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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.58 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302012000200008 

DIRETRIZES EM FOCO

 

Abuso e dependência: crack

 

 

AUTORIA

Associação Brasileira de Psiquiatria

 

PARTICIPANTES

Ana Cecília P. Roselli Marques, Marcelo Ribeiro, Ronaldo R. Laranjeira, Nathalia Carvalho de Andrada

 

ELABORAÇÃO FINAL

31 de agosto de 2011

 

CONFLITO DE INTERESSES

Nenhum conflito de interesse declarado.

 

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA

Foram revisados artigos nas bases de dados MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. A estratégia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais "Paciente", "Intervenção", "Controle", "Outcome"). Foram utilizados como descritores: Crack Cocaine, Cocaine, Cocaine-Related Disorders, Substance-related Disorders, Behavior, Addictive; Incidence, Prevalence, Risk, Signs and Symptoms, Chronic Disease, Acute Disease, Cocaine/ poisoning, Cocaine/toxicity, Emergency Service, Hospital; Nervous System Diseases/chemically induced, Psychoses, Substance-Induced; Abnormalities, Drug-Induced; adverse effects, complications, Substance Withdrawal Syndrome; rehabilitation, Ambulatory Care, Comorbidity, Mental Disorders, diagnosis, Urine, analysis, Hair/chemistry, Crack Cocaine/ pharmacology, Cocaine/analysis, Substance Abuse Detection, Forensic Toxicology, Brain, Brain Mapping, Brain/radionuclide imaging, Tomography, Emission-Computed; Positron-Emission Tomography, Fetus, Infant, Newborn; Infant Premature, Neonatal Screening, Infant, Child, Preschool; Child, Adolescent, Prenatal Exposure Delayed Effects, Neonatal Abstinence Syndrome, Child Development/drug effects, Child Behavior/drug effects, Intelligence, Growth, Developmental Disabilities/chemically induced, Language Development, Neuropsychological Tests, Cognition, Psychomotor Performance, Pregnancy, Pregnancy Complications, Pregnancy Outcome, Genetics. Esses descritores foram usados para cruzamentos, de acordo com o tema proposto, em cada tópico das perguntas P.I.C.O. Após análise desse material, foram selecionados os artigos relativos às perguntas que originaram as evidências que fundamentaram a presente diretriz.

 

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

 

OBJETIVO

Atualizar sobre as especificidades na detecção precoce e na abordagem do usuário de crack.

 

INTRODUÇÃO

A cocaína ressurgiu no Brasil nos últimos 20 anos1 (B). Desde então, novos padrões de consumo e apresentações da substância foram introduzidos2 (B). O consumo da cocaína atinge hoje todos os estratos sociais3 (B). A cocaína e o crack são consumidos por 0,3% da população mundial4 (D). A maior parte dos usuários concentra-se nas Américas (70%) e, na última década, o número vem aumentando5 (D). Entre os países emergentes, o Brasil é o maior mercado na América do Sul em números absolutos, com mais de 900.000 usuários, quase o triplo dos levantamentos anteriores6 (D).

Antes de 1989, os levantamentos epidemiológicos nacionais não detectavam a presença do crack. Em 1993, no entanto, o uso em vida atingiu 36% e, em 1997, 46%7 (A). No Brasil, cerca de 2% dos estudantes já usaram cocaína pelo menos uma vez na vida, e 0,2%, o crack8 (A). Entre as maiores cidades do estado de São Paulo, o uso na vida de cocaína atinge 2,1% da população, constituindo-se na terceira substância ilícita mais utilizada, atrás dos solventes (2,7%) e da maconha (6,6%), e o uso na vida de crack foi de 0,4%9 (A). O uso de crack vem-se iniciando em idades cada vez mais precoces, alastrando-se pelo país e por todas as classes sociais, com facilidade de acesso e quase sempre antecedido do consumo de álcool e/ou tabaco10-12 (A) 13,14(B).

Os dois levantamentos domiciliares nacionais, em 24 cidades com mais de 200.000 habitantes (2001 e 2005), realizados pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), demonstraram que o consumo de crack dobrou e que a região sul foi a mais atingida, aumentando o uso na vida de 0,5% para 1,1%, seguida pela região sudeste, com 0,8%. Na região norte, observou-se o maior uso na vida de merla (1,0%), outra forma de cocaína fumada11 (A). Interfaces dos usuários de crack com outros comportamentos foram determinando mais complicações, como a associação à infecção pelo HIV, assim como com atos violentos e crime15,16 (B).

Os serviços ambulatoriais especializados para tratamento da dependência começaram a sentir o impacto do crescimento do consumo a partir do início dos anos 1990, quando, em alguns centros, a proporção de usuários de crack foi de 17% (1990) para 64% (1994)17 (B). Nas salas de emergência, a cocaína é responsável por 30%-40% das admissões relacionadas com drogas ilícitas, 10% entre todos os tipos de drogas e 0,5% das admissões totais18 (B). As complicações relacionadas com o consumo de cocaína capazes de levar o indivíduo à atenção médica são habitualmente agudas e individuais19 (B). Os usuários de cocaína e crack têm muita dificuldade na busca de tratamento especializado, pois não reconhecem o problema, enfrentam preconceito pela ilegalidade da droga ligada à criminalidade, o acesso ao tratamento é difícil e os serviços especializados não oferecem a intervenção ajustada às suas necessidades.

Tendo em vista o aumento de apreensões de cocaína no Brasil, assim como do número de usuários, esperase, também, um incremento na busca por tratamento. Diante das barreiras encontradas, como o acesso ao tratamento, o modelo terapêutico vigente, a falta de capacitação das equipes diante da nova onda de pacientes e suas complicações, a proposta dessa diretriz pode diminuir a distância entre as necessidades do indivíduo e os recursos oferecidos na atualidade.

 

1. COMO INCIDE E QUAL É A PREVALÊNCIA DE DEPENDÊNCIA DE CRACK?

O consumo de crack é um fenômeno recente, surgido há cerca de 25 anos nos Estados Unidos20 (B) e há 20 anos no Brasil21 (C). Em alguns países europeus, o problema tornou-se relevante há pouco mais de cinco anos22 (D).

