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Potenciais evocados auditivos de estado estável em crianças com perdas auditivas cocleares

Resumos

TEMA: os potenciais evocados auditivos de estado estável (PEAEE) têm sido apontados como uma técnica promissora na avaliação audiológica infantil. OBJETIVO: investigar o nível de concordância entre os resultados do PEAEE e a audiometria de reforço visual (VRA) em um grupo de crianças, averiguando assim a aplicabilidade clínica desta técnica na avaliação audiológica infantil. MÉTODO: foram avaliadas 14 crianças com idade entre 4 e 36 meses (média 16 meses) com diagnóstico de perda auditiva coclear. Os PEAEE foram registrados nas frequências de 0,5; 1; 2 e 4kHz pela estimulação múltipla simultânea, e os resultados obtidos foram comparados com os resultados da VRA. RESULTADOS: os coeficientes de correlação intraclasse entre as respostas dos PEAEE e da VRA foram de 0,90; 0,93; 0,93 e 0,89 para as frequências de 0,5; 1; 2 e 4kHz, respectivamente, indicando forte concordância entre as técnicas. CONCLUSÃO: os PEAEE podem fornecer informações precisas para que se possa dar início à seleção e adaptação dos AASI em crianças nas quais ainda não é possível a realização da VRA.

Potencial Evocado Auditivo; Deficiência Auditiva; Criança


BACKGROUND: auditory steady-state response (ASSR) is indicated as a promising technique in the assessment of the hearing status of children. AIM: to investigate the level of agreement between the results of the ASSR and the visual reinforcement audiometry (VRA) in a group of children, thus examining the clinical applicability of this technique in hearing assessment of children. METHOD: participants were 14 children with ages between 4 and 36 months (mean 16 months) with the diagnosis of cochlear hearing loss. The ASSR was recorded in the frequencies of 0.5, 1, 2 and 4kHz for multiple simultaneous stimulation and the results were compared with the visual reinforcement audiometry (VRA). RESULTS: the intraclass correlation coefficients between ASSR and VRA were 0.90, 0.93, 0.93 and 0.89 respectively for the frequencies of 0.5, 1, 2 and 4kHz, indicating a strong correlation between the techniques. CONCLUSION: the ASSR can provide accurate information to support the selection of hearing aids for children when it is not possible to perform the VRA.

Auditory Evoked Potential; Hearing Loss; Children; Infants


ARTIGO ORIGINAL DE PESQUISA

Potenciais evocados auditivos de estado estável em crianças com perdas auditivas cocleares* * Trabalho Realizado no CeAC - Derdic - PUC - SP.

Gabriela Ribeiro Ivo RodriguesI, 1 * Trabalho Realizado no CeAC - Derdic - PUC - SP. ; Dóris Ruthy LewisII

IFonoaudióloga. Doutoranda do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC - SP)

IIFonoaudióloga. Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Titular do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia e Faculdade de Fonoaudiologia da PUC - SP

RESUMO

TEMA: os potenciais evocados auditivos de estado estável (PEAEE) têm sido apontados como uma técnica promissora na avaliação audiológica infantil.

OBJETIVO: investigar o nível de concordância entre os resultados do PEAEE e a audiometria de reforço visual (VRA) em um grupo de crianças, averiguando assim a aplicabilidade clínica desta técnica na avaliação audiológica infantil.

MÉTODO: foram avaliadas 14 crianças com idade entre 4 e 36 meses (média 16 meses) com diagnóstico de perda auditiva coclear. Os PEAEE foram registrados nas frequências de 0,5; 1; 2 e 4kHz pela estimulação múltipla simultânea, e os resultados obtidos foram comparados com os resultados da VRA.

RESULTADOS: os coeficientes de correlação intraclasse entre as respostas dos PEAEE e da VRA foram de 0,90; 0,93; 0,93 e 0,89 para as frequências de 0,5; 1; 2 e 4kHz, respectivamente, indicando forte concordância entre as técnicas.

CONCLUSÃO: os PEAEE podem fornecer informações precisas para que se possa dar início à seleção e adaptação dos AASI em crianças nas quais ainda não é possível a realização da VRA.

Palavras-Chave: Potencial Evocado Auditivo; Deficiência Auditiva; Criança.

Introdução

O êxito da intervenção precoce em crianças com perda auditiva depende de técnicas de avaliação que possam refletir com exatidão os limiares auditivos antes dos seis meses de idade, para a adequada programação dos aparelhos de amplificação sonora individual (AASI)1- 2.

