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História, Ciências, Saúde-Manguinhos

Print version ISSN 0104-5970On-line version ISSN 1678-4758

Hist. cienc. saude-Manguinhos vol.7 no.1 Rio de Janeiro Mar./June 2000

https://doi.org/10.1590/S0104-59702000000200002 

 

 

 

Política e medicina social no Chile: narrativas sobre uma relação difícil

Politics and social medicine in Chile: narratives concerning a difficult relationship

 

 

 

Este artigo tem como base a tese de doutoramento da autora, que contou com o apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Maria Eliana Labra

Pesquisadora do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz
labra@ensp.focruz.br; elianalabra@openlink.com.br

 

 

LABRA, M. E.: ‘Política e medicina social no Chile: narrativas sobre uma relação difícil’. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, VII(1): 23-47, mar.-jun. 2000.

O artigo analisa o desenvolvimento, no Chile, da doutrina de medicina social das esquerdas que influenciou a construção do Serviço Nacional de Saúde (SNS) em 1952. Salienta-se a centralidade de um sistema de partidos abrangente de todo o espectro ideológico para o funcionamento do regime democrático (até 1973), e para a livre discussão pública de projetos nacionais socializantes. Ressalta-se a pioneira criação do Seguro Social Operário, em 1924, e a emergência de propostas transformadoras do modelo de assistência à saúde, gerando-se conflitos superados no pós-guerra, sob a influência do National Health Service inglês. A cultura política chilena permitiu a consolidação de concepções de medicina social, mas impôs limitações ao arrojado projeto de construir um sistema médico sanitário universal, destinado a prover cuidados integrais a todos os cidadãos.

PALAVRAS-CHAVE: Chile, desenvolvimento político-institucional, políticas de saúde, medicina social, seguro social, Serviço Nacional de Saúde.

 

LABRA, M. E.: ‘Politics and social medicine in Chile: narratives concerning a difficult relationship’. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, VII(1): 23-47, Mar.-June 2000.

The article examines the conditions in Chile that fostered development of a social medicine doctrine defended by the left. This doctrine influenced the legal, institutional, and technical construction of the Serviço Nacional de Saúde (SNS) in 1952. Central to the workings of the democratic regime (up until 1973) and to the free and open public discussion of national projects of a socializing nature was a party system that encompassed the entire ideological spectrum. The pioneering creation of Workers Social Security in 1924 is underscored. Likewise of import was the emergence of transformational proposals regarding the health-assistance model that it consolidated. Ensuing conflicts were finally overcome following World War II, under the influence of England’s National Health Service. Chilean political culture yielded the consolidation of lasting concepts in social medicine but created barriers to the project to build a universalized sanitary-medical system, intended to provide integral care to all citizens.

KEYWORDS: Chile, political-institutional development, health policies, social medicine; social security, National Health Service.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Sobre esses temas, ver Scully (1992) e Illanes (1993; 1990).

 

2 A crise do salitre foi provocada pela invenção alemã de um sucedâneo sintético. No imediato pós-Primeira Guerra, as exportações chilenas do produto baixaram em mais de 75%, acarretando abrupta desvalorização da moeda, perda da capacidade de importar, bancarrota fiscal, endividamento externo e descalabro de toda a economia nacional. Ver Pinto (1962).

 

3 O fator desencadeante da insubordinação do oficialato foi a instauração da dieta parlamentar (o cargo era ad honorem), enquanto o Legislativo não aprovava o orçamento nacional nem o pagamento das remunerações do pessoal civil e militar do Estado.

 

4 Câmara dos Deputados, Boletín de Sesiones (25a Sesión Extraordinaria, 19.5.1922, pp. 687-91, Proyecto de ley que declara obligatorio el seguro de enfermedad e invalidez presentado por el sr. Exequiel González Cortés).

 

Introdução

     As bases doutrinárias da medicina social chilena emergem na esteira da conjuntura crítica de 1920, quando se processam mudanças transcendentais para a vida nacional: a passagem do regime político parlamentarista oligárquico para a moderna democracia liberal pluralista; a estruturação de um sistema de partidos de amplo espectro ideológico; a emergência das classes populares e suas organizações no espaço público; e a fundação do Estado protetor com a criação do seguro social.
     No bojo desse ativismo político-ideológico, grupos médicos de esquerda propõem ousado projeto de socialização dos serviços médico-sanitários, gerando-se prolongados confrontos com outras correntes, como a conservadora e a social-democrata. Embora na época os debates e antagonismos em torno da "socialização da medicina" fossem intensos, os desfechos quanto à configuração de sistema de proteção à saúde foram únicos em cada país. Assim aconteceu no caso do Chile, que se destaca no contexto da América Latina devido à marca positiva deixada pelo ideário da medicina social nas políticas de saúde e nas instituições que as materializaram ao longo do presente século.
     No período estudado, a acomodação dos diferentes modelos assistenciais culmina em 1952, quando o Legislativo aprova a criação do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Este artigo visa esquadrinhar as relações entre política e medicina, abordando, primeiro, aspectos muito gerais do desenvolvimento político e dos processos institucionais de decisão e, em seguida, os principais traços do projeto da medicina social e das propostas concorrentes, bem como uma sinopse da forma como elementos desses enfoques foram ‘sincretizados’ no projeto do SNS.

Regime político e políticas de saúde

     Afirmar-se como república soberana foi para o Chile, a colônia mais pobre e distante do reino espanhol, empresa difícil, porém pouco demorada. As conturbações do pós-Independência (1810-18) apaziguam-se quando as diversas facções em luta pelo poder concordam em acatar as regras da Constituição de 1833, que perdura até 1925. Essa primeira Carta foi eficiente instrumento na construção do Estado de direito, contornando-se com sucesso as duas grandes tendências que atravessaram o século XIX: a questão religiosa e a tensão centro-periferia, ambas resolvidas na década de 1920 com a definitiva secularização do Estado e a afirmação da república unitária.
     Ao respeitar-se a sucessão presidencial pelo voto, foi possível organizar a administração pública e assentar as bases para a extensão e manutenção do regime democrático até 1973. Foi um período de 143 anos de notável estabilidade, embora conturbado entre 1924 e 1932 pelas graves crises econômicas e políticas que acompanharam o surgimento do moderno Estado desenvolvimentista e benfeitor.
     Em meados do século XIX, os poderes públicos estão bem definidos, ressaltando duas instituições republicanas fundamentais: o Congresso Nacional (1811), privilegiado centro de debates e decisões das grandes questões de política pública, e a Universidade do Chile (1842), histórico núcleo formador das elites intelectuais. De 1860 em diante, estruturam-se os partidos, os quais vão se constituir na coluna vertebral do sistema político: o católico Partido Conservador, que manteve por um século seu domínio eleitoral nas áreas rurais; o Partido Liberal, propenso ao divisionismo; o anticlerical Partido Radical, que expressou a incorporação política das classes médias urbanas e impulsionou, na década de 1940, a industrialização substitutiva; e o Partido Democrata (1887), primeiro a liderar o movimento operário e a preconizar a adoção do seguro-doença alemão. Este partido foi fundamental na educação política do proletariado, na orientação esquerdista da Federação Operária do Chile (FOCH) (1909) e na posterior fundação do Partido Comunista do Chile (PCCH) (1922).1
     Nas primeiras décadas do século XX, o quadro é de organização dos trabalhadores, de grande agitação social e de crise do sistema político oligárquico. Em 1891 tinha se instaurado a chamada República Parlamentarista, que funcionava precariamente, pois dominava o Executivo ao ponto de a autoridade presidencial perder toda capacidade de decidir. O parlamentarismo favoreceu as elites econômicas na apropriação dos excedentes da exploração do nitrato ou salitre (denominação do nitrato de potássio, utilizado como adubo e na fabricação de explosivos). A belle époque, entretanto, foi efêmera. O ciclo exportador do minério entra em declínio na Primeira Guerra Mundial, submergindo a nação na sua primeira grande crise econômica.2 As repercussões sociais foram enormes: generalizaram-se o desemprego, a fome, a miséria, o amontoamento em cortiços insalubres, os despejos e o sofrimento das classes populares, aumentado pela tenaz repressão e pelas doenças contagiosas.
     As divergências entre os notáveis da ‘política de salão’ quanto às soluções para enfrentar a crise econômica e aceitar o conflito social marcam o fim da experiência parlamentarista. Para as eleições presidenciais de 1919, ganha por estreita margem o candidato da Aliança Liberal, Arturo Alessandri Palma, de cujo programa faziam parte a modernização das instituições públicas (nova Constituição), a regulação das relações industriais (Código do Trabalho), a justiça tributária (Imposto de Renda) e a proteção social (Seguro de Doença, Invalidez e Acidentes do Trabalho).
     Embora Alessandri fosse o primeiro presidente a contar com apoio popular, este foi insuficiente para levar adiante as reformas sociais, cujos projetos de lei foram bloqueados no Legislativo. Os confrontos governo-parlamentares e a miopia das oligarquias resultaram em paralisia decisória rompida com um putsch militar apoiado pelo presidente, em setembro de 1924.3 O desfecho dessa intervenção foi decisivo porque abriu espaço à emergência do Estado social. Com efeito, o Congresso Nacional aprovou, ipso facto, um conjunto de leis, entre elas, o Código do Trabalho, o Seguro contra Acidentes do Trabalho, que não foi implementado, e o Seguro Social de Doença e Invalidez.
     Em resumo, o esgotamento do modus operandi das regras institucionais do processo decisório conduziu a um impasse político superado pela pressão militar. Como resultado, os parlamentares aprovaram, sem discussão, leis sociais consideradas pioneiras no continente americano.
     O projeto de lei relativo ao Seguro Social tivera origem em moção apresentada ao Parlamento pelo jovem médico e deputado Exequiel González Cortés, à revelia de seu partido, o Conservador, que postulava não intervir na questão social por ser a miséria "natural". No Legislativo, González Cortés defendeu o Seguro Operário, argumentando que era a forma mais racional de produzir a paz social e a concórdia entre o capital e o trabalho, além de neutralizar o ódio dos profissionais da revolução.4

