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História, Ciências, Saúde-Manguinhos

Print version ISSN 0104-5970On-line version ISSN 1678-4758

Hist. cienc. saude-Manguinhos vol.7 no.2 Rio de Janeiro July/Oct. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702000000300002 

 

 

 

 

El veneno y el mosquito: aspectos epistemológicos de la etiología y la profilaxis de la fiebre amarilla

Poison and the mosquito: epistemological aspects of the etiology and prophylactics of yellow fever

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sandra Caponi

Professora adjunta do Departamento de Saúde
Pública da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Rua João Pio Duarte Silva, 404/501-3
88037-000 Florianópolis — SC Brasil
caponi@cfh.ufsc.br

 

CAPONI, S.: ‘El veneno y el mosquito: aspectos epistemológicos de la etiología y la profilaxis de la fiebre amarilla’. História, Ciências, Saúde — Manguinhos, vol. VII(2): 249-80, jul.-out. 2000.

En el II Congreso Médico Latinoamericano (Buenos Aires, 1904) se discutieron las estrategias que Argentina y Brasil delinearon para combatir la fiebre amarilla. El análisis de la controversia entre sanitaristas brasileños y argentinos en torno a los modelos explicativos y a las estrategias de profilaxis internacional de esa enfermedad, nos permite una comprensión epistemológica de la ruptura operada por la emergencia de la medicina de los vectores. Este capítulo de la historia de la medicina latinoamericana constituye una oportunidad privilegiada para analizar esa reorganización del saber que permitió integrar seres intermediarios vivos en el discurso médico y epidemiológico.

PALABRAS-CLAVES: Argentina, Brasil, historia de la medicina, fiebre amarilla.

 

CAPONI, S.: ‘Poison and the mosquito: epistemological aspects of the etiology and prophylactics of yellow fever. História, Ciências, Saúde — Manguinhos, vol. VII(2): 249-80, July-Oct. 2000.

The strategies against yellow fever developed by Argentina and Brazil were discussed at the Second Medical Congress of Latin America which was held in Buenos Aires in 1904. The study of the controversy between physicians from Argentina and Brazil around the existing explanatory models of this illness and the international prophylactic strategies in use at the time enables an epistemological understanding of the breakthrough brought about by the emergence of the medicine of vectors. This chapter of Latin American medicine history constitutes a unique opportunity to analyze that reorganization of knowledge, which permitted the inclusion of intermediary living beings into the medical and epidemiological discourse.

KEYWORDS: Argentina, Brazil, history of medicine, yellow fever.

 

1 Se refiere a la misión enviada a Brasil entre 1901 a 1905 para estudiar la fiebre amarilla.

2 Para un análisis del vínculo de Adolfo Lutz y otros con la teoría habanera, ver Benchimol (1999, p. 412 y siguientes).

Presentación

     La historia de la ciencia en general y la historia de la medicina en particular no pueden ser pensadas como un relato lineal de pro-gresos y conquistas científicas que, retrospectivamente, juzgamos a partir de la verdad actual. Por el contrario, la historia de la ciencia "es un esfuerzo por investigar e intentar comprender en qué medida las nociones, las actitudes o los métodos superados han constituido en su época un progreso y, en consecuencia, en qué medida el pasado superado permanece como siendo el pasado de una actividad que debe ser llamada de científica. Comprender lo que emerge en un momento es tan importante como comprender las razones de su destrucción" (Canguilhem, 1989, p. 14).
     Nos interesa detenernos aquí en la emergencia de un nuevo espacio de conocimiento que, muchas veces, ha sido reducido a un capítulo más en la historia de las conquistas de la microbiología. Pretendemos analizar de qué modo se integran las investigaciones bacteriológicas con los vectores microbianos de un tipo específico: los agentes intermediarios vivos, más específicamente los artrópodos, y entre ellos, el mosquito transmisor de la fiebre amarilla. No existe una relación clara, de derivación lógica y necesaria, entre los descubrimientos de la bacteriología y la aparición de los artrópodos como vectores. De igual modo, no existe una continuidad absoluta entre las medidas profilácticas imaginadas y propuestas por los higienistas posteriores a Pasteur (desinfección, vacunación) y la profilaxis específica que se requiere para combatir a cada tipo de artrópodo reconocido como vector.
     Para algunos historiadores de la ciencia, esa continuidad entre microbiología y "medicina de los vectores" o "medicina tropical" resulta evidente. Así, Jean Pierre Dozon (1991), refiriéndose al África y a la enfermedad del sueño, y Marc Michel et al. (1991), en un artículo que dedica a Émile Marchoux, coincidirán en afirmar que la medicina tropical surge del encuentro entre bacteriología y medicina militar. Así entonces, la guerra al microbio se aliaría con las guerras colonialistas. Por su parte, Pierre Darmon (1999, p. 51), al referirse a los vectores microbianos, trazará una línea continua de descubrimientos que, por la mediación de modelos de observación y experimentación cada vez más finos, permiten aislar los microbios transportados por diferentes vectores, desde los inanimados y mecánicos, a los seres vivos; desde la suciedad y los viejos trapos y libros hasta los mosquitos y las pulgas, pasando por las ratas y las moscas: "Ante la observación del aire y del agua, que son fluidos, los vectores microbianos puntuales, objetos o animales, parecen fáciles de neutralizar de una vez por todas."
     Creemos, por el contrario, que la emergencia de la medicina tropical y la referencia a los artrópodos, como vectores necesarios para la propagación de ciertas enfermedades infecciosas, exige algo más que una precisión cada vez mayor en las investigaciones bacteriológicas. Exige la asociación con otros saberes (no exclusivamente la medicina militar) y con otros modos de construir el conocimiento que, hasta entonces, eran ajenos a las investigaciones a las que estaban enteramente dedicados los "cazadores de microbios". Los microbiólogos deberán asociar sus conocimientos obtenidos en el laboratorio, cada vez más cuidadosos y padronizados, a conocimientos que hasta entonces le eran ajenos: la entomología, la epidemiología y la historia natural. Si por una parte existen historiadores de la ciencia, como Darmon, que prefieren situar la emergencia de la medicina de los vectores dentro del cuadro general de desenvolvimiento de la microbiología, para otros es preciso detenerse a analizar la especificidad de ese nuevo modo de conocimiento y sus condiciones de emergencia.
     Para Ilana Löwy (1991, p. 194), ese momento señala la insuficiencia de la demanda exclusiva de la microbiología de "aislar los microbios". Sin embargo, dirá que "los tres miembros del Instituto Pauster1 han sabido amalgamar perfectamente las nuevas adquisiciones de la microbiología y las de la medicina tropical. Imbuidos de las técnicas de laboratorio de punta, ellos estaban entre quienes habían desarrollado, en el estudio de las medicinas tropicales, nuevas aproximaciones centradas en la epidemiología, la ecología de los agentes infecciosos y sus vectores y ellos las han importado a Rio de Janeiro." Sólo sería posible aceptar este relato si no mediaran otros hechos significativos. Recordemos que el Instituto Pasteur limita su intervención a verificar y reconocer la pertinencia de las investigaciones de la comisión americana y que la teoría habanera ya era conocida en Brasil independientemente del Instituto Pasteur.2
     No se trata de denunciar una contradicción entre medicina de los vectores y microbiología, sino de señalar las diferencias de perspectivas y de métodos que existen entre dos estrategias de investigación que, claro está, pueden ser complementarias. Sin embargo, como intentaremos mostrar, no es evidente ni necesaria esa amalgama o esa complementariedad que supone Ilana Löwy. El análisis del debate relativo a la profilaxis internacional de la fiebre amarilla de 1904, así como el que se desarrolla en el V Congreso Brasileño de Medicina y Cirugía de 1903, nos sitúan delante de posiciones irreconciliables y de teorías en conflicto. Como afirma Delaporte (1989, p. 120): "el papel de los vectores, tal como se percibió a finales del siglo XIX, no pudo definirse sino que a partir de una reorganización del saber. Esta organización se hizo a través de las obras de Manson y Finlay."
     Esa reorganización del saber exigía nuevas alianzas entre microbiología e historia natural que permitieran pensar a los artrópodos como vectores; ya sea porque desempeñaban el papel de huésped de parásitos (que allí realizaban parte de su ciclo vital), ya sea porque cumplían el papel de agentes mecánicos de "transportación" de gérmenes. Benchimol (op. cit., p. 396) dirá que

nuevos eslabones vivos pasan a ser incorporados a las construcciones elaboradas bajo el dominio de la bacteriología, reorganizándolas. Los lazos que vinculaban suelo, agua, aire, alimentos, casas y hombres a las tramas recorridas por los supuestos microbios de esas enfermedades incorporaban con dificultad a los nuevos actores. Los vínculos eran transformados, nuevos componentes eran adicionados, pero los insectos permanecían extraños en aquellos nidos. La lógica que presidía a la investigación de punta en medicina tropical inglesa parecía ser incompatible o inconmensurable con la lógica de la reproducción de las teorías microbianas que caducaban.

