Cintura hipertrigliceridêmica e risco cardiometabólico em mulheres hipertensas

Resumos

OBJETIVO: Avaliar a associação entre cintura hipertrigliceridêmica (CH) e fatores de risco cardiometabólicos em mulheres portadoras de hipertensão arterial. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal em 218 pacientes acompanhadas pelo Programa do Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HiperDia), em duas unidades de saúde de São Luís, MA, Brasil. A variável dependente foi CH e as variáveis independentes foram sociodemográficas, estilo de vida, antropométricas e agravos à saúde. RESULTADOS: A CH esteve presente em 33% da amostra e foi predominante na idade > 60 anos (56,4%), não brancas (81,7%), com oito anos ou menos de estudo (57,3%) e pertencentes à classe C (49%). Observaram-se excesso de peso (68,8%) e hipercolesterolemia (68,8%). A CH associou-se a: tabagismo (RP: 2,08; p = 0,017), sobrepeso (RP: 2,46; p = 0,010), obesidade (RP: 4,13; p < 0,001), hipercolesterolemia (RP: 1,87; p = 0,015), HDL (high density lipoproteins) colesterol alto (RP: 3,41; p < 0,001) e glicemia de jejum > 100 mg/dL ou ser diabética (RP: 1,86; p = 0,006). Após ajustamento, permaneceram associados o colesterol total (RP = 1,78; p = 0,012), HDL colesterol (RP: 3,03; p < 0,001), IMC > 25 a < 30 kg/m² (RP = 2,60; p = 0,005) e IMC > 30 kg/m² (RP = 3,61; p < 0,001). CONCLUSÃO: Observou-se elevada prevalência de CH e sua associação com perfil lipídico alterado e excesso de peso corporal. A CH se mostrou um importante instrumento diagnóstico para o acompanhamento de hipertensas com risco metabólico, de fácil obtenção e menor custo, útil na prática clínica, em especial, na atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS).

Circunferência da cintura; hipertrigliceridemia; hipertensão

OBJECTIVE: To evaluate the association between hypertriglyceridemic waist (HW) and cardiometabolic risk factors in women with hypertension. METHODS: A cross-sectional study was performed in 218 patients monitored by HiperDia (Enrollment and Monitoring Program for Hypertensive and Diabetic Individuals) in two health units in São Luis, MA, Brazil. The dependent variable was HW and the independent variables were sociodemographics, lifestyle, anthropometrics, and health problems. RESULTS: HW was present in 33% of the sample and was predominant in women aged > 60 years (56.4%), non-whites (81.7%), those with eight or fewer years of schooling (57.3%), and those belonging to socioeconomic class C (49%). Excess weight (68.8%) and hypercholesterolemia (68.8%) were observed. HW was associated with: smoking (PR: 2.08; p = 0.017), overweight (PR: 2.46; p = 0.010), obesity (PR: 4.13; p < 0.001), hypercholesterolemia (PR: 1.87; p = 0.015), high levels of high-density lipoproteins (HDL) cholesterol (PR: 3.41; p < 0.001), and fasting glycemia > 100 mg/dL or being diabetic (PR: 1.86; p = 0.006). After adjustment, total cholesterol (PR = 1.78; p = 0.012), HDL-cholesterol (PR: 3.03; p < 0.001), body mass index (BMI) > 25 to < 30 kg/m² (PR = 2.60; p = 0.005), and BMI > 30 kg/m² (PR = 3.61; p < 0.001) remained associated. CONCLUSION: A high prevalence of HW and its association with altered lipid profile and excess body weight was observed. HW showed to be an important diagnostic tool for the monitoring of hypertensive women with metabolic risk, which is low cost, easily accessible, and useful in clinical practice, especially in primary health care in the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS).

Waist circumference; hypertriglyceridemia; hypertension

ARTIGO ORIGINAL

Cintura hipertrigliceridêmica e risco cardiometabólico em mulheres hipertensas

Nayra Anielly Lima Cabral^I; Valdinar Sousa Ribeiro^II; Ana Karina Teixeira da Cunha França^III; João Victor Leal Salgado^IV; Alcione Miranda dos Santos^V; Natalino Salgado Filho^VI; Antonio Augusto Moura da Silva^VII

^IMestre em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Maranhão (UFMA); Docente da Faculdade São Luís e Uniceuma, São Luís, MA, Brasil

^IIDoutor em Pediatria, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; Docente do Departamento de Medicina III, UFMA, São Luís, MA, Brasil

^IIIMestre em Saúde Coletiva, UFMA; Docente do Departamento de Ciências Fisiológicas, UFMA, São Luís, MA, Brasil

