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Pró-Fono Revista de Atualização Científica

versão impressa ISSN 0104-5687

Pró-Fono R. Atual. Cient. v.18 n.3 Barueri set./dez. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-56872006000300010 

ARTIGOS DE PESQUISA

 

Provas de nomeação e imitação como instrumentos de diagnóstico do transtorno fonológico*

 

 

Haydée Fiszbein WertznerI; Ana Carolina Camargo Salvatti PappII; Daniela Evaristo dos Santos GaleaII

IFonoaudióloga. Livre-Docente. Professora Associada do Curso de Fonoaudiologia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIFonoaudióloga. Doutoranda em Semiótica e Lingüística Geral pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

TEMA: transtorno fonológico.
OBJETIVO: verificar a associação entre o desempenho fonológico nas provas de nomeação e de imitação medido pela ocorrência dos processos fonológicos e pelos índices de gravidade Porcentagem de Consoantes Corretas e Densidade de Processos Fonológicos.
MÉTODO: participaram da pesquisa 50 crianças com diagnóstico de transtorno fonológico sem terapia fonoaudiológica prévia e com idade entre 4:0 e 12 anos.
RESULTADOS: A análise dos processos fonológicos evidenciou que os não-produtivos foram registrados em maior número do que os processos produtivos tanto na prova de nomeação quanto de imitação. Observou-se que em ambas as provas, mais sujeitos apresentaram os processos simplificação do encontro consonantal, simplificação de líquidas e eliminação da consoante final, independentemente da produtividade. Na comparação das duas provas houve associação e concordância quanto ao número de sujeitos que apresentou processos fonológicos bem como correlação para o número total de processos fonológicos; não houve evidências de diferenças nas médias do total de processos fonológicos ocorridos nas provas de nomeação e imitação; observou-se correlação negativa entre os índices de gravidade Porcentagem de Consoantes Corretas e Densidade de Processos Fonológicos estudados, além de que os seus valores nas duas provas apresentaram forte correlação indicando que detectam grau de gravidade semelhante.
CONCLUSÃO: verificou-se a associação e a concordância entre as provas de imitação e de nomeação, tanto para o número de sujeitos que apresentou processos fonológicos como para o número de ocorrências de processos fonológicos, evidenciando a importância de provas estruturadas para o diagnóstico do transtorno fonológico. Além disso, para os índices de gravidade Porcentagem de Consoantes Corretas e Densidade de Processos Fonológicos, observou-se alta correlação entre as provas, confirmando que ambas são instrumentos adequados para a detecção do transtorno fonológico.

Palavras-Chave: Transtornos da Articulação; Testes de Articulação da Fala; Índice de Gravidade de Doença.


 

 

Introdução

O transtorno fonológico é definido como uma alteração de fala caracterizada pela produção inadequada dos sons, bem como pelo uso inadequado das regras fonológicas da língua quanto à distribuição do som e ao tipo de estrutura silábica. Sua causa é desconhecida, o grau de gravidade e inteligibilidade de fala é variado (Wertzner, 2002).

De forma geral, os autores que estudam a fonologia de crianças com transtorno fonológico consideram que, em sua maioria, os sistemas apresentados são semelhantes aos das crianças com desenvolvimento típico, podendo em alguns casos apresentar também processos fonológicos não observados regularmente durante o desenvolvimento. Embora haja previsão de certa seqüência e velocidade no desenvolvimento fonológico, acredita-se que cada criança desenvolve sua linguagem de forma particular e a variação individual é muito importante (Ingram, 1976).

O transtorno fonológico pode ter várias causas correlatas. Para classificá-lo existe a proposta de cinco subtipos (Shriberg et al., 2001; Shriberg, 2002; Shriberg et al., 2003): atraso de fala genético, otite média com efusão, apraxia de desenvolvimento, envolvimento psicológico e erros residuais. Além disso, outros aspectos estão relacionados a este transtorno, tais como idade e gênero.

