controlados com IBP.

 

4. DENTRE OS PACIENTES COM INDICAÇÃO CIRÚRGICA, QUAL É A TÉCNICA QUE APRESENTA MELHOR RESULTADO: FUNDOPLICATURA TOTAL (NISSEN) OU PARCIAL (TOUPET)?

Não há diferença após um ano com relação à presença dos sintomas de pirose, regurgitação ou outros sintomas relacionados com refluxo, em pacientes submetidos à cirurgia de Nissen versus Toupet. Entretanto, a cirurgia de Nissen aumenta o risco de disfagia de qualquer grau em 18,7% (IC 95% 6,0-31,4) - NNH: 5, e de dor torácica à alimentação em 17,1% (IC 95% 5,7-28,5) - NNH: 6. Não há diferença nos sintomas pós-operatórios com relação à motilidade esofágica33(A).

Após dois anos de pós-operatório, é equivalente a satisfação dos pacientes operados pelas técnicas de Nissen ou Toupet, laparoscópicas. Entretanto, a cirurgia de Nissen aumenta o risco de disfagia em 11,0% (IC 95% 1,7-20,3) -NNH: 934(A).

Não há diferença entre as cirurgias de Nissen e Toupet, com relação à gravidade dos sintomas no pós-operatório de um ano70(A).

Em pacientes tratados por cirurgia de Nissen versus Toupet, não houve diferença relacionada ao controle da pirose ou da regurgitação ácida. Também não houve diferença na prevalência de disfagia entre as duas técnicas cirúrgicas71(A).

Os pacientes operados pelas técnicas de Nissen ou Toupet estão igualmente satisfeitos, e o controle de refluxo é equivalente. No entanto, a cirurgia de Nissen aumenta o risco de disfagia, não correlacionado às diferenças de motilidade esofágica, em 19,0% (IC 95% 8,1- 29,9) -NNH: 572(A).

Não houve diferença, em três anos de pós-operatório, de cirurgia de Nissen versus Toupet, na recorrência de sintomas, na disfagia ou no controle do refluxo73(A).

RECOMENDAÇÃO

Não há diferença entre a cirurgia de Nissen e Toupet com relação à resposta terapêutica; entretanto, a cirurgia de Nissen pode produzir mais disfagia, com NNH de 5 a 9, não correlacionado com a motilidade.

 

REFERÊNCIAS

1. Kim N, Lee SW, Cho SI, Park CG, Yang CH, Kim HS et al. The prevalence of and risk factors for erosive oesophagitis and non-erosive reflux disease: a nationwide multicentre prospective study in Korea. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:173-85.         [ Links ]

2. Nocon M, Labenz J, Willich SN. Lifestyle factors and symptoms of gastrooesophageal reflux: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:169-74.         [ Links ]

3. Nandurkar S, Locke GR 3rd, Fett S, Zinsmeister AR, Cameron AJ, Talley NJ. Relationship between body mass index, diet, exercise and gastro-oesophageal reflux symptoms in a community. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:497-505.         [ Links ]

4. Rosaida MS, Goh KL. Gastro-oesophageal reflux disease, reflux oesophagitis and nonerosive reflux disease in a multiracial Asian population: a prospective, endoscopy based study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:495-501.         [ Links ]

5. Wang JH, Luo JY, Dong L, Gong J, Tong M. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: a general population-based study in Xi'an of Northwest China. World J Gastroenterol. 2004;10:1647-51.         [ Links ]

6. Kjellin A, Ramel S, Rossner S, Thor K. Gastroesophageal reflux in obese patients is not reduced by weight reduction. Scand J Gastroenterol. 1996; 31:1047-51.         [ Links ]

7. Lundell L, Ruth M, Sandberg N, Bove-Nielsen M. Does massive obesity promote abnormal gastroesophageal reflux? Dig Dis Sci. 1995;40:1632-5.         [ Links ]

8. Mathus-Vliegen EM, Tygat GN. Gastrooesophageal reflux in obese subjects: influence of overweight, weight loss and chronic gastric balloon distension. Scand J Gastroenterol. 2002;37:1246-52.         [ Links ]