     A lei 4.054, de 8 de setembro de 1924, que instituiu o Seguro Operário Obrigatório, determinou sua implementação mediante uma Caixa Central e caixas locais encarregadas de administrar as contribuições tripartites, outorgar benefícios pecuniários (aposentadoria e auxílios) a trabalhadores "manuais" assalariados, e financiar casas populares. Também assegurava assistência médica, o que se constituiu no eixo do sistema. O atendimento era dispensado ao segurado, esposa e filhos de até dois anos, em ambulatórios próprios da Caixa e nos hospitais beneficentes contratados por aquela.
     O esquema contemplava o direito do segurado de escolher o profissional e o pagamento deste mediante honorários, conforme o postulado de que medicina é uma profissão liberal. Aliás, este ponto foi um dos mais polêmicos, devido à recusa dos médicos em aceitar a intermediação das caixas em questões de honorários e na sua relação com os pacientes. No caso do Seguro chileno, o regime de livre escolha comprovou-se inviável, assumindo a Caixa a remuneração dos profissionais, bem como o agendamento do atendimento. Esse desfecho deveu-se, em grande medida, a que os médicos encontravam-se desorganizados e, portanto, incapacitados para intervir corporativamente na implementação do Seguro, como aconteceu na Europa, ou para se opor a ele, como nos Estados Unidos.
     Nos anos subseqüentes, os médicos chilenos conseguem criar uma associação nacional, de afiliação voluntária, destinada a velar pelos interesses materiais da profissão. Almejavam, no entanto, adotar o modelo europeu de organização colegiada com status público, na medida em que assim se assegurava o monopólio da representação e o controle ético dos pares. Esse formato foi definido quando, por lei de 1948, criou-se o Colégio Médico do Chile, instituição que passou a ser ator decisivo na formulação das políticas setoriais.
5 A Junta Nacional de Beneficência Pública, instituição herdada da Colônia, era uma entidade filantrópica dirigida por notáveis leigos e financiada quase que integralmente com recursos fiscais.

 

 

 

     Sintetizando, o sistema médico assistencial inaugurado com o Seguro Operário Obrigatório compreendia serviços ambulatoriais próprios e serviços hospitalares contratados com a Beneficência Pública,5 mantendo-se, em ambos os casos, o atendimento gratuito. Na esfera privada, o atendimento prestado por profissionais liberais e por alguns estabelecimentos continuou exíguo. Quanto às repartições da Saúde Pública, mantiveram-se separadas do sistema previdenciário. Com essa configuração, funcionaram os sistemas médico assistencial e sanitário até a reforma de 1952.
     Na mesma conjuntura de aprovação do Seguro, é aprovada em plebiscito nova Constituição política (1925). A Carta acompanhou as modernas tendências de então ao estipular o dever do Estado de garantir os direitos sociais e de manter um serviço de saúde pública nacional destinado a cuidar do bem-estar higiênico da população. Esta cláusula foi incluída por indicação do médico da Fundação Rockefeller, John Long, então assessor do governo, que também preconizou a criação do superministério de Higiene, Assistência, Previdência Social e Trabalho, entregue a Alejandro del Rio, médico conhecido por suas avançadas propostas no campo assistencial e sanitário. Essa nomeação é de grande relevância histórica na medida em que, pela primeira vez no país, reconhecia-se oficialmente a superior competência da ciência médica para velar pelo bem-estar físico e moral da cidadania.
     Na virada da década de 1930, os governos empreendem importantes reformas institucionais que transformaram o Estado em agente ativo do desenvolvimento econômico e social, enquanto a normalidade político-institucional retorna com as eleições presidenciais de fins de 1932. Antes disso, no entanto, sucederam-se efêmeras juntas de governo integradas por civis e militares que não mereceriam registro, não fosse pela tentativa de implantar uma alegórica República Socialista (junho-setembro de 1932), que, pela primeira vez no país, colocou a necessidade de mudanças radicais e introduziu o tema do socialismo como uma possibilidade real. Foi por intermédio de um de seus chefes, o militar Marmaduque Grove, que, como afirma Moulian (1985, p. 36), o socialismo tomou forma, deixando de ser um simples ideal político longínquo.
     O valor histórico desse episódio para a saúde não é pequeno. Um irmão daquele líder, o médico Hugo Grove, rebelou-se contra a oligarquia médica e tentou comandar reformas de corte socializante que não foram adiante. Todavia, esse evento, e mais a fundação do Partido Socialista (1933), sob a liderança do médico Salvador Allende, criaram condições político-ideológicas para o surgimento de uma alternativa de esquerda formulada em arrojado projeto estatal de medicina social.
     Da década de 1930 em diante, o panorama político nacional muda definitivamente. O sistema político centra-se nos partidos, estruturando-se um campo de forças tripartite que impunha a acomodação de interesses e o consenso como opção para o pólo modernizador avançar diante das resistências da direita conservadora (Moulian, 1982) Para tanto, as esquerdas formaram coalizões que lhes permitiram participar dos governos e impulsionar reformas econômicas e sociais. Trata-se das Frentes Populares, cujo eixo era o Partido Radical. As frentes surgem com as eleições presidenciais de 1938 e se desmancham em 1948, mantendo-se, porém, os governos radicais até 1952.
6 Entre os muitos sanitaristas chilenos que fizeram escola na América Latina,

destaca-se Abraham Horwitz, diretor da OPAS por longo período.

 

 

 

7 A proscrição do PCCH, que durou dez anos, além de seus efeitos repressivos, provocou o esfacelamento do sistema partidário.

 

 

8 Frei Montalva foi presidente da República entre 1964 e 1970. Seu filho, Eduardo Frei Ruiz-Tagle, também democrata-cristão, foi presidente do Chile até janeiro de 2000.