Estudos qualitativos com usuários de crack começaram a ser publicados no início dos anos 1990, no Brasil21 (C). Estudos de acompanhamento dos dependentes só foram concluídos e divulgados a partir da segunda metade dos anos 200023,24 (B).

O CEBRID realizou dois levantamentos nacionais sobre o consumo de drogas no Brasil, em 2001 e 2005, e detectou que o uso na vida de crack aumentou de 0,4% para 0,7% nesse período. O maior aumento ocorreu na região sul, indo de 0,5% para 1,1% e, na região sudeste, de 0,4% para 0,8%. No nordeste houve aumento da percepção entre os entrevistados acerca da facilidade de se obter o crack: 19,9% em 2001 e 30,5% em 200525 (B).

Nos cinco levantamentos entre os estudantes, e no de crianças e adolescentes em situação de rua, também realizados pelo CEBRID, entre 1987 e 2004, a tendência ao aumento foi encontrada10,11 (A). Entre os meninos e meninas em situação de rua, o aumento aconteceu primeiro em São Paulo e Porto Alegre, na primeira metade da década de 1990, e no Rio de Janeiro, na segunda metade. O crack e a cocaína atingiram o nordeste apenas em 200010 (A).

A maioria (62,8%) dos usuários de crack apresenta critérios positivos para dependência ao longo de sua carreira de consumo26 (A). O intervalo entre o início do consumo de crack e a ocorrência de problemas relacionados era mais curto (3,4 anos) em relação aos usuários de cocaína intranasal (5,3 anos)27 (C). Quando comparado ao usuário de cocaína intranasal, o usuário de crack se expõe mais ao risco de dependência porque utiliza a droga com mais frequência, em maior quantidade e tem mais sensibilidade aos efeitos da substância28 (B). Os usuários de crack iniciantes parecem possuir um risco duas vezes maior de dependência que usuários de cocaína inalada, independentemente de gênero, etnia, associação a álcool ou tempo de consumo29 (B). O risco de dependência é mais "explosivo" com o uso da cocaína, em comparação ao da maconha e do álcool30 (B).

Segundo dados da Organização das Nações Unidas (ONU), a demanda por cocaína tem declinado nos mercados tradicionais, como os Estados Unidos, e ganhado espaço em outros, especialmente na Europa e em países emergentes como o Brasil6 (D).

Em dez anos houve aumento significativo de usuários de crack no Canadá, passando de 7,4% para 42,6%; sendo fatores predisponentes independentes para esse aumento o uso de cocaína injetável, utilização de cristais de metanfetamina, morar em cidade e envolvimento com comércio de sexo31 (B).

A Confederação Nacional dos Municípios Brasileiros entrevistou os secretários de saúde de todos os municípios brasileiros e observou que em 98% dos municípios pesquisados existiam problemas relacionados com o crack, inclusive naqueles com menos de 20.000 habitantes32 (B).

RECOMENDAÇÃO

O usuário de crack se expõe a maior risco de dependência28 (B), possuindo risco duas vezes maior de dependência que usuários de cocaína inalada29 (B) e risco ainda maior quando há associação de cocaína, maconha e álcool30 (B). A prevalência do uso de crack no Canadá é de 42,6%31 (B), e ainda não temos dados nacionais. Houve aumento da incidência no consumo de crack no Brasil, tendo a região sul o maior aumento25 (B); entretanto, 98% dos municípios pesquisados (a maioria com mais de 20.000 habitantes) relatam problemas relacionados com o crack32 (B).

 

2. QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA O INÍCIO DO CONSUMO E PARA O DESENVOLVIMENTO DA DEPENDÊNCIA DE CRACK?

Fatores de risco são situações ou comportamentos que aumentam a possibilidade de resultados negativos para a saúde, para o bem-estar e o desempenho social. Os fatores de proteção são todos aqueles capazes de promover um crescimento saudável e evitar riscos de dependência e de acirramento de problemas sociais33 (D).

Um estudo de seguimento entre usuários de drogas injetáveis observou que quase metade dos participantes já consume crack há nove anos e que o uso pregresso de cocaína injetável, a maior disponibilidade da droga e a troca do sexo por droga estiveram diretamente relacionados com o aumento do risco de início do uso31 (B). Outro estudo, realizado entre jovens em situação de rua, portadores de HIV e/ou hepatite C, observou que o poliuso de substâncias aumentava o risco de se iniciar no crack. A taxa de incidência para uso de crack nos indivíduos que têm uso pregresso de cocaína foi de 136/1.000 pessoas-ano (IC 95% 104-175), com aumento para 205/1.000 pessoasano (IC 95% 150-275) para quem já usou cocaína34 (B). No entanto, estudos que incluem usuários de diversas substâncias parecem corroborar o modelo multicausal da dependência como decorrente da interação de fatores de proteção e risco33,35 (D) - Quadro 1.

A família é uma das principais áreas capazes de influenciar a vulnerabilidade do indivíduo para iniciar e atingir padrões problemáticos de consumo, tanto de forma direta - por transmissão genética ou pela exposição ao consumo dentro do ambiente familiar - quanto indireta, por meio da violência, abuso e estresse continuados, muitas vezes decorrentes de estruturas familiares caóticas ou demasiado rígidas, carentes de comunicação entre os seus membros e dotadas de relações de apego marcadas pela insegurança e/ou abandono36-38 (B). Por outro lado, relacionamentos positivos com o ambiente familiar são sempre protetores e estruturantes, reduzindo a vulnerabilidade dos indivíduos para o consumo de drogas, tentando impedir que o consumo transforme-se em dependência36,39 (B). Portanto, a família e as demais áreas da vida dos usuários de substâncias de abuso devem ser sempre e continuamente investigadas, em busca de vulnerabilidades e potencialidades, visando ao melhor planejamento e ao sucesso das ações preventivas e também terapêuticas40 (D).

Observa-se crescente prevalência do início do consumo de crack, especialmente em situações com jovens em festas, grupos sociais marginalizados, sem moradia e prostitutas, pacientes dependentes de opiáceos e/ou cocaína41 (B).