9. Schindlbeck NE, Heinrich C, Dendorfer A, Pace F, Muller-Lissner SA. Influence of smoking and esophageal intubation on esophageal pH-metry. Gastroenterology. 1987;92:1994-7.         [ Links ]

10. Waring JP, Eastwood TF, Austin JM, Sanowski RA. The immediate effects of cessation of cigarette smoking on gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol. 1989;84:1076-8.         [ Links ]

11. Kadakia SC, Kikendall JW, Maydonovitch C, Johnson LF. Effect of cigarette smoking on gastroesophageal reflux measured by 24-h ambulatory esophageal pH monitoring. Am J Gastroenterol. 1995;90:1785-90.         [ Links ]

12. Stanghellini V. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifestyle, psychosocial factors and comorbidity in the general population: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;231:29-37.         [ Links ]

13. Pehl C, Wendl B, Pfeiffer A. White wine and beer induce gastro-oesophageal reflux in patients with reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1581-6.         [ Links ]

14. El-Serag HB, Satia JA, Rabeneck L. Dietary intake and the risk of gastrooesophageal reflux disease: a cross sectional study in volunteers. Gut. 2005;54:11-7.         [ Links ]

15. Penagini R, Mangano M, Bianchi PA. Effect of increasing the fat content but not the energy load of a meal on gastrooesophageal reflux and lower oesophageal sphincter motor function. Gut. 1998;42:330-3.         [ Links ]

16. Hamilton JW, Boisen RJ, Yamamoto DT, Wagner JL, Reichelderfer M. Sleeping on a wedge diminishes exposure of the esophagus to refluxed acid. Dig Dis Sci. 1988;33:518-22.         [ Links ]

17. Stanciu C, Bennett JR. Effects of posture on gastro-oesophageal reflux. Digestion. 1977;15:104-9.         [ Links ]

18. Piesman M, Hwang I, Maydonovitch C, Wong RK. Nocturnal reflux episodes following the administration of a standardized meal. Does timing matter? Am J Gastroenterol. 2007;102:2128-34.         [ Links ]

19. Fujiwara Y, Machida A, Watanabe Y, Shiba M, Tominaga K, Watanabe T et al. Association between dinner-to-bed time and gastro-esophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:2633-6.         [ Links ]

20. Mark LA, Okrainec A, Ferri LE, Feldman LS, Mayrand S, Fried GM. Comparison of patient-centered outcomes after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease or paraesophageal hernia. Surg Endosc. 2008;22:343-7.         [ Links ]

21. Parameswaran R, Ali A, Velmurugan S, Adjepong SE, Sigurdsson A. Laparoscopic repair of large paraesophageal hiatus hernia: quality of life and durability. Surg Endosc. 2006;20:1221-4.         [ Links ]

22. Maziak DE, Todd TR, Pearson FG. Massive hiatus hernia: evaluation and surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115:53-60.         [ Links ]

23. Sgouros SN, Mpakos D, Rodias M, Vassiliades K, Karakoidas C, Andrikopoulos E et al. Prevalence and axial length of hiatus hernia in patients, with nonerosive reflux disease: a prospective study. J Clin Gastroenterol. 2007;41:814-8.         [ Links ]

24. Jones MP, Sloan SS, Rabine JC, Ebert CC, Huang CF, Kahrilas PJ. Hiatal hernia size is the dominant determinant of esophagitis presence and severity in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2001;96:1711-7.         [ Links ]

25. Cameron AJ. Barrett's esophagus: prevalence and size of hiatal hernia. Am J Gastroenterol. 1999;94:2054-9.         [ Links ]

26. Gatopoulou A, Mimidis K, Giatromanolaki A, Papadopoulos V, Polychronidis A, Lyratzopoulos N et al. Impact of hiatal hernia on histological pattern of non-erosive reflux disease. BMC Gastroenterol. 2005;5:2.         [ Links ]