Destaca-se também que crianças com diagnóstico de transtorno fonológico em idade pré-escolar podem apresentar dificuldade na aprendizagem da leitura e da escrita. Essa questão preocupa bastante os fonoaudiólogos que procuram ter cada vez mais procedimentos baseados em evidências e que permitam maior eficiência no diagnóstico tanto no que diz respeito à sensibilidade e especificidade dos testes (Dollaghan, 2004; Plante, 2004; Law et al., 2004; Law, 2004).

Para realizar o diagnóstico deste transtorno é necessário aplicar testes de linguagem oral (compreensão e expressão), escrita e leitura, testes específicos de fonologia, de processamento fonológico, sistema mio-funcional oral, estimulabilidade, diadococinéticos, audiológicos (comportamentais e eletrofisiológicos) (Peña-Brooks e Hedge, 2000; Khan, 2002; Wertzner, 2004; Castro, 2004).

Dentre os testes de fonologia, comumente são usados três tipos de provas: imitação, nomeação e fala espontânea. Cada uma dessas provas tem variações quanto ao tipo de estímulo, com vantagens e desvantagens (Wertzner, 2003).

A fala espontânea pode ser provocada de forma direta ou indireta. Nas condições diretas, são usadas questões para se evocar as respostas, porém, estas questões não são usadas nas indiretas. A coleta de fala indireta pode ser feita por uma situação livre (materiais e tópicos selecionados; os tópicos podem ou não estar relacionados aos materiais) ou história (uso de alguns materiais selecionados e tópicos escolhidos pelas crianças); são formas diretas de coleta a rotina (alguns materiais e miniaturas de casa com todos os fonemas consonantais, as crianças podem ou não usar estes estímulos para iniciar uma fala) é uma forma direta e indireta; a entrevista (na qual o avaliador faz perguntas para a criança) e, o script (alguns materiais como figuras de livros, palavras e temas são escolhidos para evocar todos os sons consonantais, por meio de perguntas feitas pelo avaliador) (Shriberg e Kwiatkowski, 1985).

Nas provas de imitação, solicita-se ao sujeito que repita um vocábulo ou frase. Dentre esses testes, para a língua inglesa, há o Goldman-Fristoe (1986); para o Português existe a prova de imitação de palavras do Teste de Linguagem Infantil ABFW (Wertzner, 2000).

Na nomeação, espera-se que frente a um estímulo, representado por figuras ou objetos, o sujeito diga o vocábulo esperado. Costuma-se também, solicitar que o sujeito produza o vocábulo alvo dentro de uma frase padrão (Wertzner e Galea, 2002). Nesse tipo de prova, como o objetivo é verificar como o sujeito usa as regras fonológicas da língua e produz os sons, se o sujeito não reconhece a figura/objeto, o examinador pode dizer o respectivo nome e voltar a pedir a nomeação após mostrar alguns itens.

Observa-se que o desempenho da criança em idade pré-escolar é tipicamente melhor nas provas de nomeação e imitação do que em organizar sintaticamente tarefas mais complexas como partes de uma narrativa ou quando fala numa conversação, principalmente, porque muitos fatores influenciam diretamente na quantidade e qualidade do discurso de uma criança (Hoffman e Norris, 2002; Goldstein et al., 2004).

Porém, outros estudos mostram que as crianças podem ter desempenho melhor em provas de fala espontânea em relação à imitação e à nomeação por evitarem alguns fonemas que não sabem produzir. Assim, as crianças apresentariam um menor uso de processos na fala espontânea comparando com os outros dois tipos de avaliação (Galea, 2003).

Como no transtorno fonológico há certo grau de inteligibilidade de fala, muitas vezes torna-se impossível entender o discurso da criança, dificultando, portanto, a análise dos processos fonológicos. A prova de fala espontânea, além de ser uma prova mais demorada, depende também da participação da criança no processo de avaliação, que pode interferir na qualidade do discurso (Johnson et al., 2004). Já em provas dirigidas, como é o caso das provas de fonologia do Teste de Linguagem Infantil ABFW (Wertzner, 2000), a coleta da amostra é mais fácil, o que permite uma análise mais completa do sistema fonológico da criança e, por conseguinte, em diagnóstico mais preciso.

A avaliação do transtorno fonológico utilizando a análise dos processos fonológicos introduzida na fonoaudiologia por Ingram (1976) aparece em vários estudos na literatura, como o de Wertzner et al. (2001), Wertzner e Oliveira (2002), Wertzner et al. (2002), Papp (2003).