RECOMENDAÇÃO

Deve-se conhecer tanto os fatores de risco como os de proteção para o crack. Há fatores de risco para início do consumo de crack: a) individuais, como ser usuário de diversas substâncias (álcool, cigarro, cocaína, opiáceos31,34 ) (B), participar de grupo de marginalizados41 (B); b) familiares e amigos37,38 (B); e c) ambientais, como comunidade e escola35 (D). Já os fatores de proteção diminuem a vulnerabilidade dos indivíduos, podendo evitar a dependência36,39 (B).

 

3. QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS ENCONTRADOS EM SITUAÇÕES DE INTOXICAÇÃO AGUDA/ABUSO POR CRACK E COMO MANEJÁ-LAS?

O consumo de crack encontra-se frequentemente associado a padrões graves de dependência, mas que variam ao longo de um continuum de gravidade42 (B). Estudos demonstram usuários eventuais43 (B).

As complicações agudas relacionadas com o consumo de cocaína capazes de levar o indivíduo à atenção médica são individuais44 (D). As complicações psiquiátricas são frequentes, ocorrendo em 35,8% dos casos20 (B), destacando-se, entre elas, episódios de pânico, depressão e psicose45 (B) 46 (C). Os sintomas psicóticos (delírios paranoides, alucinações) podem desaparecer espontaneamente após algumas horas (ao final da ação da cocaína), mas agitações extremas podem necessitar de sedação com os benzodiazepínicos intramusculares (midazolam 15 mg). O haloperidol 5 mg pode ser utilizado nessas ocasiões, mas neurolépticos fenotiazínicos, tais como a clorpromazina e a levomepromazina, devem ser evitados, pela redução significativa do limiar de convulsão.

Quando o indivíduo apresenta um transtorno mental associado ao uso de substâncias de abuso, o quadro é mais grave e aumenta a chance de busca por tratamento. Mesmo quando os sintomas psíquicos sobressaem, há sempre a possibilidade de estarem relacionados com alterações clínicas, tais como hipoglicemia e distúrbios metabólicos, quadros confusionais desencadeados por infecções20 (B). Complicações clínicas e transtornos mentais associados são as apresentações mais frequentes (57,5%), seguidas das complicações cardiopulmonares (56,2%). Sobre as complicações neurológicas, 39,1% dos casos mais frequentes são crises convulsivas, sintomas neurológicos focais, cefaleias e perda transitória da consciência20 (B). Portanto, o diagnóstico psiquiátrico na emergência deve ser sindrômico ou sintomático, pois a abordagem está voltada para a sintomatologia psiquiátrica e há escassez de tempo e uma história pouco aprofundada18 (B).

Não há consenso sobre qual é a dose de cocaína, muito menos de crack, necessária para desencadear problemas sérios à saúde ou mesmo à vida do usuário, mas acreditase que o consumo ao redor de 2-4 mg/kg traga redução discreta do fluxo coronariano e aumento da mesma magnitude na frequência cardíaca e na pressão arterial47 (D). Além da toxicidade inerente à substância, a presença concomitante de doenças nos órgãos mais afetados pela ação simpatomimética da cocaína torna seus portadores ainda mais suscetíveis às complicações (coronariopatias, hipertensão arterial sistêmica, aneurismas, epilepsias e doença pulmonar obstrutiva crônica)48 (D).

Dentre as complicações agudas relacionadas com o consumo de cocaína, a overdose é a mais conhecida e considerada emergência médica. Pode ser definida com a falência de um ou mais órgãos decorrentes do uso agudo da substância e consequente aumento de estimulação central e simpática 49 (C). São sinais clínicos de overdose de cocaína: palpitações, sudorese, cefaleia, tremores, ansiedade, hiperventilação, espasmo muscular e sinais de superestimulação adrenérgica como midríase, taquicardia, hipertensão,arritmia e hipertermia. Pode evoluir para crises convulsivas, angina do peito com ou sem infarto, hemorragia intracraniana e rabdomiólise, levando à morte frequentemente por insuficiência cardíaca e/ou insuficiência respiratória.

As complicações cardiovasculares decorrentes do uso de cocaína são as mais frequentes entre as não psiquiátricas, sendo a angina do peito a que atinge maior taxa, presente em 10% dos usuários50-52 (A). O infarto agudo do miocárdio (IAM) não é tão frequente39 (A). Cerca de um terço dos acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens está associado ao consumo de drogas, sendo que, entre os indivíduos de 20 a 30 anos, esse índice chega a 90%53 (A). A convulsão, a complicação neurológica mais comum, atinge uma pequena parte dos usuários de cocaína que procuram as salas de emergência54 (B).

Quanto às complicações pulmonares decorrentes do uso agudo de crack, os sintomas mais comuns, que se desenvolvem horas após o uso, são: dor torácica, dispneia, tosse seca ou com eliminação de sangue e/ou material escuro (resíduos da combustão) e febre55 (D). A agressão térmica, a inalação de impurezas, o efeito anestésico local e a vasoconstricção, que causam inflamação e necrose, são os principais responsáveis pelas lesões das vias aéreas55 (D). Hemoptise ocorre em 6% a 26% dos usuários. Derrames pleurais também podem estar presentes55 (D). Ainda há poucos estudos que relacionam diretamente o risco de tuberculose e outras infecções em usuários de crack e cocaína56 (C).

A desintoxicação é uma abordagem de curta duração, de duas a quatro semanas, realizada tanto em ambiente ambulatorial/domiciliar quanto de internação57 (D). Essa abordagem tem sido cada vez mais valorizada dentro do processo de tratamento dos usuários, uma vez que parece aumentar a adesão aos tratamentos subsequentes58,59 (B).

RECOMENDAÇÃO

Usuários de crack que procuram atendimento médico imediatamente após o consumo apresentam sintomas psiquiátricos com frenquência44 (D).

No entanto, alterações clínicas relacionadas com tais sintomas, como hipoglicemia, distúrbios metabólicos e quadros confusionais desencadeados por infecções, devem ser sempre investigadas20 (B). A overdose é a complicação clínica mais conhecida, apesar de ser pouco comum49 (C). O usuário de crack necessita de avaliação pulmonar específica55 (D). A indicação de tratamento de desintoxicação curta pode aumentar a adesão dos tratamentos subsequentes58,59 (B).