27. Xenos ES. The role of esophageal motility and hiatal hernia in esophageal exposure to acid. Surg Endosc. 2002;16:914-20.         [ Links ]

28. Endzinas Z, Jonciauskiene J, Mickevicius A, Kiudelis M. Hiatal hernia recurrence after laparoscopic fundoplication. Medicina (Kaunas). 2007;43:27-31.         [ Links ]

29. Mattioli S, D'Ovidio F, Di Simone MP, Bassi F, Brusori S, Pilotti V et al. Clinical and surgical relevance of the progressive phases of intrathoracic migration of the gastroesophageal junction in gastroesophageal reflux disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;116:267-75.         [ Links ]

30. Fuller CB, Hagen JA, DeMeester TR, Peters JH, Ritter M, Bremmer CG. The role of fundoplication in the treatment of type II paraesophageal hernia. Thorac Cardiovasc Surg. 1996;111:655-61.         [ Links ]

31. Frazzoni M, De Micheli E, Grisendi A, Savarino V. Hiatal hernia is the key factor determining the lansoprazole dosage required for effective intra-oesophageal acid suppression. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:881-6.         [ Links ]

32. Livingston CD, Jones HL Jr, Askew RE Jr, Victor BE, Askew RE Sr. Laparoscopic hiatal hernia repair in patients with poor esophageal motility or paraesophageal herniation. Am Surg. 2001;67:987-91.         [ Links ]

33. Booth MI, Stratford J, Jones L, Dehn TC. Randomized clinical trial of laparoscopic total (Nissen) versus posterior partial (Toupet) fundoplication for gastrooesophageal reflux disease based on preoperative oesophageal manometry. Br J Surg. 2008;95:57-63.         [ Links ]

34. Strate U, Emmermann A, Fibbe C, Layer P, Zornig C. Laparoscopic fundoplication: Nissen versus Toupet two-year outcome of a prospective randomized study of 200 patients regarding preoperative esophageal motility. Surg Endosc. 2008;22:21-30.         [ Links ]

35. Fibbe C, Layer P, Keller J, Strate U, Emmermann A, Zornig C. Esophageal motility in reflux disease before and after fundoplication: a prospective, randomized, clinical, and manometric study. Gastroenterology. 2001;121:5-14.         [ Links ]

36. Cookson R, Flood C, Koo B, Mahon D, Rhodes M. Short-term cost effectiveness and long-term cost analysis comparing laparoscopic Nissen fundoplication with proton-pump inhibitor maintenance for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2005;92:700-6.         [ Links ]

37. Myrvold HE, Lundell L, Miettinen P, Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk J et al. The cost of long term therapy for gastrooesophageal reflux disease: a randomized trial comparing omeprazole and open antireflux surgery. Gut. 2001;49:488-94.         [ Links ]

38. Van Den Boom G, Go PM, Hameeteman W, Dallemagne B, Ament AJ. Cost effectiveness of medical versus surgical treatment in patients with severe or refractory gastroesophageal reflux disease in the Netherlands. Scand J Gastroenterol. 1996;31:1-9.         [ Links ]

39. Anvari M, Allen C, Marshall J, Armstrong D, Goeree R, Ungar W et al. A randomized controlled trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for treatment of patients with chronic gastroesophageal reflux disease: One-year follow-up. Surg Innov. 2006;13:238-49.         [ Links ]

40. Mahon D, Rhodes M, Decadt B, Hindmarsh A, Lowndes R, Beckingham I et al. Randomized clinical trial of laparoscopic Nissen fundoplication compared with proton-pump inhibitors for treatment of chronic gastro-oesophageal reflux. Br J Surg. 2005;92:695-9.         [ Links ]

41. Mehta S, Bennett J, Mahon D, Rhodes M. Prospective trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal reflux disease: Seven-year follow-up. J Gastrointest Surg. 2006;10:1312-6.         [ Links ]

42. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk JG et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparingantireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg. 2001;192:172-9.         [ Links ]

43. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Hatlebakk JG, Wallin L, Malm A et al. Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitis. Br J Surg. 2007;94:198-203.         [ Links ]

44. Lundell L, Attwood S, Ell C, Fiocca R, Galmiche JP, Hatlebakk J et al. Comparing laparoscopic antireflux surgery with esomeprazole in the management of patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease: a 3-yearinterim analysis of the LOTUS trial. Gut. 2008;57:1207-13.         [ Links ]

45. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Thor K, Lamm M et al.Long-term management of gastrooesophageal reflux disease with omeprazoleor open antireflux surgery: results of a prospective, randomized clinical trial.The Nordic GORD Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:879-87.         [ Links ]

46. Isolauri J, Luostarinen M, Isolauri E, Reinikainen P, Viljakka M, Keyriläinen O.Natural course of gastroesophageal reflux disease: 17-22 year follow-up of 60patients. Am J Gastroenterol. 1997;92:37-41.         [ Links ]

47. Rossi M, Barreca M, de Bortoli N, Renzi C, Santi S, Gennai A et al. Efficacy ofNissen fundoplication versus medical therapy in the regression of low-gradedysplasia in patients with Barrett esophagus: a prospective study. Ann Surg.2006;243:58-63.         [ Links ]

48. Ciovica R, Gadenstätter M, Klingler A, Lechner W, Riedl O, Schwab GP. Qualityof life in GERD patients: medical treatment versus antireflux surgery. J GastrointestSurg. 2006;10:934-9.         [ Links ]

49. Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, DeMeester SR, Bremner CG, Chandrasoma PT et al. Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: astudy of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg. 2003;196:706-12.         [ Links ]

50. Gillies RS, Stratford JM, Booth MI, Dehn TC. Does laparoscopic antirefluxsurgery improve quality of life in patients whose gastro-oesophageal refluxdisease is well controlled with medical therapy? Eur J Gastroenterol Hepatol.2008;20:430-5.         [ Links ]

51. Wijnhoven BP, Lally CJ, Kelly JJ, Myers JC, Watson DI. Use of antireflux medicationafter antireflux surgery. J Gastrointest Surg. 2008;12:510-7.         [ Links ]

52. Thibault R, Coron E, Sébille V, Sacher-Huvelin S, Bruley des Varannes S, Gournay J et al. Antireflux surgery for non-erosive and erosive reflux disease incommunity practice. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:621-32.         [ Links ]

53. Kamolz T, Granderath FA, Schweiger UM, Pointner R. Laparoscopic Nissenfundoplication in patients with nonerosive reflux disease. Long-term qualityof-life assessment and surgical outcome. Surg Endosc. 2005;19:494-500.         [ Links ]

54. Ellis SG, Fisher L, Dushman-Ellis S, Pettinger M, King SB 3rd, Roubin GS et al. Comparison of coronary angioplasty with medical treatment for single- anddouble-vessel coronary disease with left anterior descending coronary involvement:long-term outcome based on an Emory-CASS registry study. Am Heart J. 1989;118:208-20.         [ Links ]

55. Wetscher GJ, Gadenstaetter M, Klingler PJ, Weiss H, Obrist P, Wykypiel H et al. Efficacy of medical therapy and antireflux surgery to prevent Barrett's metaplasia in patients with gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 2001;234:627-32.         [ Links ]

56. Wetscher GJ, Glaser K, Gadenstaetter M, Profanter C, Hinder RA. The effectof medical therapy and antireflux surgery on dysphagia in patients withgastroesophageal reflux disease without esophageal stricture. Am J Surg.1999;177:189-92.         [ Links ]

57. Isolauri J, Luostarinen M, Viljakka M, Isolauri E, Keyriläinen O, Karvonen AL. Long-term comparison of antireflux surgery versus conservative therapy forreflux esophagitis. Ann Surg. 1997;225:295-9.         [ Links ]

58. Desai KM, Frisella MM, Soper NJ. Clinical outcomes after laparoscopic antireflux surgery in patients with and without preoperative endoscopic esophagitis. J Gastrointest Surg. 2003;7:44-51.         [ Links ]