Define-se o processo fonológico como qualquer simplificação sistemática que atinge uma classe de sons (Wertzner, 2003). Na literatura, há três tipos mais citados de processos fonológicos: os de estrutura silábica, que alteram a estrutura silábica da palavra seguindo a tendência geral de redução das palavras à estrutura consoante vogal (CV); os de substituição, em que há a mudança de um som por outro de outra classe, às vezes atingindo toda uma classe de sons; e os de assimilação, em que os sons mudam tornando-se similares a um que vem antes ou depois dele (Ingram, 1976).

Um aspecto bastante discutido entre os estudiosos do transtorno fonológico é a gravidade com que este se manifesta. Isso ocorre porque seria uma das formas de tentar separar, por meio de um ou mais índices quantitativos, os diferentes subtipos de transtorno fonológico, bem como de instrumentar melhor os procedimentos terapêuticos. A gravidade do transtorno fonológico pode manifestar-se em diferentes graus, proporcionando uma variabilidade na inteligibilidade de fala (Cumley, 2001; Keske-Soares et al., 2004; Khan, 2002; Vieira et al., 2004; Whitehead et al., 2004). Assim, a pesquisa e a prática em fonoaudiologia requerem procedimentos que quantifiquem a gravidade e o impacto dos transtornos de comunicação (Shriberg e Kwiatkowski, 1982).

Shriberg e Kwiatkowski (1982) propuseram várias medidas para quantificar a gravidade do transtorno fonológico, e também para auxiliar na diferenciação dos subtipos deste transtorno. Os autores desenvolveram o procedimento que é denominado percentage of correct consonants (PCC), que verifica o número de consoantes corretas produzidas em amostra de fala espontânea relativamente ao número total de consoantes dessa amostra. Determinaram os valores e os respectivos adjetivos a serem aplicados a cada faixa de valores. Assim, a criança era classificada como possuindo um transtorno fonológico leve se o seu PCC fosse de 85 a 100%, levemente moderado se atingisse entre 65% a 85%, moderadamente severo entre 50% a 65% e, severo abaixo de 50%. Os autores alertaram que o avaliador deve considerar somente as consoantes das quais tem certeza que foram produzidas corretamente. Nesta contagem, as omissões, substituições e distorções comuns e não comuns possuem o mesmo peso, ou seja, todas elas são consideradas como incorretas.

Em 1992, Edwards aponta outra medida de gravidade do transtorno fonológico, o process density index (PDI). Para se chegar a esta medida, deve-se calcular o número total de processos fonológicos e dividi-lo pelo número de palavras analisadas na amostra. O PDI não está relacionado a um tipo de amostra específica de fala, podendo ser usado com qualquer teste ou procedimento de avaliação. Embora necessite de maior refinamento e mais testes, o PDI pode ser visto como uma medida de grande potencial clínico para gravidade e/ou inteligibilidade fonológica.

Pelo exposto acima, nota-se a grande importância da classificação da gravidade do transtorno fonológico e as implicações que isso traria ao diagnóstico e para a intervenção. Os índices mais usados na literatura (PCC e PDI) foram elaborados para analisar a língua inglesa. Infelizmente não é possível transpor os valores desses índices bem como as definições dos erros para o Português. Assim, descrever e classificar as alterações de acordo com a fonologia do Português, verificar os descritores que fundamentam o julgamento perceptivo da gravidade, realizado pelo fonoaudiólogo falante do Português, é o ponto mais importante para que posteriormente seja possível diagnosticar os vários subtipos de transtorno fonológico.

Alguns estudos foram realizados para o Português Brasileiro com o intuito de auxiliar no processo diagnóstico desse transtorno (Pagan e Wertzner, 2002; Wertzner et al, 2004a, b).

A avaliação de crianças com distúrbios de linguagem e fala é muito importante e, é um componente crítico para o processo clínico. Além de fornecer o diagnóstico, auxilia o clínico em relação ao tratamento na medida em que possibilita indicar com qual processo fonológico este deve ser iniciado, para que se obtenha um tratamento mais rápido e eficiente (Tyler et al., 2002).

