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Pró-Fono Revista de Atualização Científica

versão impressa ISSN 0104-5687

Pró-Fono R. Atual. Cient. v.19 n.1 Barueri jan./abr. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-56872007000100014 

ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA

 

A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea*

 

 

Roberta Gonçalves da Silva

Fonoaudióloga. Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica - Àrea de Metabolismo e Nutrição pela Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista - SP. Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista - Campus de Marília

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

TEMA: eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea. A atuação fonoaudiológica com disfagia orofaríngea em nosso País alcançou proporções significativas e merece neste momento atenção para que esta atuação esteja baseada em evidências científicas. As técnicas terapêuticas e a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea têm sido estudadas desde a década de 70, alcançando seu ápice na década de 80 e 90. Poucos estudos têm relatado a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea, sendo mais freqüente aqueles que têm se preocupado em provar os efeitos da técnica terapêutica na dinâmica da deglutição. No Brasil, as pesquisas em disfagia orofaríngea têm valorizado os procedimentos de avaliação, sendo poucos os trabalhos que tratam da reabilitação.
OBJETIVO: apresentar uma análise crítica sobre a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea.
CONCLUSÃO: este artigo de revisão aponta que estudos não randomizados têm comprometido os resultados, uma vez que a casuística das pesquisas têm utilizado amostras muito heterogêneas, que incluem disfagias orofaríngeas mecânicas e neurogênicas ocasionadas por distintas etiologias. Além disto, os programas terapêuticos empregados são pouco descritivos comprometendo a reprodução por parte de outros pesquisadores. Tais achados sugerem a necessidade de estudos mais randomizados, talvez inicialmente por meio de estudos de casos que possam excluir as variáveis do controle da eficácia terapêutica. Outra sugestão seria empregar, assim como as pesquisas atuais têm proposto, escalas que possam medir o impacto do treinamento de deglutição nas condições nutricionais e pulmonares do indivíduo disfágico. Uma importante área da pesquisa, relacionada ao controle da eficiência e eficácia terapêutica, está nos estudos que objetivam estabelecer o grau de redução de custos hospitalares e em empresas de home care, mediante a atuação do fonoaudiólogo com a disfagia orofaríngea.

Palavras-Chave: Disfagia Orofaríngea; Eficácia; Reabilitação; Técnicas Terapêuticas.


 

 

Introdução

Atuar na área da reabilitação é deparar-se diariamente com questionamentos sobre a eficiência e a eficácia dos procedimentos que norteiam esta prática. Como nesta área a intervenção não tem a pretensão de alcançar a normalidade, é natural que pacientes e familiares não compreendam, inicialmente, os reais objetivos desse processo: a melhoria da qualidade de vida do indivíduo por meio da maximização do potencial funcional ou compensatório (Karhilas et al., 1992). No decorrer de sua evolução enquanto instrumento da Ciência, a reabilitação vem discutindo e aprimorando métodos que controlem sua eficácia. Não tem sido diferente na reabilitação das disfagias orofaríngeas.

Para compreendermos melhor os reais objetivos do processo de reabilitação em disfagia orofaríngea, e conseqüentemente o que deve ser considerado eficaz, é fundamental a diferenciação entre os seguintes conceitos: reabilitação, tratamento, eficiência e eficácia (Silva, 1998a; Silva, 1998b; Silva, 2000).

Reabilitar o quadro disfágico significa trabalhar para a conquista de uma deglutição sem riscos de complicações. Segundo DePippo et al. (1994) o objetivo da reabilitação em disfagia orofaríngea é estabilizar o aspecto nutricional e eliminar os riscos de aspiração laringotraqueal e conseqüentes complicações associadas. Por outro lado, quando nos propomos ao tratamento, segundo o Dicionário de Língua Portuguesa, estamos objetivando a"cura". A transposição deste conceito genérico para a atuação com disfagia orofaríngea, faz com que pacientes e familiares queiram que a reabilitação conquiste a deglutição normal.

A utilização do conceito de eficiência em disfagia orofaríngea deve ser compreendida como a capacidade que um procedimento terapêutico possui para produzir efeitos benéficos na dinâmica da deglutição (Lazzarus et al., 1993a; Lazzarus et al., 1993b). A eficácia, no entanto, está relacionada às melhoras no quadro geral do indivíduo, independente da permanência do distúrbio, desde que os procedimentos garantam ingesta oral segura, manutenção da condição nutricional e estabilização de comprometimentos pulmonares (Langmore, 1994; Langmore, 1995; Silva, 1999; Prosiegel et al., 2005).