59. Klaus A, Gadenstaetter M, Mühlmann G, Kirchmayr W, Profanter C, Achem SR et al. Selection of patients with gastroesophageal reflux disease for antireflux surgery based on esophageal manometry. Dig Dis Sci. 2003;48:1719-22.         [ Links ]

60. Anvari M, Allen C. Surgical outcome in gastro-esophageal reflux diseasepatients with inadequate response to proton pump inhibitors. Surg Endosc. 2003;17:1029-35.         [ Links ]

61. Fernando HC, Schauer PR, Rosenblatt M, Wald A, Buenaventura P, Ikramuddin S et al. Quality of life after antireflux surgery compared with nonoperative management for severe gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg.2002;194:23-7.         [ Links ]

62. Morgenthal CB, Lin E, Shane MD, Hunter JG, Smith CD. Who will fail laparoscopic Nissen fundoplication? Preoperative prediction of long-term outcomes.Surg Endosc. 2007;21:1978-84.         [ Links ]

63. Klingler PJ, Hinder RA, Cina RA, De Vault KR, Floch NR, Branton SA et al. Laparoscopic antireflux surgery for the treatment of esophageal strictures refractoryto medical therapy. Am J Gastroenterol. 1999;94:632-6.         [ Links ]

64. Pidoto RR, Fama F, Giacobbe G, Gioffre' Florio MA, Cogliandolo A. Quality of life and predictors of long-term outcome in patients undergoing open Nissen fundoplication for chronic gastroesophageal reflux. Am J Surg. 2006;191:470-8.         [ Links ]

65. Tutuian R, Vela MF, Hill EG, Mainie I, Agrawal A, Castell DO. Characteristics of symptomatic reflux episodes on Acid suppressive therapy. Am J Gastroenterol.2008;103:1090-6.         [ Links ]

66. Roman S, Poncet G, Serraj I, Zerbib F, Boulez J, Mion F. Characterization ofreflux events after fundoplication using combined impedance-pH recording.Br J Surg. 2007;94:48-52.         [ Links ]

67. Mainie I, Tutuian R, Agrawal A, Adams D, Castell DO. Combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring to select patients with persistent gastrooesophageal reflux for laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg.2006;93: 1483-7.         [ Links ]

68. Mainie I, Tutuian R, Shay S, Vela M, Zhang X, Sifrim D et al. Acid and nonacidreflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy:a multicentre study using combined ambulatory impedance-pH monitoring.Gut. 2006;55:1398-402.         [ Links ]

69. Ahlawat SK, Mohi-Ud-Din R, Williams DC, Maher KA, Benjamin SB. A prospective study of gastric acid analysis and esophageal acid exposure in patients with gastroesophageal reflux refractory to medical therapy. Dig Dis Sci.2005;50:2019-24.         [ Links ]

70. Guérin E, Bétroune K, Closset J, Mehdi A, Lefèbvre JC, Houben JJ et al. Nissenversus Toupet fundoplication: results of a randomized and multicenter trial.Surg Endosc. 2007;21:1985-90.         [ Links ]

71. Hagedorn C, Lönroth H, Rydberg L, Ruth M, Lundell L. Long-term efficacy oftotal (Nissen-Rossetti) and posterior partial (Toupet) fundoplication: results of a randomized clinical trial. J Gastrointest Surg. 2002;6:540-5.         [ Links ]

72. Zornig C, Strate U, Fibbe C, Emmermann A, Layer P. Nissen vs Toupet laparoscopic fundoplication. Surg Endosc. 2002;16:758-66.         [ Links ]

73. Lundell L, Abrahamsson H, Ruth M, Rydberg L, Lönroth H, Olbe L. Longterm results of a prospective randomized comparison of total fundic wrap (Nissen-Rossetti) or semifundoplication (Toupet) for gastro-oesophageal reflux.Br J Surg. 1996;83:830-5.         [ Links ]

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