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Pró-Fono Revista de Atualização Científica

Print version ISSN 0104-5687

Pró-Fono R. Atual. Cient. vol.22 no.4 Barueri Oct./Dec. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-56872010000400030 

ARTIGOS ORIGINAIS DE PESQUISA

 

Processamento temporal auditivo: relação com dislexia do desenvolvimento e malformação cortical*

 

 

Mirela BoscariolI, **; Catarina Abraão GuimarãesII; Simone Rocha de Vasconcellos HageIII; Fernando CendesIV; Marilisa Mantovani GuerreiroV

IFonoaudióloga. Pós-Doutoranda pelo Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM - Unicamp). Bolsista de Pós-Doutorado pela Fapesp
IINeuropsicóloga. Pós-Doutoranda pelo Departamento de Neurologia da FCM - Unicamp. Bolsista de Pós-Doutorado pela Fapesp
IIIFonoaudióloga. Doutora em Ciências Médicas pela FCM - Unicamp. Professora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (USP)
IVMédico Neurologista. Livre-Docente pela Unicamp. Professor Associado do Departamento de Neurologia da FCM - Unicamp
VMédica. Neurologista Infantil. Professora Titular pela Unicamp. Professora Titular da Disciplina de Neurologia Infantil do Departamento de Neurologia da FCM - Unicamp

 

 


RESUMO

TEMA: processamento temporal auditivo e dislexia do desenvolvimento.
OBJETIVO: caracterizar o processamento temporal auditivo em escolares com dislexia do desenvolvimento e correlacionar com malformação cortical.
MÉTODO: foram avaliados 20 escolares, com idade entre 8 e 14 anos, divididos em grupo experimental (GE) composto por 11 escolares (oito do gênero masculino) com o diagnóstico de dislexia do desenvolvimento e grupo controle (GC) composto por nove escolares (seis do gênero masculino) sem alterações neuropsicolinguísticas. Após avaliações neurológica, neuropsicológica e fonoaudiológica (avaliação de linguagem e leitura e escrita) para obtenção do diagnóstico, os escolares foram submetidos à avaliação audiológica periférica e posteriormente aplicou-se o teste Random Gap Detection Test e/ou Random Gap Detection Test Expanded.
RESULTADOS: observou-se diferença estatisticamente significante entre os escolares do GE e GC, com pior desempenho para o GE. A maioria dos escolares do GE apresentou polimicrogiria perisylviana.
CONCLUSÃO: escolares com dislexia do desenvolvimento podem apresentar alterações no processamento temporal auditivo com prejuízo no processamento fonológico. Malformação do desenvolvimento cortical pode ser o substrato anatômico dos distúrbios.

Palavras-Chave: Dislexia; Audição; Criança.


 

 

Introdução

Processamento temporal auditivo é a habilidade do sistema auditivo em processar as mudanças do sinal acústico que ocorrem ao longo do tempo e a habilidade em processar eventos acústicos transitórios1.

O termo dislexia do desenvolvimento refere-se ao distúrbio que afeta as habilidades de leitura e escrita de origem neurogenética, caracterizada por déficit no processamento fonológico levando a dificuldades em decodificação e reconhecimento de palavras. Tais dificuldades ocorrem em presença de bom desempenho cognitivo e acadêmico, não resultantes de distúrbios desenvolvimentais generalizados ou alteração sensorial e representa o tipo mais prevalente dos distúrbios de aprendizagem2-3.

Há relatos de que os distúrbios de linguagem e aprendizagem podem ocorrer em presença de malformações do desenvolvimento cortical. Alterações em migração neuronal e organização cortical foram observadas em quatro cérebros de disléxicos pós-morte. Os achados mais consistentes foram ectopia e ocasional microgiria afetando preferencialmente a região perisylviana do hemisfério esquerdo4. Estudos com ressonância magnética também identificaram polimicrogiria perisylviana em famílias com distúrbios de linguagem e aprendizagem5-6.

Modelos animais mostraram que déficits fonológicos no distúrbio de linguagem podem ser decorrentes de falhas no processamento temporal auditivo. Microgiria bilateral foi associada a déficit no processamento temporal auditivo em experimentos com ratos7-8.