A partir disso, o objetivo da presente pesquisa foi verificar a associação entre o desempenho fonológico nas provas de nomeação e imitação, medida pela ocorrência dos processos fonológicos e por índices de gravidade.

 

Método

A presente pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (Capesq) sob nº 286/99. Todos os responsáveis pelas crianças assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Durante a entrevista inicial com os pais ou responsável, na qual foi feita a anamnese, o termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado, autorizando a participação da criança na pesquisa.

Participaram da pesquisa 50 crianças, sendo 15 do gênero feminino e 35 do gênero masculino, todos eram pacientes de dois Serviços de Fonoaudiologia supervisionados por docentes do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP, o Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Fonologia (LIF), que funciona no prédio do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP, situado no campus da Cidade Universitária, e o Setor de Fonoaudiologia do Centro de Saúde Escola Professor Samuel Barsnley Pessoa (CSE), que está sob a responsabilidade da Faculdade de Medicina da USP.

O critério de inclusão dos sujeitos foi: diagnóstico de transtorno fonológico, não ter se submetido a tratamento fonoaudiológico e ter entre 4:0 e 12:0 anos de idade.

Todos os sujeitos passaram por avaliação fonoaudiológica constituída de: anamnese, avaliação audiológica, todas as provas do Teste de Linguagem Infantil - ABFW (Andrade et al., 2000), avaliação do sistema mio-funcional oral e avaliação de consciência fonológica.

Após o diagnóstico, foram analisados, para a pesquisa, os protocolos das provas de Fonologia do ABFW de acordo a descrição proposta no teste. Essas provas foram gravadas e filmadas. Para tanto, durante a aplicação das provas a avaliadora sentou-se em frente ao sujeito, sendo que o material de aplicação e as folhas de registro ficaram sobre a mesa. O gravador foi posicionado de modo que o microfone ficasse direcionado e próximo à criança, para evitar interferências na gravação possibilitando uma melhor transcrição fonética das provas. A filmadora foi colocada em um tripé o que favoreceu a observação da produção articulatória minimizando a possibilidade de dificuldades na transcrição fonética.

Foram analisados os seguintes processos fonológicos do Quadro 1.

 

 

Os processos fonológicos foram analisados de acordo com a sua ocorrência. Assim, aqueles com mais de 25% de ocorrência em cada uma das provas foram denominados de produtivos (PFP) e os com menos de 25% de ocorrência de não produtivos (PFNP).

 

Resultados

Examinando as ocorrências totais dos processos fonológicos, observa-se que os não produtivos foram registrados em maior número do que os produtivos (Tabela 1).

 

 

A Figura 1 mostra o número de processos fonológicos apresentados pelos sujeitos nas duas provas tanto de forma produtiva, não produtiva como total. Em relação ao número total de processos, parece não haver diferença entre as provas. Nota-se a presença de outliers, tanto para o número de processos produtivos e não produtivos como para o total, sendo que estes sujeitos usaram mais processos fonológicos que a média do grupo. Nota-se menor variabilidade dos dados nos processos produtivos na prova de imitação.

 

 

A Tabela 2 mostra a porcentagem de sujeitos que apresentou processos fonológicos produtivos nas provas de imitação e nomeação respectivamente. Observa-se que nas duas provas mais sujeitos apresentaram produtivamente os processos SEC, SL ECF. É interessante observar que dos 14 processos fonológicos analisados somente dez foram produtivos na imitação e nove na nomeação. Observa-se também que, independentemente da produtividade, os processos, mais usados pelos sujeitos foram SEC, SL, ECF.

 

 

Para verificar a associação entre o número total de sujeitos que apresentou cada processo fonológico nas duas provas, utilizou-se o teste Exato de Fisher com nível de significância de 0,05 (n sig 0,05). Houve evidências que, com exceção dos processos fonológicos de sonorização de fricativas, de redução de sílaba e de harmonia consonantal, houve associação para os demais (Tabela 3).

 

 

Para os onze processos fonológicos em que o teste Exato de Fisher apontou a existência de associação, foi calculado o coeficiente Kappa, para analisar a concordância entre o uso de cada processo em cada uma das provas. Verifica-se também na Tabela 3 que há concordância entre a ocorrência dos processos nas duas provas.