 

4. QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA E DE ABSTINÊNCIA POR CRACK E COMO INICIAR O TRATAMENTO?

A dependência a álcool, tabaco e outras drogas - entre elas o crack - é considerada uma síndrome, caracterizada pela presença de um padrão de consumo compulsivo, geralmente voltado para o alívio ou evitação de sintomas de abstinência; esse padrão se mostra mais importante do que parte ou a totalidade das atividades e compromissos sociais realizados pelo indivíduo, que passa a tratá-los com negligência ou abandono, a fim de privilegiar o uso. Tal padrão geralmente resulta em tolerância e síndrome de abstinência60 (D).

Durante a abstinência, períodos de desejo intenso pelo consumo de cocaína (craving), associados a outros sintomas de abstinência, como fadiga, anedonia e depressão, acabam por levar ao retorno ao uso da droga61 (C). Nos usuários crônicos, a abstinência é bem observada, e mesmo naqueles que utilizam a droga por poucos dias, em forma de uso compulsivo ou binge, pode aparecer a síndrome61 (C). Ela é composta por três fases: o crash, a síndrome disfórica tardia e a extinção. Essas fases representam a progressão de sinais e sintomas após a cessação do uso e são descritas a seguir61 (C):

• Fase I - Crash, que significa uma drástica redução no humor e na energia. Instala-se cerca de 15-30 minutos após cessado o uso da droga, persistindo por cerca de 8 horas e podendo estender-se por até quatro dias. O usuário pode sentir depressão, ansiedade, paranoia e um intenso desejo de voltar a usar a droga, o craving ou fissura. Instala-se a hipersonia, aversão ao uso de mais cocaína, e o indivíduo desperta, em algumas ocasiões, para ingerir alimentos em grande quantidade. Essa última parte pode durar de 8 horas até quatro dias.

• Fase II - Síndrome disfórica tardia, que se inicia de 12 a 96 horas depois de cessado o uso e pode durar de duas a 12 semanas. Nos primeiros quatro dias há presença de sonolência e de desejo pelo consumo da droga, anedonia, irritabilidade, problemas de memória e ideação suicida. Ocorrem recaídas frequentes, como forma de tentar aliviar os sintomas disfóricos.

• Fase III - Fase de extinção: aqui os sintomas disfóricos diminuem ou cessam por completo e o "craving" torna-se intermitente.

Enquanto os sintomas de abstinência da cocaína se mostram menos intensos e parecem diminuir linearmente em ambientes de internação, no tratamento ambulatorial eles são mais frequentes, intensos e duradouros62 (B). Os gatilhos e estímulos condicionados possuem uma grande influência e um potencial de recaída real sobre os usuários63 (B).

As complicações psiquiátricas são o principal motivo de busca por atenção médica entre os usuários de cocaína45 (B). Elas podem decorrer tanto na intoxicação aguda quanto na síndrome de abstinência da substância64,65 (B). Elas agravam o prognóstico e, se não forem detectadas, favorecem novas recaídas e o abandono do tratamento66 (B).

Além de utilizar um arsenal farmacológico amplo para a estabilização do quadro clínico e psiquiátrico decorrente da desregulação simpatomimética e neural, é necessário manejar os sintomas da síndrome de abstinência67,68 (D). O dissulfiram, ainda em estudo, tem sido utilizado para aliviar o desejo e a urgência pela droga69 (A) 70 (B), assim como o modafinil71,72 (A). O topiramato é preconizado para reduzir o comportamento de busca73,74 (A) 75 (B). Vacinas de cocaína vêm sendo desenvolvidas para diminuir as recaídas, mas ainda encontram-se distantes da comercialização76 (A).

TOPIRAMATO

O mecanismo de ação do topiramato aumenta o tônus do sistema de neurotransmissão GABA e inibe os receptores AMPA/cainato do sistema glutamato. Esse aumento da atividade inibitória (GABA) e o bloqueio da excitatória (glutamato) provocam uma redução da liberação de dopamina no nucleus accumbens, parte integrante do sistema de recompensa. Desse modo, o perfil farmacológico do topiramato, ao menos em teoria, reduz a magnitude dos efeitos da cocaína e o comportamento de busca pela substância67 (D). Apesar de metanálises não apontarem significância estatística na resposta positiva desse anticonvulsivante no tratamento da dependência de cocaína73,74 (A), estudos com amostras pequenas, mas controlados com placebo, indicaram ação positiva do topiramato para esse fim75 (B).

Observa-se, para diversos pacientes, que o efeito ocorre a partir de 200 mg, com melhores resultados entre 300 e 400 mg por dia77 (D). Os efeitos adversos mais relatados são nervosismo, alterações do raciocínio, dificuldade de memorização, náusea, perda de peso, distúrbios de linguagem e distúrbios da concentração/atenção78 (D).

DISSULFIRAM

A propriedade farmacológica do dissulfiram que resulta em aversão ao álcool é conhecida desde a década de 1930 e se tornou formalmente reconhecida e aprovada como medicamento para a dependência do álcool a partir de 1950. A substância bastante conhecida no tratamento da dependência do álcool apareceu recentemente como o medicamento mais apoiado por evidência no tratamento do dependente de cocaína69 (A). Houve tendência a favor do dissulfiram com relação ao controle, mas sem diferença estatística significante quando se estuda a redução do uso de cocaína, com RR = 0,82 (IC 95% 0,66-1,03). Entretanto, há benefício na manutenção de três ou mais semanas consecutivas em abstinência, com RR = 1,88 (IC 95% 1,09-3,23)69 (A).

Além de inibir a aldeído desidrogenase, mecanismo da ação terapêutica aversiva, visando deixar o sujeito mais atento e organizado a fim de evitar a recaída e os efeitos adversos do consumo de bebida79 (B), o dissulfiram atua, também, no sistema dopaminérgico, inibindo a conversão de dopamina em noradrenalina por meio do bloqueio das enzimas dopaminaβ-hidroxilase (DHB) e monoamina oxidase B77 (D).