Várias teorias buscam compreender a dislexia e com suporte em estudos citoarquitetônicos, genéticos e de neuroimagem procuram definir causas, diagnóstico e intervenção terapêutica. A teoria fonológica relata ocorrer falha no processamento da informação fonológica, podendo haver déficits em funções cognitivas devido ao envolvimento dos processos de atenção e memória9. Outras teorias baseadas no déficit visual da via magnocelular10-11; déficit do processamento temporal auditivo12-13; déficit cerebelar14 ou disfunção sensoriomotora generalizada3 relatam que o processamento fonológico nem sempre é suficiente para explicar as diversas alterações que ocorrem em leitura e escrita, sugerindo que as habilidades sensoriomotoras são importantes para a leitura3,15.

Como nosso estudo refere-se ao processamento fonológico e auditivo, tivemos por objetivo caracterizar o processamento temporal auditivo em escolares com dislexia do desenvolvimento e correlacioná-los com as malformações do desenvolvimento cortical.

 

Método

O presente estudo foi realizado no Ambulatório de Neurologia, Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas - Unicamp, sob protocolo 196/2003. A coleta de dados foi realizada no período de maio de 2007 a outubro de 2008.

Participaram do estudo 20 escolares, de ambos os gêneros, com idade entre oito e 14 anos, divididos em dois grupos. O Grupo Experimental (GE) foi composto por 11 escolares (sendo oito do gênero masculino) com o diagnóstico de dislexia do desenvolvimento e o Grupo Controle (GC) composto por nove escolares (sendo seis do gênero masculino) sem alterações neuropsicolinguísticas. Para se obter o diagnóstico acima referido, os escolares do GE foram submetidos a avaliações neurológica, neuropsicológica e fonoaudiológica.

Primeiramente, os pais ou responsáveis responderam questionário a respeito do desenvolvimento neuropsicomotor do escolar, história familiar para dislexia, além de dados sobre o comportamento auditivo como dificuldade em compreender a fala em presença de ruído, solicitar repetição com freqüência e dificuldade em seguir instruções orais.

Os escolares do GE foram submetidos à avaliação neurológica, realizada por neurologista infantil, segundo o protocolo da Disciplina de Neurologia Infantil do Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Unicamp, com investigação dos sinais pseudobulbares (histórico de sialorréia, dificuldade em deglutição e movimentação de língua nos primeiros anos de vida). Realizou-se também exame de ressonância magnética de acordo com o protocolo do Laboratório de Neuroimagem da Instituição, analisado por especialistas. O aparelho utilizado foi o Elscint Prestige de 2.0 T e as imagens foram analisadas com técnicas de pós-processamento de imagens, como a reconstrução multiplanar e reformatação curvilinear.

O coeficiente de inteligência foi avaliado segundo o Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III)16 e o critério de inclusão considerado foi QI de execução > 80, por melhor representar a habilidade cognitiva desses escolares.

A avaliação da linguagem foi realizada de acordo com os aspectos da linguagem: fonológico, morfossintático, semântico e pragmático. Os testes e protocolos utilizados foram:

. amostra de fala espontânea: a fim de se observar os aspectos da linguagem (fonológico, morfossintático, semântico e pragmático) e associar as informações obtidas aos dados dos testes padronizados;

. teste de linguagem infantil ABFW - subteste fonologia: realizado sob imitação e nomeação17; com o objetivo de analisar as regras e processos fonológicos utilizados pelos escolares. Os vocábulos foram transcritos foneticamente e analisados por processos fonológicos.

A avaliação da leitura e escrita incluiu:

. escrita espontânea: sob tema livre, foi utilizada a fim de se avaliar a produção textual dos escolares, incluindo trocas, inversões, omissões e traçado dos grafemas, aspectos gramaticais e qualidade do texto escrito;

. consciência fonológica: avaliada por meio da prova Perfil de Habilidades Fonológicas18. A prova consiste em 10 subtestes, sendo cada um deles composto por quatro itens referentes às habilidades de: análise (inicial, final e medial), adição (sílabas e fonemas), segmentação (frasal e vocabular), subtração (sílabas e fonemas), substituição, recepção de rimas, rima sequencial, reversão silábica e imagem articulatória;

. consciência sintática: avaliada por meio da Prova de Consciência Sintática (PCS). Composta por 4 subtestes: julgamento gramatical, correção gramatical, correção gramatical de frases com incorreções gramatical e semântica e categorização de palavras, tem por objetivo avaliar a habilidade metassintática19;

. leitura oral, escrita sob ditado e aritmética: utilizou-se o Teste de Desempenho Escolar - TDE20. Foram utilizados os subtestes de escrita, leitura e aritmética, de acordo com idade e escolaridade;

. leitura oral e escrita sob ditado de pseudopalavras: realizado sob a forma de leitura oral e escrita sob ditado de 40 pseudopalavras, de uma lista composta por dissílabos, trissílabos e polissílabos, com baixo, médio e alto grau de semelhança com palavras reais21;

. velocidade de leitura oral: para avaliação da leitura oral e posterior compreensão textual22.

