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Obesidade materna em gestações de alto risco e complicações infecciosas no puerpério

Resumos

OBJETIVO: Analisar a associação entre a obesidade materna e complicações infecciosas do puerpério em gestações de alto risco. MÉTODOS: Estudo prospectivo de ago/2009 a ago/2010, com os seguintes critérios de inclusão: puérperas até o 5º dia; idade >18 anos; gestação de alto risco; feto único e vivo no início do trabalho de parto; parto na instituição; peso materno aferido no dia do parto. O estado nutricional no final da gestação foi avaliado pelo índice de massa corporal (IMC), aplicando-se a curva de Atalah et al. (1997), e as pacientes foram classificadas em: baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade. As complicações do puerpério, investigadas durante o período de internação e 30 dias após a alta, foram: infecção e/ou secreção em ferida cirúrgica, infecção urinária, infecção puerperal, febre, hospitalização, uso de antibióticos e morbidade composta (pelo menos uma das complicações citadas). RESULTADOS: Foram incluídas 374 puérperas classificadas pelo IMC final em: baixo peso (n = 54, 14,4%); adequado (n = 126, 33,7%); sobrepeso (n = 105, 28,1%) e obesidade (n = 89, 23,8%). A obesidade materna apresentou associação significativa com as seguintes complicações do puerpério: infecção de ferida cirúrgica (16,7%, p = 0,042), infecção urinária (9,0%, p = 0,004), uso de antibiótico (12,3%, p < 0,001) e morbidade composta (25,6%, p = 0,016). Aplicando-se o modelo de regressão logística verificouse que a obesidade no final da gestação é variável independente na predição da morbidade composta (OR: 2,09; IC 95%: 1,15-3,80, p = 0,015). CONCLUSÃO: A obesidade materna no final da gravidez, em pacientes de alto risco, está associada de forma independente à ocorrência de complicações infecciosas no puerpério, demonstrando a necessidade de acompanhamento mais eficiente de ganho de peso materno nessas gestações.

Estado nutricional; obesidade; gravidez; período pós-parto; gravidez de alto risco; infecção puerperal


OBJECTIVE: To analyze the association between maternal obesity and postnatal infectious complications in high-risk pregnancies. METHODS: Prospective study from August 2009 through August 2010 with the following inclusion criteria: women up to the 5th postpartum day; age > 18 years; high-risk pregnancy; singleton pregnancy with live fetus at labor onset; delivery at the institution; maternal weight measured on day of delivery. The nutritional status in late pregnancy was assessed by the body mass index (BMI), with the application of the Atalah et al. curve. Patients were graded as underweight, adequate weight, overweight, or obese. Postpartum complications investigated during the hospital stay and 30 days post-discharge were: surgical wound infection and/or secretion, urinary infection, postpartum infection, fever, hospitalization, antibiotic use, and composite morbidity (at least one of the complications mentioned). RESULTS: 374 puerperal women were included, graded according to the final BMI as: underweight (n = 54, 14.4%); adequate weight (n = 126, 33.7%); overweight (n = 105, 28.1%); and obese (n = 89, 23.8%). Maternal obesity was shown to have a significant association with the following postpartum complications: surgical wound infection (16.7%, p = 0.042), urinary infection (9.0%, p = 0.004), antibiotic use (12.3%, p < 0.001), and composite morbidity (25.6%, p = 0.016). By applying the logistic regression model, obesity in late pregnancy was found to be an independent variable regardless of the composite morbidity predicted (OR: 2.09; 95% CI: 1.15-3.80, p = 0.015). CONCLUSION: Maternal obesity during late pregnancy in high-risk patients is independently associated with postpartum infectious complications, which demonstrates the need for a closer follow-up of maternal weight gain in these pregnancies.

Nutritional status; obesity; pregnancy; postpartum period; high-risk pregnancy; puerperal infection


ARTIGO ORIGINAL

Obesidade materna em gestações de alto risco e complicações infecciosas no puerpério

Letícia Vieira de PaivaI; Roseli Mieko Yamamoto NomuraII; Maria Carolina Gonçalves DiasIII; Marcelo ZugaibIV

INutricionista; Aluna de Pós-graduação da USP, São Paulo, SP, Brasil

IILivre-docente; Professora-associada da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil

IIIMestre em Nutrição Clínica; Nutricionista do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil

IVProfessor Titular da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil

Correspondência para Correspondência para: Roseli Mieko Yamamoto Nomura Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 10º andar, sala 10037 São Paulo - SP, Brasil CEP: 05403-000 roseli.nomura@hotmail.com

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a associação entre a obesidade materna e complicações infecciosas do puerpério em gestações de alto risco.