A dose diária preconizada de dissulfiram é de 250 a 500 mg ao dia. A ação e a metabolização do fármaco são bem toleradas e relativamente seguras, ficando contraindicado para portadores de hepatopatias graves, como hepatite descompensada e cirrose67 (D) 69 (A). O paciente deve ser bem orientado quanto aos riscos do efeito antabuse secundário à ingestão de álcool. Nessas circunstâncias, o aumento de aldeído na circulação provoca desde alterações de desconforto físico e psíquico, tais como rubor facial e torácico, calor, náuseas, inquietação e reações de pânico, até complicações graves, como depressão respiratória, alterações neurológicas e convulsões, arritmias cardíacas, choque cardiogênico e infarto agudo do miocárdio, podendo levar à morte80 (C). Desse modo, antes do início do tratamento, é recomendável o consentimento esclarecido por escrito do paciente, com aprovação de um de seus familiares. Alterações cognitivas ou comorbidades que comprometam o entendimento adequado dos riscos envolvidos, a presença de ideação suicida ou de comportamentos impulsivos de difícil manejo possuem contraindicação ao menos relativa para esse medicamento.

MODAFINIL

O modafinil é um estimulante do sistema nervoso central. Assim como a cocaína, mas de forma mais branda, ele bloqueia a recaptação de dopamina e noradrelina, aumentando a concentração desses no cérebro81 (A). A molécula ainda é capaz de aumentar a atividade do sistema glutamato, geralmente deficitário pelo uso crônico de cocaína. Tal compensação poderia bloquear os efeitos euforizantes da cocaína e prevenir a reinstalação do comportamento de busca67 (D). O fármaco parece ser bem tolerado pelo organismo. Os eventos adversos mais comumente observados (5%) associados são dores de cabeça, náusea, nervosismo, ansiedade, insônia, diarreia, dispepsia e vertigem77 (D).

Estudos abertos observaram aumento nos índices de retenção ao tratamento e de abstinência entre pacientes tratados com doses entre 200 e 400 mg ao dia77 (D). Apesar dos promissores achados iniciais, estudos de metanálise não confirmaram esses resultados sobre o uso de estimulantes, como o metilfenidado e o modafinil, para tratamento de usuários de cocaína. Parece não reduzir o consumo de cocaína, apesar da tendência na manutenção de abstinência, com RR = 1,41 (IC 95% 0,98-2,02, p = 0,07), portanto, todos os resultados sem diferença estatística significante82 (A). Desse modo, a confirmação dessa eficácia aguarda resultados de novos estudos.

RECOMENDAÇÃO

Os sintomas de abstinência da cocaína são eminentemente psíquicos, sendo os depressivos e ansiosos os mais comumente encontrados61 (C). Eles geralmente se apresentam mais intensos nos primeiros sete dias, diminuindo em intensidade a seguir. Os mesmos parecem ser menos intensos quando o paciente se encontra em ambientes protegidos62 (B). O dissulfiram, na dose de 250 a 500 mg ao dia, apresenta benefício no tratamento do dependente de cocaína, aumentando a possibilidade de manutenção em abstinência69 (A). O modafinil, na dose de 200 a 400 mg ao dia, não apresenta benefícios estatisticamente significantes, apesar da tendência de manutenção em abstinência82 (A). Já o topiramato, na dose de 200 a 400 mg ao dia, até o momento, não demonstrou benefícios no tratamento de dependente de cocaína73,74 (A).

 

5. COMO DEVE SER FEITA A AVALIAÇÃO INICIAL DO USUÁRIO DE CRACK?

Os usuários de crack são os que menos buscam ajuda entre os que utilizam drogas ilícitas83 (B) 84 (C). Buscam em situações agudas, na vigência das quais preferem abordagens em ambientes de internação, com baixa adesão na fase posterior ambulatorial23,85,86 (B). Os usuários de cocaína procuram tratamento por volta do 6º e 7º ano de uso; já com os consumidores de crack87 o tratamento é iniciado mais precocemente (B).

A avaliação inicial é um momento muito importante e depende do nível de especialização do profissional ou do serviço, mas necessita de abordagem intensiva, pelo grau de desestruturação ocasionado pelo consumo88,89 (B). Deve-se privilegiar a avaliação de risco, visando à resolução dos problemas prementes, que favoreçam o equilíbrio mental do paciente, por meio de uma postura ativa, antecipando situações de risco ou resolvendo-as prontamente, a fim de evitar a reinstalação do consumo90 (D).

Como o consumo de crack tem sido diretamente associado à infecção pelo HIV, é imprescindível realizar tal investigação91 (B).

RECOMENDAÇÃO

O dependente de crack necessita de abordagens mais intensivas em função do grau de desestruturação ocasionado pelo consumo88,89 (B), além das mais baixas taxas de adesão ao tratamento com relação a pacientes de outras substâncias90 (D).

 

6. QUAIS SÃO AS COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS RELACIONADAS COM O CONSUMO DE CRACK?

A prevalência de transtornos mentais é maior entre usuários de crack se comparados aos usuários de cocaína inalada e correlaciona-se com a idade (r = 0,124), dias de uso de cocaína no mês (r = 0,370), número de anos em uso regular de crack (r = 0,109) e gravidade da dependência da cocaína (r = 0,502), todos significativos92 (B). Esse achado está relacionado com a gravidade da dependência e aos fatores psicossociais combinados93 (B). Quando o usuário de crack é portador de transtorno mental primário, a vulnerabilidade é maior e a associação a outras comorbidades esteve presente em 36,4%26 (B) a 42,5% dos casos94 (B).

A depressão (26,6%) e a ansiedade (13%) são as comorbidades psiquiátricas mais recorrentes, atingindo quase metade dos usuários94 (B). Os sintomas depressivos secundários ao consumo são os mais prevalentes94,95 (B). A intensidade do consumo do crack parece estar diretamente relacionada com o risco de desenvolvimento do transtorno depressivo em até 64% dos casos96 (B). A depressão atingiu quase a totalidade dos usuários de crack que consome álcool e está infectada pelo HIV, chegando a 73,5% dos casos97 (B). Aumento do risco de ideação ou tentativa de suicídio foram observados entre os usuários brasileiros98 (B).

O usuário de crack utiliza o álcool de modo menos frequente e pesado que o usuário de cocaína inalada14 (B). O consumo de álcool é um preditor de gravidade e mau prognóstico para o usuário de qualquer substância, inclusive para o crack99 (B). No seguimento de quatro anos, observou-se maior chance de dependência de álcool em usuários de crack e álcool (67,9%) do que em usuários pesados de álcool (13,6%), com OR de 12,3 para homens e de 7,0 para mulheres100 (B). A presença de álcool durante o consumo de cocaína origina o cocaetileno, um metabólito ativo que atua de modo mais intenso e duradouro sobre o sistema de recompensa, mas possui toxicidade superior à cocaína, aumentando o risco de morte súbita entre os usuários101 (B).