Os escolares foram submetidos à avaliação audiológica periférica, a qual incluiu audiometria tonal limiar, logoaudiometria e medidas de imitância acústica. A avaliação foi realizada em cabine acústica, com audiômetro modelo AC-30, Interacoustics e impedanciômetro AT235h, Interacoustics. O teste do processamento temporal auditivo foi aplicado nos escolares que apresentaram audição periférica dentro da normalidade.

Após constatado o diagnóstico de dislexia, QI > 80 e audição periférica dentro da normalidade no GE e ausência de alterações neuropsicolinguísticas no GC, foram aplicados testes temporais auditivos, considerando a faixa etária e o desenvolvimento da audição, realizado por meio de audiômetro de dois canais AC-30, Interacoustics, acoplado ao CD player Phillips, utilizando cabina acústica. Os testes temporais auditivos selecionados foram: Random Gap Detection Test (RGDT) e/ou Random Gap Detection Test Expanded (RGDT-Exp).

O RGDT trata-se de um teste de resolução temporal em que se verifica a habilidade do sistema auditivo em detectar mudanças rápidas no estímulo sonoro ou o menor intervalo de tempo necessário para discriminar entre dois estímulos acústicos. Utilizado para determinar a duração em milesegundos em que o ouvinte pode detectar um breve intervalo de silêncio entre dois tons e relatar se ele ouviu um ou dois tons23. Este intervalo de tempo varia de zero a 40 milesegundos e a apresentação do sinal é randomizada. O teste inclui estímulos tonais em quatro frequências (500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz).

O RGDT-Exp é aplicado em indivíduos cuja detecção exceder 40 milesegundos. Ele inclui intervalo de tempo entre 50 milesegundos e 300 milesegundos e é administrado da mesma forma que o RGDT23.

Para análise estatística, aplicou-se o Teste de Mann-Whitney, a fim de verificar diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos estudados. Adotou-se o nível de significância de 0,05.

 

Resultados

Dentre os 11 escolares com dislexia, o exame de ressonância magnética mostrou polimicrogiria perisylviana bilateral em sete deles (Figura 1 ). As características dos 11 escolares como: idade, gênero, história familiar para dislexia e dados de ressonância magnética encontram-se na Tabela 1.

 

 

 

 

A média de idade entre os grupos apresentou-se homogênea. A média de idade para o GE foi de 126,64 meses (dp = 22,36) e para o GC foi de 131,22 meses (dp = 26,30), sem diferença estatisticamente significante (p = 0,7).

Referente aos 11 escolares do GE, oito eram do gênero masculino, todos os escolares eram destros e os casos 1, 2, 3 e 4 apresentaram história prévia de sinais pseudobulbares. Os casos 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10 e 11 apresentaram história familiar para dislexia.

A análise das habilidades de leitura e escrita encontra-se na Tabela 2. Observamos diferença estatisticamente significante em consciência fonológica e sintática, leitura e escrita de palavras reais e pseudopalavras, além de velocidade de leitura oral. Apenas o caso 5 apresentou compreensão textual adequada. Não houve diferença estatisticamente significante em aritmética.

 

 

Os escolares do GE apresentaram baixo desempenho tanto em leitura de palavras irregulares quanto em pseudopalavras, contudo, ao relacionar maior prejuízo em pseudopalavras, baixo desempenho no processamento fonológico e auditivo e também a região acometida pela malformação cortical (casos 1, 2, 3, 4, 8, 9 e 11) consideramos que estes escolares apresentam quadro compatível com dislexia do tipo fonológico.

Quanto ao processamento temporal auditivo, também verificamos diferença estatisticamente significante entre os grupos (Tabela 2), evidenciando prejuízo nas habilidades temporais auditivas dos escolares com dislexia.

 

Discussão

Nossos achados mostraram alteração na região perisylviana bilateral (Figura 1) na maioria dos nossos pacientes. Exames de neuroimagem (positron emission tomography e ressonância magnética funcional) realizados em crianças com dislexia mostraram redução na atividade da região perisylviana esquerda. Além disso, parece haver desconexão funcional e estrutural entre as regiões da linguagem frontal e temporal em adultos disléxicos24.