     No primeiro governo das Frentes Populares, aos socialistas coube o então ministério da Salubridade, Previdência e Assistência Social, peça-chave da política social da aliança. A pasta foi assumida, entre 1939 e 1941, pelo jovem deputado Salvador Allende, que empreendeu estudos para modernizar o Seguro Social, e organizou numerosos programas de saúde pública. Tais programas foram reforçados, aliás, com a preparação técnica de médicos nos Estados Unidos mediante apoio da Fundação Rockefeller na concessão de bolsas e na criação da Escola de Saúde Pública, na Universidade do Chile, em 1943, celeiro de gerações de salubristas comprometidos com um projeto de medicina estatal.6
     Devido ao equilíbrio instável dos pactos que sustentavam as Frentes Populares e à excessiva moderação dos radicais, as reformas políticas, econômicas e sociais foram incompletas, como bem demonstraram os projetos de modificação do Seguro Social e da Saúde. De fato, no Legislativo foram protelados ao longo da década de 1940 não só por razões ideológicas e doutrinárias, mas também devido às disputas dos partidos políticos pelo controle das burocracias da previdência e da saúde pública.
     Finalmente, em 1952, materializa-se o "monumental edifício" médico, assistencial e sanitário que foi o SNS. O discurso de Allende traduz o espírito que alimentava o empreendimento: "Un nuevo sentido de la técnica se ha incorporado al progreso, y la medicina individual hizo su época. Estamos frente a una medicina de masas, que obedece a conceptos e ideas de la interrelación que existe entre el capital humano y la riqueza del país, entre el potencial de trabajo y la posibilidad de desarrollo industrial y de producción" (Diario de Sesiones, Senado, 12.9.1950).
     De forma muito simplificada, daremos destaque aos processos políticos que propiciaram a segunda reforma social deste século no Chile, abordando as doutrinas que convergiram na estruturação do SNS.
     Gabriel González Videla foi o último presidente radical. Eleito para o período 1946-52 com apoio da Frente Popular, sofre pressões externas (guerra fria) e desgaste interno causado por reiteradas crises econômicas e agitação social. Como resultado, a coalizão se rompe, os comunistas são excluídos do governo, o Partido Comunista é declarado ilegal, os socialistas se dispersam e o centro se enfraquece.7 A direita, por sua vez, esfacela-se quando o médico Eduardo Cruz-Coke não consegue a indicação para se candidatar à Presidência. Cruz-Coke era um conhecido cientista e político conservador que, quando ministro da Salubridade e Previdência (1938), demonstrara preocupação pelas causas populares e desenvolvera uma teoria sobre a medicina preventiva.
     Nessas preocupações reflete-se a influência das encíclicas papais, que dividiram para sempre o Partido Conservador. De uma das divisões surgiu a Falange Nacional, que empreendeu messiânica campanha de moralização da política e de sensibilização social das oligarquias. A relevância da Falange é dupla: primeiro, porque seus deputados tiveram papel decisivo na criação do SNS; segundo, porque foi o embrião do Partido Democrata-Cristão (1957), de importância fundamental na história política do Chile. O mais famoso dos falangistas foi Eduardo Frei Montalva. Eleito senador em 1942, desempenhou importante papel, junto com Allende e Cruz-Coke, na legislatura de 1949-52, quando tramita a reforma social.8
     Em 1950, González Videla é obrigado a redefinir alianças, chamando radicais, social-cristãos e falangistas para integrarem o assim chamado gabinete de "sensibilidade social". No novo gabinete coube ao médico social-cristão Jorge Mardones Restat a pasta da Salubridade e Previdência Social. Discípulo e correligionário de Cruz-Coke, e também cientista de elevado prestígio, Mardones foi incumbido de levar adiante a reforma do Seguro Social, revelando-se hábil negociador. No Senado, contou com o apoio de Cruz-Coke, Allende, Frei e de parlamentares de diversas tendências políticas, exceto os radicais. Allende, aliás, foi fundamental em todo o processo, tanto por seus dotes de orador, articulador e dirigente político quanto por ocupar cargos-chave na época, como presidente da Comissão de Higiene, Salubridade e Assistência do Senado; representante do Senado no Conselho da Caixa do Seguro Social; presidente do Colégio Médico, presidente da Conferência Médica Pan-Americana e outras representações.
     Nas eleições parlamentares de 1949, a Falange Nacional estréia no Congresso Nacional ao eleger deputados três jovens advogados: Tomás Reyes, Juan Coloma e Jorge Rogers. Na Câmara, esses parlamentares cumpriram papel crucial na veiculação de novas posturas frente à questão social, quando, em novembro de 1950, González Videla reitera a urgência do projeto de modificação do Seguro. Com agilidade e senso de oportunidade, esses deputados conseguiram incluir na reforma previdenciária um conjunto de artigos que unificava todos os serviços de saúde pública e assistência médica do país numa nova instituição que denominaram Serviço Nacional de Saúde, à semelhança do National Health Service inglês.
9 O Estatuto do Médico Funcionário incluiu dentistas, químicos e farmacêuticos. Embora tenha sofrido inúmeras atualizações, continua em vigor.      Em síntese, na configuração institucional propiciadora de consensos em torno de um novo projeto médico-sanitário conjugaram-se vários fatores: a intervenção dos falangistas, possibilitada pelos resultados eleitorais e pela necessidade de o presidente recompor sua coalizão de apoio; a politização das reformas sociais, por terem permanecido longo tempo expostas a controvérsia pública; a maioria dos profissionais e todo o pessoal auxiliar eram favoráveis à integração dos serviços. No caso dos médicos, graças à força do Colégio e ao elevado status social de que gozavam, tiveram condições de negociar com o governo e com o Legislativo seu apoio ao projeto, daí resultando o Estatuto do Médico Funcionário (1951), que estabelecia prerrogativas de exercício e remuneração para os profissionais do futuro SNS.9 Existia, portanto, clima favorável a desfechos positivos, embora o formato final do SNS não tivesse sido previsto por nenhum dos atores.
     Essa ‘formatação’ ocorre ao longo dos debates ideológicos e doutrinários relativos ao novo modelo assistencial que se queria para o país e cujos principais traços resumimos a seguir.
A medicina social entre a revolução e a moderação

     Trataremos de temas profundos e complexos que têm ocupado boa parte da história recente da medicina e da teoria do conhecimento. Isso porque envolvem uma revolução de paradigmas sobre o papel da medicina e do médico em relação aos problemas de saúde, ao se transferir conceitos desde a perspectiva que os considerava no plano puramente individual, para outra, na qual são parte dos fenômenos que acompanham a vida dos coletivos humanos, sendo objeto de preocupação, portanto, das ciências sociais. Com relação ao Chile, enfocaremos o exame das elaborações das correntes doutrinárias, em particular a da medicina social, que convergiram, de forma contraditória, na proposta que resultou no SNS.

Novos modelos de atenção à saúde para o Chile

     O conceito de "medicina social" surge na Alemanha com Johann Peter Frank (1745-1821) e avança com Rudolf Virchow, que escrevia, em 1848, que "a medicina é uma ciência social" ou "a política não é mais do que a medicina em grande escala", lembrando aos médicos que, por terem contato tão estreito com o povo, eram os advogados naturais dos pobres, pertencendo os problemas sociais à jurisdição deles (Sigerist, 1987, p. 87). Na expansão do movimento da medicina social na Europa, a urbanização, a industrialização e as "chacinas de inocentes" fomentam o despertar de uma concepção de higiene e saúde pública sintetizada por Rosen (1994, p. 200) em princípios como a importância das condições sociais e econômicas no processo saúde-doença, a necessidade de submeter essas relações à investigação científica e a obrigação do Estado democrático de assegurar o direito do cidadão ao trabalho e a boas condições de saúde.
     Essas características fazem parte dos grandes movimentos de reforma sanitária ocorridos em fins do século XIX em todos os países capitalistas centrais e influentes também na periferia. Para sua efetivação, no entanto, foram necessários avanços científicos e ações políticas que tornaram possível a crescente intervenção estatal no caótico mundo do proletariado urbano. Tal como na Europa, nas colônias americanas as preocupações oficiais com a saúde pública tinham três características básicas: careciam de base científica, visavam combater flagelos que atacavam coletivos humanos (e o gado) e eram responsabilidade das autoridades locais. Com as novas teorias do contágio e dos germes, no entanto, a medicina e a saúde coletiva sofreram mudança radical no século XX.