     De ser así, no sería posible imaginar esa continuidad de la que habla Darmon entre los estudios microbianos relativos al agua y al aire y el reconocimiento de los artrópodos como vectores. El paso de la microbiología a la medicina de los vectores no es el resultado de una observación más fina y atenta o de un refinamiento de los modelos experimentales de la primera; exigía una nueva organización del saber, la emergencia de nuevos modelos de análisis, de nuevos conceptos y de nuevos objetos. Imaginar esa continuidad supone negar la existencia de controversias científicas puntuales donde estas teorías se oponen.
     Con la finalidad de intentar comprender la emergencia de esos nuevos objetos de conocimiento, de esos nuevos conceptos y enunciados, nos demoraremos en el análisis de un episodio concreto, aparentemente poco significativo de la historia de las enfermedades latinoamericanas. El análisis puntual de algunos de los argumentos utilizados en la controversia entre sanitaristas brasileños y argentinos en torno a modelos explicativos y a estrategias de profilaxis internacional de la fiebre amarilla nos permitirá una aproximación, sin duda parcial, a la especificidad de ese nuevo modo de problematización. Esa novedad es puesta en evidencia por las resistencias que la misma suscitó entre los defensores del higienismo, entonces transformado a la luz de los nuevos descubrimientos de la microbiología.
     El análisis de ese momento, en que dos estrategias de explicación se confrontan, nos permitirá comprender en qué sentido es posible hablar de la emergencia de un nuevo modelo de inteligibilidad, o de un nuevo "espacio de visibilidad", irreductible al modo de comprensión y a las estrategias de prevención defendidas por los higienistas y por la microbiología. En la medida en que se trata de la lectura de un debate puntual, cuyos actores en un momento histórico concreto defienden posiciones opuestas, necesariamente deberemos dejar de lado otras controversias ocurridas en torno a la etiología y a la profilaxis de la fiebre amarilla. Creemos que la pertinencia de detenernos en el análisis de este debate puntual está en que nos permite observar una contraposición entre dos modos diferentes de pensar la etiología de las enfermedades contagiosas donde no parece existir esa supuesta continuidad narrada por algunos historiadores sino, al contrario, una clara oposición entre teorías que se piensan como irreconciliables.

 

 

 

3 En ese mismo año, algunos meses más tarde, ocurría en Rio de Janeiro el movimiento popular de resistencia conocido como a Revolta da Vacina.

4 Este debate es minuciosamente analizado por Jaime Benchimol (1999, p. 420 y siguientes).

5 Todas las referencias que aparecen en los Anales analizados nos hablan del "culex mosquito" o Stegomyia fasciata.
Ese era el modo como se denominaba al Aedes (Stegomyia) aegypti.

6 Penna defenderá la tesis del bacilo icteroide propuesta por Giuseppe Sanarelli.

Dos paradigmas en conflicto

     El II Congreso Latinoamericano de Medicina3 se realiza en abril de 1904 en Buenos Aires y en la jornada del día ocho tiene lugar la sesión dedicada a la ‘Profilaxis Internacional de la Fiebre Amarilla’. Allí se confrontan y discuten las estrategias que Argentina y Brasil delinearon para combatir y evitar ese mal. Esas posiciones son defendidas, fundamentalmente, por Lacerda, representante de la comisión brasileña quien sostiene la necesidad de establecer una profilaxis internacional dirigida al control del mosquito transmisor de la fiebre amarilla; y por José Penna, representante de la comisión Argentina, quien sostiene la necesidad de unificar medidas clásicas de profilaxis fundadas en la desinfección y el aislamiento. La posición de Lacerda será sostenida y defendida también por la comisión cubana, mientras que la posición de Penna será defendida por el representante de Uruguay. En el marco de este debate internacional parece repetirse el mismo tipo de discusión que un año antes había ocurrido en el V Congreso Brasileño de Medicina y Cirugía, realizado en Rio de Janeiro, donde se enfrentan la posición sostenida por los defensores de la teoría habanera y la de los oposicionistas, autodenominados "no convencidos". Sin embargo, en el congreso realizado en Brasil, la oposición no se funda en la negación de la idea del mosquito como agente transmisor, a diferencia de la tesis que sí será defendida claramente por Penna, sino que se trata de una oposición a la teoría de la "exclusividad" del mosquito como único agente de transmisión.4
     En principio podríamos imaginar que se trata de una disputa entre dos modos clásicos de comprender la etiología de la fiebre amarilla, cada uno de los cuales defiende una propuesta diferente de control y combate de la enfermedad. De ser así, este momento podría ser analizado como un episodio más dentro de la historia continua del saber médico donde se oponen dos posiciones científicas. Una, que ya se demostró verdadera y cuya verdad es hoy inobjetable: la transmisión de la fiebre amarilla por el mosquito Aedes.5 Otra, que sólo podría ser pensada como un "error" científico: la afirmación de que la fiebre amarilla no es más que un tipo de fiebre tifoidea, cuyo agente causal sería una toxina producida por el bacilo icteroide6 y que la hipótesis del mosquito sólo habría servido para ocultar ese hecho.
     Desde esa perspectiva teórica nos encontraríamos en un momento puntual donde lo nuevo se confronta con lo viejo, donde existe resistencia al "error" para posibilitar la emergencia de nuevos enfoques y teorías. De un lado, la medicina brasileña y cubana que parten de los resultados de las pesquisas realizadas por Finlay (1888) y por la Comisión Americana, presidida por Reed, defienden, a partir de sus propias experiencias, la efectividad de la profilaxis fundada en el combate al mosquito. Del otro lado, la medicina argentina y uruguaya, que siguiendo las experiencias de Sanarelli y su creencia en la existencia del bacilo icteroide como agente específico de la fiebre amarilla, defienden formas clásicas de control, como saneamiento, desinfección y aislamiento, desconsiderando la eficacia de las medidas tendientes a controlar la propagación de los mosquitos y la destrucción de sus larvas.
     Una vez más podríamos decir que la razón triunfó sobre los prejuicios, que la historia de las ciencias cumpliría con su clásica función de mostrar cómo esa superación resultó posible. Preferimos, en cambio, creer junto con Michel Foucault ( 1990, p. 26) que "durante demasiado tiempo la historia de la medicina ha sido una cronología de los descubrimientos: se contaba como la razón o la observación habían triunfado sobre los prejuicios, sorteando los obstáculos e iluminando verdades ocultas. En realidad, si de verdad se quiere que la historia de las ciencias o de las ideas adquiera un mayor rigor y pueda articularse con otras disciplinas, tales como la sociología o la historia económica, es preciso, sin duda, desplazar su territorio tradicional y sus métodos."
     La investigación sobre la etiología y la profilaxis de la fiebre amarilla no puede ser desvinculada de fenómenos históricos muy puntuales como los conflictos limítrofes recurrentes entre Argentina y Brasil, las limitaciones que el aislamiento y las cuarentenas imponían a la circulación de hombres y mercaderías, el control y aislamiento de los puertos, las medidas tendientes a impedir que navíos, tripulantes y hasta sus ropas provenientes de Cuba y Brasil pudieran ingresar libremente en los puertos de Buenos Aires y Montevideo. Tampoco puede desvincularse, el modo como fueron producidos esos conocimientos ni el modo como se relacionaban con instancias institucionales externas entonces considerados como verdaderos centros de "legitimación del saber", entre otros, el Instituto Pasteur.
     En el contexto que aquí nos preocupa, la vinculación del saber médico con los conflictos sociales es clara, pues la fiebre amarilla era pensada a diferencia del paludismo como "enfermedad importada" o "enfermedad viajera". Se considera que la mayor amenaza para que esa importación pueda ocurrir, tanto en Argentina como en Uruguay, no está en Cuba (efectiva y real amenaza para la comisión de Reed y para sus compatriotas), sino en el Brasil. Limitar el comercio con el poderoso vecino era, en realidad, sólo una de las cuestiones involucradas. Imágenes de tierras exóticas, de costumbres promiscuas, de servicios sanitarios ineficaces y, sobre todo, de un clima y una vegetación tropical que eran asociados a falta de higiene se hacen presentes en los argumentos de la comisión argentina. Son estas imágenes bizarras las que legitiman básicamente las tres medidas clásicas de prevención defendidas por Penna: saneamiento, aislamiento y desinfección. Aun cuando esas medidas ya se habían demostrado sanitariamente inútiles y económicamente onerosas para combatir la gran epidemia ocurrida en Argentina en 1871, se argumentaba que habían posibilitado el control de la epidemia ocurrida en Buenos Aires en 1899.
     Los investigadores argentinos y uruguayos centraban su atención en el medio. Querían garantizar la existencia de un medio higiénico y purificado. Ese discurso, donde lo que prima son las ideas de un tipo de profilaxis generalizable que persigue el sueño de encontrar una única solución para todas las enfermedades, reproduce las ideas del higienismo clásico pre-pasteurino. Es sólo en 1904 que estas ideas "aeristas" parecían haber encontrado una sustentación teórica en los recientes descubrimientos de la microbiología que había desplazado las explicaciones químicas en favor de las explicaciones biológicas. La limpieza del cuerpo, el aire purificado, una nueva reorganización del espacio urbano tendiente a evitar los malos olores y su percepción serán las estrategias utilizadas por esa antigua medicina purificadora ahora revitalizada (Vigarello, 1999, pp. 183 y siguientes).
     Los representantes de Argentina y Uruguay defienden una tesis que mantiene el carácter universal de la desinfección y el saneamiento sin renunciar a la guerra a los microbios decretada por los contagionistas posteriores a Pasteur. Por su parte, las comisiones cubana y brasileña desestimarán la profilaxis universal y centrarán sus esfuerzos en profilaxis específicas para cada tipo de enfermedad.
     Los primeros fundamentan su propuesta en la alianza entre las estrategias higienistas clásicas y la microbiología. Los segundos multiplican las investigaciones microbiológicas tendientes a aislar y cultivar el agente específico, pero insisten en la falta de eficacia de las desinfecciones y de las medidas universales. Su propuesta es impulsar la creación de estrategias específicas de combate al mosquito Aedes al que reconocen como huésped intermediario. La aceptación de esta última estrategia, que hoy nos parece evidente, implica, sin embargo, un nuevo horizonte de visibilidad, un nuevo modo de comprender las relaciones entre los seres vivos capaz de integrar entre el hombre y los microbios a otros seres diminutos que deberán ser clasificados, comparados y estudiados (Delaporte, 1989 p. 150). Por un lado se multiplican las investigaciones de laboratorio preocupadas en aislar el agente específico; por otro, se reconoce la existencia del mosquito como agente transmisor de la fiebre amarilla. Pero, entre un hecho y el otro no existe continuidad.
     El reconocimiento del papel que juega el artrópodo es independiente de cualquier conocimiento relativo a una bacteria, bacilo o virus específico. "La prueba definitiva de que se trataba de un virus tuvo que esperar hasta 1927" (Burnet y White, 1977, p. 306). Pero, para que la microbiología pudiera integrar a los seres intermediarios vivos en su discurso, era necesario cambiar sus estrategias y sus protocolos de investigación. Era necesario renunciar a la idea de que el conocimiento de las enfermedades ocurriría exclusivamente en el interior del laboratorio en la medida en que fueran aislados, cultivados y atenuados los agentes causales específicos. La fiebre amarilla, al igual que otras enfermedades tropicales como la enfermedad del sueño o el paludismo, parece romper con esa lógica del descubrimiento científico centrada en la búsqueda de la causalidad inmediata. Como afirma Jean-Pierre Dozon (1991, p. 271) con relación a la enfermedad del sueño: "Si se considera, en efecto, que el ideal pasteuriano reside en el descubrimiento en el laboratorio de una vacuna, es necesario admitir que la trypanosomiasis (como la fiebre amarilla) no han cesado ofrecerle una seria resistencia. Aún hoy no existe vacunación y sólo una epidemiología, fundada sobre la entomología médica, autoriza perspectivas de prevención centradas en la erradicación de los vectores." Idéntica era la situación de la fiebre amarilla en 1904.
     Para poder crear estrategias eficaces de prevención era necesario aceptar que existía un artrópodo capaz de transportar un supuesto microorganismo que insistentemente escapaba a los esfuerzos por conocerlo, un agente causal que permanecería por mucho tiempo como un enigma. Es posible que el carácter enigmático de este supuesto "microbio invisible" podía significar un intento de resucitar antiguos modos de comprender las enfermedades que el desarrollo de la microbiología parecían haber enterrado definitivamente. Introducir un agente causal invisible, misterioso, transportable por mosquitos podía resucitar la vieja idea de los miasmas deletéreos que eran transportados por el aire o que emergían de los pantanos y del agua estancada. La microbiología exigía experiencias de laboratorio conclusivas, microbios, sean bacilos, bacterias u hongos que pudieran ser aislados, de tal modo que, a la ambigüedad de los higienistas, se respondiera con certezas. Sin embargo, y como veremos a seguir, ante la dificultad de aislar el agente específico, ante la sospecha de que este agente fuese una toxina de transmisión aérea y ante la inexistencia de una vacuna o suero curativo eficaz, Penna se limitará a reproducir una a una las estrategias aeristas que desde los tiempos de Lavoisier habían caracterizado al higienismo clásico.
     Pero, era necesario enfrentar el desafío planteado por las enfermedades epidémicas de las colonias, aquellas que impedían que el proceso de colonización siguiera su curso, para que la microbiología pudiera desplazar al higienismo clásico y a su vieja creencia en miasmas y gases deletéreos. En este marco, en 1894, Yersin es designado para estudiar la peste en Hong Kong. Esta investigación seguirá paso a paso aquello que se esperaba de un descubrimiento científico. Yersin instala su laboratorio, inicia las experiencias desplazando el objeto de observación de la sangre hacia los bubones, aisla el bacilo de Yersin, que como se esperaba llevaría su nombre, y confirma la hipótesis de que las ratas son los grandes propagadores de la epidemia al encontrar "su" bacilo en el cadáver de numerosas ratas (Brossollet y Mollaret, 1994, p. 87).