O poliuso de substâncias é comum entre usuários de crack102 (D). A maconha é utilizada com o intuito de reduzir a inquietação e a fissura decorrentes do uso de crack103 (C). Há, também, um grupo de usuários que utiliza tanto o crack quanto a cocaína inalada104 (A) 14 (B).

Os transtornos de personalidade são comuns entre os dependentes de drogas ilícitas e atingem a maioria dos dependentes de ilícitas e álcool, situação comum entre os usuários de crack105 (A) 94 (B). São eles o transtorno de personalidade antissocial e o borderline106 (A) 86 (B). Quanto maior a gravidade do transtorno de personalidade, pior o prognóstico e mais remotas são as chances de adesão ao tratamento107 (D). Por outro lado, pacientes com transtorno de personalidade esquiva e esquizoide parecem fazer um consumo menos grave, com probabilidade maior de buscar tratamento108 (B).

Sintomas esquizofreniformes, na maior parte das vezes transitórios, são observados com frequência, tanto em usuários de crack quanto de cocaína inalada106 (A).

RECOMENDAÇÃO

Usuário de crack tem associação frequente a comorbidades psiquiátricas105,106 (A) 94,96 (B) e quando apresenta transtorno mental primário a vulnerabilidade da associação é ainda maior26,94 (B). É comum o poliuso de substâncias103 (D). Apesar de o usuário de crack habitualmente utilizar menos álcool que o usuário de cocaína inalada86 (B), seu uso prediz gravidade e mau prognóstico 99 (B).

 

7. TESTE DE URINA, ANÁLISE DO CABELO E TÉCNICAS DE NEUROIMAGEM AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DO USO PROBLEMÁTICO E DA DEPENDÊNCIA DE CRACK?

A pesquisa de substâncias psicotrópicas, tanto nos líquidos corporais - urina, sangue e saliva - quanto no cabelo, tem duas finalidades principais: uma diagnóstica na emergência, e outra de manejo clínico e monitoramento do uso crônico durante o tratamento109 (C). Além de confirmar a boa evolução do tratamento proposto, as repetidas amostras negativas de urina podem ser motivação para o paciente em tratamento110 (B).

Há preceitos éticos ao realizar teste de drogas na vida dos pacientes:

• Não se justifica o uso do teste com intuito de comprovar a abstinência para terceiros (juízes, patrões, familiares), ou mesmo como uma garantia de segurança para o grupo de convívio do usuário.

• O usuário problemático tem grande dificuldade de se autodeterminar pela abstinência, por mais que a deseje, e conquistar sua autonomia, pois sua dependência domina o seu comportamento.

• O emprego temporário de métodos compulsórios de controle e monitoramento (teste e uso de medicamentos aversivos) tem como objetivo romper o comportamento da dependência para retificar, restaurar e aprimorar a capacidade de autonomia. Seria como "forçar o tratamento em nome da autonomia"111 (D).

A dosagem de cocaína na urina é indicada para a detecção do uso recente de cocaína e crack, com a presença da substância e dos seus metabólitos, até chá de coca, por até cinco dias após o último consumo112,113 (D). Utiliza anticorpo antibenzoilecgonina (BZE), um dos principais metabólitos da cocaína114 (A), considerando-se verdadeiro positivo quando a presença de BZE for igual ou superior a 40%115 (A). É indicada para o manejo de situações de alto risco, que demandam monitoramento constante por curtos períodos, pois a verificação constante costuma perder eficácia e gerar atritos com o paciente quando se prolonga demasiadamente113 (D). Quando a dosagem da BZE é feita por meio de espectrometria de cromatografia de massa há sensibilidade de 97,6%, especificidade de 60,5%, fornecendo valor preditivo positivo de 71% e valor preditivo negativo de 97%. Considerando-se probabilidade pré-teste (prevalência) de 42%, razão de verossimilhança de 2,5 (IC 95% 1,95-3,20), quando a dosagem de BZE for positiva, há aumento da probabilidade pós-teste (ou certeza diagnóstica) em 64%116 (B).

A análise do cabelo é um método para a investigação do consumo pregresso de cocaína e para o monitoramento da abstinência prolongada, detectando com maior sensibilidade o consumo durante os 120 dias pregressos, com exceção dos últimos 30117 (C) 113 (D). É específico para cocaína e cocaetileno, pois seu principal metabólito, benzoilecgonina, pode gerar casos falso-positivos e, por isso, não participa do método118 (D). A análise do cabelo é realizada de duas formas: por radioimunoensaio e por espectrometria de cromatografia de massa117 (C). O primeiro método apresenta sensibilidade de 67,8% e especificidade 80,5%. Considerando-se a mesma probabilidade pré-teste (prevalência) de 42% e razão de verossimilhança de 3,54 (IC 95% 2,31-15,42), a análise do cabelo positiva por radioimunoensaio aumenta a certeza diagnóstica para 72%. O segundo método apresenta sensibilidade de 75%, especificidade de 97,4%, razão de verossimilhança de 37,13 (IC 95% 9,27-147,06) e, dessa forma, a análise do cabelo por espectrometria aumenta a probabilidade de doença de 42% para 96%119 (B).

Há alguns cuidados na análise do teste de cabelo: (1) os metabólitos da cocaína podem ser encontrados até três meses após a abstinência versus testes negativos e consecutivos de cocaína na urina até 90 dias; (2) o cabelo não cresce uniformemente em todo o couro cabeludo, o que daria a falsa impressão de consumo no último mês; (3) há possibilidade de contaminação externa do fio pelo contato com suor de terceiros ou diminuição ou uso de produtos para tratamento capilar, possibilidades extremamente remotas. Não há diferenças estatisticamente significantes na análise de cabelo do homem com relação à mulher, apresentando meia-vida mediana de cocaína no cabelo de 1,5 mês (IC 95% 1,1-1,8 para homens) e 1,5 mês (IC 95% 1,2-1,8 para mulheres)120 (B).