10 Essa relação autoritária é explicada pelo conhecido conceito de "polícia médica" (Medizinalpolizei) desenvolvido pelos alemães. A esse respeito, ver Rosen (1994; 1980).

 

11 A afirmação é ilustrada com os seguintes dados de 1925 sobre mortalidade por tuberculose em crianças de nove a 15 anos em algumas cidades: Roma, 46%; Chile, 38%; Paris, 37%; Munique, 36%; e Londres, 23% (Boletín Médico, no 19, 1926).

 

 

 

 

     A efetivação da questão de que o Estado deveria encarregar-se da saúde coletiva e individual, mediante políticas públicas específicas, sofreu influência da cultura nacional. Nos estados germânicos, por exemplo, tais políticas foram adotadas pela monarquia absolutista dentro de uma visão paternalista que reconhecia a proteção da saúde do povo como dever do Estado, cabendo ao governo decidir o que o povo devia ou não fazer, bem como cumprir as mais variadas funções e tudo fiscalizar.10 Nesse mesmo espírito vão se desenvolver no Chile as preocupações do Estado com a higiene pública, os doentes pobres e a formação de médicos e enfermeiras.
     Ainda que as terríveis condições de vida e saúde do povo chileno nas primeiras décadas do século XX fossem, em vários aspectos, semelhantes às da periferia das cidades européias,11 no Velho Mundo a revolução industrial abria caminho para o progresso material e social. No Chile, porém, as oligarquias aferravam-se aos valores do universo rural, em que o fazendeiro submetia o peão a uma relação de servidão, cuja reprodução em fábricas e minas lhe parecia ‘natural’.
     De fins do século XIX em diante, as primeiras idéias sobre proteção social difundem-se no Chile sob a influência de variadas correntes, como o mutualismo operário, as encíclicas, a valorização do Homo economicus, o reformismo sanitário e a criação dos seguros sociais. Nessa direção formaram-se as associações de artesãos e as nascentes correntes políticas progressistas, a que se somam, posteriormente, o social-cristianismo, o trabalhismo de orientação marxista e grupos de estudantes e profissionais da medicina adeptos dessas tendências.
     Fundamental nessa virada socializante foi a pressão de grandes contingentes de trabalhadores que migram para as cidades com o declínio da exploração de minério na região Norte do Chile de 1910 a 1920, gerando a necessidade política de diminuir a agitação provocada pela grave situação do proletariado, que também começa a ser visto como massa de apoio eleitoral. Preocupações diversas vão convergir, enfim, no enfrentamento da questão social com as já mencionadas leis trabalhistas e previdenciárias de 1924.
     Junto com a implantação do Seguro Social, surgem vozes advogando sua extinção ou seu aperfeiçoamento. Das correntes em voga, mencionaremos três que, no nosso entender, são paradigmáticas das grandes polêmicas que acompanharam o desenvolvimento do welfare state no mundo contemporâneo: a liberal-conservadora, a social-democrata e a socialista.
12 A idéia pautava-se nas propostas do médico alemão Speckling, de um seguro obrigatório individual por considerar que o Seguro Social é um ataque frontal às condições essenciais do exercício da medicina (Boletín Médico, nos 83 a 90, 1929). Essa modalidade foi instituída no Chile, em 1925, para os funcionários públicos e os empregados do setor privado. Os militares ainda mantêm sistemas previdenciários e de saúde próprios.

 

13 A semelhança em conteúdo ideológico com a "modernização" neoliberal da previdência chilena, de 1980, é surpreendente. O ministro do gabinete de Pinochet, José Piñera, defendia a reforma argumentando que a capitalização personalizada promove o interesse próprio e "pulveriza o gatilho da luta de classes". Assim mesmo, a rentabilidade projetada para os fundos de capitalização foi estimada em 4%. Ver Piñera (1991).

 

 