7 "Siguiendo los consejos de Manson, Ross trabaja el paludismo aviario. ...
La analogía entre Plasmodium y Filaria había permitido aclarar la forma en que ocurría la infección del paludismo" (Delaporte, 1995, p. 92).

8 Sobre la relevancia y la dificultad de la observación del naturalista, podemos encontrar un ejemplo en la malaria. En algunas localidades el mosquito era abundante pero la malaria rara o ausente. En 1934, el problema fue resuelto. Los entomólogos descubren que el Anopheles maculipennis no es una especie singular, sino un grupo de por lo menos siete especies próximas con metabolismos y ciclos diferentes. Una vez identificado entre ellos el miembro peligroso, éste pudo ser erradicado. La malaria desaparece virtualmente de Europa (Wilson, 1992, p. 41).

     Años más tarde, en 1898, otro investigador del Instituto Pasteur será quien levantará la hipótesis de la pulga como agente transmisor de la peste. Paul Luis Simond, posteriormente enviado a Brasil para estudiar la fiebre amarilla, se ajustará estrictamente a los padrones de investigación esperados en la construcción de la experiencia decisiva que realizará con ratas para comprobar esa hipótesis. Aunque Yersin no inaugura el estudio de las enfermedades de las colonias, creemos que la historia de la peste puede auxiliarnos a comprender la novedad que, aún en 1904, representaba la idea de un vector (huésped intermediario) capaz de transportar un microbio desconocido. En el caso de la peste, a diferencia de lo que ocurrirá con la fiebre amarilla, la hipótesis de la pulga como agente de transmisión supone el descubrimiento del bacilo.
     La fiebre amarilla, en efecto, escapa a este esquema. No es posible comenzar por el bacilo y a partir de allí identificar el vector. Es necesario suponer la existencia de un microbio invisible y luego suponer un vehículo de transmisión o un huésped intermediario. Las experiencias no pueden ser realizadas con roedores, sino que es necesario realizarlas con seres humanos lo cual dificulta aún más las cosas. Penna no parece estar dispuesto a aceptar tantas conjeturas, aun cuando mediara el reconocimiento del premio Nobel de 1901 a Ross por su descubrimiento del papel del mosquito (Anopheles) en la transmisión del paludismo.
     Es que Penna no acepta ninguna analogía entre la fiebre amarilla y el paludismo, cuyo germen, el plasmodium, había sido descubierto en 1880 por Laveran.7 Para él, los estudios que han llevado casi a identificar el paludismo con la fiebre amarilla desconocen las radicales diferencias que las separan. Mientras la fiebre amarilla se caracteriza por "la invisibilidad de un germen que se pierde en un impenetrable misterio" (Penna, 1904, pp. 312, 314), el paludismo se "caracteriza por las cualidades evolutivas y morfológicas propias" de su agente etiológico. Existe otra diferencia que Penna resalta y que parece ineludible cuando pensamos en la profilaxis: "El paludismo tiene por patria a numerosas regiones de todo el orbe; allí ha vivido siglos enteros y allí se ha conservado y se conservaría si las investigaciones no hubieran señalado el rumbo a seguir. Ha sido siempre el tipo de enfermedad endémica infecciosa sedentaria. La fiebre amarilla ha sido el tipo clásico de enfermedad viajera que, como el cólera o la peste, ha recorrido diferentes comarcas de la tierra." El paludismo pertenecería a la categoría de enfermedades sedentarias, mientras que la fiebre amarilla pertenece a la categoría de enfermedades viajeras o importadas. "Y estas particularidades tan opuestas no se armonizan con la sensible similitud etiológica pues, al fin de cuentas, el Anopheles y el Aedes, como huéspedes de paso en la transmigración del virus infectante del enfermo al sano, no han de presentar cualidades y costumbres tan diferentes como para mostrarse tan distintos en sus facultades ambulatorias" (ibidem).
     Consideradas estas diferencias a partir de las cuales se descarta toda analogía legítima entre paludismo y fiebre amarilla, las dos conjeturas iniciales no pueden más que permanecer en el plano de la suposición. La imposibilidad de aislar el agente específico obligaría a suponer un microbio invisible. Las peculiaridades del agente de transmisión, y sus diferencias con el Anopheles, obligarían a suponer ciertas peculiaridades del Aedes que aún no fueron exploradas y cuya exploración carece de relevancia para quien es ajeno a la mirada del naturalista,8 para quien tiene toda su atención en la búsqueda de causas próximas. Ante esos enigmas, Penna responderá insistiendo en la necesidad de defender las medidas profilácticas generales (aislar y desinfectar) y recuperando una de las tantas experiencias de laboratorio que se habían centrado en la búsqueda del agente específico: los estudios de Sanarelli sobre el bacilo icteroide.
     La posición que Penna y Lacerda adoptan en esta discusión no será la misma que ellos defienden antes o después del congreso. Lacerda había defendido la existencia de un agente causal específico que sería un hongo, "extraordinariamente polimorfo, que habría sido encontrado en la sangre, en el vómito, en la orina, y en el intestino" de los enfermos (Benchimol, 1999, p. 207). Penna, por su parte, en el III Congreso Latinoamericano de 1907, se declara ferviente defensor de la profilaxis centrada en el combate a los mosquitos, tarea que impulsará desde su cargo de presidente del Departamento Nacional de Higiene a partir de 1910 y que quedará plasmada en la reorganización del proyecto de ley que presenta ante la cámara de diputados en 1913 (Penna, 1913, p. 401). Sin embargo, creemos que es teóricamente relevante detenernos aquí en ese debate puntual sobre profilaxis internacional del que ambos son protagonistas principales. Para analizarlo deberemos considerar dos niveles diferenciados: la discusión relativa a la etiología de la fiebre amarilla y la discusión relativa a la profilaxis internacional.
     Pretendemos aproximarnos a estas discusiones desde una perspectiva epistemológica, esto significa que intentaremos analizar los argumentos que uno y otro ponen en acto en ese debate puntual para intentar inscribirlos en una trama de enunciados más amplia. Estos argumentos nos permitirán constatar la persistencia de ciertos padrones o modelos explicativos, comprender la emergencia de nuevas estructuras de explicación y observar el modo como esas estructuras pueden transformarse hasta que, eventualmente, pueden resultar complementarias. Con relación a la discusión relativa a la etiología de la fiebre amarilla, nos detendremos a analizar los dos padrones explicativos que son utilizados para defenderla. Para comprenderlos, recurriremos a la distinción de Mayr (1998, 1995) entre causas próximas y causas remotas y a la distinción de Jacob (1973) entre una tendencia integrista o evolucionista y una tendencia reduccionista o tomista en los estudios de lo viviente. En lo que se refiere a la discusión relativa a la profilaxis internacional, intentaremos comprender las dos estrategias aquí presentadas a partir de la distinción trazada por Ackerknecht en 1948 (entre dos posiciones confrontadas, la infeccionista y la contagionista) tal como ella ha sido retomada y discutida en nuestros días por Peter Baldwin (1999) y Charles Rosenberg (1999), entre otros.