MÉTODOS: Estudo prospectivo de ago/2009 a ago/2010, com os seguintes critérios de inclusão: puérperas até o 5º dia; idade >18 anos; gestação de alto risco; feto único e vivo no início do trabalho de parto; parto na instituição; peso materno aferido no dia do parto. O estado nutricional no final da gestação foi avaliado pelo índice de massa corporal (IMC), aplicando-se a curva de Atalah et al. (1997), e as pacientes foram classificadas em: baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade. As complicações do puerpério, investigadas durante o período de internação e 30 dias após a alta, foram: infecção e/ou secreção em ferida cirúrgica, infecção urinária, infecção puerperal, febre, hospitalização, uso de antibióticos e morbidade composta (pelo menos uma das complicações citadas).

RESULTADOS: Foram incluídas 374 puérperas classificadas pelo IMC final em: baixo peso (n = 54, 14,4%); adequado (n = 126, 33,7%); sobrepeso (n = 105, 28,1%) e obesidade (n = 89, 23,8%). A obesidade materna apresentou associação significativa com as seguintes complicações do puerpério: infecção de ferida cirúrgica (16,7%, p = 0,042), infecção urinária (9,0%, p = 0,004), uso de antibiótico (12,3%, p < 0,001) e morbidade composta (25,6%, p = 0,016). Aplicando-se o modelo de regressão logística verificouse que a obesidade no final da gestação é variável independente na predição da morbidade composta (OR: 2,09; IC 95%: 1,15-3,80, p = 0,015).

CONCLUSÃO: A obesidade materna no final da gravidez, em pacientes de alto risco, está associada de forma independente à ocorrência de complicações infecciosas no puerpério, demonstrando a necessidade de acompanhamento mais eficiente de ganho de peso materno nessas gestações.

Unitermos: Estado nutricional; obesidade; gravidez; período pós-parto; gravidez de alto risco; infecção puerperal

INTRODUÇÃO

O estado nutricional é resultado do equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o gasto energético do organismo para suprir as necessidades diárias. Sua investigação é baseada na medição de parâmetros físicos e na composição corporal global. Os parâmetros adotados para a vigilância nutricional em gestantes são: índice de massa corporal (IMC) e ganho de peso gestacional. As medidas de peso e estatura são as mais utilizadas e o IMC é indicador fundamental para o diagnóstico do estado nutricional materno1,2. Esse índice permite identificar gestantes em risco nutricional, principalmente a obesidade materna, e, nessa condição, recomenda-se a orientação nutricional, visando a promoção da saúde materna, proporcionando melhores condições para o parto e adequado peso do recém-nascido2.

Em gestantes obesas, as complicações no puerpério são frequentes, principalmente as infecciosas. Alguns estudos demonstram que, independentemente da via de parto, é mais frequente a ocorrência de endometrites, infecção da ferida cirúrgica, lacerações da episiotomia, hemorragia pós-parto e tempo cirúrgico mais prolongado3-5. Esses aspectos são preocupantes, tendo em vista que no Brasil o excesso de peso representa o problema nutricional de maior prevalência, pontuando de 25 a 30% das gestações6-8, e a incidência da obesidade está aumentando entre as mulheres em idade fértil, segundo o Institute of Medicine (IOM) - órgão governamental que faz parte da Academia Nacional de Ciências dos EUA9. Além disso, a obesidade, por si só, torna de alto risco a gestação pela reconhecida associação com pré-eclâmpsia, diabetes mellitus, macrossomia fetal, tromboembolismo venoso10-11, aumento da incidência de cesáreas12-14, distocias e complicações puerperais15, influenciando o prognóstico da gravidez16-17. Entretanto, ainda não são conhecidos os desfechos infecciosos do puerpério de mulheres obesas associadas a outras comorbidades. Para esclarecer essa lacuna, o presente estudo foi conduzido em gestações de alto risco, com o objetivo de verificar a influência do estado nutricional materno no final da gravidez e a ocorrência de complicações no puerpério.