     A proposta liberal-conservadora (que tem adquirido atualidade sob a onda neoliberal), propunha transformar o Seguro Obrigatório em um "fundo individual de capitalização" do assalariado, de caráter compulsório.12 Os argumentos são: o sistema libera o indivíduo da dependência do Estado e o patrão do correspondente ônus; a contribuição previdenciária, pelo fato de exigir contraprestação, pertence a cada indivíduo, que a deposita a cada mês em uma conta pessoal; os recursos acumulados poderiam destinar-se à compra da casa própria, de modo que, ao se converter todo mundo em pequeno proprietário, suprimir-se-ia a diferença de classes sociais. Estimava-se, ainda, que a longo prazo a capitalização alcançasse 4% ou mais.13 Essas proposições implicam limitar o Estado a cuidar apenas da saúde pública e dos pobres.
     A proposta social-democrata toma as idéias de seguridade social veiculadas pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) e surge dos debates do Partido Radical, em 1926, através de dois porta-vozes, os médicos Julio Bustos e Isauro Torres, que era deputado, quando da avaliação do primeiro ano de funcionamento do Seguro chileno. Para Bustos, "o bem-estar público é objeto da Previdência Social e direito dos cidadãos", sendo seu princípio moral o da solidariedade, que implica prover ao mais modesto cidadão os elementos indispensáveis para suprir as necessidades da vida — médico, farmácia, subsídios etc. (Boletín Médico, no 32, 1927). A proposta insere-se na visão nacionalista, eugenista e economicista característica dessa época, segundo a qual o alvo da função saúde é o capital humano, que deve ser valorizado, protegido e multiplicado pelo Estado para grandeza da nação. As implicações político-institucionais dessa proposta eram enormes, posto que significavam extinguir a Beneficência Pública, por se inspirar na religião e na caridade, destronando os notáveis oligarcas do manejo dos fundos e dos hospitais.
     Para Bustos, a Caixa do Seguro apresentava graves deficiências e dispendiosa rodagem, não compensando os sacrifícios feitos pela economia nacional. No lugar das contribuições tripartites, a solução seria o Estado financiar o Seguro com os impostos gerais e colocar a administração em um ministério ad hoc "segundo o sistema inglês" (referia-se ao Seguro Social criado em 1911 na Grã-Bretanha).
     Os promotores chilenos prenunciavam, assim, importante deslocamento do modelo alemão para o inglês, cuja efetivação implicava novo ordenamento institucional. Um projeto apontando nessa direção foi apresentado por Bustos e Torres, em 1926, que contemplava completo e inovador sistema de saúde da Previdência assessorado por um Conselho Superior integrado por médicos e autoridades. As atividades do colegiado, perfeitamente afinadas com a visão racionalista dos radicais, compreendiam diagnóstico da situação; planejamento das atividades; padronização dos hospitais; coordenação dos serviços públicos e privados; expansão programada da rede de atenção; divisão do país em zonas assistenciais e execução das ações com base em modernos sistemas de informação estatística. Note-se que, da nova arquitetura, não fazia parte a saúde pública, mesmo porque ainda predominava a noção de que esta só tinha a ver com a polícia sanitária.
     A terceira alternativa reformista pretende a plena socialização da medicina, "sem distinção de nenhuma natureza e inspirada unicamente no bem-estar coletivo". Surge com ímpeto em 1932, quando as forças de esquerda irrompem no cenário político com a República Socialista. Pioneiros dessa corrente foram o Sindicato dos Médicos de Valparaíso e a Vanguarda Médica, revolucionando o linguajar setorial. Fala-se em Central Geradora de Saúde, Usinas Sanitárias e Máquinas Médicas, ou seja, todo um aparato científico-técnico a ser colocado pela intelligentsia médica a serviço da construção da sociedade sem classes e do novo homem socialista (Boletín Médico, nos 243, 264, 249, 1932).
     Avançando nos princípios do modelo de planejamento centralizado inaugurado na URSS, a fórmula dos médicos revolucionários chilenos compreende verdadeira "ditadura sanitária", capaz de impor princípios como: estatização de todos os serviços sob autoridade única forte; conversão dos médicos em funcionários públicos; visão integral dos problemas médico-sociais (todas as etapas da vida humana e os aspectos físico, moral e intelectual); controle do exercício privado entre outros (Boletín Médico, no 264, 1932).
     Esses fundamentos inserem-se em um projeto maior de "socialismo de Estado", que promovia a medicina social, a fusão da Salubridade ou Saúde Pública, do Seguro e da Beneficência e financiamento com recursos do Tesouro Nacional.
     Em resumo, a terceira proposta reconhece a saúde como parte da revolução socialista, enquanto as duas primeiras visavam modificar apenas o Seguro, e em direção oposta: uma, para a privatização e outra, para a socialização da assistência médica para os assalariados inseridos no mercado formal de trabalho, mantendo-se em ambos os casos a exclusão das funções de saúde pública.
     No clima de intensa politização que toma conta do país em fins da década de 1930, recomeça o embaralhamento de propostas de mudança que espelham ora o sonho esquerdista do monopólio estatal na saúde, ora a modernização do Seguro. Tais iniciativas faziam parte da nova era do reformismo securitário e sanitário que se espalhara pelo mundo e que, no Chile, encontrara terreno fértil para se propagar no seio da profissão médica. De fato, esta passa a cumprir o papel de politizada intelligentsia, na medida em que estava em contato direto tanto com as esferas de poder quanto com as necessidades do proletariado doente.
14 Essa nova visão não é banal, muito pelo contrário. Tomando-se o exemplo do Brasil, os reformadores sanitários das décadas de 1920 e 1930 enfatizaram a racionalização tecnocrática dos serviços de saúde pública, sem se comprometer com a dimensão política, econômica e social da saúde nem com a questão da assistência médica individual. Ver Labra (1985).      Nessa mediação, coube aos médicos de esquerda papel crucial na difusão de um ideário socializante que rompia com a pompa das oligarquias médicas e secularizava o paternalismo católico. Após o episódio da quimérica República Socialista, iniciou-se ampla discussão dos problemas da saúde nacional à luz das experiências internacionais, ajudando a comparação a entender a angustiante realidade nacional diante dos progressos abissais alcançados pelos países europeus e, no nosso continente, pela Argentina. Os debates desnudaram o caos no setor de saúde, denunciando os condicionantes da miséria e insalubridade do povo. Nesse contexto realiza-se, por um lado, o casamento entre as questões médicas e as sociais, e, por outro, busca-se a distinção entre a origem sócio-ambiental da doença e a insuficiência da intervenção clínica para solucionar os problemas de saúde da população. Esboça-se, assim, uma atualizada doutrina em medicina social, implicitamente associada às idéias dos próceres alemães do século XIX, que destaca fatores como moradia, saneamento, salário, vestuário, alimentação e educação enquanto determinantes do nível de saúde.14
     A adoção do binômio "médico-social" na abordagem dos problemas de saúde e de suas soluções permitiu a formulação de um conjunto de princípios de organização dos serviços que ficou no estoque de diretrizes técnicas que iriam orientar a futura montagem do SNS. Tratava-se de uma verdadeira filosofia de ação sintetizada em princípios como: integralidade das ações para o desenvolvimento individual e coletivo; planejamento de objetivos e metas, com responsabilização na correção de rumos; concentração de esforços no âmago dos problemas e nas fases mais deficientes da vida humana; comando técnico único das ações públicas e privadas, sob o império da lei; estatização ou obrigação primordial do Estado de defender os cidadãos ditando e custeando as medidas necessárias à realização da ação integral e planejada.
     Dois eventos amplificaram e assentaram as concepções relativas à medicina social chilena.
     O primeiro deles foi o encontro, em 1935, dos médicos do Seguro, para avaliar os dez anos de seu funcionamento. Em particular, constatou-se a baixa cobertura do Seguro, o impacto quase nulo de suas ações médicas na melhoria dos indicadores biodemográficos dos segurados e a importância dos fatores ligados à morbidade. As recomendações inserem-se na concepção de que o Estado deve destinar as políticas sociais à melhoria da qualidade do "capital humano", devendo, para tanto, reorientar os fundos da Caixa para promover a medicina preventiva e coordenar os serviços de saúde do país.
     O segundo evento, realizado também em 1935, foi a primeira Convenção da Associação Médica do Chile (Amech) – criada em 1932 –, considerada um marco histórico nos anais da medicina organizada nacional. As conclusões refletem a forte presença dos grupos progressistas e resumem-se em pontos tais como: unificar todos os serviços assistenciais, médicos, sanitários e previdenciários em um só ministério assessorado por um conselho técnico; orientar o ensino médico no sentido social; centralizar a luta contra os males de projeção social (tuberculose, lues, alcoolismo etc.); criar o Seguro Social Único. Além disso, o "grêmio médico" compromete-se com a defesa do equilíbrio na distribuição dos produtos do trabalho e com o apoio ao Estado interventor na produção, na distribuição e nos preços dos produtos de subsistência, bem como na melhoria das condições de vida do povo.
     Em nova convenção, de 1936, a Amech transformou esses postulados em bandeiras de atuação política apresentadas à Frente Popular quando esta assume o governo em 1938. No Quadro I, sintetizamos as mudanças socializantes operadas no paradigma da medicina chilena:

 

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     Com esse arrojado projeto de transformação da saúde pública e da assistência médica, os socialistas passam a integrar a primeira Frente Popular, em 1938. No entanto, o confronto com outras propostas em debate paralisou a reforma por 11 anos, até, finalmente, se chegar a uma fórmula de consenso veiculada pelos social-cristãos falangistas.

Fundamentos doutrinários do SNS

     Sintetizaremos as quatro posições que marcaram época devido à sua influência nas políticas de governo e no meio médico. As três primeiras tratam, respectivamente, do modernizado pensamento conservador, da teorização socialista e dos postulados social-democratas do Partido Radical. Já a quarta, defendida pelos falangistas, toma fundamentos do modelo inglês de Seguridade Social. A respeito das três primeiras correntes cabem duas observações. Em primeiro lugar, fazem parte do contexto anterior à expansão do welfare state no pós-Segunda Guerra, quando era hegemônico o modelo do Seguro Social centrado na recuperação da força de trabalho industrial. Em segundo lugar, os meios para atacar as doenças mais freqüentes eram muito limitados, porque ainda não existia a moderna terapêutica, inaugurada com a penicilina, em 1948. Com relação à quarta posição, corresponde às reelaborações políticas e doutrinárias da proteção social do pós-Segunda Guerra, englobadas no conceito de Seguridade Social ou conjunto de políticas econômicas e sociais envolvendo os direitos sociais inerentes à cidadania. Nessa época, também começara a comercialização universal dos antibióticos, o que permitiu debelar com eficácia os principais flagelos que afetavam a massa trabalhadora. Além disso, a realidade chilena tinha mudado substancialmente em função da industrialização, da urbanização e da extensão do trabalho assalariado, o que tornara imperativo modernizar e ampliar as estruturas, funções e cobertura da proteção social e sanitária.