Etiología: del bacilo icteroide al microbio invisible

     Si nos interrogamos por la discusión relativa a la etiología de la fiebre amarilla veremos que los argumentos de Penna y de Lacerda se inscriben en dos modelos diferentes de explicación. La defensa que la comisión argentina hará del bacilo de Sanarelli, idéntica a los argumentos esgrimidos por otros bacteriólogos, está esencialmente interesada en esas preguntas que Mayr define en términos de búsqueda de causas próximas. Allí se pretende desmontar un mecanismo o enunciar las causas inmediatas de producción de algo, en nuestro caso la fiebre amarilla. Y para hacerlo existe un lugar y un modelo de investigación privilegiado: el laboratorio y la experimentación. Como afirma Jacob (1973, p. 15), el procedimiento característico de este tipo de biología es "aislar los constituyentes de un ser vivo y encontrar las condiciones que le permitan estudiarlo en un tubo de ensayo. Variando estas condiciones, repitiendo los experimentos, precisando cada parámetro, este biólogo busca dominar el sistema y eliminar sus variables. Su esperanza es llegar lo más lejos posible en su capacidad de descomponer la complejidad para analizar los elementos con el ideal de pureza y certeza que representan las experiencias de la física y de la química."
     La defensa que la comisión de Brasil hará del papel del mosquito en la fiebre amarilla responderá a otra estrategia de investigación que exige nuevas preguntas y otra configuración del saber. Lo que aquí interesa ya no es el "cómo" sino el "por qué". Aquí, la pregunta que Penna descarta por irrelevante, la diferencia entre el mosquito Aedes y el Anopheles, pasa a ocupar un lugar central. Será necesario definir el por qué de las migraciones, de los hábitos, de las peculiaridades de cada tipo de mosquito. Esas diferencias, observaciones y clasificaciones resultan cruciales para esta biología que Jacob define como integrista o evolucionista (hoy podríamos decir ecológica), interesada en determinar aquello que Mayr llama de "causas remotas". Esta biología no trabaja a partir de las experiencias y las observaciones controladas en el laboratorio, sino que, a semejanza de la historia natural, procede por comparaciones, observaciones, descripciones y clasificaciones de los seres vivos. Esto no significa que la biología evolutiva no pueda recurrir, en cierto modo, a procedimientos experimentales o casi experimentales (como los del Campamento Lazear). Pero, como no pueden ser reducidos a los experimentos realizados en "tubo de ensayo", para la biología tomista o reduccionista pueden parecer carentes del rigor necesario: demasiado ambiguos o limitados en su capacidad analítica de descomponer la complejidad de los seres en elementos simples.
     "En la biología evolutiva casi todos los fenómenos o procesos son explicados por inferencias basadas en estudios comparativos. Estos, a su vez, parten de estudios descriptivos minuciosos" (Mayr, 1998, p. 90). La pregunta "por qué es el Aedes y no el Anopheles quien transmite la fiebre amarilla" pertenece a este universo de estudios. Lacerda (1904, p. 238 y siguientes) analizará en su exposición tópicos como los "factores epidemiológicos concordantes y discordantes del papel del Stegomyia", "hábitos y caracteres biológicos del Stegomyia." Es verdad que no descarta hipótesis relativas a causas inmediatas: "à vista das preparações microscópicas, forçoso é admitir-se que no doente da febre amarela, assim como no Stegomyia infectado com o sangue desse doente, encontra-se um mesmo microorganismo, que pertence à classe dos fermentos ou dos Blastomycetas" (op. cit., p. 255). Pero, estas suposiciones, en la medida que eran compatibles con la teoría habanera, no precisaban excluir, sino que tomaban como punto de partida al mosquito, al agente de transmisión.
     El organismo humano es visto aquí como un elemento más de ese amplio y complejo sistema de alianzas entre los seres vivos. "Esta biología se interesa por las colectividades, los comportamientos, las relaciones que los organismos mantienen entre sí" (Jacob, 1973, p. 14). Las experiencias de Finlay, Reed y otros interesados en determinar el papel del mosquito en la transmisión de la fiebre amarilla debieron inscribirse en el marco de esta biología evolutiva. Era necesario comparar, describir y observar ese complejo mundo de seres vivos que no podía ser reducido a los organismos microscópicos. Y es ante esta dificultad que se encuentran los trabajos de Ross relativos a la malaria. Como observa Desowitz (1993, p. 187), "por qué razón durante todos sus años de investigación Ross nunca consiguió un conocimiento de los fundamentos de la taxonomía de los mosquitos, es un misterio". Pero, esta falta de familiaridad sin duda contribuyó, como afirma este autor, a su imposibilidad de dar respuesta al problema de la malaria humana y a limitar su trabajo a la malaria de los pájaros. "Los mosquitos Anopheles son difíciles de encontrar si no se sabe dónde y cómo encontrarlos" (op. cit., p. 186). No será él, sino Grassi, zoólogo, entomologista y profesor de anatomía comparada, quien, en 1895, consigue trazar el trayecto del parásito a través del mosquito y probar que la malaria humana era transmitida solamente por ciertas especies de Anopheles.
     En el horizonte de la biología tomista, la tentativa de inducir una enfermedad por la picadura de un tipo particular de mosquito (Stegomyia o Anopheles y no otro) difícilmente podía ser pensada como un elemento decisivo. No pertenecía al mismo espacio teórico que el descubrimiento de una nueva bacteria en el interior del laboratorio. En el caso de la fiebre amarilla, la pregunta por las causas próximas permanecía sin respuesta o con múltiples respuestas, dudosas y contradictorias.
     Es por eso que Penna puede insistir en sustentar una hipótesis que ya había sido descartada, tanto por los investigadores americanos de la comisión presidida por Reed, como por los científicos del Instituto Pasteur: la hipótesis de Sanarelli que define al bacilo icteroide como agente etiológico de la fiebre amarilla. Ambas comisiones refutan la hipótesis del bacilo icteroide como agente etiológico y, en cambio, prueban la vieja hipótesis de Finlay relativa al mosquito Aedes como vector de la fiebre amarilla. "En el verano de 1900 la comisión enviada por Stenberg a La Habana descarta definitivamente el bacilo icteroide. Se examinaron 18 casos de fiebre amarilla. ... No se encontró el bacilo icteroide en los cultivos examinados. En cuanto a las investigaciones post-mortem, el bacilo sigue sin aparecer, por eso se pensó en un bacilo banal. En conclusión: ‘El Bacilus icteroides (Sanarelli) no tiene una relación de causalidad con la fiebre amarilla’" (Delaporte, 1989, p. 85). Esa misma tesis será reiterada un año más tarde en los anales del Instituto Pasteur.
     La comisión argentina se niega a aceptar los argumentos esgrimidos por estas comisiones, tanto en lo que se refiere al bacilo icteroide como en lo que se refiere al papel del mosquito. Para comprender esta posición será necesario suponer que lo que allí está en juego es la confrontación entre dos programas de investigación científica.
     Un programa, ampliamente admitido por toda la comunidad científica internacional, estaba basado en la búsqueda en el laboratorio de agentes causales inmediatos y específicos por medio de experimentaciones controladas y repetibles. Recordemos que el procedimiento requerido por Koch y codificado por Loeffer exigía: que el parásito estuviera constantemente presente en su forma característica en los tejidos enfermos; que ese organismo pudiera ser aislado y cultivado; que se pudiera inducir experimentalmente la enfermedad a partir de ese cultivo (Thagard, 1999, p. 59). Cada uno de estos procedimientos habrían sido respetado por Sanarelli y merecían la aprobación de Penna independientemente de las críticas recibidas.
     El otro programa de investigación no se realiza exclusivamente en el laboratorio ni tampoco se limita a presentar casos clínicos singulares, práctica común entre quienes querían presentar evidencias "empíricas" para minimizar el papel del mosquito. Encuentra su modelo experimental en los estudios de campo realizados por los naturalistas y los entomólogos que ahora deben asociarse a los trabajos de laboratorio y a los análisis clínicos. Era necesario aliar observación y experimentación, proceder por comparaciones, ensayo y error, descripciones y observaciones de una secuencia más o menos desordenada de hipótesis de trabajo que aparecían bajo la forma de "protocolos de investigación en apariencia controlados y precisos" (Benchimol, 1999, p. 421). Pero estas experiencias, inicialmente dudosas, habrían dejado lugar a observaciones controladas merecedoras de mayor fiabilidad hasta el punto que llegó a afirmarse que "la demostración de la comisión del ejército (americano) es una de las más brillantes y decisivas en la historia de la ciencia" (apud Delaporte, 1989, p. 102).

 

 

 

9 Es cierto que los primeros experimentos de Lazear recibieron algunas objeciones. En 1900, el British Medical Journal destaca "desgraciadamente la forma de realizar los experimentos les resta mucho valor. De ninguna forma son concluyentes, en el mejor de los casos son sugestivos" (Delaporte, 1989, p. 102).