MÉTODOS

Este estudo observacional prospectivo foi desenvolvido no período de agosto de 2009 a agosto de 2010. O protocolo de pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob o nº 1233/07.

Foram convidadas a participar da pesquisa 472 mulheres cujo parto foi realizado em hospital universitário de atendimento terciário adotando-se os seguintes critérios de inclusão: puérperas até o 5º dia cuja gestação foi caracterizada como de alto risco; idade materna maior ou igual a 18 anos; feto único e vivo no início do trabalho de parto; parto na instituição; peso materno aferido no dia do parto, mulheres que concordaram em participar do estudo. Foram caracterizadas como de alto risco as que apresentaram alguma intercorrência clínica ou obstétrica complicando a gravidez. Os critérios de exclusão adotados foram: não obtenção de contato telefônico após a alta hospitalar e prejuízo na capacidade de compreender a entrevista.

Os dados foram coletados por meio de entrevista aplicada pela pesquisadora executante, utilizando-se protocolo previamente elaborado, contendo: dados da paciente, dados da internação, hábitos/vícios, intercorrências obstétricas, diagnósticos clínicos, dados do parto e do recémnascido. Foram pesquisadas nos prontuários da paciente: as informações referentes às intercorrências clínicas e/ou obstétricas; o tipo de parto (normal, fórcipe e cesárea); e as complicações no puerpério (infecção e/ou secreção de ferida cirúrgica, infecção urinária, infecção puerperal, febre, hospitalização, mastite, necessidade de antibioticoterapia). As complicações puerperais ocorridas até o 30º dia de puerpério também foram investigadas por meio de contato telefônico, efetuado pela pesquisadora, após a alta hospitalar. Foi considerada morbidade composta a ocorrência de uma ou mais complicações maternas no período puerperal.

O estado nutricional materno no final da gravidez foi avaliado pelo índice de massa corporal (IMC), tendo como base altura e peso corporal da paciente, ambos aferidos no dia do parto. Foram utilizados os valores limites do IMC por semana gestacional da curva de Atalah et al.18 para classificação do estado nutricional materno em: baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade.

A idade gestacional foi calculada a partir da data da última menstruação (DUM), quando era compatível com a idade gestacional estimada pela ultrassonografia realizada, no máximo, até a 20ª semana de gestação. Nos casos em que não foi observada tal concordância, a idade gestacional foi calculada pelos dados da primeira ultrassonografia. O peso do recém-nascido, em gramas, aferido na sala de parto, foi comparado à curva de normalidade de Alexander et al.19, de forma que foram classificados como pequenos para a idade gestacional (PIG) aqueles com o peso inferior ao 10º percentil da faixa correspondente, adequados (AIG) quando entre os percentis 10 e 90, e grandes (GIG) quando acima do percentil 90.

Para o cálculo do tamanho amostral foi utilizado o programa MedCalc versão 11.5.1.0. Pelo fato de não existirem estudos prévios com gestantes de alto risco, foram utilizadas as proporções de complicações infecciosas pósparto relatadas no estudo de Bianco et al.3 em mulheres obesas e não obesas. Considerando-se erro tipo I (alfa) de 0,05 e erro tipo II (beta) de 0,10, foi calculado o tamanho amostral necessário para a presente pesquisa de 340 casos. Foram incluídas na presente pesquisa 408 puérperas; entretanto, desse total, três apresentaram prejuízo na capacidade de compreensão da entrevista e não foi possível obter contato telefônico com 31 pacientes após o parto.

Dessa forma, a população total do estudo foi constituída por 374 puérperas classificadas pelo IMC final em: baixo peso (n = 54, 14,4%); adequado (n = 126, 33,7%); sobrepeso (n = 105, 28,1%) e obesidade (n = 89, 23,8%). As características da população, nos grupos analisados, estão apresentadas na Tabela 1.

Os resultados foram analisados com o emprego do programa MedCalc (MedCalc software bvba, versão 11.5.1.0). As variáveis categóricas foram analisadas descritivamente, calculando-se frequências absolutas e relativas. Para análise das variáveis contínuas os resultados foram expressos em médias e desvios-padrão. Para comparação entre proporções foi aplicado o teste de Qui-quadrado, e, quando pertinente, o teste exato de Fisher. Foi utilizado o teste ANOVA para comparação das médias entre os grupos, nas variáveis com distribuição normal, e o teste de Kruskal-Wallis para as variáveis de distribuição não normal. Foi utilizado o modelo de regressão logística múltipla para identificação das variáveis independentes associadas ao desfecho. Foi adotado como nível de significância o valor 0,05 (alfa = 5%). Com isso, níveis descritivos (p) inferiores a esse valor serão considerados significantes (p < 0,05).