O projeto conservador e o círculo vicioso "doença-pobreza"

     Eduardo Cruz-Coke, quando ministro da Salubridade e Previdência Social, patrocinou a Lei de Medicina Preventiva (lei 6.174, de 1938), cujos princípios difundiu em livro (1938), de onde extraímos os principais argumentos.
     Ao autor interessa o indivíduo concreto, de vida limitada, que produz e consome riqueza. Considera que a salubridade de um povo é função da economia privada, "já que os fenômenos de inadaptação do indivíduo ao meio em que se desenvolve governam toda a patologia social" (op. cit., pp. 12, 13-6, 17). Para Cruz-Coke, a insuficiência econômica individual traduz-se em crescente morbidade e, dado que afecções como a tuberculose dependem em grande parte do salário, a doença influi poderosamente sobre esse mesmo salário. O aumento de salário, porém, não é solução, porque não vai ao fundo do problema e fere o princípio de "não dar a um indivíduo mais do que ele produz". Além do mais, "o operário chileno nem sempre responde ao aumento de salário com trabalho mais intenso, e até trabalha menos". De conseqüências graves para a economia do país, esse fato coloca o problema da "passividade transitória" ou absentismo causado pela doença, cuja solução está prevista, em parte, na Lei de Medicina Preventiva. Trata-se de "política de salubridade" que impede que o indivíduo reaja com repouso sempre que possível, mas com sentido preventivo, como "verdadeira medicina social estabelecida sobre as bases técnicas do saneamento, da epidemiologia e da pesquisa oportuna da afecção precoce no homem supostamente sadio".
     Cruz-Coke afirma que "a medicina social com características demagógicas, baseada em lamentações e de considerações econômicas vagas não é válida". Ao contrário, a Lei de Medicina Preventiva estabelece uma previsão biológica verdadeira, diminuindo a passividade transitória, e organiza o homem consumidor. Deseja-se que o Estado, por intermédio da medicina dirigida, atue sobre a "máquina", que deve ser urgentemente reparada, ou seja, o homem trabalhador, "ainda são, ainda recuperável de uma afecção que recém-começa, cuja saúde é o principal elemento positivo de riqueza de que podemos dispor". Como? Com três medidas principais: exame sistemático, periódico e obrigatório de saúde; repouso para tratamento da doença incipiente; remuneração desse repouso, garantindo o retorno ao trabalho, que é o objetivo da lei.

15 Enquanto o Seguro Social se encarregou de garantir os exames de medicina preventiva aos operários, em 1942 foi criado – com o mesmo fim, mas para os empregados – o Serviço Médico Nacional de Empregados (Sermena). Essa medida reafirmou a discriminação legal entre as duas categorias de trabalhadores.

 

 

 

     Essa política, também acompanhada de incentivos para construção de sanatórios, visou à prevenção, no meio operário, de tuberculose, sífilis, doenças cardiovasculares e, mais tarde, câncer.15 Posta em prática mediante contribuição dos empregadores às caixas previdenciárias no valor de 1% da folha de pagamento, constituiu importante triunfo político de Cruz-Coke frente à relutância das classes patronais. Por outro lado, o autor não apresentou propostas de reorganização dos serviços de saúde que fossem além da enigmática metáfora da "medicina dirigida" para justificar a coerção do poder estatal aos que recusassem submeter-se ao império da lei.
     Afinal, essa política introduziu na cultura médica, na prática dos serviços e na população a prevenção enquanto idéia-força, cuja continuidade vai se refletir, quarenta anos mais tarde, em espetaculares melhorias dos problemas de saúde evitáveis com medidas preventivas, sobretudo no grupo materno-infantil.

O ideário socialista e o círculo vicioso "pobreza-doença"

     Quando a Frente Popular chegou ao governo, Allende assumiu a pasta da Saúde e apresentou um programa completo de recuperação da "salubridade nacional" (1939), do qual colhemos alguns aspectos que sintetizam a proposta da medicina social no país.
     Trata-se, na verdade, de um conjunto de lúcidas análises, inspiradas no materialismo histórico, que abrangem todas as dimensões da vida nacional, desde a dependência econômica até o atraso cultural. O compêndio contém referencial conceitual, antecedentes geográficos e demográficos, crua exposição das condições de vida das classes trabalhadoras, dos problemas médicos, das doenças mais freqüentes e dos acidentes de trabalho, bem como impiedosa crítica à organização dos serviços médicos e sanitários e do Seguro Social, entre outros assuntos.

 

 

 

 

 

 

 

16 Esses objetivos foram cumpridos na seguinte ordem: Escola Nacional de Salubridade (1943), Colégio Médico (1948), Estatuto do Médico Funcionário (1951) e Serviço Nacional de Saúde (1952).

 

     A Lei de Medicina Preventiva, de Cruz-Coke, é atacada em toda sua extensão. Para Allende, deve-se inverter o "círculo vicioso doença-pobreza" porque são os fatores sócio-econômicos e do meio ambiente que incidem diretamente na saúde, devendo o Estado agir sobre todos eles. Essa lei não faz jus ao nome, porquanto "o conceito científico dessa denominação envolve a atenção integral à saúde" e deve "compreender todos os indivíduos, desde sua gestação até o falecimento". Além disso, é limitada porque se refere apenas aos segurados ativos, não considera o salário nem a higiene ambiental, não inclui muitas outras doenças igualmente importantes, como as profissionais, nem contempla o núcleo familiar, foco de enfermidades; e descuida do aspecto curativo ao não integrar os hospitais e demais serviços assistenciais. Por último, os patrões utilizam a lei para eliminar o candidato doente no momento que busca trabalho, agravando, assim, o desemprego. Em resumo, para Allende, a política de medicina preventiva, tal como projetada e implementada, é um fracasso completo (pp. 179-82).
     Quanto à angustiante condição do "capital humano", Allende considera que as massas populares devem reivindicar o direito de viver como povo culto, e a nação se mobilizar, com todas as suas forças, para sanear o país, lutar contra flagelos e vícios, e levar a engenharia sanitária e a medicina social aos recantos mais distantes do país. O capital humano, base fundamental da prosperidade econômica, tem sido abandonado à própria sorte, impedindo que a população se torne densa, sadia, capaz de produzir e de fazer florescer o desenvolvimento industrial e econômico. Os governos anteriores à Frente Popular consideraram postergáveis os gastos em saúde pública, sem jamais pensar que a preservação do capital humano constitui a mais alta responsabilidade de um Estado moderno (pp. 195-7).
     Por último, Allende apresenta um Programa de Acción Médico-Social, que propõe uma "Grande Caixa de Previdência Nacional Única", reestruturação total do ministério, bem como a instalação de um "Conselho Nacional de Salubridade", encarregado de unificar e regulamentar todos os serviços e programas médicos e assistenciais, visando à criação de um "Serviço Nacional de Salubridade", que o Estado financiaria em 80%, destinado a atender "toda a população assalariada e suas famílias". A unificação dos serviços, diz Allende, "trará emparelhada a escala médica única e a criação do Colégio Médico, centrado na ação sindical do grêmio", além da fundação de uma Escola de Higiene para formar sanitaristas, administradores hospitalares, enfermeiras, visitadoras sociais e outros técnicos (pp. 207-8).16
     Allende termina fazendo suas as declarações da Convenção Médica de 1936 e enfatiza que, para cumprir a imensa tarefa de melhoramento das classes operárias, de intensificação das medidas de profilaxia e saneamento e de ampla campanha de alfabetização, foi criada a Frente Popular.
A segurança social-democrata do trabalho assalariado

