Transtornos de linguagem oral em crianças pré-escolares com epilepsia: screening fonoaudiológico

Resumos

BACKGROUND: oral language disorder and epilepsy in childhood. AIM: to verify the occurrence of oral language disorders in epileptic preschoolers attended at the Child Neurology Section of a university hospital. METHOD: a prospective study with 30 epileptic children who were submitted to an oral speech-language evaluation. Inclusion criteria: explicit diagnosis of epilepsy according to the ILAE (2005); ages between 3 to 6 years; normal neurological standard and neuropsychomotor development. Exclusion criteria: dubious diagnosis of epilepsy; altered neurological standard and neuropsychomotor development; children with associated pediatric disorders. Analyzed variables were: gender, age of first seizure, types of seizure and treatment regime. OR (odds ration) was determined, with a significance level of < 0.05. RESULTS: 18 (60%) children with epilepsy presented oral language disorders and 12 (40%) presented normal language development. Regarding the observed disorders, 12 (67%) presented language disorder and 6 (33%) presented phonological disorder. Male children (OR = 2.03) and those with partial seizure (OR = 2.41) demonstrated to have a higher risk for oral language disorders. CONCLUSION: the results indicate that preschoolers with epilepsy present a predominance of oral language development delay, and that the male gender and partial seizure are risk factors for this age group.

Language Disorders; Epilepsy; Children; Preschoolers

ARTIGO ORIGINAL DE PESQUISA

Transtornos de linguagem oral em crianças pré-escolares com epilepsia: screening fonoaudiológico^*

Patrícia Danielle Falcão MeloI, ¹; Áurea Nogueira de Melo^II; Eulália Maria Chaves Maia^III

^IFonoaudióloga. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Docente da Especialização em Linguagem da Universidade Potiguar (UnP)

^IIMédica. Pós-Doutorado pela Johns Hopkins University and Hospital (JHUH) - Estados Unidos. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria - Setor de Neurologia Infantil da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

^IIIPsicóloga. Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo. Professora Associada II do Departamento de Psicologia da UFRN

RESUMO

TEMA: transtornos de linguagem oral e epilepsia em pré-escolares.

OBJETIVO: verificar a ocorrência de alterações de linguagem oral em pré-escolares com epilepsia atendidos no Setor de Neurologia Infantil de um hospital universitário.

MÉTODO: estudo prospectivo realizado com 30 crianças com epilepsia, submetidas à avaliação fonoaudiológica de linguagem oral. Critérios de inclusão: diagnóstico inequívoco de epilepsia segundo a definição da ILAE (2005)¹²; idade de 3 aos 6 anos; padrão neurológico e desenvolvimento neuropsicomotor normais. Exclusão: diagnóstico de epilepsia duvidoso; padrão neurológico e desenvolvimento neuropsicomotor alterados; crianças com patologias pediátricas associadas. Variáveis analisadas: sexo, idade da primeira crise epiléptica, tipo de crise epiléptica e regime de tratamento. Determinou-se OR (razão de chances), adotando-se < 0,05.

RESULTADOS: 18 (60%) crianças com epilepsia apresentaram alterações de linguagem oral e, 12 (40%), linguagem oral dentro dos padrões de normalidade. Em relação às alterações, 12 (67%) apresentaram transtorno de linguagem e 6 (33%) apresentaram desvio fonológico. Crianças do sexo masculino (OR = 2,03) e as com crise epiléptica do tipo parcial (OR = 2,41) mostraram maior chance de apresentar alterações de linguagem oral.

CONCLUSÃO: o estudo mostrou em pré-escolares com epilepsia: predomínio de atraso no desenvolvimento da linguagem oral, e o sexo masculino e a crise epiléptica do tipo parcial como fatores de risco para essa faixa etária.

Palavras-Chave: Transtornos da Linguagem; Epilepsia; Crianças; Pré-Escolares.

Introdução

A etiologia das alterações de linguagem oral, do desvio fonológico e do transtorno de linguagem é diversa e pode envolver fatores orgânicos, intelectuais/cognitivos, ambientais e emocionais, ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relação entre todos esses fatores^1-2. Dentre eles, destaca-se a epilepsia, cujos estudos recentes^3-6 têm identificado prejuízos neuropsicológicos e alterações no desenvolvimento da linguagem.

Crianças com epilepsia são particularmente vulneráveis a transtornos de linguagem e, consequentemente, a problemas educacionais e desajustes emocionais⁵. A idade de início precoce da epilepsia tem sido implicada como um fator importante para a ocorrência de alterações de linguagem oral⁷, porém outros fatores também são relevantes, como: frequência de crises, intervenção medicamentosa tardia, tipo de crise epiléptica e politerapia^8-9.