 

 

 

10 Podrá objetarse que esta era también la preocupación de Lacerda como microbiólogo. Sin embargo, más que detenernos en sus investigaciones de laboratorio, nos interesa resaltar su papel como representante de la Comisión de Brasil. Su rol era defender el mosquito como agente de transmisión y una profilaxis internacional específica centrada en el combate al Aedes y a sus larvas.

 

 

 

 

11 Ver Bruno Latour (1988).

 

 

 

 

 

 

 

 

12 Sin duda existe aquí una cuestión deontológica que precisa ser estudiada. Como afirman Michel y Bado (1991, p. 308), "lamentablemente, no se posee ningún testimonio sobre la manera en que Marchoux, ni los otros investigadores, resolvieron la cuestión de conciencia de usar seres humanos como ‘conejillos de indias’. Lo que se agrava si pensamos que aún así no pudieron aislar el germen patógeno."

 

13 Aun cuando Penna se detenga en el relato de las experiencias, es significativo que olvide analizar una última experiencia realizada en el Campamento Lazear que resultaría útil para refutar su teoría. La experiencia olvidada es la última que realiza la comisión de Reed. En un cuarto perfectamente higiénico, apto para ser habitado por alguien que sufre de tuberculosis, esto es, limpio, bien aireado, con excelente comida y agua, con ropa blanca impecable fue instalado durante algunas noches un voluntario. La peculiaridad de este cuarto impecable era que en el interior de una cama blanca y limpia habían sido introducidos varios mosquitos transmisores de fiebre amarilla y que las ventanas estaban cubiertas con telas metálicas de modo tal que impidieran la salida de los mosquitos de la habitación. El resultado, como era de esperar, fue que el voluntario contrajo la enfermedad aun cuando todas las condiciones higiénicas fueran óptimas.

 

 

 

     Aun cuando podamos dudar de esta afirmación, lo cierto es que en ese momento se instaura un nuevo programa de investigación preocupado en demostrar experimentalmente las causas, ya no inmediatas sino remotas, que intervenían en el proceso de transmisión de la fiebre amarilla. Era necesario encontrar la especie adecuada, diferenciarla de otras según sus hábitos y sus características, hacer que este insecto pique a los enfermos, inducir la enfermedad en un sujeto sano, comprobar su existencia por análisis clínicos (o bacteriológicos si fuera posible), descartar otros vectores de transmisión, sean inanimados (ropas y objetos) o seres vivos. Aquí la preocupación por determinar la etiología microbiana, entendida como búsqueda de causas próximas, dejaba lugar a la preocupación por determinar las causas lejanas: el papel de los vectores en la transmisión de la enfermedad.9 Esta será la posición defendida por la comisión de Brasil.
     Entre la tesis sustentada por Penna y la tesis que Lacerda defiende mediaba una verdadera transformación epistemológica. Hablar de transformaciones epistemológicas significa poder situarnos en un espacio en el que nuevos problemas pueden ser enunciados, en el que es posible asistir a la formación de nuevos conceptos, nuevos objetos y nuevas teorías. Y es justamente allí que puede adquirir relevancia teórica y epistemológica este debate aparentemente inconsecuente.
     Los argumentos de Penna se sitúan en el espacio de aquello que hasta entonces era reconocido como el modelo explicativo pasteuriano, esto es aislar el microorganismo, cultivarlo, producir un suero curativo o vacuna específica. Sus preguntas se referían enteramente a causas inmediatas. En su argumentación afirma que es la "exactitud" y la "prolijidad" con las que Sanarelli expone sus investigaciones y realiza experimentos en el hombre, que permiten asistir a la evolución de formas más o menos graves de fiebre amarilla inoculadas, y lo conducen a reiterar que dentro de las actuales reglas y métodos de investigación de las enfermedades infecciosas "no se puede asistir a nada más acabado y perfecto". "Él ha aislado el microbio, lo ha cultivado en medios artificiales, lo ha inoculado en animales reproduciendo la enfermedad original ... los postulados clásicos para demostrar la especialidad patógena del microbio han sido satisfechos y han sido sobrepasados, porque la reproducción mórbida tomó por testigo también al hombre, donde los fenómenos sintomáticos no admiten discusión ni duda. Finalmente Sanarelli, cumpliendo las aspiraciones de los bacteriólogos modernos, preparó un suero curativo e inmunizante por los procedimientos usuales" (Penna, 1904, p. 323).
     Lo que interesa para Penna, así como para el gran número de bacteriólogos que anunciaron uno tras otro haber hallado el huidizo agente específico de la fiebre amarilla, es el cuidado metodológico, la aplicación de una serie de protocolos de investigación que eran reconocidos por la comunidad científica como deseables para garantizar que las experiencias de laboratorio fueran confiables y permitieran establecer, con precisión, las causas inmediatas de la enfermedad, su agente o bacilo específico.10 Como afirma Ilana Löwy (1991, p. 286), "en el plano metodológico parecía ofrecer todas las garantías de seriedad. Sanarelli había encontrado su bacilo en la mayoría de los casos de fiebre amarilla examinados. Él afirmaba haber producido la enfermedad en el laboratorio. No existe nada de extraño en que numerosos médicos y bacteriólogos hayan adoptado inicialmente las conclusiones de Sanarelli."
     Los argumentos de Lacerda aparecen en otro horizonte de visibilidad, donde los descubrimientos en el laboratorio muestran sus dificultades e insuficiencias. La asociación entre higiene y microbiología, que inicialmente había resultado de conflictos y disputas (Latour, 1988, p. 14 y siguientes) y que aparentemente ya estaba fortalecida, dará el soporte teórico, el suelo discursivo a las investigaciones de Sanarelli y, consecuentemente, de Penna. Pero este suelo epistemológico no es suficiente para poder comprender el modo como se vinculan entre sí los seres vivos, las relaciones entre los microbios y otros pequeños seres, tales como los artrópodos o los pequeños mamíferos. Ya no bastaba el médico clásico, a mitad de camino entre higiene y microbiología, con el balde de agua limpia en una mano y el microscopio11 en la otra.
     La fiebre amarilla, y antes que ella el paludismo, precisaban otra mirada, ya no la del investigador "tomista" sino la del biólogo integrista. Por eso, cuando el Instituto Pasteur envía una misión a Brasil para estudiar la fiebre amarilla, en esa comisión participarán Paul-Luis Simond, A. Salimbeni y Émile Marchoux. Este último había sido enviado en 1897 a Senegal para trabajar sobre paludismo y enfermedad del sueño. Paul-Luis Simond era especialista en parasitología y epidemiología y había descubierto el rol que la pulga juega en la propagación de la peste. Se trataba de bacteriólogos de un nuevo tipo que ya se habían ocupado directamente con otras enfermedades transmitidas por vectores. Pero aún así el Instituto Pasteur llegará con retardo y deberá limitarse a comprobar, a refutar (el bacilo de Sanarelli) y a verificar (la teoría habanera) aquello que otros habían descubierto.
     Recordemos a Canguilhem (1989, p. 14): "Actualmente nos parece por demás sencillo distinguir, en una enfermedad epidémica, entre foco, agente específico, forma de transmisión y difusión ... . Sin embargo, los conceptos de germen, vehículo y huésped intermediario requirieron una laboriosa investigación mediante observaciones, analogías, experimentaciones y refutaciones." La dificultad en aceptar e integrar esos nuevos conceptos se hace evidente en las referencias de Penna a las investigaciones realizadas por la comisión precedida por Reed y luego confirmadas por las comisiones de São Paulo y del Instituto Pasteur. Relata, minuciosa y detalladamente, las experiencias realizadas con seres humanos según las cuales sería necesario descartar la supuesta relación etiológica del bacilo icteroide con la fiebre amarilla. Relata las experiencias del "Campamento Lazear" (situado a una milla de la localidad de Quemados, en Cuba) donde participaron sujetos voluntarios. Las experimentaciones variaban, desde la rutinaria picadura de mosquitos infectados a la inoculación por raspado de epidermis de una gota de suero virulento de un enfermo de fiebre amarilla. En otros casos, la sangre extraída de un amarelítico fue inyectada por vía intravenosa. Por fin, decidieron que sería necesario confirmar que no existían otros agentes causales concomitantes con el mosquito. Entonces, fueron realizadas las últimas experiencias con ropas y artículos infectados.
     En este último caso, los voluntarios, primero tres americanos y luego cinco inmigrantes españoles (por un valor de doscientos dólares), debieron convivir durante veinte días con ropas y artículos pertenecientes a sujetos enfermos de fiebre amarilla.12 Fueron realizadas diversas tentativas de producir artificialmente la enfermedad por la convivencia con sábanas, almohadas y frazadas sucias, contaminadas y manchadas por el contacto de enfermos de fiebre amarilla y por vómitos y excrementos procedentes de las camas del hospital o ensuciadas ex profeso con vómito negro, orina y materia fecal de amarelíticos. Después de veinte días, los huéspedes del "edificio de ropas y artículos infectados" fueron liberados sin presentar ninguna señal de enfermedad. Aún así, Penna (1904, p. 301) insiste en afirmar que "las experiencias, según las cuales las ropas contaminadas resultarían inocuas lo que indirectamente vendría a demostrar que se necesitarían otros caminos para el contagio, no son probatorias y no alcanzan a destruir la opinión secular que hizo siempre de su desinfección, lo mismo que de la (desinfección) de los locales ocupados por los enfermos, la base de la profilaxis urbana e internacional".
     Son las condiciones del medio, de un medio que posee su propia lógica vinculada con la sucesión de las estaciones, con el clima y las condiciones de la naturaleza los que posibilitan que los gérmenes pierdan o recuperen sus efectos patogénicos. Las ropas y los artículos infectados conforman el medio, crean un espacio patogénico que precisa ser purificado aunque las experiencias realizadas hasta entonces pretendan refutar ese hecho.13
     A seguir analizará las experiencias del Instituto Pasteur publicadas en los Anales de 1903 y los estudios realizados en Brasil por la comisión de São Paulo. De esas experiencias se derivan las siguientes conclusiones: "16- Así como lo han probado Reed, Carroll y Agramonte, la fiebre amarilla es producida por la picadura del Stegomyia fasciata"; "24- El contacto con un enfermo, sus efectos o excreciones son incapaces de producir la fiebre amarilla" y "27- La profilaxis de la fiebre amarilla reposa toda entera sobre las medidas a tomar para impedir que el Stegomyia fasciata pique al hombre enfermo y al sano" (Penna, 1904, p. 295).Considera que estas experiencias no son conclusivas. Entiende que si "reuniendo los casos de Finlay, los de la comisión de Reed, los de São Paulo y Rio de Janeiro se llega a un total de ochenta casos sin ninguna muerte", esto prueba que se trata de una falsa teoría. Esta tesis se ve reforzada por el hecho de que estos investigadores invocan, como agente etiológico específico, un desconocido "microbio invisible". Para Penna no existe la posibilidad de aceptar la hipótesis de que el mosquito pueda ser considerado como huésped intermediario.
     En el espacio epistemológico en el que se sitúa y en la medida en que no es posible hablar de sueros o vacunas específicas, terminará por reiterar las mismas estrategias usadas por los higienistas clásicos centradas en la relación del hombre con su medio, estrategias que podían ser perfectamente compatibles y complementarias a las investigaciones de la microbiología. Siguiendo estas premisas, parece comprensible que etiología y profilaxis se conjuguen en un mismo punto en la solución encontrada por Penna. Esto es, en la necesidad de higienizar y de sanear el medio. La posición de Brasil pertenece a otro horizonte epistemológico centrado en los vectores y en la defensa de una profilaxis específica de combate a los mosquitos, aunque no se detengan los estudios relativos a su etiología microbiana.
     Es que la microbiología no excluye la posibilidad de interrogarse por lo viviente desde la perspectiva de la biología evolutiva. Se interesa, inicialmente, por los seres vivos microscópicos en la medida en que afectan un sistema orgánico que puede ser disociado en sus constituyentes. Se preocupa por el modo como pueden interferir o alterar las funciones de otro organismo, sea de una rata, de un hombre o de un mosquito; pero, no se interesa por la pertenencia de esos seres microscópicos a la escala evolutiva, ni por sus estrategias adaptativas, ni por las alianzas y filiaciones que lo vinculan a otros seres. Sin embargo, el punto de vista integrista o ecológico no es incompatible con la microbiología. Es posible observar un microbio desde la perspectiva del naturalista. Allí pierde interés la pregunta por su fisiología, así como por los órganos y funciones a los cuales puede afectar. Pasan a ser relevantes otras preguntas interesadas en las causas remotas, como por ejemplo, definir las estrategias adaptativas por las cuales ciertas bacterias han desarrollado defensas contra ciertos antibióticos.
     Se trata de dos modos de interrogación complementarios aunque no sucesivos. Para que la investigación por las causas inmediatas por las cuales se realiza en el laboratorio se pudiera desplazar hacia un tipo de interrogación ecológica o integrista, fueron necesarias nuevas articulaciones entre microbiología e historia natural, nuevas interrogaciones referidas a las especies, a la variedad de sus comportamientos, a las relaciones que los organismos mantienen entre sí y con su medio. Sólo entonces podía formularse la hipótesis de un mosquito que "extrae un germen, lo alberga en su interior para incubarlo e inyecta un producto que él mismo se encarga de adicionar" (Canguilhem, 1989, p. 14).
     Pero si estas estrategias o programas de investigación pueden y deben ser complementares, si es posible y deseable definir, como en el caso de la peste y más tarde de la fiebre amarilla, la etiología microbiana y los agentes intermediarios vivos, pulgas o mosquitos, esto no significa que ellas sean sucesivas. El debate relativo a la etiología y a la transmisión de la fiebre amarilla nos permite concluir que la medicina de los vectores no es un capítulo o una simple extensión de la microbiología, sino que se trata de dos estrategias de investigación que, aunque puedan estar asociadas, son claramente autónomas.
14 La tesis de Ackerknecht, formulada por primera vez en el texto clásico ‘Anticontagionism between 1821 and 1867’ de 1948, fue sometida desde entonces a críticas y defensas diversas (Ann La Berge,1992, p. 95).