^IVMestre em Ciências da Saúde, Universidade de Brasília (UNB); Bioquímico do Serviço de Análise Clínicas do Hospital Universitário Presidente Dutra, UFMA, São Luís, MA, Brasil

^VDoutora em Engenharia de Produção, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Docente do Departamento de Saúde Pública, UFMA, São Luís, MA, Brasil

^VIDoutor em Nefrologia, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Docente do Departamento de Medicina I, UFMA, São Luís, MA, Brasil

^VIIPós-doutor em Epidemiologia Perinatal, National Perinatal Epidemiology, University of Oxford, Inglaterra; Docente do Departamento de Saúde Pública, UFMA, São Luís, MA, Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a associação entre cintura hipertrigliceridêmica (CH) e fatores de risco cardiometabólicos em mulheres portadoras de hipertensão arterial.

MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal em 218 pacientes acompanhadas pelo Programa do Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HiperDia), em duas unidades de saúde de São Luís, MA, Brasil. A variável dependente foi CH e as variáveis independentes foram sociodemográficas, estilo de vida, antropométricas e agravos à saúde.

RESULTADOS: A CH esteve presente em 33% da amostra e foi predominante na idade > 60 anos (56,4%), não brancas (81,7%), com oito anos ou menos de estudo (57,3%) e pertencentes à classe C (49%). Observaram-se excesso de peso (68,8%) e hipercolesterolemia (68,8%). A CH associou-se a: tabagismo (RP: 2,08; p = 0,017), sobrepeso (RP: 2,46; p = 0,010), obesidade (RP: 4,13; p < 0,001), hipercolesterolemia (RP: 1,87; p = 0,015), HDL (high density lipoproteins) colesterol alto (RP: 3,41; p < 0,001) e glicemia de jejum > 100 mg/dL ou ser diabética (RP: 1,86; p = 0,006). Após ajustamento, permaneceram associados o colesterol total (RP = 1,78; p = 0,012), HDL colesterol (RP: 3,03; p < 0,001), IMC > 25 a < 30 kg/m² (RP = 2,60; p = 0,005) e IMC > 30 kg/m² (RP = 3,61; p < 0,001).

CONCLUSÃO: Observou-se elevada prevalência de CH e sua associação com perfil lipídico alterado e excesso de peso corporal. A CH se mostrou um importante instrumento diagnóstico para o acompanhamento de hipertensas com risco metabólico, de fácil obtenção e menor custo, útil na prática clínica, em especial, na atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS).

Unitermos: Circunferência da cintura; hipertrigliceridemia; hipertensão.

INTRODUÇÃO

A cintura hipertrigliceridêmica (CH) é definida como a presença simultânea de circunferência da cintura (CC) aumentada associada a elevadas concentrações de triglicérides (TG)¹. A prevalência da CH varia de 10,8% entre espanholas², 10,9% em brasileiras adultas³, 23,6% entre iranianas4 e 33,6% entre chinesas⁵.

A importância clínica da CH reside na alta correlação da CC com os níveis de apolipoproteína B e de insulina, e dos triglicerídeos com as partículas pequenas e densas de LDL (low density lipoproteins) colesterol^1,4,6,7. Desse modo, a CH pode ser utilizada como fenótipo de primeira triagem para identificar pacientes com probabilidade de serem caracterizados como portadores da tríade metabólica aterogênica: hiperinsulinemia de jejum, hiperapolipoproteína B e alta proporção de pequenas partículas de LDL⁸, tanto em adultos quanto em adolescentes¹.

Ademais, seu poder discriminatório para identificar pacientes com perfil de risco cardiometabólico se compara ao do National Cholesterol Evaluation Program for Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) e ao da International Diabetes Federation (IDF)⁶, pois apresenta sensibilidade, especificidade⁹ e baixo custo para identificar pessoas com maior risco cardiometabólico^7,10,11.

Já foi observado que, entre as doenças cardiovasculares (DCV), principalmente a hipertensão arterial sistêmica (HAS), expõe o paciente a maiores chances de apresentar a CH¹². Assim, a utilização desse fenótipo pode tornar a avaliação do risco cardiovascular dos indivíduos uma abordagem mais prática, viável, de menor custo, principalmente na atenção básica dos serviços de saúde do país³. No entanto, poucos são os trabalhos que estudam a CH, em especial na população usuária do Sistema Único de Saúde (SUS).