Além das alterações fisiológicas, esses indivíduos sofrem os efeitos psicossociais da doença. O estigma do termo "epilepsia" os afasta do convívio social. As mudanças de comportamento e a influência da epilepsia podem ser observadas desde muito cedo, pois as primeiras dificuldades de adaptação social já podem surgir na infância¹⁰.

A necessidade de investigar a possibilidade de presença de transtorno de linguagem oral em crianças com epilepsia é importante, pois ainda existem poucas pesquisas nessa área^4,11.

O presente trabalho tem como objetivo verificar a ocorrência de alterações de linguagem oral em pré-escolares com diagnóstico de epilepsia atendidos no Setor de Neurologia Infantil de um hospital universitário.

Método

Foi realizado estudo prospectivo com uma amostra por conveniência de crianças pré-escolares com diagnóstico inequívoco de epilepsia. Estes pacientes foram submetidos à avaliação fonoaudiológica de linguagem oral, no período de novembro de 2007 a abril de 2008.

O estudo foi realizado no Setor de Atendimento Ambulatorial de Epilepsia de Crianças do Hospital de Pediatria (Hosped) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Brasil.

Os critérios de seleção foram:

Critérios de inclusão:

1. Diagnóstico inequívoco de epilepsia, segundo a definição da ILAE (2005)¹².

2. Idade de três aos seis anos.

3. Padrão neurológico e desenvolvimento neuropsicomotor normais.

4. Os pais ou responsáveis assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Critérios de exclusão:

1. Diagnóstico de epilepsia duvidosa.

2. Padrão neurológico e desenvolvimento neuropsicomotor alterados.

3. Crianças com patologias pediátricas associadas.

Procedimento

Selecionados os pacientes, os pais e/ou responsáveis tiveram acesso às informações referentes à pesquisa pelo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

As variáveis clínicas e demográficas analisadas - sexo, idade da primeira crise epiléptica, tipo de crise epiléptica e regime de tratamento - foram coletadas do prontuário de avaliação do Setor de Neurologia Infantil do Hosped, concomitantemente ao atendimento do paciente.

A avaliação fonoaudiológica da linguagem oral foi realizada na rotina de consulta ambulatorial, seguindo protocolo de avaliação adaptado pelas pesquisadoras (^Apêndice). Foram avaliados os sistemas interdependentes: fonologia¹³, morfossintaxe¹⁴, semântica¹⁵ e pragmática¹⁵:

1. Nível fonológico: foram utilizados desenhos balanceados¹³, sob os aspectos de nomeação e repetição de palavras e fala espontânea.

2. Nível morfossintático: foi utilizado como instrumento de avaliação o texto "O Caranguejo"¹⁴, tendo como objetivo avaliar o processo de produção sob o aspecto morfossintático. Na fala da criança, eram observadas as estruturas frasais, uso de conectivos e uso de elementos temporais, além do tipo de oração e de período utilizados pelos sujeitos; extensão das orações e ocorrência de desvios de flexionamento verbal e nominal.

3. Nível semântico: foi utilizado o instrumento de avaliação do desenvolvimento semântico de Acosta¹⁵, que tem como objetivo a avaliação dos processos de compreensão e produção no nível semântico, sob os aspectos de denominação e categorização. Foram apresentadas às crianças oito cartas de duas categorias diferentes (quatro de cada uma), onde lhes era solicitado que encontrassem e nomeassem a carta correspondente às descrições que lhes foram dadas.

4. Nível pragmático: foi avaliado durante todo o processo de interação entre a criança e a terapeuta, coletando a sua amostra de fala espontânea, conforme sugere Acosta¹⁵, que afirma que este nível avalia o funcionamento da linguagem em contextos sociais, situacionais e comunicativos.

Para efeito de análise da avaliação de linguagem oral, os resultados obtidos foram divididos da seguinte forma:

1. Linguagem oral dentro dos padrões de normalidade.

2. Presença de alterações de linguagem oral:

2.1. Transtorno de linguagem.

2.2. Desvio Fonológico.

Análise estatística

Todos os procedimentos de cálculo foram realizados no software Statistica for Windows, versão 6.2. No primeiro momento, foi realizada a análise descritiva dos dados, obtendo-se a frequência absoluta e relativa de todas as variáveis do estudo. No segundo momento, determinou-se o Odds Ratio (OR) (razão de chances) das variáveis, adotando o intervalo de confiança de 95%.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (Protocolo 105/07). Todos os familiares dos pacientes tiveram acesso a informações referentes à pesquisa por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando ou não a inclusão do paciente na pesquisa e a divulgação dos resultados conforme resolução 196/96 sobre ética em pesquisa com seres humanos.