15 En el III Congreso Latinoamericano, realizado en Montevideo en 1907, el delegado de Uruguay, Millot Grané, insistirá en la necesidad de observar el modelo de Buenos Aires. "En nuestros países, salvo la honrosa excepción de la República Argentina, no existen, según tenemos entendido, reglamentaciones científicas respecto a las instalaciones sanitarias de los domicilios y en los planos que hemos citado pueden verificarse las consecuencias de esa omisión" (Anales del III Congreso, 1907, p. 244).


Profilaxis: estrategias universales y estrategias específicas

     Sin embargo, las rupturas en la historia de la medicina nunca son tan absolutas como los grandes esquemas teóricos parecen sugerir. La preocupación por las causas próximas (Penna) no exige necesariamente profilaxis específicas y puntuales, sino que puede ser compatible con profilaxis universales. Por su parte, la preocupación por las causas remotas (Lacerda) no exige profilaxis generales, sino estrategias bien puntuales y precisas. En este documento es posible observar que el orden de las purificaciones, esto es la recuperación de las antiguas estrategias de los higienistas clásicos centradas en la desinfección y las medidas sanitarias, aparece como complemento de la experimentación en el laboratorio dedicada a aislar el germen específico. Esa asociación parece contradecir la clásica vinculación entre la microbiología y las intervenciones puntuales y específicas que se pueden verificar en otras enfermedades como, por ejemplo, en la correlación viruela-vacunación.
     Recordemos que a partir de Ackerknecht se afirma que el higienismo o la medicina social, anteriores a la así llamada "revolución pasteuriana", no constituyen un bloque homogéneo, sino que existen dos corrientes confrontadas, teórica y políticamente, que pueden ser reconocidas como infeccionistas y contagionistas. Pasteur daría la victoria definitiva a los segundos a partir del momento preciso en que desarticula la antigua creencia en la generación espontánea (Ackerknecht, 1986, p. 204) que permite superar las medidas ambiguas y universales de los higienistas clásicos sustituyéndolas por medidas concretas y efectivas. Estas afirmaciones suponen ciertas certezas que precisan ser problematizadas.
     Si nos interrogamos por la validez universal de la distinción de Ackerknecht,14 quizás podamos concluir que no es posible hablar de una contradicción absoluta entre los higienistas clásicos (que se supone, en su gran mayoría, eran anti-contagionistas) y las estrategias de los nuevos higienistas que se proponían luchar contra ese universo amenazador de lo "infinitamente pequeño". Las estrategias propuestas por Penna, como medidas de prevención de la fiebre amarilla, nos permiten cuestionar esas distinciones taxativas.
     Su trabajo se mueve en el laboratorio y en la ciudad, dos espacios diferentes. Los trabajos en el laboratorio serán realizados en un laboratorio anexo al Hospital de Aislamiento que Penna dirige (años más tarde dirige la Asistencia Pública). Sus colaboradores allí serán médicos y bioquímicos. En la ciudad, participará directamente en el control epidemiológico a través de lo que considera el instrumento privilegiado de profilaxis: el saneamiento. En este caso contará con el auxilio de médicos demógrafos y de ingenieros sanitarios.
     La ciudad de Buenos Aires se transforma entonces en una referencia para Latinoamérica por ser considerada un ejemplo de asociación entre salubridad y sanidad, entre el médico higienista y el ingeniero sanitario.15 Esta medicina del medio ambiente posee algunas características bien específicas. En primer lugar es la ciudad la que deviene objeto de medicalización.
     Las medidas profilácticas generales propuestas por Penna reproducen el antiguo esquema higienista propio del siglo XIX. Para ellos, "las medidas de saneamiento parecían el medio más seguro para prevenir la aparición de las plagas. Poner en acto la salubridad pública significaba, pues, desinfectar los lugares donde se difunden los focos epidémicos" (Delaporte, 1995, p. 68). Junto con esas medidas de desinfección serán necesarias otras medidas sanitarias. Se reorganizarán los barrios, primero los centrales y luego los populares, intentando observar que las viviendas cumplan con exigencias higiénicas de ventilación y aireación.
     El desconocimiento del agente específico convierte a la fiebre amarilla en una amenaza misteriosa. Para enfrentarla será necesario reproducir una a una todas las medidas implementadas con ocasión de otros flagelos, cuyas causas inmediatas eran desconocidas. De ese modo, Penna (1904, p. 303) afirma y multiplica los temores contra su poderoso vecino: "No dudo, afirma, que si en Brasil, como en la isla de Cuba, hubiesen funcionado servicios de profilaxis sanitaria con energía y severidad científica y militar, como corresponde a aquellos que buscan con propósito firme el completo saneamiento de una localidad cualquiera, profundamente infectada, la fiebre amarilla se habría extinguido."