Atualmente as pesquisas sobre a reabilitação em disfagia orofaríngea dividem-se em dois distintos blocos: em sua maioria encontram-se os estudos que tentam provar a eficiência de um procedimento terapêutico em especial e outros que estão discutindo os critérios para o controle da eficácia da reabilitação. Portanto, este trabalho tem por objetivo apresentar uma análise crítica sobre a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea.

Para a elaboração deste artigo foi realizada extensa pesquisa bibliográfica em diferentes bases de dados, como Medline, Cochrane Library, Scielo Brasil, Chile e Espanha e Lilacs. Esta pesquisa utilizou os seguintes descritores: disfagia, disfagia orofaríngea, reabilitação e terapia de deglutição. No Medline estes descritores geram, quando associados, mais de 700 artigos, sendo que a grande maioria não trata especificamente da terapia fonoaudiológica. A Cochrane Library possui três importantes artigos específicos de revisão, sendo estes sobre a eficácia da reabilitação fonoaudiológica para disfagia em acidente vascular encefálico, Parkinson e doenças musculares progressivas. No Scielo Brasil, Chile e Espanha, respectivamente, foram encontrados, 75, 5 e 10 artigos sobre o assunto. Desses, respectivamente, somente três no Brasil e dois na Espanha tratavam de pesquisas em reabilitação. No Lilacs, embora apareçam 400 artigos quando se pesquisa o descritor disfagia, quando associado ao descritor orofaríngea esses se restringem a oito, e desses somente um trata da eficácia da reabilitação. Em suma, as pesquisas em disfagia orofaríngea concentram-se na avaliação e somente a partir da década de 90 é que a eficiência e mais recentemente a eficácia da reabilitação vem sendo discutida.

Revisão de literatura

A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea pode ser comprovada quando o paciente alimentar-se eficientemente por via oral ou ganhar peso, ou com a redução na ocorrência de pneumonia aspirativa.

Kasprisin et al. (1989) referiram que os critérios de eficácia utilizados na reabilitação da disfagia ainda não foram satisfatoriamente delineados.

Bartolome et al. (1993) relataram sobre os resultados da terapia de deglutição em 28 pacientes com disfunção cricofaríngea após distúrbios neurológicos. Os pacientes foram monitorados por cineradiografia antes, durante e após a terapia. A eficácia da reabilitação foi definida pelo progresso no tipo de alimentação a ser deglutida sem risco. Constataram que 19% dos pacientes com disfunção de cricofaríngeo melhoraram com terapia de deglutição, sendo que 65% por critérios objetivos e 25% por critérios subjetivos. Concluíram que em pacientes neurológicos com disfunção de cricofaríngeo a disfunção pode ser tratada com terapia de deglutição e que condutas cirúrgicas para disfunção de cricofaríngeo devem ser secundárias a procedimentos terapêuticos de deglutição.

Gisel (1994) determinou a eficácia das técnicas sensório-motoras orais na reabilitação de crianças com paralisia cerebral com comprometimento de grau moderado e examinou os efeitos da reabilitação nas medidas de crescimento. Foram avaliadas 35 crianças que receberam 20 semanas de reabilitação sensório-motor oral, cinco a sete minutos por dia, cinco dias na semana. Observou limitada eficácia neste procedimento, pois as crianças mantiveram o mesmo percentil de peso-idade apresentados antes do programa de reabilitação. Concluiu que para favorecer o crescimento dessa população, a terapia sensório-motora oral deve ser combinada com suplementação nutricional.

Miller et al. (1994) apresentaram uma coletânea bibliográfica sobre a eficácia da terapia na disfagia orofaríngea. Referem que os autores pesquisados descreveram a aplicação de técnicas específicas em determinadas populações não discutindo assim a eficácia da reabilitação, mas a eficiência de uma técnica. Os autores relatam que muitas técnicas descritas na literatura não comprovaram ainda sua eficiência sobre a dinâmica da deglutição. Por fim, os autores referem que os exames diagnósticos são de fundamental importância para a verificação da eficácia da reabilitação.

Logemann et al. (1995) estudaram o efeito do bolo alimentar azedo (50% suco de limão e 50% bário) nas medidas de deglutição faríngea de dois grupos de pacientes com disfagia neurogênica. Constataram que houve mudanças mensuráveis na duração da abertura do esfíncter cricofaríngeo e na resposta faríngea dependendo do volume. Observaram que houve melhora no trânsito oral com ingestão de bolo alimentar azedo. No Grupo 2, embora tenham sido constatadas mudanças mensuráveis, não houve eliminação da aspiração. Ressaltaram a importância de medidas mensuráveis não serem mais importantes que a análise funcional da deglutição.