     Essa corrente insere-se nas já mencionadas propostas da OIT, defendidas pelo médico Julio Bustos, diretor-geral da Previdência Social por muitos anos, e porta-voz das políticas do Partido Radical em matérias securitárias e médicas. Cabe salientar, no entanto, que, dessa vez, o projeto em discussão é menos ousado que o apresentado na década de 1920, o que refletiria a ambigüidade e moderação daquele partido tanto quanto sua dificuldade de abrir mão do controle do complexo institucional do Seguro.
     Na perspectiva em análise, a categoria central é o trabalho assalariado. Portanto, a preocupação do Sistema do Seguro ou Previdência Social é com as forças produtivas inseridas no mercado formal, ou seja, com a manutenção da capacidade de trabalho do segurado e a proteção de sua família. Quanto ao financiamento, mantêm-se as contribuições tripartites porque fortalecem, no trabalhador, o reconhecimento de seus direitos; despertam o interesse do empregador por conservar e dispor de mão-de-obra de qualidade e promovem a solidariedade social (Bustos e de Viado, 1942, pp. 5-7).
     Fazendo eco da postura de Cruz-Coke, para esses autores a medicina social é ação vigilante sobre o indivíduo sadio, enquanto valor econômico a preservar. E deve ser social porque a doença é a causa primeira de incapacidades que convertem elementos ativos do processo econômico em cargas passivas para a coletividade e em fatores de degeneração da raça. Tal política não pode desenvolver-se por meio da medicina liberal, que se caracteriza pela ação individual e só se interessa pelo caso clínico e pela medicina dirigida (pelo Estado), o que envolve a idéia de um plano destinado a combater a gênese e manifestações dos fatores mórbidos que atacam a população.
     Bustos (1939) enfatiza a distinção entre "assistência", "previdência social" e "sanidade" ou saúde pública. Argumenta que a assistência gratuita da Beneficência Pública para o indigente é etapa já superada no Chile. A previdência social, ao contrário, enquadra-se em nova corrente ideológica, introduzida no país em 1924, que propicia a intervenção do Estado por meio de uma instituição de natureza autônoma destinada à organização normal da vida dos trabalhadores na ordem sanitária, econômica, financeira, jurídica e moral e visa à eliminação dos fatores que determinam a existência de indigentes, constituindo instrumento de redistribuição da riqueza. Já a sanidade (salubridade ou saúde pública) trata da função sanitária "pura", ou seja, da profilaxia nacional e internacional contra doenças infecto-contagiosas, saneamento urbano e rural, higiene industrial, educação sanitária, demografia e bioestatística, produção de insumos e vacinas e polícia sanitária (fiscalização de produtos medicinais, dos alimentos, da prostituição e do exercício profissional).
     Segundo Bustos, essas três lógicas, "são totalmente distintas e não podem ser confundidas". A questão tem a ver com propostas dos socialistas de unificar todos os serviços médicos em uma só instituição. Portanto, o objeto da dissensão está na definição de qual seria essa superorganização e a que autoridade ficaria subordinada (e qual partido a controlaria).
     Essa discordância foi decisiva e explica os motivos que inviabilizaram no Legislativo harmonizar a reforma do Seguro, defendida pelos radicais, então no poder, com a unificação de todos os serviços de saúde, pretendida pelas esquerdas. De fato, Allende tinha enviado ao Parlamento um projeto criando o Serviço Nacional de Salubridade que fundia todas as repartições de saúde. Mas os radicais o consideraram "grave retrocesso" em relação aos progressos médico-sociais alcançados no país e no mundo europeu por meio dos seguros. Para Bustos (1939, pp. 29-31), enfim, a fusão da Beneficência, do Seguro contra a Doença e da Salubridade é "aberração" que deve ser impedida por razões de ordem doutrinária, técnica, social e moral. Em compensação, os parlamentares radicais apresentaram um projeto de modificação da lei 4.054, de 1924, prevendo um Programa Unificado de Protección a la Salud fundamentado em um Seguro Social unitário para cobrir todos os riscos, de vida e trabalho, e todas as categorias de operários e empregados. A proposta separava a saúde pública do resto, e transferia os hospitais da Beneficência para o Seguro Social, definindo, em conseqüência, duas grandes funções técnicas para o setor de saúde: a sanitária (saúde pública) e a previdenciária (assistência médica), enfatizando a criação de "carreiras de médico sanitário e de médico da previdência". Bustos e de Viado (1942, pp. 21-2) arrematam: "Somente uma medicina social e dirigida pode elevar o nível biológico do país." Faltou, porém, acrescentar: medicina dirigida, sim, mas pelo Seguro Social e não por uma instituição nova, distinta, como preconizavam Allende e seus seguidores.

17 A expressão "seguridade social" foi usada pela primeira vez nos Estados Unidos, em 1935, em mensagem do presidente Roosevelt, propondo o Social Security Act, destinado a garantir a todos os cidadãos o pleno desenvolvimento de suas faculdades. Esse projeto não vingou naquele país, mas, na Grã-Bretanha, foi aprofundado pela Comissão Beveridge (1941), que definiu Seguridade Social como a abolição do "estado de necessidade" e forneceu as pautas para a grande reforma inglesa de 1948. Também na França, em 1945, submetia-se à Assembléia Nacional um plano de Seguridade Social para garantir a subsistência do cidadão e de sua família. Ver Pinto e Viel (1950, pp. 9-10)

 

18 Isso foi possível porque o procedimento legislativo permitia incorporar nova matéria desde que relativa ao assunto da lei, que, no caso, compreendia a assistência médica do Seguro.

A conciliação na Seguridade Social

     As discussões sobre o modelo de assistência à saúde que se queria para o país voltam à tona quando o Legislativo retoma, em 1950, a discussão dos projetos de reforma social, após pedido de urgência do presidente González Videla. O contexto histórico, nacional e internacional, entretanto, é outro. São tempos de guerra fria, de hegemonia dos Estados Unidos e de expansão do renovado e ampliado conceito de Seguridade Social que embasou o welfare state no pós-Segunda Guerra nos países avançados, com exceção dos Estados Unidos.17
     Na Europa, as experiências de ampliação institucionalizada dos direitos sociais se consolidavam, e a democrática Grã-Bretanha montava todo um complexo de proteção social inédito no mundo capitalista, do qual fazia parte o National Health Service. O modelo de Seguridade Social inglês despertava enorme interesse em toda parte e também no Chile, de onde partiram para conhecê-lo dois técnicos, o advogado falangista Francisco Pinto Santa Cruz e o médico sanitarista Benjamín Viel. Com base nesse aprendizado, Pinto e Viel publicaram Seguridad Social chilena: puntos para una reforma (1950), que vem oportunamente à luz quando a Falange Nacional ganha representação parlamentar.
     Essa publicação, da qual extrairemos os pontos mais relevantes, foi decisiva nas indicações dos deputados falangistas na comissão técnica parlamentar que discutia o projeto de lei modificando o Seguro, ao fundamentar sua proposta de inserir, no mesmo projeto, um conjunto de artigos criando o Serviço Nacional de Saúde (SNS).18
     Sem qualquer retórica, Pinto refere-se ao "dever ser" da Seguridade Social, recorrendo ao caso da Grã-Bretanha como exemplo. Demonstra que no Chile é possível alcançar esse estágio superior de consciência dos direitos sociais, porque já existem os necessários elementos legais, institucionais e técnicos. A fórmula para transformar gradualmente o sistema de proteção social vigente, tão irracional, discriminatório e dispendioso, consiste no atendimento dos princípios gerais do modelo inglês, mas levando em consideração as limitações nacionais, os direitos adquiridos por determinados grupos e a necessidade de realizar ampla campanha de convencimento da opinião pública.
     Embora a Seguridade Social constitua uma política tanto econômica quanto social por compreender pleno emprego, salários, habitação e distribuição eqüitativa da renda nacional, Pinto adota definição "mais apropriada à realidade chilena", compreendida em três linhas de ação: prevenção dos riscos que afetam a capacidade produtiva (epidemiologia, saneamento, segurança do trabalho e salubridade), em coordenação com um plano de construção de moradias higiênicas; cura do indivíduo que adoece, incluindo exames periódicos gerais, diagnóstico precoce, tratamento clínico e reabilitação; subsídios pecuniários para o cidadão, quando privado de renda por doença, invalidez ou desemprego.

19 Observe-se que nenhum outro país latino-americano chegou a propor um desenho semelhante, com exceção da socialista Cuba (década de 1960) e da Costa Rica (década de 1970). O Brasil tratou da questão apenas com a Constituição de 1988, quando esse modelo já era questionado.      O desenvolvimento dessas diretrizes implica dupla organização que cuide da "seguridade econômica" e da "seguridade física" ou "biológica", em obediência ao imperativo de manter, por um lado, poder de compra estável e distribuição eqüitativa de renda e, por outro, a produtividade da população. Essa fórmula expressa o conceito de solidariedade. Todavia, para ser eficaz, deve conjugar-se com outras medidas, como a elevação dos salários, e integrar-se a um Plan General de Seguridad Social que contemple princípios de unicidade, uniformidade, continuidade e universalidade na proteção legal de toda a população, em todas as etapas da vida. Quanto à administração do sistema, e dada a mistura de funções securitárias e médicas no esquema chileno, Pinto propõe distinguir entre "serviços pecuniários" e "serviços pessoais", compreendendo, estes últimos, serviços médicos que atendam a todos os membros da comunidade não como caridade, mas como direito específico, organizados em um Serviço Nacional de Saúde.
     A grande contribuição de Pinto e Viel foi a reconceitualização das funções sociais do Estado de bem-estar moderno, de modo a abranger, sob um mesmo princípio, instituições interligadas, porém diferentes, que atendessem aos mesmos objetivos e funções que já vinham sendo realizados no país, mas de forma irracional.19
     A nova concepção está esquematizada no Quadro II.