Considerando-se somente os processos fonológicos com ocorrência produtiva, a Tabela 4 mostra que houve significância no teste Exato de Fisher para os nove processos produtivos nos sujeitos estudados. Para complementar o teste Exato de Fisher aplicou-se a estatística Kappa para todos os processos fonológicos produtivos observando-se que há concordância para todos.

 

 

Para os processos fonológicos com ocorrência não produtiva, só houve significância no teste Exato de Fisher para o processo de simplificação de líquidas, demonstrando que somente esse processo quando foi usado de forma não produtiva numa prova, também o foi na outra. O teste Kappa indica a concordância para esse processo nas duas provas (Tabela 5).

 

 

Outra análise realizada diz respeito ao número total de processos fonológicos apresentados nas provas de imitação e nomeação. Foram feitos dois estudos, sendo o primeiro uma comparação de médias pelo teste t pareado que obteve o p = 0,117 com nível de significância de 0,05 (n sig 0,05), não mostrando evidências de diferenças nas médias do total de processos fonológicos usados nas duas provas.

A correlação de Spearman foi de 0,661 (p = 0,000) evidenciando correlação entre o número total de processos fonológicos usados na nomeação e imitação.

A mesma análise foi realizada considerando-se somente o número de processos fonológicos produtivos nas provas de imitação e nomeação. O teste t pareado apontou o p = 0,040 indicando que houve diferença entre as médias do número de processos fonológicos produtivos observados na imitação e na nomeação. A correlação de Spearman foi de 0,824 (p = 0,000), mostrando correlação entre o número de processos produtivos usados nas duas provas.

Para o estudo de processos fonológicos não produtivos, o teste t pareado apontou o p = 0,027, indicando que houve diferença entre as médias do número de processos fonológicos não produtivos na imitação e na nomeação. A correlação de Spearman encontrada foi 0,463 (p = 0,001) mostrando correlação entre o número de processos não produtivos usados nas duas provas.

Considerando-se os índices obtidos pelos 50 sujeitos no PCC e PDI nas provas de imitação e nomeação, verificou-se a correlação de Spearman entre todos os índices (Tabela 6). Porém, a correlação entre PCC e PDI é negativa, indicando que quando um aumenta o outro diminui. Considerando-se esses dois índices de gravidade verifica-se que as duas provas detectam as mesmas alterações, não havendo diferenças entre elas.

 

 

Outra análise realizada para a comparação dos índices foi o teste t pareado que comparou as médias do PCC e PDI nas duas provas. Para o PCC o teste t pareado o valor encontrado foi p = 0,378 e para o PDI p = 0,763 (n sig 0,05) apontando que não há evidências de diferença das médias dos índices nas duas provas.

 

Discussão

Conforme aponta Ingram (1976) pode ser identificada uma diferenciação entre dificuldades de produção e compreensão de regras fonológicas ao se comparar o desempenho fonológico nas provas de nomeação e imitação.Os resultados encontrados neste estudo mostram que os processos fonológicos produtivos, ou seja, aqueles que tiveram ocorrência acima de 25%, foram mais encontrados na prova de imitação, enquanto que os processos fonológicos não produtivos foram mais freqüentes na nomeação.

Dessa maneira, os sujeitos estudados apresentavam maior dificuldade em compreender e/ou usar as regras fonológicas do Português Brasileiro, na medida em que às vezes o som é produzido corretamente e às vezes não.

Algumas pesquisas para a língua inglesa sugerem que a maior parte das crianças com transtorno fonológico não tem dificuldades em produzir os sons (Shriberg,1999; Shriberg et al., 2001; Shriberg, 2002; Castro, 2004). Muitas vezes as crianças apresentam imprecisões articulatórias ou mesmo ausência na produção de um determinado som, o que ocorre mais freqüentemente nos fonemas líquidos (Castro,2004).