Resultados

Foram selecionadas 30 crianças pré-escolares com epilepsia, sendo que 18 (60%) apresentaram alterações de linguagem oral e 12 (40%) apresentaram linguagem oral dentro dos padrões de normalidade. Em relação às alterações, 12 (67%) apresentaram transtorno de linguagem e 6 (33%) apresentaram desvio fonológico.

A distribuição da presença ou ausência de alterações de linguagem oral em relação às variáveis sexo, idade da primeira crise epiléptica, tipo de crise epiléptica e tipo de tratamento medicamentoso é apresentada na Tabela 1.

A OR das variáveis em relação à presença de "transtornos da linguagem oral" ou "linguagem oral dentro dos padrões de normalidade" mostrou associação (Tabela 2) no que se refere às variáveis "sexo" e "alterações de linguagem oral": OR = 2,03 e IC [2,03 - 13,32] e "tipo de crise epiléptica" e "alterações de linguagem oral": OR = 2,41 e IC [1,13 - 8,74].

Discussão

Nesse estudo prospectivo, embora seja comum os pais não apresentarem queixas de alterações de linguagem oral, chama-se atenção para a significativa ocorrência de transtorno de linguagem em crianças pré-escolares com epilepsia.

A etiologia do transtorno de linguagem pode estar relacionada com problemas emocionais, doenças congênitas, retardo mental e/ou problemas neurológicos², dentre os quais se destaca a epilepsia⁶.

O desenvolvimento normal de linguagem acontece pelo equilíbrio de características individuais da criança, incluindo sua base genética, e de características de seu ambiente, como influências sociais, psicológicas e afetivas^16-17.

Durante esse desenvolvimento, a criança alcança um nível linguístico e cognitivo mais elevado, e seu campo de socialização se estende principalmente quando ela entra para a escola e tem maior oportunidade de interagir com outras crianças. Quanto mais cedo a criança se envolve nas relações sociais, mais benefícios obterá a curto ou longo prazo, tendo em vista as experiências e aprendizagens que resultam de tais interações^2,16,18. Porém, na criança com epilepsia, o desenvolvimento da linguagem oral pode estar prejudicado por falhas nesses aspectos.

A preocupação dos pais de crianças com epilepsia leva-os, muitas vezes, a super-protegem os filhos, a excluírem-nos do convívio com outras crianças (social), a não inserirem ou retirarem a criança da escola com receio de que algo possa acontecer a elas, como, por exemplo, apresentar crises durante suas atividades. Além disso, os pais também desconhecem outras comorbidades que essas crianças podem apresentar: transtornos de linguagem, distúrbios do sono, hiperatividade^8,16,19. Dessa forma, essas condutas podem trazer prejuízos sociais e educacionais para a criança que já apresenta um problema neurológico importante como a epilepsia.

Outro fator observado foi o desvio fonológico. Embora a sua causa seja desconhecida e o comprometimento da inteligibilidade de fala seja variável, alguns autores têm considerado fatores biológicos, psicossociais, de desenvolvimento e, mais recentemente, o aspecto familiar como etiologia²⁰. Além dos aspectos biológicos que caracterizam a epilepsia, os fatores ambientais também justificam a presença de desvio fonológico.

O modelo de fala do adulto e o processo de interação social são imprescindíveis para o desenvolvimento fonológico. Na criança com epilepsia na fase pré-escolar, esses fatores estão prejudicados, pois os pais estão mais preocupados com a epilepsia em si e tentam suprir o problema, tratando a criança sempre como bebê. Dessa forma, eles privam-na do convívio social e, quando interagem com elas, infantilizam a fala, reforçando o modelo de omissões e trocas de fonemas que caracterizam a fala da criança nesse período, o que leva à permanência dessas características além dos cinco anos de idade, manifestando o desvio fonológico.

Dessa forma, é importante reforçar que as alterações de linguagem oral são frequentes em crianças com epilepsia, chamando atenção para o transtorno de linguagem e para o desvio fonológico nessa faixa etária.

Conforme observado no presente estudo, houve maior ocorrência da presença de transtorno de linguagem para o sexo masculino.