A neuroimagem aplicada à dependência é constituída por um conjunto de técnicas não invasivas utilizadas em pesquisas das disfunções cerebrais secundárias ao uso de drogas. Os principais achados relacionados com o consumo de cocaína estão representados no Quadro 2. As técnicas de neuroimagem têm auxiliado os pesquisadores na detecção de alterações cerebrais decorrentes de outros transtornos, capazes de aumentar a vulnerabilidade ou potencializar o uso de substâncias de abuso121 (D). Apesar dos avanços atuais e potenciais, a neuroimagem não possui, ainda, indicações clínicas para o diagnóstico e tratamento da dependência122,123 (D).

RECOMENDAÇÃO

A dosagem de cocaína e seus metabólitos nos líquidos corporais auxilia no diagnóstico da intoxicação aguda por substâncias psicotrópicas e permite confirmação de abstinência ou não durante o tratamento110 (B).

O diagnóstico do consumo de até 120 dias pregressos de cocaína, excetuando-se os últimos 30 dias, e/ou monitoramento da abstinência prolongada podem ser feitos pela análise do cabelo por radioimunoensaio119 (B) e por espectrometria de cromatografia de massa117 (C). Para diagnóstico de detecção do uso recente de cocaína e crack até cinco dias anteriores, realiza-se a dosagem de metabólitos (BZE) da cocaína na urina116 (B). Apesar dos avanços atuais e potenciais, a neuroimagem não possui indicações clínicas para o diagnóstico e o tratamento da dependência122,123 (D).

 

8. QUAIS SÃO AS REPERCUSSÕES DO USO DE CRACK NA GRAVIDEZ E NO RECÉM-NASCIDO?

Alguns fenômenos relacionados com o uso de cocaína durante a gestação, tais como os efeitos da substância no desenvolvimento gestacional, tanto na mãe (placenta, infecções etc.) como no feto, assim como a presença da síndrome de abstinência logo após o nascimento, têm chamado a atenção dos pesquisadores e profissionais de saúde.

Sabe-se que a cocaína aumenta a replicação do HIV in vitro e que as células de usuários crônicos de cocaína favorecem tanto a replicação viral, quanto a entrada de infecções oportunistas, quando comparados aos não usuários. A transmissão perinatal pode ocorrer por três mecanismos:

1. Antes do nascimento, por infecção transplacentária.

2. Durante o trabalho de parto, pelo contato com os líquidos maternos.

3. Depois do nascimento, por meio do aleitamento materno.

A cocaína parece aumentar o risco de transmissão pelo menos nas duas primeiras formas, uma vez que aumenta a replicação viral e afeta o desenvolvimento imunológico fetal127 (D). Crianças nascidas de usuárias de crack apresentam maior exposição às infecções, com OR = 3,09 (IC 95% 1,76-5,45), incluindo hepatites, com OR = 13,46 (IC 95% 7,46-24,29); síndrome da imunodeficiência adquirida, com OR = 12,37 (IC 95% 2,20-69,51); e sífilis, com OR = 8,84 (IC 95% 3,74-20,88)128 (B).

Os resultados referentes ao impacto da exposição do feto à cocaína ainda são pouco consistentes129 (D). Não há evidência de uma síndrome teratogênica130 (D). Parece que o uso de crack na gestação não leva, invariavelmente, ao nascimento de neonatos com prejuízos graves, persistentes e incomuns - os crack babies131 (D).

A maior evidência de danos relacionados com a cocaína na gestação é o risco de nascimentos prematuros e o baixo peso ao nascer128,132 (B). Um estudo acompanhou usuárias de crack divididas em dois grupos: com e sem acompanhamento pré-natal. Com relação à média populacional, houve retardo do crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer, independentemente da presença de prénatal133 (B). Nas crianças nascidas de usuárias de crack, há 19% de nascimentos de prematuros, menor peso (536 g), menor altura (2,6 cm) e menor circunferência da cabeça (1,5 cm)134 (B). Alterações do sistema nervoso central são observadas com maior frequência, como estar sempre alerta (OR = 7,78 IC 95% 1,72-35,06), sugar excessivo (OR = 3,58 IC 95% 1,63-7,88), instabilidade autonômica, como taquicardia, sudorese, pressão lábil, hipertermia (OR = 2,64 IC 95% 1,17-5,95), choro frequente (OR = 2,44 IC95% 1,06-5,66), nervosismo e/ou tremores (OR = 2,17 IC 95%1,44-3,29) e irritabilidade (OR = 1,81 IC 95% 1,18-2,80)128 (B).

Busca de alterações neurológicas no recém-nascido de gestantes usuárias demonstrou relação entre a intensidade do consumo de cocaína e a presença de alterações neurológicas, tais como anormalidades no tônus muscular e na postura135 (B), além de alterações significativas de comportamento até cinco anos de idade136 (B).

Há poucos estudos que detectaram diferenças entre os filhos de mães usuárias e não usuárias de crack, tanto no tocante às complicações ao nascimento137 (B) quanto no desenvolvimento138 (C). Não há convincentes relações entre uso de cocaína/crack no período pré-natal e alterações tóxicas no desenvolvimento infantil, observando que as variáveis socioambientais e psicossociais da gestante - poliuso de drogas, escolaridade, estado nutricional da gestante etc. - têm papel determinante para a ocorrência dos prejuízos físicos e comportamentais observados139,140 (A) 141,142 (B). As condições socioambientais e psicossociais da mãe também pareceram exercer influência sobre a gestação e o feto, juntamente com o consumo de cocaína143 (B). Crianças nascidas de mães usuárias de crack são menos amamentadas, com OR = 0,26 (IC 95% 0,15-0,44), utilizam mais serviços de proteção infantil, com OR = 48,92 (IC 95% 28,77-83,20) e, frequentemente, não são criadas pela mãe biológica, com OR = 18,70 (IC 95% 10,53-33,20)128 (B).