A comparação das médias dos índices de gravidade PCC e PDI obtidos nas provas de imitação e de nomeação mostra que as duas provas detectam as mesmas alterações, não havendo diferenças entre elas. Foi encontrada também uma correlação entre esses dois índices nas duas provas, confirmando que os mesmos podem ser usados para a classificação da gravidade do transtorno fonológico, de forma semelhante (Wertzner et al., 2001; Wertzner, 2002; Wertzner et al., 2004b).

A alta correlação entre o PCC encontrado na imitação e na nomeação, bem como para o PDI, indica que as duas provas do teste de fonologia do ABFW (Wertzner, 2000) estão bem dimensionadas para o diagnóstico de transtorno fonológico.

A análise fonológica dos processos fonológicos nas provas de imitação e de nomeação (Wertzner, 2000) demonstrou associação e concordância entre as duas provas quanto ao número de sujeitos que usou os processos fonológicos, tanto para o total como para os usados produtivamente. Isso aponta que, para a maioria dos processos fonológicos, há uma associação entre o número de sujeitos que os usou nas provas de imitação e nomeação, mostrando que se um sujeito usou um desses processos em uma prova também tenderá a utilizá-lo na outra. O mesmo não ocorreu para os processos fonológicos não produtivos, nos quais só houve associação para o processo fonológico de simplificação de líquidas. Isso pode indicar que os sujeitos que usam processos fonológicos não produtivos têm maior instabilidade no sistema fonológico, o que indica que o uso de um processo fonológico não produtivo em uma prova não se repete na outra. Esse fato pode indicar uma dificuldade na programação motora dos sons, que leva a erros inconsistentes (Crosbie et al, 2005).

A comparação das médias do número de processos fonológicos ocorridos em cada uma das provas - imitação e nomeação - evidencia que não houve diferenças estatísticas significativas entre as duas provas. Houve também correlação entre o número total de processos fonológicos usados nas duas provas. Já para os processos fonológicos produtivos e não produtivos analisados separadamente, houve diferenças entre as médias nas duas provas, indicando maior ocorrência de produtivos na prova de nomeação e de não produtivos na de imitação. Esses dados mostram que, embora a média de uso dos processos fonológicos produtivos e não produtivos nas duas provas seja diferente, quando aumenta a ocorrência desses processos em uma das provas aumenta na outra.

Portanto, a avaliação fonoaudiológica com ênfase na fonologia implica na necessidade da amostra de fala das crianças em diferentes tipos de provas fonológicas (Ingram,1976; Tyler et al, 2002) . Este fator é de grande importância para o diagnóstico do transtorno fonológico, já que cada prova privilegia um aspecto, ou seja, a produção dos sons considerando também a sua programação motora e a organização fonológica (Betz e Stoel-Gamon, 2005; Crosbie et al, 2005, Shriberg et al, 1985).

Considerando a necessidade de instrumentos precisos para o diagnóstico do transtorno fonológico, o presente estudo evidencia que tanto a prova de imitação como de imitação podem ser usadas na medida em que os índices de gravidade e a ocorrência dos processos fonológicos foram semelhantes. Destaca-se ainda que essas provas fornecem elementos importantes para a escolha do modelo de intervenção que será aplicado a cada sujeito.

 

Conclusão

O estudo realizado permitiu verificar a associação e a concordância entre as provas de imitação e nomeação, tanto para o número de sujeitos que apresentaram processos fonológicos como para o número de ocorrências de processos fonológicos, evidenciando a importância de provas estruturadas para o diagnóstico do transtorno fonológico.

Além disso, os índices PCC e PDI tiveram alta correlação entre as provas, confirmando que a imitação e a nomeação são instrumentos adequados para a detecção do grau de gravidade do transtorno fonológico.

Agradecimentos: à Fapesp auxílio à Pesquisa Processo 00/09220-3; Processo 00/00197-9; Processo 99/08058-9.

 

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Endereço para correspondência:
R. Cipotânea, 51
São Paulo - SP
CEP 05360-160
(hfwertzn@usp.br)

Recebido em 19.07.2005.
Revisado em 22.08.2005; 03.01.2006; 25.04.2006.
Aceito para Publicação em 01.08.2006.

 

 

Artigo de Pesquisa
Artigo Submetido a Avaliação por Pares
Conflito de Interesse: não
* Trabalho Realizado na Universidade de São Paulo.

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