A aquisição e o desenvolvimento da linguagem entre meninos e meninas ocorrem de maneira diferente. Em estudos de base populacional, as alterações de linguagem oral são, aproximadamente, 1,5 vezes mais prevalentes em meninos do que em meninas^17,21-22. Esse fato justifica-se porque os meninos apresentam um desenvolvimento mais lento, estando, desta forma, mais susceptíveis às influências do meio ou de outros fatores como, por exemplo, a epilepsia, a qual tem maior prevalência em crianças do sexo masculino²³. O nosso resultado nessa faixa etária é concordante com a literatura quando observamos que o sexo masculino mostrou risco de 2,03 para os transtornos da linguagem oral.

Outro dado importante que pode interferir no desenvolvimento da linguagem é o tipo de crise apresentado pela criança.

A partir dos resultados obtidos do tipo de epilepsia, observa-se que as crianças com crise do tipo parcial apresentaram risco de 2,41 para a presença de transtornos da linguagem oral. Um estudo¹¹ com 109 crianças mostrou haver relação estatística significante entre epilepsia parcial e os transtornos de linguagem oral, sugerindo que a natureza focal da crise exerce efeito em áreas específicas do córtex cerebral relacionadas às funções da linguagem. Em outro estudo⁴, portanto, verificou-se que, a longo prazo, as crianças com epilepsia generalizada, mesmo com bom controle de suas crises e com potencial cognitivo normal, apresentaram riscos significativos de desenvolvimento de dificuldades de linguagem e de aprendizagem. Apesar de, neste estudo, ser relevante o fato de haver maior chance de crianças pré-escolares com crise parcial apresentarem transtornos de linguagem oral, não se pode deixar de considerar que a crise generalizada também pode indicar riscos.

Embora a literatura argumente que o início precoce das crises epilépticas, principalmente antes dos dois anos de idade, pode interferir no desenvolvimento cerebral e, por conseguinte, provocar, a longo prazo, impacto na cognição por inibição na atividade mitótica, afetando a mielinização e reduzindo o número de células^4,7,24-25; neste estudo, este aspecto não mostrou associação para o transtorno de linguagem oral nessa faixa etária. Poderíamos argumentar que este resultado pode estar sendo influenciado pela pequena amostra desse estudo. Não se pode esquecer que o sistema nervoso central ainda é imaturo nesse período, portanto as crianças pré-escolares são mais propensas às crises pela falta de sistemas inibitórios¹⁰. Até os dois anos de idade, ela está em processo de aquisição da linguagem oral, e a manifestação de crises epilépticas nesse período reforça a imaturidade neurofisiológica para a aquisição e domínio da linguagem, além de prejuízos sociais relacionados com a estimulação necessária para que os padrões linguísticos se desenvolvam^21,26.

A maior frequência de transtornos de linguagem nesta amostra em uso de monoterapia pode ser justificada por esse ser o tipo de tratamento mais indicado pelos neurologistas infantis no tratamento das epilepsias, porém chama-se atenção que este aspecto não mostrou diferença significativa.

Entretanto, é importante ressaltar que a politerapia possui impacto relativamente severo na função cognitiva quando comparado ao uso de monoterapia, independente do tipo de fármaco antiepiléptico indicado e do uso simultâneo de vários fármacos que pode induzir a sérios comprometimentos, possivelmente devido à potencialização do problema de tolerabilidade de fármacos^27-28.

Finalmente, ressalta-se que há necessidade de avaliação precoce do desenvolvimento da linguagem em crianças pré-escolares com diagnóstico de epilepsia, para evitar futuros desajustes sociais/educacionais e para auxiliar a equipe interdisciplinar a investir terapeuticamente em orientações aos pais e/ou cuidadores no processo de estimulação de linguagem adequada.

Conclusão

Baseado na análise dos dados e discussão com a literatura, é possível concluir que: houve alta frequência de transtorno de linguagem nos pré-escolares com epilepsia; maior chance de presença de alterações de linguagem oral em crianças epilépticas do sexo masculino; maior chance de presença de crise epiléptica do tipo parcial nessas crianças; é importante acompanhar o desenvolvimento de linguagem dessa população, a fim de verificar se o mesmo está ocorrendo dentro dos padrões de normalidade.

Recebido em 15.01.2009.

Revisado em 15.05.2009; 20.01.2010.

Aceito para Publicação em 01.02.2010.

Artigo Submetido a Avaliação por Pares

Conflito de Interesse: não

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Apêndice

*

Trabalho Realizado no Hospital de Pediatria Professor Heriberto Bezerra - Setor de Neurologia Infantil da UFRN.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Mar 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Recebido
  15 Jan 2009
• Aceito
  01 Fev 2010
• Revisado
  20 Jan 2010