RESULTADOS

A análise dos fatores associados ao estado nutricional materno no final da gravidez (Tabela 1) demonstrou proporção significativamente maior de gestantes nulíparas no grupo com estado nutricional classificado como baixo peso e adequado (p = 0,004), e frequência significativamente maior de cesárea anterior no grupo com obesidade (p = 0,035). Com relação à incidência de intercorrências clínicas constatou-se maior frequência de hipertensão arterial de obesas e de diabetes nos grupos com sobrepeso e obesidade (p < 0,001 e p = 0,005). Quanto aos diagnósticos de cardiopatia e restrição do crescimento fetal, essas intercorrências foram mais frequentes no grupo com baixo peso e adequado (p = 0,014 e p = 0,019). Esse grupo também apresentou média de peso do recém-nascido significativamente menor (p < 0,001) que os demais grupos. Observou-se ainda maior proporção de recém-nascidos PIG e menor proporção de AIG (p = 0,002, Tabela 1).

Na pesquisa das complicações maternas no puerpério (Tabela 2), observou-se que a obesidade no final da gravidez associou-se significativamente aos seguintes resultados: infecção de ferida cirúrgica (p = 0,042), infecção urinária (p = 0,004), necessidade de antibioticoterapia (p < 0,001) e morbidade composta (p = 0,016).

Com o objetivo de verificar quais fatores associaram-se de forma independente à ocorrência da morbidade materna composta, foi utilizado o modelo de regressão logística com eliminação retrógrada de fatores. As variáveis de confusão incluídas no modelo foram: classificação do estado nutricional materno final, hipertensão arterial, diabetes, classificação do peso do recém-nascido e tipo de parto. A obesidade materna no final da gestação foi independentemente associada à morbidade composta no puerpério, com OR de 2,09 (IC 95% 1,15-3,80, p = 0,015, Tabela 3).

DISCUSSÃO

Esta pesquisa constatou que, em gestantes de alto risco, a obesidade no final da gravidez é fator independente para complicações no puerpério. Essa associação tem sido apontada em estudos populacionais3-5,20, porém não há trabalhos focados em gestantes de alto risco, quando comorbidades ou outros fatores podem contribuir para a ocorrência desses desfechos.

No presente estudo, a obesidade materna pela classificação do estado nutricional final apresentou associação com intercorrências clínicas como hipertensão, diabetes e cardiopatia. Apesar de essas patologias poderem potencialmente interferir na ocorrência de complicações do parto, os resultados obtidos demonstraram que a obesidade é o fator relevante e independente. Nesse hospital universitário com elevada taxa de cesáreas21, é essencial minimizar fatores que contribuam para a ocorrência de complicações.

O aumento das taxas de cesárea no país é aspecto importante no manejo das gestações de alto risco. Qualquer fator que favoreça maior morbidade pós-operatória deve ser ponderado no momento da decisão pela via de parto. Sebire et al.5, em estudo populacional de coorte retrospectivo, relatam 10,9% de obesidade materna, avaliada pelo IMC pré-gestacional, com aumento do risco para eventos como: hemorragia pós-parto (OR: 1,39; IC 95%:1,32-1,46), infecção do trato genital (OR:1,30; IC 95%:1,07-1,56), infecção urinária (OR: 1,39; IC 95%:1,18-1,63) e infecção de parede (OR: 2,24; IC 95%:1,91-2,64). Não existem estudos em gestantes de alto risco que abordem a influência do peso materno nas complicações do parto. Além das diversas comorbidades que podem estar associadas, a obesidade revela-se fator importante na determinação dessas complicações. A presente casuística, que avaliou o IMC final em gestações de alto risco, também mostrou associação entre a obesidade e as complicações infecciosas no pós-parto, demonstrando a necessidade de melhor orientação pré-concepcional, para que as mulheres engravidem em melhores condições nutricionais, bem como a adoção de medidas preventivas para que não mudem a classificação nutricional com o transcorrer da gravidez.