Recentemente, a utilização dos potenciais evocados auditivos de estado estável (PEAEE) tornou-se uma opção na avaliação objetiva da audição em crianças na faixa etária acima referida. A possibilidade de estimar a audição em múltiplas frequências nas duas orelhas simultaneamente3- 4, de avaliar a audição residual nos casos de perdas auditivas profundas5-6, somadas à detecção automática das respostas, reduzindo os riscos da interpretação subjetiva7, são vantagens apresentadas pelos PEAEE que vêm dando destaque à técnica.

Diversos estudos têm demonstrado uma boa aplicabilidade dos PEAEE para estimar os limiares auditivos em crianças com diferentes graus de perda auditiva, apontando-os como uma técnica promissora na avaliação audiológica infantil1- 2,5-6,8-13.

Neste estudo serão abordadas as primeiras experiências clínicas da aplicação dos PEAEE em um serviço de alta complexidade em saúde auditiva no Brasil. O objetivo foi o de investigar o nível de concordância entre os resultados dos PEAEE e da VRA em um grupo de crianças com perdas auditivas cocleares, averiguando assim a aplicabilidade clínica desta técnica na avaliação audiológica infantil.

Método

Este estudo foi realizado no Centro Audição na Criança (CeAC), serviço da Divisão de Estudos e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação (Derdic) da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC - SP), e aprovado pela comissão de ética da Instituição protocolo número 113/2008. Todos os responsáveis pelos sujeitos envolvidos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, permitindo desta forma, a realização e divulgação desta pesquisa e de seus resultados, conforme Resolução 196/96.

Participaram do estudo 14 crianças na faixa etária de 4 a 36 meses (média 16 meses), totalizando 28 orelhas.

O critério de inclusão foi o diagnóstico de perda auditiva coclear pela equipe médica e fonoaudiológica da Instituição. No dia das avaliações comportamental e eletrofisiológica, a timpanometria foi realizada para excluir a possibilidade de afecções da orelha média. As crianças que apresentaram timpanometria alterada foram excluídas do estudo.

A audiometria de reforço visual (VRA - visual reinforcement audiometry) foi realizada numa sala acusticamente tratada, sendo utilizados um audiômetro modelo AC-33, marca Interacoustics, fones de inserção modelo ER-3A, uma caixa de reforço visual com bonecos iluminados e alguns brinquedos para utilização na técnica de distração. Foi pesquisado o nível mínimo de resposta (NMR) auditiva nas frequências de 0,5; 1; 2 e 4kHz. A intensidade inicial pesquisada foi aquela julgada audível pela criança sob teste, e não excedeu 110dB NA, em todas as frequências avaliadas. Os NMR foram pesquisados a passos de 10dB e confirmados a passos de 5dB. O estímulo utilizado foi o warble tone calibrado de acordo com a norma técnica ISO 389-1 e ISO 389-2, e o NMR comportamental foi a menor intensidade em que respostas consistentes foram obtidas e confirmadas.

Potenciais evocados auditivos de estado estável

O equipamento utilizado foi o modelo SmartEP da marca Intelligent Hearing Systems (IHS).

Estímulo

Cada estímulo utilizado consistiu da combinação múltipla simultânea de quatro tonepipes portadores das frequências de 0,5; 1; 2 e 4kHz nas frequências de modulação de aproximadamente 77, 85, 93 e 101Hz na orelha esquerda e de 79, 87, 95 e 103Hz na orelha direita, respectivamente.

Registro

Os exames foram realizados em sono natural. Os eletrodos de referência foram dispostos nas mastóides direita (A2) e esquerda (A1), e os eletrodos ativo (Fz) e terra (Fpz), na fronte. Foi pesquisado o NMR encontrado nas frequências de 0,5; 1; 2 e 4 kHz simultaneamente em ambas as orelhas. Os NMR foram pesquisados a passos de 10 dB e confirmados a passos de 5dB. Conforme as respostas foram observadas, e mantiveram-se presentes com ruído elétrico menor que 0,05 µV, o exame foi interrompido. Cada estímulo múltiplo simultâneo foi apresentado bilateralmente através de fones de inserção ER-3A. Quando não foi possível a pesquisa bilateral, esta foi realizada de forma monoaural. A intensidade inicial pesquisada foi aquela julgada audível pelo sujeito com base na avaliação comportamental, não ultrapassando 110dB NPS.