A síndrome de abstinência de cocaína neonatal é caracterizada pela presença de irritabilidade, hipertonicidade, tremores, alterações do humor e impossibilidade de consolo144 (C). Sintomas de abstinência parecem não ser tão frequentes entre os filhos de usuárias cocaína145 (B). Um estudo com gestantes usuárias de cocaína e crack realizou dosagem urinária em todos os recém-nascidos e observou o seguinte: (1) neonatos cujas mães utilizaram cocaína pela última vez há sete dias ou mais provavelmente apresentaram sintomas de abstinência in utero, sem repercussão após o parto; (2) já aqueles positivos para a substância por um dia ou menos também não apresentaram sintomas de abstinência; (3) por fim, os positivos para cocaína entre o segundo e o sexto dia de nascimento apresentaram maior incidência de sintomas de abstinência neonatais, os quais estariam condicionados ao consumo de cocaína pela mãe no período imediato ao parto146 (C).

RECOMENDAÇÃO

O uso de crack na gravidez leva a retardo do crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer128 (B), aumenta o risco de parto prematuro134 (B) e expõe a criança a infecções como hepatite, síndrome da imunodeficiência adquirida e sífilis128 (B).

Síndrome de abstinência de cocaína neonatal está relacionada com o consumo de cocaína pela mãe no período imediato ao parto146 (C), não é frequente145 (B) e se caracteriza por irritabilidade, hipertonicidade, tremores, alteração de humor e impossibilidade de consolo144 (C).

Crianças nascidas de mães usuárias de crack estão sempre alertas, apresentam sugar excessivo, instabilidade autonômica, choro frequente, tremores e irritabilidade128 (B). Apresentam, também, anormalidades no tônus muscular e na postura135 (B), além de alterações de comportamento até o período pré-escolar136 (B).

 

9. FILHOS DE USUÁRIOS DE CRACK APRESENTAM PREJUÍZOS NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E COGNITIVO?

A evidência disponível sobre a relação entre a exposição à cocaína/crack durante a gestação e a presença de prejuízos no desenvolvimento neuropsicomotor ainda é inconsistente e controversa.

A evolução de filhos de usuárias de cocaína do nascimento aos sete anos de idade demonstra maior incidência de baixo peso ao nascer, crianças com duas vezes mais chances de estarem abaixo da estatura-média para sua idade147 (B). Crianças de 10 anos expostas ao consumo de crack no primeiro trimestre da gestação, comparadas a controles de mesma idade, nunca expostos à droga, apresentam crescimento mais lento durante toda a infância, sugerindo que a exposição à cocaína intraútero tenha um efeito de longo alcance148 (B). Porém, alguns estudos não encontraram qualquer relação entre o consumo de cocaína e alterações do desenvolvimento139,140 (A).

Parece haver alguma relação entre o uso de cocaína durante a gestação e prejuízos do funcionamento cognitivo e comportamental149 (A) 136,150 (B), com probabilidade de déficit cognitivo com OR = 1,98 (IC 95% 1,21-3,24, com p = 0,006), sem alterações motoras. O potencial de reversibilidade de tais alterações ainda é pouco conhecido132 (B). Crianças expostas possuem menos habilidades de linguagem do que as não expostas, diferença significativa que se manteve estável ao longo dos três primeiros anos de vida151 (A). Estudo da mesma natureza não encontrou qualquer relação152 (A), portanto, ainda há controvérsias sobre esse assunto.

A interação entre a exposição intraútero à cocaína e a qualidade do ambiente da gestante foi acompanhada por quatro anos em recém-nascidos expostos e não expostos à substância durante a gestação, não sendo encontrada diferença nos índices gerais de inteligência e desempenho cognitivo entre os grupos, mas o grupo de expostos apresentou mais prejuízos cognitivos pontuais (desempenho verbal, atenção e teste de QI/aritmética, aquisição de novos conhecimentos)153 (A). Apesar disso, a influência de fatores ambientais nunca pode ser desconsiderada, pois o mesmo estudo comparou os filhos de mães usuárias encaminhados para lares adotivos bem estruturados com aqueles criados pelos pais biológicos usuários e não usuários, encontrando melhor desempenho escolar entre as primeiras.

RECOMENDAÇÃO

Os filhos de usuários de crack apresentam redução no desenvolvimento ponderoestatural147 (B), mas ainda há controvérsia sobre prejuízos no desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo pois há estudos que não encontraram nenhuma relação139,140,152 (A), enquanto outros demonstraram prejuízos cognitivos e comportamentais, mas não motor149 (A).

 

10. HÁ EVIDÊNCIA DE QUE OS FATORES GENÉTICOS TENHAM PAPEL NO ABUSO E DEPENDÊNCIA DO CRACK?

Várias associações genéticas relacionadas com a dependência de cocaína estão sendo estudadas, transtorno muito prevalente e que envolve vários genes154 (B). Como uma parte dos dependentes de cocaína é constituída por poliusuários, múltiplos genes têm sido estudados. As regiões dos cromossomos humanos 4, 5, 9-11 e 17 são mais prováveis de suscetibilidade para usuários de substâncias e há herdabilidade de moderada a alta para a maioria dos vícios155 (B). A taxa de hereditariedade do uso de dependência de estimulantes, sedativos e heroína, nos homens, é 0,33, 0,27 e 0,54, respectivamente156 (B).

Sabe-se, também, que, quanto mais cedo acontece a exposição à cocaína em animais, maior o comprometimento da maturação e o aparecimento de transtornos mentais e de comportamento157-159 (D). Nesses modelos animais, há evidência sobre as diferentes combinações cromossômicas e também entre os alelos relacionados com o uso de cocaína 160,161 (D).

A partir dos estudos sobre a genética de usuários de cocaína, pesquisas farmacogenéticas têm proposto algumas substâncias para o tratamento da dependência de cocaína, como o dissulfiram e o metilfenidato162 (D).

Ao estudar irmãos de dependentes de cocaína ficou comprovado que o probando tem risco proporcional de dependência de cocaína, com HR = 1,71 (IC 95% 1,292,27)163 (B).

RECOMENDAÇÃO

Há transmissão familiar de dependência de cocaína154,163 (B) e herdabilidade moderada a alta para a maioria dos vícios156 (B). O conhecimento de que fatores genéticos contribuem para o abuso e facilitam o desenvolvimento da dependência do crack está sendo utilizado em pesquisas farmacogenéticas, com a intenção de propor tratamentos específicos para dependentes de cocaína162 (D).

 

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