PANORAMA INTERNACIONAL
CIRURGIA
Consenso internacional de especialistas em sleeve gástrico baseado na experiência de mais de 12.0000 casos operados
Elias Jirjoss Ilias
Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), Brasil; Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Brasil - eliasilias@hotmail.com
Este guia de condutas em sleeve gástrico foi definido em um painel de especialistas realizado na Flórida em março de 20111. O evento reuniu experts de vários países que juntos contabilizaram mais de 12.000 pacientes operados por videolaparoscopia, submetidos à técnica de gastrectomia vertical ou sleeve gástrico (LSG) para o tratamento da obesidade mórbida.
O grupo de cirurgiões participantes do consenso operou 12.799 pacientes com média de idade de 42 anos, sendo 26% homens e 76% mulheres. O índice de massa corporal (IMC) médio foi de 44 kg/m2, a média de permanência hospitalar foi de 2,5 dias e a taxa de conversão de vídeo para cirurgia aberta foi de 1,05%. As complicações foram as fístulas (1,06%), estenoses (0,35%) e refluxo gastroesofágico (12%).
Foi considerado consenso quando pelo menos 70% das respostas dos especialistas foram concordantes. Citamos a seguir os principais pontos de consenso dos especialistas com a porcentagem de concordância em relação ao sleeve gástrico.
QUANTO À SELEÇÃO DE PACIENTES
O LSG é um procedimento isolado válido para o tratamento da obesidade mórbida (90%). Os membros do painel consideraram o LSG uma opção de tratamento válido para o tratamento de pacientes considerados de alto risco (96%); candidatos a transplante - rim e fígado - (96%); obesos mórbidos com síndrome metabólica (91%); pacientes com IMC de 30-35 kg/m2 com comorbidades (95%); pacientes com doença inflamatória intestinal (86%); obesos mórbidos na adolescência (77%); pacientes obesos mórbidos idosos (100%) e pacientes com cirrose Child A ou B (78%).
QUANTO ÀS REOPERAÇÕES
No que diz respeito às reoperações, os membros do painel concordaram que o LSG é uma opção aceitável para conversão da banda gástrica (95%). No entanto, foi reconhecido que o bypass em Y de Roux e não o LSG seria a melhor opção para converter uma banda gástrica que não teve sucesso (71%). Quando um paciente sofre conversão de banda gástrica para LSG, a operação pode ser feita em um só tempo (72%); a abordagem em duas fases também é válida (79%). Mesmo supondo que < 30% dos pacientes com LSG precisarão de um segundo procedimento para perda de peso, o júri decidiu que o LSG ainda é um procedimento excelente (90%).
QUANTO È TÉCNICA CIRÚRGICA
Com relação ao grampeamento do estômago, deve-se usar a carga verde (71%). A transecção deve começar de 2-6 cm do piloro (92%), e é importante ser cauteloso e manter uma distância razoável da junção gastroesofágica nos últimos grampeamentos (96%).
Para a realização do sleeve, deve-se usar uma sonda de 32F-36F de diâmetro (87%). O painel acredita que a utilização de uma sonda < 32F pode aumentar as complicações, e o uso de uma sonda > 36F poderia levar à falta de restrição a longo prazo e possível dilatação do tubo gástrico. A sutura invaginante sobre a linha de grampos pode levar à redução temporária ou permanente do tamanho do lúmen (83%). Não se devem usar grampos menores que a de uma carga azul (1,5 mm) em qualquer parte de uma gastrectomia vertical (81%). Quando se resseca o antro, o cirurgião deve usar carga verde (2,0 mm) (87%), porque o antro é a parte mais espessa do estômago. É importante mobilizar o fundo gástrico antes da transecção (96%).
QUANTO ÀS COMPLICAÇÕES
Os integrantes do painel concordaram que fístulas, estenoses, sangramento e refluxo gastroesofágico foram as complicações mais prevalentes observados após o LSG. A utilização de um stent é uma opção de tratamento válido para uma fístula proximal aguda nas quais a terapia conservadora falhou (95%) e um paciente instável com uma fístula sintomática requer reoperação imediata (86%). O painel também fez algumas observações sobre o reforço da linha de grampos, afirmando que o seu uso pode reduzir o sangramento ao longo da linha (100%). As complicações incluíram hérnia hiatal e doença do refluxo gastroesofágico. Curiosamente, o painel afirmou que o sleeve só deve ser realizado por cirurgiões bariátricos (85%) e que a endoscopia deve ser rotineira em pacientes submetidos à gastrectomia vertical (70%).
CONCLUSÕES
Importante afirmar que não se pretende estabelecer um padrão de prática em sleeve apenas para apoiar e incentivar os cirurgiões e as sociedades cirúrgicas a desenvolverem diretrizes padronizadas. Nestes tempos, quando tantas novas tecnologias cirúrgicas e procedimentos estão sendo desenvolvidos, é crucial fornecer recursos para cirurgiões aprenderem as melhores práticas em um curto período de tempo para alcançar os resultados e o procedimento ideais, enquanto minimizam as complicações.
COMENTÁRIO
O sleeve gástrico vem se popularizando no tratamento da obesidade mórbida, principalmente pela sua facilidade técnica e seu baixo custo. No entanto esse procedimento ainda tem complicações importantes e de difícil resolução, necessitando de diretrizes como estas aqui apresentadas para melhorar os resultados. Apesar de ser uma técnica que está mostrando bons resultados, ainda é necessário estudos a longo prazo para termos uma noção mais clara sobre seus reais benefícios.
- 1. Rosenthal RJ, International Sleeve Gastrectomy Expert Panel, Diaz AA, Arvidsson D, Baker RS, Basso N et al. International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of > 12,000 cases. Surg Obes Relat Dis. 2012;8(1):8-19.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
17 Out 2012 -
Data do Fascículo
Out 2012