Rosenbeck et al. (1996) estudaram a variação mensurável e os efeitos destas sobre a eficiência da deglutição após estimulação da deglutição faríngea em pacientes após acidente vascular encefálico. Observaram que a aplicação térmica fria, em 22 pacientes pós-acidente vascular encefálico, apresentou alta variação quanto ás mudanças na duração da deglutição.

Crary (1995) estudou a eficácia da reabilitação utilizando um programa de terapia com biofeedback. Participaram desta pesquisa 42 pacientes com disfagia neurogênica e 28 com disfagia mecânica. Utilizou a Functional Oral Intake Scale (FOIS) para avaliar a eficácia da reabilitação. Observou que 93% dos pacientes com disfagia neurogênica e 79% dos pacientes com disfagia mecânica avançaram na escala funcional. Além disto, 100% dos pacientes ao término da terapia estavam aptos a ingerir algum tipo de alimento via oral.

Bath et al. (1999) publicaram um artigo de revisão sobre a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico (AVE), selecionando os estudos que apresentavam critérios de inclusão da amostra. Concluíram que poucos estudos foram realizados e estes envolviam poucos pacientes. Apontaram que a gastrostomia endoscópica percutânea seria responsável por melhoras na reabilitação e no quadro nutricional, quando comparada com a utilização de sonda nasogástrica. Sugerem que mais pesquisas são necessárias para que possamos afirmar como e quais pacientes podem melhorar, bem como quais seriam os efeitos da terapia de deglutição ou do tratamento com medicação para indivíduos pós-AVE com disfagia orofaríngea.

Deane et al. (2001) compararam a eficácia da terapia da deglutição com a aplicação de placebo e a ausência de tratamento na disfagia orofaríngea na Doença de Parkinson. Neste artigo de revisão selecionaram somente estudos randomizados. Concluíram que não há evidências suficientes para afirmar ou negar a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea, por meio de terapia de deglutição na Doença de Parkinson.

Hill et al. (2004) publicaram um artigo de revisão sobre o tratamento da disfagia orofaríngea em doenças musculares progressivas. Os autores não identificaram estudos randomizados, sendo que os estudos selecionados incluíram adultos e crianças. O tipo de tratamento estudado incluiu modificação de consistência alimentar, técnicas de deglutição voluntária, intervenções cirúrgicas e indicação de alimentação enteral. Concluíram que não há evidências suficientes sobre a eficácia do tratamento da disfagia nestas doenças.

Crary et al. (2005) validaram em seu estudo o uso da FOIS para avaliar a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea em pacientes pós AVE, referindo que a escala é capaz de documentar as mudanças na transição alimentar nas habilidades de alimentação.

Easterling et al. (2005) avaliaram o efeito do exercício de Shaker em indivíduos idosos sem disfagia orofaríngea. Observaram que a execução do exercício está associada com algum desconforto, que se resolve espontaneamente em algumas semanas. Os autores referiram que a elevação laríngea e a abertura do esfíncter esofágico superior estão na dependência do completo seguimento do programa.

Nguyen et al. (2005) estudaram 12 pacientes com câncer de cabeça e pescoço e disfagia orofaríngea crônica após terapia. A gravidade da disfagia foi monitorada por videofluoroscopia mediante escala que variou de um a sete. Nenhum paciente conseguiu alcançar deglutição normal. Em uma média de 29 meses após o tratamento, a disfagia havia melhorado em oito pacientes (67%), não foram encontradas mudanças em três pacientes (25%) e em um paciente (8%) a disfagia piorou.

Prosiegel et al (2005) estudaram a eficácia da terapia com deglutição funcional em 208 pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica. Os pacientes foram divididos em 3 grupos segundo diferentes etiologias neurológicas (Grupo 1: tumor de fossa posterior (TFP), Grupo 2: síndrome de Wallenberg (SW) e Grupo 3: acidente vascular encefálico (AVE). A eficácia da reabilitação foi significativamente pior no Grupo 1 quando comparado com o 2 e no Grupo 2 quando comparado com o 3. Após a terapia funcional de deglutição 50% dos pacientes do grupo 1 e 30% dos pacientes do grupo 2 ainda necessitavam de via alternativa de alimentação, sendo que 100% dos pacientes do Grupo 3 voltaram a se alimentar totalmente por via oral.