Considerando a simplicidade e importância clínica desse indicador, o presente estudo tem por objetivo avaliar a associação entre a CH e fatores de risco cardiometabólicos em mulheres portadoras de hipertensão arterial em acompanhamento na atenção primária de saúde.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal desenvolvido com pacientes tratadas e acompanhadas pelo HiperDia nos Centros de Saúde da Cohab e do São Francisco, em São Luís, Maranhão; a coleta de dados foi realizada de janeiro a julho de 2010.

Foram incluídas mulheres hipertensas com idade > 20 anos. Os critérios de não inclusão foram os seguintes: gestantes e pacientes portadoras de qualquer outra doença crônica consumptiva (câncer e AIDS) ou que estão em terapia renal substitutiva.

Foi realizada amostragem aleatória simples por sorteio, sem reposição, a partir de uma listagem com o nome das pacientes hipertensas cadastradas no programa HiperDia das unidades pesquisadas. O cálculo amostral foi realizado considerando um total de 400 mulheres hipertensas cadastradas no HiperDia, prevalência de cintura hipertrigliceridêmica de 10,9%³, margem de erro de 3% e nível de confiança igual a 95%. O número estimado de pacientes foi 204. Com o objetivo de corrigir eventuais perdas durante o processo de coleta de dados, decidiu-se aumentar a amostra em 15%, totalizando 234 mulheres.

A coleta de dados da pesquisa realizou-se por intermédio de questionário estruturado; para garantir a padronização das informações, houve treinamento da equipe e realização de estudo piloto. Foram avaliados dados socioeconômicos, demográficos, antropométricos, estilo de vida e agravos à saúde.

A segmentação econômica foi categorizada em classes, de acordo com o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP), a qual estima o poder de compra das pessoas e famílias urbanas; a cor da pele foi autorreferida, sendo categorizada em branca e não branca. Foram consideradas tabagistas ou etilistas aquelas mulheres que no período da entrevista admitiram fazer uso de cigarros ou de bebida alcoólica, não importando a frequência. O nível de atividade física foi categorizado em: sedentarismo, quando reconheceram não praticar atividade física ou praticar até duas vezes por semana ou menos; e ativo, quando referiram praticar atividade física três ou mais vezes por semana.

A pressão arterial (PA) das pacientes foi aferida com uso de esfigmomanômetro digital automático (Omron^®HEM-742INT), por método indireto, com manguitos de tamanhos apropriados, seguindo as recomendações das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Foram realizadas três medições, com intervalo de dez minutos, e utilizou-se a média das aferições. Pressão controlada foi considerada quando a média da PA sistólica foi < 140 mmHg e a média da PA diastólica foi < 90 mmHg¹³.

A avaliação antropométrica foi realizada por meio da aferição do peso (em quilogramas) em balança portátil digital (Plena^®), altura (em metros) em estadiômetro (Alturexata^®) e CC (em centímetros) com fita métrica não extensível. A CC foi obtida no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, no momento da expiração. A adequação do peso para altura foi determinada por meio do índice de massa corporal (IMC), obtido a partir da razão entre o peso corporal e o quadrado da altura, e as pacientes foram classificadas em: eutróficas, se IMC < 25,0 kg/m²; com sobrepeso, se IMC > 25,0 kg/m² e < 30,0 kg/m²; e obesas, se IMC > 30,0 kg/m², de acordo com a Organização Mundial de Saúde¹⁴.

Para avaliação clínico-laboratorial foram utilizados resultados de exames séricos de colesterol total (CT), high density lipoproteins (HDL) e LDL, triglicerídeos (TG), glicemia em jejum (GJ) e hemoglobina glicosilada ou hemoglobina A1C (HbA1c). Os métodos analíticos utilizados foram Roschlan et al.¹⁵ para o HDL, Friedwald para o LDL e enzimático para o colesterol total, triglicerídeos e glicemia de jejum. Consideraram-se níveis séricos alterados para CT, LDL e HDL colesterol - valores preconizados pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (CT > 200 mg/dL; HDL < 40 mg/dL; LDL > 100 mg/dL). Para avaliação da GJ foi considerada alterada com níveis séricos > 100mg/dL ou ser diabética e, para HbA1c, com níveis séricos > 7%¹⁶.

O estudo tem como variável dependente a CH, que é definida de acordo com o critério adotado pelo NCEP-ATP III¹⁷, cujos seguintes pontos de corte para o sexo feminino são: CC > 88 cm e TG > 150mg/dL.

A normalidade das variáveis quantitativas foi analisada pelo teste Shapiro Wilk. Os dados foram apresentados por meio de média e desvio padrão (média + DP) para as variáveis quantitativas e frequências e porcentagens para as qualitativas. Para identificação dos fatores associados à cintura hipertrigliceridêmica foi utilizado o modelo de regressão de Poisson. O nível de significância adotado foi de 5%. Também foram estimadas as razões de prevalências (RP) e seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%.