Segundo Galaburda e Cestnick25; a dislexia fonológica relaciona-se a dificuldades no processamento fonológico, dificuldade em leitura de palavras irregulares e pseudopalavras, com maior prejuízo em pseudopalavras e também déficit no processamento da informação auditiva verbal e não-verbal, em concordância com nosso estudo. Além disso, para os autores, a dislexia fonológica mostra danos em giro temporal superior e região temporoparietal, compatível com áreas atingidas pela polimicrogira perisylviana.

Verificamos déficit em consciência fonológica e consciência sintática nos escolares disléxicos. Estas habilidades são importantes no reconhecimento de sílabas e vocábulos durante a leitura, pois neste processo o conhecimento sintático associado ao fonológico permite a decodificação de palavras não familiares à criança. Estas dificuldades associadas a menor velocidade de leitura oral, prejudicam a identificação fonema-grafema, interferindo no reconhecimento de palavras e na compreensão textual19,22.

Em nosso estudo, os escolares do GE apresentaram déficit em resolução temporal auditiva. Acreditamos que estes escolares apresentam déficit fonológico decorrente de déficit do processamento auditivo, à medida que a alteração no processamento temporal auditivo possa dificultar a percepção de sinais sutis na fala resultando nas dificuldades observadas no processamento fonológico, em concordância com os estudos de Tallal13. Contudo, nem todas as crianças com dislexia apresentam alterações no processamento da informação auditiva, visual ou motora. Mas estas alterações quando presentes devem ser consideradas fatores de risco para tais distúrbios26.

Muitos pesquisadores acreditam que exista déficit fonológico, mas ele pode ser secundário a disfunção sensoriomotora mais generalizada. A dificuldade em caracterizar a origem das dificuldades em leitura e escrita deve-se ao fato de que as tarefas utilizadas requerem diferentes tipos de processamento (fonológico, auditivo, visual e cognitivo) que ocorrem de forma simultânea e sincronizada3,15.

Sete crianças do GE apresentaram alteração estrutural na região perisylviana e quatro crianças não apresentaram lesão. Para Eckert27; diferentes indivíduos com dislexia podem apresentar déficit no processamento fonológico decorrente de diferentes anormalidades estruturais devido à ação de diferentes genes. A interação destes genes pode influenciar a variabilidade anatômica e fenotípica da dislexia.

Podemos considerar também que, devido às conexões cerebrais, as áreas comprometidas podem estar um pouco mais distantes do foco de origem da lesão, comprometendo diversas funções sob diferentes formas. Poldrack et al28 relataram que regiões como o córtex frontal inferior esquerdo, envolvidas no processamento fonológico também foram ativadas em tarefas de processamento temporal auditivo, sugerindo que áreas não consideradas tipicamente auditivas podem desempenhar importante papel no processamento auditivo, além do fato de o processamento fonológico e auditivo estarem estritamente relacionados.

 

Conclusão

Os nossos achados mostraram que escolares com dislexia do desenvolvimento podem apresentar alterações no processamento temporal auditivo com prejuízo no processamento fonológico. Os nossos dados também apontaram para a presença de malformação cortical como o substrato anatômico das alterações.

Da mesma forma que os distúrbios de linguagem, busca-se entender as alterações estruturais e funcionais nas regiões corticosubcorticais que poderiam originar a dislexia. Contudo, nem todas as crianças com dislexia apresentam alterações cerebrais, passíveis de serem vistas com as atuais técnicas de ressonância magnética. Com o avanço da tecnologia em neuroimagem e com estudos genéticos talvez seja possível compreender melhor os diferentes achados.

Agradecimentos: Mirela Boscariol - apoio CNPq (132461/2007-2) e Fapesp (07/00806-4). Catarina A. Guimarães - apoio Fapesp (06/56257-6).

 

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Recebido em 10.11.2009.
Revisado em 06.09.2010; 01.11.2010.
Aceito para Publicação em 16.11.2010.
Conflito de Interesse: não

 

 

Artigo Submetido a Avaliação por Pares
* Trabalho Realizado no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas da Unicamp.
** Endereço para correspondência: R. Argentina, 197 - Piracicaba - SP CEP 13420-516 (miboscariol@yahoo.com.br).