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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.58 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302012000600003 

IMAGEM EM MEDICINA

 

 

Obstrução duodenal maligna: tratamento endoscópico paliativo utilizando prótese metálica autoexpansível

 

 

Adriana CostaI; Eduardo Tomohissa YamashitaI; Wagner TakahashiI; Marcelo PerosaII; Tércio GenziniII

ICentro Avançado de Endoscopia Diagnostica e Terapêutica - Hospital Santa Helena, São Paulo, SP, Brasil
IIGrupo HEPATO, São Paulo, SP, Brasil

Correspondência para

 

 

INTRODUÇÃO

O carcinoma do processo uncinado do pâncreas (CPUP) é responsável por até 10% de todos os casos de carcinomas pancreáticos (CP)1. As manifestações clínicas são geralmente tardias, resultando em diagnóstico em estágio avançado da doença ou metástase. O tratamento cirúrgico consiste na pancreatoduodenectomia, com taxas de mortalidade e morbidade de, respectivamente, 1% a 4% e 20 a 40%2; entretanto, em consequência da íntima relação do processo uncinado com as veias mesentéricas e retroperitônio, o CPUP apresenta menor ressecabilidade e pior prognóstico se comparado aos outros carcinomas de cabeça de pâncreas equivalentes. A obstrução duodenal é uma das complicações do CP avançado, presente em aproximadamente 10% a 20% dos pacientes3, causando náuseas, vômitos e caquexia. A abordagem cirúrgica por gastrojejunostomia (GJ) para alívio da obstrução está indicada em casos de melhor prognóstico e expectativa de vida4. Dessa maneira, a colocação endoscópica de próteses metálicas autoexpansíveis (PMAE) pode ser alternativa paliativa para pacientes graves com doença avançada, apresentando resultados satisfatórios, além de ser menos invasiva do que o método cirúrgico de restituição da luz do trato gastrointestinal.

 

OBJETIVO

Relatar um caso de paciente com CPUP avançado em que foi empregada a colocação de PMAE via endoscópica para tratamento de obstrução duodenal maligna.

 

RELATO DE CASO

Mulher, 91 anos, portadora de tumor avançado em topografia de processo uncinado de pâncreas, com crescimento externo para região inferior, levando à obstrução total da luz intestinal, em nível de terceira porção duodenal. Seriografia de esôfago, estômago e duodeno (EED), sem evidência de passagem de contraste a partir da terceira porção duodenal, com importante dilatação de alças a montante. Realizada endoscopia digestiva alta, sob sedação profunda e com suporte anestésico, utilizando-se videocolonoscópio e fluoroscopia. Após observação endoscópica da obstrução, foi realizada cateterização da luz intestinal com fio-guia e cateter-balão extrator de cálculos. Após passagem de prótese autoexpansível duodenal Evolution (COOK Medical), parcialmente recoberta, 9 cm de extensão, locada através do seguimento estenosado, observou-se desobstrução imediata do trato digestivo (Figura 1). Fluoroscopia imediatamente após a passagem endoscópica da prótese mostrou expansão parcial da mesma no local correspondente à obstrução (Figura 2). EED realizada 24 horas após o procedimento revelou restituição da luz e passagem adequada de contraste através do segmento dilatado, além de maior expansão da prótese (Figura 3).

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O CP apresenta alta taxa de mortalidade já que até 85% dos pacientes apresentam tumores irressecáveis em razão da invasão metastática de estruturas adjacentes5. Pacientes diagnosticados com CP em topografia de processo uncinado possuem sobrevida média de apenas cinco meses e pior prognóstico que outros tipos de CP6,7. Nesse contexto, a colocação de próteses metálicas tem como objetivo melhorar a qualidade de vida em casos inoperáveis e aliviar os sintomas das complicações do CPUC avançado, como obstrução intestinal e icterícia, presente em 90% dos pacientes com CP8. A paliação da obstrução intestinal através deste método dispensa o emprego de nutrição por sonda nasoenteral ou GJ, desconfortáveis aos pacientes, principalmente aqueles em fase terminal. A colocação de PMAEs duodenais apresenta taxa de sucesso de 92% a 100% e raras complicações graves, como migração do stent e perfuração da parede duodenal. Em comparação com a gastrojejunostomia, a colocação de próteses apresenta menor tempo de hospitalização, intervalo de tempo para reintrodução de dieta, mortalidade e custo9-11.

 

CONCLUSÃO

Embora precise ser realizada por um endoscopista experiente, a colocação de PMAE mostra ser um método seguro e eficaz para restabelecimento do trato gastrointestinal após obstrução maligna causada por tumor pancreático avançado, garantindo melhor qualidade de vida para pacientes com expectativa de vida restrita consequente à agressividade da doença.

 

REFERÊNCIAS

1. O'Sullivan AW, Heaton N, Rela M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary Pancreas Dis Int. 2009;8:569-74.         [ Links ]

2. Alexakis N, Halloran C, Raraty M, Ghaneh P, Sutton R, Neoptolemos JP. Current standards of surgery for pancreatic cancer. Br J Surg. 2004;91:1410-27.         [ Links ]

3. Das A, Sivak MV Jr. Endoscopic palliation for inoperable pancreatic cancer. Cancer Control. 2000;7:452-7.         [ Links ]

4. McLoughlin MT, Byrne MF. Endoscopic stenting: where are we now and where can we go?. World J Gastroenterol. 2008;14:3798-803.         [ Links ]

5. Yeo CJ. Pancreatic cancer: update. J Am Coll Surg 1998;187:429-42.         [ Links ]

6. Birk D, Schoenberg MH, Gansauge F, Formentini A, Fortnagel G, Beger HG. Carcinoma of the head of the pancreas arising from the uncinate process. Br J Surg. 1998;85:498-501.         [ Links ]

7. Suzuki T, Kuratsuka H, Uchida K, Matsumoto Y, Honjo I. Carcinoma of the pancreas arising in the region of the uncinate process. Cancer. 1972;30:796-800.         [ Links ]

8. Engelken FJ, Bettschart V, Rahman MQ, Parks RW, Garden OJ. Prognostic factors in the palliation of pancreatic cancer. Eur J Surg Oncol. 2003;29:368-73.         [ Links ]

9. Maetani I, Tada T, Ukita T, Inoue H, Sakai Y, Nagao J. Comparison of duodenal stent placement with surgical gastrojejunostomy for palliation in patients with duodenal obstructions caused by pancreaticobiliary malignancies. Endoscopy. 2004;36:73-8.         [ Links ]

10. Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y, Kanamiya Y. Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastroduodenal obstruction: a meta-analysis. J Gastroenterol. 2007;42:283-90.         [ Links ]

11. Siddiqui A, Spechler SJ, Huerta S. Surgical bypass versus endoscopic stenting for malignant gastroduodenal obstruction: a decision analysis. Dig Dis Sci. 2007;52:276-81.         [ Links ]

 

 

Correspondência para:
Eduardo Tomohissa Yamashita
Av. Doutor Altino Arantes, 1300/124, Torino, Vila Clementino
São Paulo, SP, Brasil
edutomo@gmail.com

 

 

Trabalho realizado no Centro Avançado de Endoscopia Diagnostica e Terapêutica, Hospital Santa Helena, São Paulo, SP, Brasil

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