As variáveis independentes que apresentaram p-valor menor que 0,20 foram consideradas no modelo de regressão multivariado de Poisson. A seleção das variáveis foi realizada pelo método passo a passo (stepwise) por eliminação e foi utilizado o nível de significância de 10%. Os dados foram analisados no programa estatístico STATA 10.0.

As pacientes que concordaram em participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O referido estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra (CEP-HUPD) sob o protocolo nº 3128/2009. Não existe qualquer tipo de conflito de interesses no presente estudo.

RESULTADOS

Foram avaliadas 218 mulheres. Houve perda de 6,8% (n = 16) pacientes por mudança de endereço, por insuficiência de dados para análise da CH ou recusa em participar do estudo. A média de idade foi de 60,9 ± 12,6 anos e houve predomínio de idosas (56,4%), de cor de pele não branca (81,7%), com oito anos de estudo ou menos (57,3%) e pertencentes à classe C (49,0%), segundo o Critério de Classificação Econômica Brasil. Outras características sociodemográficas e estilo de vida das pacientes estudadas encontram-se na Tabela 1.

A média do tempo de HAS foi de 11,2 ± 9,7 anos, 57,8% das mulheres apresentaram pressão arterial não controlada (> 140 x 90 mmHg) e 33,5% tinham diabetes associada (dados não apresentados em tabela). A prevalência de CH foi de 33%. Foram elevadas as prevalências de excesso de peso (sobrepeso e obesidade) segundo o IMC (68,8%), bem como CC > 88 cm (67,4%). De modo semelhante, a maioria das pacientes apresentou níveis séricos acima do recomendado para o colesterol total (68,8%) e LDL colesterol (83,9%) e abaixo para o HDL colesterol (77,3%). A prevalência de pacientes com glicemia de jejum > 100mg/dL ou diabéticas foi de 59,6%, com hemoglobina glicosilada elevada (> 7%), de 23,5% e de hipertrigliceridemia (TG > 150 mg/dL), de 43,6% (Tabela 1).

O hábito de fumar associou-se à cintura hipertrigliceridêmica, com RP de 2,08 (IC 95%: 1,14-3,79). O mesmo ocorreu com o IMC, pois ter IMC > 25 kg/m² e < 30 kg/m² revelou RP de 2,46 (IC 95%: 1,24-4,86) e IMC > 30 kg/m², RP de 4,13 (IC 95% 2,16-7,91). Não foi observada associação estatística significante entre as demais variáveis sociodemográficas e de estilo de vida com CH (Tabela 2).

Apresentar níveis séricos alterados de colesterol total (> 200 mg/dL) e de HDL colesterol (< 40 mg/dL) associou-se à CH, com RP de 1,87 (IC 95%: 1,13-3,13) e 3,41 (IC 95%: 2,42-4,81). As pacientes diabéticas ou com GJ > 100 mg/dL apresentaram associação à CH, com RP de 1,76 (IC 95%: 1,13 -2,73) (Tabela 2).

Por fim, a Tabela 3 revela a análise ajustada, onde permaneceram associados à CH: colesterol total > 200 mg/dL (RP = 1,78; IC 95%: 1,14-2,78 ); HDL colesterol < 40 mg/dL (RP = 3,03; IC 95%: 2,18-4,23); e IMC > 25,0 a < 30 kg/m² (RP = 2,60; IC 95%: 1,34-5,02) e > 30 kg/m² (RP = 3,61; IC 95%: 1,91-6,82).

DISCUSSÃO

A prevalência de cintura hipertrigliceridêmica nas mulheres hipertensas avaliadas foi elevada (33%) e associou-se ao tabagismo, excesso de peso, hipercolesterolemia e HDL < 40 mg/dL e ao fato das mulheres serem diabéticas ou possuírem GJ > 100 mg/dL alterada. Na análise ajustada permaneceram associados apenas sobrepeso e obesidade (segundo o IMC), colesterol total > 200 mg/dL e HDL colesterol < 40 mg/dL.

Neste estudo, a prevalência de CH foi três vezes maior que a observada por Mendes e Melendez³ em mulheres de localidade rural brasileira. Trabalhos internacionais que avaliaram a CH em indivíduos não hipertensos encontraram prevalências de 10,8% entre espanholas², 23,6% em iranianas⁴ e 33,6% entre chinesas⁵. Essa variação pode ser decorrente do uso de diferentes pontos de corte para CC e de níveis séricos de triglicerídeos. Outra explicação seria a etnicidade⁴, que relaciona as etnias com uma maior propensão a desenvolver a HAS. Por outro lado, há que se considerar que os sujeitos da pesquisa foram mulheres hipertensas, com elevado percentual de glicemia alterada e com média de idade elevada, situação que representa maior chance de desenvolver DCV e, consequentemente, ter CH^3,12.