Nguyen et al (2006) estudaram a eficácia da reabilitação em pacientes com câncer de cabeça e pescoço que desenvolveram disfagia após a cirurgia. Os autores selecionaram 42 pacientes não randomizados e estabeleceram uma classificação para o grau de comprometimento da disfagia, com uma escala que variou de um a sete, antes e após a terapia da deglutição. Concluíram que a fonoterapia é eficaz para reduzir o grau de comprometimento da disfagia orofaríngea nesta população, bem como o uso de sonda nasogátrica. O Quadro abaixo descreve, para cada técnica terapêutica encontrada na literatura, o efeito e a eficácia baseados em evidências.

 

Conclusão

A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea depende da elaboração de um programa terapêutico que eleja um grupo de procedimentos capazes de causar efeitos benéficos na dinâmica da deglutição, refletindo-se de maneira satisfatória no quadro geral do indivíduo.

Os trabalhos científicos aqui estudados apontaram a necessidade de prestarmos mais atenção a algumas questões envolvidas na pesquisa da disfagia orofaríngea. Uma dessas questões diz respeito aos critérios utilizados para definição da casuística e do método. Os trabalhos atuais têm utilizado amostras heterogêneas e que, portanto, dificultam a compreensão uma vez que são geradas diferentes manifestações e grau de comprometimento nas distintas amostras. Esta questão é fundamental uma vez que para controlar a eficiência de um determinado procedimento é necessário que a casuística seja homogênea para que as manifestações e grau de comprometimento a serem trabalhados sejam semelhantes. Este tipo de crítica é frequentemente encontrada nos trabalhos que tentam controlar a eficácia da reabilitação em disfagia neurogênica. Na disfagia neurogênica, na grande maioria dos trabalhos, existe diversidade de doenças e tempo de lesão. Em disfagia mecânica também é freqüente a ausência de controle sobre o tipo de cirurgia e o tempo de radioterapia.

Outra questão a ser levantada nos trabalhos aqui analisados é a ausência de descrição detalhada do procedimento terapêutico aplicado e a freqüência. Este tipo de falha inviabiliza a replicação do procedimento com a mesma eficiência e não há, portanto, como comparar.

Além das questões acima descritas, devemos lembrar que a eficácia da reabilitação em disfagia deve utilizar como critério a deglutição funcional. Os trabalhos atuais raramente valorizam o impacto dos achados na deglutição funcional. Este é para mim o item que mais compromete as pesquisas sobre eficácia de reabilitação. Todos os achados, principalmente os mensurados, não tem validade se não forem discutidos enfatizando os efeitos sobre a deglutição funcional. Além disto, muitas vezes, na ausência de mudanças mensuráveis podem-se observar resultados que permitem uma deglutição funcional embora não sejam encontradas medidas estatísticas significantes. Para melhor controlar a eficácia da reabilitação as pesquisas atuais têm se dedicado a estabelecer escalas de controle funcional da deglutição. Normalmente estas escalas usam os seguintes critérios para medir a eficácia da reabilitação: tempo de reabilitação comparado a seus efeitos funcionais, tipo de via de alimentação que o paciente iniciou a reabilitação e quais as mudanças observadas durante o processo, aumento de volume ou mudança da consistência na ingesta oral, manutenção da condição nutricional, ausência de complicações broncopulmonares e grau de manutenção do prazer alimentar.

Toda ação terapêutica possui limites e a nós pesquisadores cabe reconhecê-los. No entanto, o ceticismo também não combina com a Ciência. O controle da eficácia na reabilitação da disfagia orofaríngea tem apresentado progressos e embora ainda necessite de estudos, tem se mostrado responsável pela melhora da qualidade de vida de muitos pacientes com quadro disfágico. Portanto, todo procedimento terapêutico exige seu controle de eficácia e para isto, o momento atual das pesquisas exige que nossos estudos elejam muito mais critérios para definir a casuística e a metodologia.

 

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Endereço para correspondência:
Av Hygino Muzzi Filho, 737
Marília - São Paulo - SP - CEP 17525-900
(rgsilva@marilia.unesp.br)

Recebido em 05.12.2005
Revisado em 29.03.2005; 18.05.2006; 21.09.2006; 16.02.2007.
Aceito para Publicação em 16.02.2007.

 

 

Artigo de Revisão de Literatura
Artigo Submetido a Avaliação por Pares
Conflito de Interesse: não
* Trabalho Realizado na Universidade Estadual Paulista - Campus de Marília - Departamento de Fonoaudiologia.

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