Análise

O número máximo de estímulos foi ajustado para 400 sweeps com duração de 1024 segundos cada, divididos em 20 varreduras de 20 sweeps cada uma. As amostras do eletroencefalograma (EEG) colhidas após 20 sweeps, ou seja, uma varredura, foram utilizadas com filtro de 30-3000Hz, amplificadas com um ganho de 1000,0 K e, em seguida, processadas utilizando uma taxa de conversão A/D de 20kHz. Após cada varredura, a transformação rápida de Fourier (FFT) foi realizada automaticamente pelo software, mostrando o resultado obtido em um lote polar e em um espectro de frequências. O teste F calculou a probabilidade de a amplitude da resposta ser significativamente diferente da amplitude média do ruído de fundo, na frequência de modulação, assim como da amplitude média do ruído de fundo nas sidebins. Quando a relação sinal-ruído apresentava-se maior que 6,13dB (p = 0,05) nas duas condições, o sinal era considerado uma resposta12,14.

Conversão dos resultados

Os resultados dos PEAEE foram transformados de dB NPS para NA de acordo com a norma ISO 389-2 para fones de inserção, com as correções de -6; -0; -3 e -6dB para os tons de 0,5; 1; 2 e 4kHz, respectivamente, critério já adotado em estudo12 que utilizou o mesmo equipamento.

Análise dos resultados

Foram construídos diagramas de dispersão representando as retas cujos pontos representam igual resposta nos dois testes, e a concordância entre os resultados dos PEAEE e da VRA foi analisada pelo do coeficiente de correlação intraclasse15.

Resultados

Oito crianças permitiram a realização da VRA com fones de inserção, possibilitando a avaliação das duas orelhas separadamente. Seis crianças não permitiram a colocação dos fones, sendo a VRA realizada em campo livre. Nestes casos, os resultados obtidos foram comparados aos NMR dos PEAEE da melhor orelha.

Os casos que não apresentaram resposta na intensidade máxima pesquisada foram excluídos da comparação. No final, 60 NMR na VRA foram comparados com seus respectivos pares de PEAEE, sendo vinte e um pares para 0,5kHz, dezessete para 1kHz, doze para 2 kHz e dez pares para 4kHz.

A diferença média e desvio padrão entre os dois exames para as frequências de 0,5; 1; 2 e 4kHz são apresentados na Tabela 1.

Os coeficientes de correlação intraclasse entre os NMR dos PEAEE e da VRA foram de 0,90; 0,93; 0,93 e 0,89 para as frequências de 0,5; 1; 2 e 4kHz, respectivamente, indicando forte concordância entre as técnicas. Os diagramas de dispersão apresentados no Gráfico 1 mostram uma relação linear entre os NMR dos PEAEE e da VRA, sendo possível observar que os pontos se distribuem de maneira uniforme em torno da reta que representa o ponto em que o NMR nos PEAEE é igual ao NMR na VRA em todas as frequências.


A Figura 1 mostra exemplos típicos de como os PEAEE puderam estimar as respostas comportamentais nas crianças com perda auditiva coclear avaliadas neste estudo.


Os quatro audiogramas ilustrados na parte superior da Figura 1 (Parte A) mostram a relação PEAEE x VRA nos diferentes graus de perda auditiva. Os quatro audiogramas ilustrados na parte inferior da Figura 1 (Parte B) mostram alguns casos em que os NMR dos PEAEE foram melhores que as respostas comportamentais.

Discussão

Os resultados apresentados neste estudo indicam que existe forte concordância entre os resultados dos PEAEE e da VRA em crianças com perdas auditivas cocleares. Esses resultados são consistentes com os relatados anteriormente em estudos voltados para lactentes e crianças com perda auditiva coclear que realizaram o registro dos PEAEE por meio da estimulação simples5, 8, 9, 16-19. E também com os estudos1-2,12,20 que fizeram uso da estimulação múltipla.

Utilizando a estimulação simples5,10,17-18, bem como a estimulação múltipla2, estudos indicam que a diferença entre os NMR comportamentais e os NMR dos PEAEE tende a ser menor à medida que o grau da perda auditiva é mais acentuado, como também ocorre com o aumento da frequência portadora. No presente estudo, devido ao número reduzido de casos, não foi possível constatar esse fato estatisticamente. Todavia, observando atentamente os audiogramas da parte A da Figura 1, é possível notar tal relação.