O sobrepeso e a obesidade, mensurados pelo IMC, se associaram fortemente à CH. Esse achado está de acordo com o encontrado por Mendes e Melendez, que observaram que 21,4% de uma população do semiárido de Minas Gerais era obesa e tinha CH (p < 0,001)³ e também por Amini et al. que, ao estudarem uma amostra de indivíduos do Irã, verificaram que aqueles com CH têm maiores IMC (p < 0,001)⁴ . Esses autores têm demonstrado que indivíduos com CH apresentam obesidade global, além da gordura visceral aumentada³, fato explicado pela forte correlação da CC com o IMC¹⁸. A importância das consequências do excesso de peso é enfatizada em estudo que mostra a relação entre aumento da massa corporal com elevação da pressão arterial, alterações metabólicas e aumento do risco cardiovascular¹⁹.

O perfil lipídico medido pelo CT e HDL se apresentou alterado e houve associação à CH, o que também foi verificado em estudo realizado no Brasil, no qual se atestou que 64,3% da população estudada tinha níveis elevados de CT com associação significante com a CH (p < 0,001)³. Pesquisa feita no Irã verificou que as mulheres apresentavam níveis alterados de CT e HDL com associação à CH também significante (p < 0,001)⁴. Outra pesquisa com homens brancos mostrou que o perfil lipídico alterado tem associação à CH (p < 0,05)⁶. Do mesmo modo, trabalho realizado em país desenvolvido com pacientes diabéticos revelou que na população estudada as médias de CT eram de 197± 40 mg/dL, com associação à CH (p < 0,001); já a de HDL era de 46±17 mg/dL, com associação à CH (p < 0,05)²⁰.

A hipertrigliceridemia combinada com CC alterada poderia ser um marcador de excesso de lipídios, resultantes de um aparente defeito do tecido adiposo para controlar o excesso de triglicerídeos originados da supernutrição e da falta de atividade física²¹. Dessa maneira, o aumento da circunferência da cintura é associado à elevação da gordura intra-abdominal, que, por sua vez, poderia resultar em maior produção de lipídios¹², contribuindo para aumento do risco cardiovascular.

Observou-se que ser diabética ou ter glicemia de jejum elevada esteve associado à CH apenas na análise univariada. No entanto, outros pesquisadores demonstraram essa associação^4,22, o que contribui de modo significativo para o risco de DCV²³.

O perfil metabólico mais adverso entre indivíduos com CH aqui observado está de acordo com o demonstrado na literatura^4,11,24, ratificando a importância desse marcador para identificar pacientes com excesso de tecido adiposo visceral, com acúmulo ectópico de gordura e em risco cardiometabólico²³ e para síndrome metabólica^7,21,22,25.

Por se tratar de um estudo transversal não foi possível estabelecer uma relação causal entre CH e fatores associados em mulheres hipertensas, mas se pode inferir uma associação entre essas condições. Outra limitação é não se ter avaliada a terapia medicamentosa, que pode interferir na CH. Porém, deve-se considerar que todas as pacientes eram cadastradas no Programa HiperDia e têm acesso aos medicamentos essenciais preconizados pelo Ministério da Saúde e disponibilizados em todas as unidades básicas de saúde.

Por outro lado, destaca-se como ponto forte do estudo a demonstração de que a CH pode ajudar no controle das doenças cardiometabólicas, contribuindo para melhorar a qualidade de vida e reduzir os gastos públicos.

CONCLUSÃO

Observou-se, portanto, neste estudo elevada prevalência de CH e sua associação ao perfil lipídico alterado e excesso de peso corporal. Seu emprego pode ser útil no cotidiano do SUS, por ser instrumento diagnóstico prático, de fácil obtenção e de menor custo para a triagem de hipertensas em situação de risco cardiometabólico, podendo ser incluída na prática da atenção básica de saúde.

Artigo recebido:14/04/2012

Aceito para publicação: 18/06/2012

Suporte financeiro:Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA)

Conflito de interesse: Não há.

Trabalho realizado no Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, UFMA, São Luís, MA, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Out 2012
• Data do Fascículo
  Out 2012

Histórico

• Recebido
  14 Abr 2012
• Aceito
  18 Jun 2012