     Penna repite exactamente el antiguo esquema de profilaxis propio de las enfermedades cuyas causas permanecían misteriosas o eran atribuidas a miasmas deletéreos. "En esa época la desinfección de los focos y el aislamiento de los enfermos constituyen los dos tipos de medidas preventivas. La idea de profilaxis se da, pues, por la yuxtaposición de dos líneas: una se vincula a las medidas de higiene y la otra, a las medidas de secuestro. Ellas son complementarias y definen una profilaxis social" (Delaporte, 1995, p. 69). Las medidas propuestas antes como antagónicas por miasmáticos y contagionistas se entrecruzan sin dificultad. Cuando el agente específico se mantiene misterioso, sea que se atribuya a miasmas o a microbios invisibles, se impone el saneamiento; pero en la medida en que se supone contagiosa se impone el aislamiento. Es por eso que puede afirmar que "la profilaxis de la fiebre amarilla debe mantenerse en sus antiguas bases: desinfección y aislamiento" (Penna, 1904, p. 327).
     Es posible que el análisis de la existencia de una enorme zona intermediaria entre contagionistas estrictos e infeccionistas estrictos (donde sería posible reconocer la oposición de Ackerknecht) nos permita descubrir la convivencia de diferentes modos de comprender la etiología y la profilaxis de las enfermedades que no se limitan a repetir la oposición entre las cuarentenas y las estrategias sanitarias universales. "Una visión estrictamente binaria de ambos, etiología (localismo vs. contagionismo) y profilaxis (sanitarismo vs. cuarentenismo), sería una distorsión. Los tres bloques básicos de la teoría epidemiológica (factores locales, sean sociales o naturales, predisposición individual y contagio) son múltiples y mutuamente permeables. Los miasmas pueden ser pensados desde un punto de vista localista, contagionista o de ambos, según se vea como emanaciones producidas por el medio o como un vehículo a través del cual la enfermedad se desplaza de un lugar a otro" (Baldwin, 1999, p. 7). Si no limitamos nuestro análisis a esas distinciones binarias, entre contagionistas conservadores y sanitaristas progresistas, es posible que podamos entender de otro modo la relación entre el higienismo, la emergencia de la microbiología y la medicina tropical.
     La discusión actual relativa a la historia de la higiene y de la salud pública ha rescatado y transformado la distinción propuesta por Ackerknecht, en 1948, entre un discurso preocupado por los miasmas y un discurso donde se defiende, de manera más o menos transformadas, las tesis contagionistas. A partir de los trabajos de Margaret Pelling (1993), de Doroty Porter (1999), de Ann La Berge (1992) y de Peter Baldwin (1999), la clásica distinción recobra actualidad y es aplicada a momentos históricos y a ámbitos de análisis más amplios que aquellos considerados inicialmente por Ackerknecht. Estos trabajos hablan de la pertinencia de volver sobre una discusión que aún no ha sido cerrada. Creemos que es posible utilizar esa matriz de análisis, no sólo para comprender las transformaciones sufridas por la higiene y la salud pública a partir de la emergencia de la microbiología, sino también para entender las transformaciones ocurridas a partir de la emergencia de la medicina de los vectores.
16 Existe una fase ecléctica donde conviven la preocupación por los microbios y la obsesión por la purificación. Así resulta significativo que durante algún tiempo las medidas profilácticas se dirigen, prioritaria y exclusivamente, a las letrinas y cloacas a las cuales, según se creía, se limitaban los microbios. "Para el microbiologista, Paul-Louis Keiner, los ‘reservorios’ microbianos se limitaban a las letrinas y a los desagües en primer lugar y al suelo en segundo lugar" (Murard y Zylberman, 1996, p. 101).

 

17 Creemos que resulta significativo destacar la inserción institucional de estos investigadores. Lacerda presidía el Museo Nacional, lugar por excelencia de la historia natural brasileña; Penna, por su parte, presidía la Asistencia Pública y será posteriormente el presidente del Departamento Nacional de Higiene.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     El reconocimiento de ese espacio, donde conviven estrategias que deberían ser teóricamente opuestas, puede permitirnos explorar la idea clásica que insiste en establecer una ruptura radical entre las estrategias de purificación y de saneamiento, propias del higienismo pre-pasteuriano, y la emergencia de la microbiología. Tal como lo afirma Bruno Latour, esta última no decreta la muerte de la primera. Por el contrario, es posible observar la permanencia de estrategias "purificacionistas" de carácter universal que persistieron, en muchos casos por su operatividad, en diferentes países y a propósito de diferentes enfermedades.16 Entonces, si nos mantenemos estrictamente en el marco de las oposiciones binarias, podríamos concluir que los argumentos de Penna son incomprensibles o contradictorios. Si en cambio aceptamos que, como afirman Baldwin o Latour, es posible pensar que la microbiología y las estrategias infeccionistas no son contradictorias sino que son en ciertos casos complementarias, entonces la preocupación por la etiología microbiana no impide defender estrategias infeccionistas clásicas, como saneamiento y desinfección. Como afirma Baldwin (1999, p. 8), "si las reformas higiénicas eliminan microorganismos indeseables, como ocurrió con la insistencia de Koch en filtrar el agua para resolver el problema de cólera de Hamburgo, entonces sanitaristas y contagionistas estaban en perfecta armonía". En el caso del delegado de Argentina, lo que está en juego es la creencia en un bacilo de transmisión aérea que, como veremos, se imagina asociado a la falta de higiene.
     Pero mientras los aliados de Penna en el combate a la fiebre amarilla son los higienistas y los ingenieros sanitarios, la posición de Lacerda será absolutamente diferente. La composición del equipo de colaboradores de Lacerda nos indica que algunos cambios están produciéndose.17 Para que el mosquito Aedes entre en escena, ya no resulta suficiente la asociación higiene-microbiología; hacía falta algo más que agua limpia, buenas intenciones y un microscopio. Además de contar con el auxilio de químicos y bacteriólogos, tendrá en su equipo de trabajo un nuevo aliado, una figura que hasta entonces poco tendría que hacer en las investigaciones preocupadas con causas próximas: la figura del zoólogo.
     Carlos Moreira fue el asistente de zoología, por indicación de Lacerda, encargado de estudiar en la serra de Itatiaia la influencia de la altitud sobre la vida del Stegomyia. Estos estudios, realizados por naturalistas, fueron los que le permitieron a Lacerda explicar las causas por las cuales la fiebre amarilla ataca con mayor rigor a ciertas regiones y no a otras. "A influência da altitude sobre o desenvolvimento da febre amarela é outra condição epidemiológica que se conforma enteiramente à teoria do mosquito. O Stegomyia fasciata parece ter seu hábitat natural em terras baixas, quentes e muito úmidas, sujeitas a alta pressão barométrica. Transportado a grandes altitudes, ele perece ou pelo menos não se multiplica com a mesma fecundidade e vigor que manifesta no seu hábitat natural" (Lacerda, 1904, p. 230).
     La alianza con saberes que hasta allí eran ajenos a la microbiología permitiría tornar inteligibles aquellas certezas que ya eran por todos conocidas pero de las cuales nadie podía saber su causa. Se sabía de la influencia meteorológica sobre la enfermedad, pero se creía ver allí condiciones necesarias para la vida del germen: "Ele vive com o calor e fenece com o frio dizia-se: por isso é que a febre amarela dormita no inverno. Essas diferenças de atividade no desenvolvimento da epidemia, que se atribuía às condições de vida do germe, prova-se hoje que dependem da vitalidade e do impulso agressivo dos mosquitos, que variam com a temperatura do meio" (Lacerda, 1904, p. 231). Así, con el auxilio de biólogos y naturalistas, pudo estudiarse detenidamente los hábitos de los mosquitos, las condiciones que precisa para propagarse y para diseminar la fiebre, sus hábitos, las condiciones meteorológicas favorables etc. "A noção desses hábitos nos explica por que, não obstante ser o Stegomyia um mosquito diurno, sua ação maléfica de transmissor da febre amarela se exerce com maior segurança durante a noite, é aí a razão por que dissemos que a noite é cúmplice da febre amarela" (op. cit., p. 233). La teoría del mosquito exigía estudiar los seres vivos, no sólo con un microscopio capaz de develar la especificidad y las características de los microorganismos, sino también con procedimientos comparativos de observación controlada y con procedimientos experimentales o casi experimentales que pueden realizarse fuera del laboratorio.
     El saneamiento y el análisis microbiológico no alcanzaban para combatir la epidemia. Era necesario observar y describir los comportamientos con los ojos de un naturalista. Entonces las epidemias ya no podrán ser exclusivamente reducidas al efecto de circunstancias sociales indeseables (falta de saneamiento e higiene, amenazas externas); algunas de ellas como el paludismo, la fiebre amarilla o incluso la peste deberán ampliar su horizonte explicativo, deberán referirse a una nueva organización de los seres vivos que habla de microbios, pero también de vectores, vehículos, huéspedes.
     La fiebre amarilla ya no remite a la limpieza o a la desinfección, pero tampoco se agota en la tentativa de descubrir ese microbio que hasta allí se desconocía. Lacerda es aquí el representante de una epidemiología emergente que se diferenciaba, por su objeto y por la modalidad de sus estudios, de las investigaciones de Penna y de otros médicos de inicio de siglo. Entonces, podría afirmarse que la "transportación" de microbios y parásitos ya no estaría restringida exclusivamente a los elementos inanimados, agua, aire, suciedad o alimentos. A partir de esta referencia a un texto de 1902 podemos entender el alcance y la significación de este nuevo modo de comprender la enfermedad y la ruptura que significaba con relación a los modelos profilácticos entonces existentes:

18 Recordemos que en el minucioso relato que Penna realiza de las experiencias de Quemados omite justamente aquella donde, en condiciones sanitarias óptimas y en presencia del Stegomyia, un voluntario contrae fiebre amarilla.

Cuando nuestro querido y lamentado Walter Reed fue hacia La Habana y descubrió que la fiebre amarilla era transmitida por la picadura de un mosquito puso el último clavo en el ataúd de la teoría de que las enfermedades son efectos de la suciedad. Se creía que la municipalidad era el principal responsable por las enfermedades infecciosas. Aire puro, agua pura y suelo limpio eran la clave. Las reformas sanitarias estaban principalmente dedicadas a proteger el agua limpia de contaminación orgánica, limpiar las calles, remover los animales muertos ... y suprimir todo lo que pudiera afectar el sentido del olfato. Por supuesto, es claro que hay algo de verdad en la idea de que la suciedad puede ser causa de enfermedades... pero, salvo algunas excepciones, la limpieza municipal no es una panacea (Chaplin, 1902, apud Amato, 2000, p. 112).