Em geral, as diferenças médias entre os NMR das duas técnicas se apresentaram entre 2 e 4dB, achados também relatados por Luts et al.1. A literatura aponta uma grande variabilidade entre os estudos: Aoyagi, Kiren e Furuse16 relataram diferenças de 4 a 16dB, com desvios padrão entre 2 e 15; Rance e Briggs17, dependendo do grau de perda auditiva, encontraram desvios padrão variando entre 6 e 17dB; e Swanepoel, Hugo e Roode10 observaram diferenças de 4 a 8dB, com desvios padrão de 8 a 12dB.

Neste estudo, a maior diferença média foi para a frequência de 4kHz, enquanto vários estudos relatam uma maior diferença para a frequência de 0,5kHz, dada a tonotopia coclear5,9-10,12. Luts e Wouters23 relataram diferenças maiores não só para 0,5kHz, mas também para 4kHz, embora os desvios padrão observados tenham sido muito parecidos em todas as frequências, assim como no presente estudo.

Em alguns casos a diferença entre os NMR dos PEAEE e da VRA resultou em um valor negativo (Tabela 1). Isso aponta que, em algum momento, os NMR dos PEAEE foram melhores que os da VRA. Esses achados também foram relatados em outros estudos que comparam os PEAEE com a VRA8,12. Está bem estabelecido que os NMR eletrofisiológicos encontram-se acima dos limiares comportamentais21. No entanto, as respostas auditivas em lactentes e crianças baseadas na VRA são variáveis, visto que, na avaliação comportamental de crianças, os NMR obtidos são mais elevados do que os verdadeiros limiares auditivos, dada a maturação das respostas com o desenvolvimento das habilidades auditivas e motoras12.

Há relatos de que os NMR obtidos com a VRA em lactentes entre 6 a 12 meses de idade foram de 10 a 15dB piores do que os obtidos em crianças maiores e adultos12. Isso pode explicar porque em alguns casos do presente estudo os NMR dos PEAEE foram superiores aos da VRA, como mostram os audiogramas da parte B da Figura 1.

Embora apresentem tais variáveis, as respostas da VRA incluídas neste estudo foram consistentes, e a sua forte correlação com os PEAEE indica que, quando ainda não é possível realizar a VRA, os PEAEE podem fornecer informações precisas para que se possa dar início à seleção e adaptação dos AASI.

Entretanto, a possibilidade de se obter uma estimativa da audição não diminui a importância da aplicação da avaliação comportamental. A utilização dos potenciais evocados é muito útil para a conclusão do diagnóstico na faixa etária aqui em foco, embora a audiometria comportamental se mantenha como padrão-ouro na avaliação infantil8,12,17.

Um teste subjetivo, no entanto, torna-se particularmente difícil quando o paciente é uma criança muito pequena. Um método capaz de fornecer os limiares auditivos por especificidade de frequência de forma objetiva torna-se necessário nesta população. Bem correlacionados com a VRA neste estudo, os PEAEE mostraram-se capazes de desempenhar um papel importante na avaliação das crianças que não conseguem responder à avaliação comportamental com procedimentos condicionados1,12.

Assim, a utilização dos PEAEE nos primeiros anos de vida pode fornecer informações que possibilitarão ao fonoaudiólogo realizar a seleção e a adaptação do AASI de forma mais precisa, assegurando a intervenção precoce e, desta maneira, minimizando os atrasos no desenvolvimento de fala e linguagem, ocasionados por uma perda auditiva congênita1,5-6,9,12,17.

Conclusão

Este estudo em 14 crianças com perda auditiva coclear permitiu concluir que existe forte concordância entre as respostas dos PEAEE e da VRA, indicando que os PEAEE podem fornecer informações precisas para que se possa dar início à seleção e adaptação dos AASI em crianças nas quais ainda não é possível a realização da VRA.

Recebido em 13.03.2009.

Revisado em 08.12.2009; 13.01.2010; 18.01.2010.

Aceito para Publicação em 01.02.2010.

Artigo Submetido a Avaliação por Pares

Conflito de Interesse: não

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  • *
    Trabalho Realizado no CeAC - Derdic - PUC - SP.
  • 1
    Endereço para correspondência: Centro "Audição na Criança" (CaAC) - Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação (Derdic) PUC - SP. Rua Estado de Israel, 860 - São Paulo - SP - CEP 04022-040 (
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      18 Mar 2010
    • Data do Fascículo
      Mar 2010

    Histórico

    • Recebido
      13 Mar 2009
    • Revisado
      18 Jan 2010
    • Aceito
      01 Fev 2010
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