 

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     As formulações de Pinto configuram um todo coerente e bem fundamentado, que serve de substrato para Viel especificar sua proposta para a saúde. Com base na contribuição desse autor, relacionamos no Quadro III os princípios-guia de ambas as instituições, bem como, para a saúde, as repartições, já existentes, que integrariam o Serviço Nacional de Saúde e as características relativas à direção superior, organização e pessoal.

 

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     Com esses subsídios, e assessorados por Pinto, os deputados falangistas Rogers, Carmona e Reyes fizeram as indicações que permitiram, mediante acréscimo de um simples artigo à lei de reforma do Seguro Social, a criação do Serviço Nacional de Saúde, o segundo do mundo capitalista.
     O formato aprovado para a saúde conseguiu incorporar praticamente todos os elementos e instâncias do Quadro III. Entretanto, a conjuntura política que configurou as regras do jogo decisório condicionaram o grande déficit que acompanharia, até nova mudança de 1968, o desenvolvimento do SNS: a não inclusão das categorias de empregados de empresas privadas e funcionários públicos civis e militares. Isso porque a reforma do Seguro Social manteve os benefícios apenas para os operários, ou seja, preservou a discriminação de 1924. Esse foi o preço pago pelas concessões feitas à reforma conservadora, unidas à impossibilidade política de as forças progressistas apresentarem um projeto em separado, independente da reforma do Seguro. Pelas mesmas razões, não vingou a concepção global de um Plano de Seguridade Social que vinculasse as políticas econômicas e sociais e unificasse em uma só instituição os regimes previdenciários.
     Por último, das doutrinas referidas ressaltamos as noções de planejamento como instrumento da ação política que, desde a década de 1920, vinham se consolidando no país. Tais noções anteciparam em décadas o boom do planejamento na saúde que, de meados de 1960 em diante, vão preconizar as organizações internacionais, em particular a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS).

20 Pela lei de 1968, os empregados dos setores público e privado puderam atender-se no SNS, porém, de forma diferenciada: manteve-se a gratuidade para os operários, enquanto os empregados podiam escolher o médico embora pagando a este pequena soma adicional. Em 1971-73, o presidente Allende, retomando o ideário da medicina social, tentou abolir esse sistema, propondo o Serviço Unificado de Saúde com acesso universal e igualitário, mas a oposição ferrenha dos profissionais derrotou o projeto.

 

21 Senado do Chile (Diario de Sesiones, 7a Sesión Extraordinaria, 22.11.50, discursos do senador Cruz-Coke e do ministro Mardones Restat).

 

 

 

 

 

 

 

 

22 Até as reformas ditatoriais de 1979-81, o SNS prestava assistência médica hospitalar a cerca de 90% da população. Com a criação de seguradoras privadas, a cobertura estatal diminuiu para um patamar estimado em 75%. Ver Labra (1995).


O lugar da medicina privada

     No período estudado até aqui, não houve nenhuma proposta referente à medicina privada. Esta vinha crescendo devagar, com base em pequenas clínicas, consultórios médicos e laboratórios que satisfaziam parcialmente a demanda dos empregados, mediante convênios estabelecidos pelo Serviço Médico Nacional dos Empregados (Sermena), mas essa alternativa não ameaçava o monopólio estatal do atendimento médico, em especial o hospitalar.
     Quanto ao direito dos empregados a utilizar os serviços públicos, o problema foi solucionado com nova reforma de 1968.20 Até então, prevaleceu a discordância quanto a ampliar a cobertura ou mantê-la restrita aos operários devido à defesa intransigente dos conservadores de que a "medicina coletivizada" destina-se a tudo que constitui perigo para a coletividade e também ao atendimento dos grupos sociais "cujas baixas rendas não lhes permitem recorrer à medicina individual", insistindo na impossibilidade de "generalizar uma medicina de tipo individual para toda a população".21
     Embora no período aqui estudado essa ideologia conservadora tivesse ficado ofuscada pelos ímpetos da medicina socializada, voltou com força quando os neoliberais, sob a ditadura de Pinochet, adotaram tais orientações como dogma. Assim, a partir de uma perspectiva histórica, podemos afirmar que a evolução do sistema de saúde chileno resume-se no encadeamento de tentativas contrapostas entre tornar o acesso à medicina estatal um direito universal ou restringi-lo aos mais pobres.

Conclusão

     Na literatura pertinente à evolução do sistema de saúde chileno, têm surgido versões segundo as quais o SNS foi produto da firme determinação dos médicos chilenos que, devido a seu compromisso moral com a medicina social, teriam aberto mão do exercício liberal privado, bem mais atraente do que o trabalho assalariado no Estado, instando os colegas parlamentares a aprovarem a iniciativa de criar o SNS.
     Segundo outras versões, o SNS teria sido o resultado das demandas populares e das lutas dos sindicatos operários, canalizadas pelos partidos de esquerda, em favor do direito à saúde das grandes massas.
     Como este artigo tentou demonstrar, as políticas de saúde e sua materialização jurídico-institucional não podem ser reduzidas aos voluntarismos dos atores envolvidos nem a determinismos históricos. Ao contrário, as transformações do sistema de saúde do Chile, no período estudado, foram produto do funcionamento da democracia política, das regras institucionais que emolduraram os processos decisórios, de influências externas, de decisões anteriores, de contingências internas e de complexa trama de negociações e consensos. E os acordos alcançados sempre foram imperfeitos devido à multiplicidade de interesses em jogo em cada conjuntura. Todos esses fatores e processos condicionaram os resultados das políticas a ponto de se afastarem, e muito, da "imagem-objetivo" dos revolucionários precursores da medicina social. Todavia, estes conseguiram impregnar as doutrinas sanitárias do Chile de concepções de medicina social até hoje prevalecentes.
     Para encerrar, um instigante contraponto. Em 1924, um putsch militar impulsionou o Estado social consubstanciado no Seguro Operário Obrigatório. O apoio dos militares à idéia de se ampliar a proteção social foi decisivo e, não menos importante, a adesão de frações castrenses ao ideário da medicina social. Cinqüenta anos mais tarde, as Forças Armadas comprometem-se, com fúria terrível, no movimento inverso de desmonte do Estado benfeitor, em conluio com os neoliberais. Anunciando a "boa nova" do mercado enquanto eficiente alocador de recursos e eixo das relações sociais, empreendem a privatização de todo o sistema previdenciário, a extinção do vetusto SNS e a transformação do Estado em subsidiário da iniciativa privada e provedor de ajuda mínima à "pobreza extrema". No embate, calculou-se que lucrativas intermediadoras financeiras de planos de saúde suplantariam os serviços estatais no atendimento das maiorias, supostamente ansiosas de ingressar na livre concorrência mercantil, limitando-se o Estado ao atendimento dos estratos sem recursos. Mas tal não aconteceu como planejado porque a ditadura não conseguiu demolir, mas apenas metamorfosear, o "monumental edifício" do SNS, nem abater a cultura popular assentada no direito à saúde.22 Além disso, sob o fragor das lutas contra Pinochet, os já velhos princípios da medicina social ressurgiram como renovada fonte de inspiração e de força na defesa do patrimônio mais emblemático do passado democrático: o SNS.

 

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Recebido para publicação em junho de 1999.
Aprovado para publicação em outubro de 1999.

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