Outro aspecto relevante diz respeito às mulheres que migram da eutrofia para o sobrepeso ou obesidade. O ganho excessivo de peso materno deve ser alertado para a ocorrência de complicações no parto e puerpério, principalmente quando as mulheres atingem a faixa que caracteriza a obesidade. O controle do ganho de peso é importante tanto para a saúde materna e fetal, quanto para o resultado do parto7,22. Seligman et al.23, em estudo nacional com gestantes de população geral, verificam que a obesidade pré-gestacional e o ganho de peso excessivo aumentam de forma independente o risco de cesárea e de resultados adversos durante o parto, no entanto não analisam o IMC materno final da gravidez.

Mantakas et al.20 observam que o maior IMC implica maior risco para infecção puerperal em gestantes submetidas a cesarianas (OR: 2,41; IC 95%: 0,86-9,88). O presente estudo não mostrou associação entre a obesidade materna e o tipo de parto, pois a cesárea foi muito prevalente em todos os grupos analisados. Isso ocorreu, muito provavelmente, pelo fato deste estudo abordar especificamente gestantes de alto risco, nas quais as comorbidades clínicas e/ou obstétricas acabam por aumentar a taxa de cesáreas. No entanto, na análise multivariada, o parto normal permaneceu no modelo de regressão logística, sugerindo exercer efeito protetor para a morbidade composta, apesar de não atingir significância estatística.

A própria obesidade materna predispõe mulheres a complicações gestacionais e aumenta a necessidade de intervenções obstétricas. Weiss et al.24 observam maior chance de hipertensão gestacional em obesas quando comparadas aos grupos com sobrepeso e baixo peso (OR: 2,2; IC 95%: 2,1-2,6/OR: 1,5; IC 95%: 1,4-1,7/OR: 0,7; IC 95%: 0,6-0,8), respectivamente.

A proporção de obesas em gestantes de alto risco foi de 24%, e a morbidade composta, que significou a ocorrência de pelo menos um dos eventos mórbidos investigados, ocorreu em 1/4 delas. Qualquer morbidade pós-operatória compromete o bem-estar materno, podendo trazer prejuízos no relacionamento entre mãe e recém-nascido. Por vezes, a necessidade do uso de antibióticos pode trazer preocupações para o aleitamento, até que se resolva a complicação que acometeu a mãe.

As complicações fetais mais comuns associadas à obesidade materna são óbito fetal, doenças genéticas e macrossomia12,22,25,26. O presente estudo também verificou maior média de peso do recém-nascido e maior proporção de GIG, nas gestantes classificadas como obesas pelo IMC final. Entretanto, apesar da variável recém-nascido GIG permanecer no modelo final da regressão logística, não atingiu significância estatística para a morbidade materna composta.

As limitações deste estudo referem-se à impossibilidade de se obterem dados do acompanhamento do ganho de peso durante a gestação, para comparar os diferentes desfechos maternos e complicações do parto. O estudo de subgrupos com comorbidades específicas poderá identificar outros fatores associados às complicações pós-parto em trabalhos futuros. Além disso, as informações sobre as complicações pós-parto foram obtidas por contato telefônico, e casos foram excluídos pela impossibilidade de contato, o que pode ter contribuído para algum viés.

CONCLUSÃO

Em conclusão, este estudo permitiu constatar que, em gestações de alto risco, a obesidade materna final está associada de forma independente à ocorrência de complicações infecciosas no puerpério, tais como: infecção de ferida cirúrgica, infecção urinária, necessidade de antibioticoterapia, bem como à morbidade composta. Isso demonstra a necessidade de acompanhamento mais eficiente de ganho de peso materno nessas gestações, com o objetivo de minimizar as complicações no puerpério.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo auxílio recebido (bolsa de mestrado).

Artigo recebido: 21/09/2011

Aceito para publicação: 19/02/2012

Suporte financeiro: Bolsa de mestrado para a aluna Letícia Vieira de Paiva concedida pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil

Conflito de interesse: Não há.

Trabalho realizado na Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e na Divisão de Nutrição e Dietética/Grupo de Nutrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

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  • Correspondência para:

    Roseli Mieko Yamamoto Nomura
    Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 10º andar, sala 10037
    São Paulo - SP, Brasil CEP: 05403-000
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      24 Ago 2012
    • Data do Fascículo
      Ago 2012

    Histórico

    • Recebido
      21 Set 2011
    • Aceito
      19 Fev 2012
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