     Para el análisis del nuevo higienismo representado por Penna, y que pertenece aún a ese espacio de quienes se preocupan preferentemente por la suciedad, la complementariedad entre bacteriología e higiene llega a ser tan perfecta que se excluye cualquier posibilidad de transportación que no esté vinculada con la circulación de alimentos o agua contaminada, con falta de limpieza y saneamiento o con el hacinamiento de las viviendas populares. Es a estos focos de pestilencia que se refiere su profilaxis generalizada.18
     La dificultad de aceptar las nuevas estrategias referidas al combate a los mosquitos resulta evidente hacia el fin del debate. Allí, todas las opiniones parecen coincidir y estimular la posición de Lacerda sobre la necesidad de pensar en una profilaxis específica contra el mosquito causador de la fiebre amarilla. Sin embargo, existe una posición unánime en la que coinciden todos los delegados latinoamericanos (a excepción de los delegados cubanos y brasileños). Para ellos, el control de la fiebre amarilla no puede ser restringido exclusivamente al combate al mosquito. Es necesario que esas medidas sean complementadas con medidas higiénicas clásicas como saneamiento, desinfección y aislamiento. Nada podría objetarse si se sugiriera también la necesidad de establecer medidas de profilaxis internacional para otras enfermedades como, por ejemplo, la tuberculosis o el cólera. Pero ninguna otra enfermedad es mencionada, excepto la hipótesis de que pertenecería al grupo de los "padecimientos tifoideos".
     Quizás podamos comprender la defensa de la profilaxis universal (saneamiento-higiene) como una respuesta a la idea de un "microbio invisible". Aun cuando se pueda afirmar que el mosquito es el agente de transmisión, la etiología microbiana de la enfermedad permanece misteriosa. Ante la ambigüedad, el retorno a las estrategias universales ya conocidas parece inevitable. Esa es la posición de Uruguay, México, Argentina, Paraguay y Colombia. Según el representante de Colombia, "numerosas y concluyentes experiencias demuestran la transmisión de la fiebre amarilla por el Stegomyia fasciata, pero si creo que este es un hecho demostrado, no me parece establecido de un modo concluyente que sea el único medio de contagio y juzgo que se procedería con ligereza si se aconsejara limitar la profilaxis a la destrucción del Stegomyia fasciata para precaverse de esa enfermedad" (Anales del II Congreso, 1904, pp. 388, 389). Stewart, el representante de Paraguay, insiste en que es imposible aceptar que el mosquito sea la única causa de contagio y propone que sean adoptadas medidas generales capaces de responder a las diferentes posiciones que predominaron en el congreso resumiéndolas como: "a) transmisión por mosquito; b) infección por bacilo icteroide; c) o por ambiente infectado de naturaleza indeterminada".
     La controversia que aquí nos ocupa se sitúa entre las dos primeras posiciones. La posición de Lacerda que apoya la transmisión por mosquito y la posición de Penna en defensa de la infección por bacilo icteroide. Como vimos, para éste último se trata de una enfermedad producida por una toxina de transmisión aérea cuya causa sería el bacilo icteroide. Su desconfianza en experiencias que considera dudosas, como las realizadas por la comisión americana en el campamento Lazear, se funda en la inexistencia del agente específico (en el recurso al "microbio invisible") y en que, según entiende, todas las investigaciones realizadas desconocieron un hecho significativo: que esa región antes de la profilaxis específica ya había sido beneficiada con nuevos esquemas de saneamiento. Es en el medio externo que Penna buscará las explicaciones relativas a las condiciones de desaparición y de propagación del bacilo. Para Penna es imposible comprender la erradicación del mosquito de Cuba (no sólo de la ciudad de la Habana donde fue realizada la profilaxis específica, sino también de las otras ciudades donde no se consideró concluido el proceso), de Campinas, Santos, o Buenos Aires, sin observar que antes de la profilaxis específica existieron fuertes medidas higiénicas de saneamiento y desinfección.

19 Recordemos que a partir de este modelo se pretendió explicar un amplio número de enfermedades entre las cuales se encontraba, por ejemplo, el cáncer. "Hacia 1900 el cáncer no podía ser explicado de otro modo. Se creía que el microbio, aún desconocido, residía en el suelo húmedo, en las legumbres y en las frutas crudas. De modo tal que garantizando la limpieza podría prevenirse el cáncer" (Vigarello, 1999, p. 254).

 

20 "En 1931-32, un surto epidémico en Espírito Santo, región donde no existía el Aedes (Stegomyia) aegypti, llevó a médicos brasileños y norteamericanos a reconocer la forma silvestre de la fiebre amarilla" (Benchimol, 1999, p. 16).

 

 

 

 

 

 

 

 

21 Referencia de Oxford Medical Dictionary para "typhus".

22 Como afirma Patrice Bourdelais (1998, p. 37), conforme los contextos políticos y sociales, las nociones de contagio y de infección son opuestas o, por el contrario, aliadas una a otra, según sean los intereses particulares o las políticas de salud pública.

     Buenos Aires será su ejemplo privilegiado: "Nuestra profilaxis internacional jamás tuvo en cuenta el mosquito, nunca suprimió las fuentes de agua vecinas, ni protegió las puertas y ventanas con tela metálica, las que al contrario se abrían para facilitar la libre circulación del aire con todo su contenido y, sin embargo, ella logró siempre evidenciar su acción preventiva" (Penna, 1904, p. 302). Dirá que no existe ninguna posibilidad de suponer que la desinfección tenga una función insecticida contra el mosquito, pues se limitaba a estufas y a pulverizado en las paredes y porque se evidencia la existencia del mosquito aún después de la desinfección. La fiebre amarilla parece ser una más entre las enfermedades que pueden ser explicadas por el modelo del higienismo clásico, aunque se crea conocer su etiología microbiana.19
     A partir de estos postulados, Penna (op. cit., pp. 302, 320) concluirá que la comisión de Reed procedió con mala fe, omitiendo un dato que, según entiende, era el más relevante: que "la primera medida del gobierno provisional cubano fue el saneamiento". Siguiendo a Sanarelli, aducirá que ese argumento higienista posee un sólido fundamento científico, pues es posible dar una explicación bacteriológica para la necesidad de saneamiento. Según Sanarelli, el bacilo icteroide sólo se reproduce en espacios urbanos donde existe hacinamiento, falta de higiene y de saneamiento. Por el contrario, "en campaña y en campamento al aire libre nunca se propaga la fiebre amarilla aunque se trate de aglomeración de hombres".20
     No es en campamentos, como creyeron Reed e Carroll, que se desenvolverá la fiebre amarilla, sino que ella se presentará con todo su rigor, sin falsas atenuaciones, allí donde existen precarias condiciones sanitarias y hacinamiento humano. Por eso, las pesquisas bacteriológicas de Sanarelli no serán realizadas más que en aquellos ambientes que considera apropiados. Tuvo el cuidado de instalar su instituto de higiene experimental de Montevideo en la Isla de Flores, situada en la desembocadura del río de la Plata, donde el gobierno posee un lazareto, sucio, que resulta privilegiado para sus estudios clínicos y bacteriológicos. Allí, y no en las campañas, Sanarelli creerá ver lo que era para los otros invisible. "La fiebre amarilla se debe a un veneno específico (producido por el bacilo icteroide) que se desarrolla y circula en la sangre entrando así en la categoría de enfermedades semejantes a la fiebre tifoidea" (Penna, 1904, p. 319).
     Sanarelli operó un desplazamiento significativo con relación al pensamiento de los bacteriólogos que lo antecedieron, pues se opuso a las "teorías dominantes que piensan que es en el tubo digestivo, y sobre todo en el estómago, donde está el foco del amarelismo, únicamente porque eran los fenómenos gastrointestinales los que más llamaban la atención" (idem, ibidem). Su mirada se desplazará del modelo del cólera al modelo del tifus. Para Sanarelli, es el aire viciado, el medio no higienizado, lo que debe ser combatido para prevenir la enfermedad sin necesidad de demorarse en estrategias de prevención de enfermedades cuyo agente se sitúa en el canal alimentar y que cumplen con el ciclo alimento-excrementos. Su preocupación está en la desinfección, en el saneamiento, en el control de la higiene de los puertos, en las condiciones de hacinamiento de navíos y viviendas.
     Esta hipótesis contempla, según Penna (op. cit., pp. 278, 279), los únicos datos existentes con relación a los cuales no hay incertidumbre. Se sabe que la fiebre amarilla está vinculada con el clima cálido, aparece siempre en zonas tropicales, "demostrando este hecho que los agentes inmediatos del mal se atenúan y sufren los efectos amortiguantes de la oscilación térmica". También se sabe que aparece siempre en ciudades marítimas inmediatas a la costa, siendo los puertos y las poblaciones vecinas las más alcanzadas.
     Otro hecho que considera establecido es que "los vehículos más usuales para el transporte y para la emigración de la enfermedad son los navíos que los enfermos convierten, lo mismo que a sus habitaciones, en un foco en el cual ellos parecen representar el papel menos activo, pues es en el medio externo y no en el enfermo donde reside el material de contagio y donde sufre las transformaciones que lo tornan apto para generar el mal". Para él, esos datos refuerzan la hipótesis de Sanarelli de que la fiebre amarilla pertenecería al grupo de los padecimientos tifoideos. Para que el bacilo transmisor de esta enfermedad pueda propagarse, era necesario que existieran ciertas condiciones en el medio como hacinamiento y falta de saneamiento.21 Esta no era una idea novedosa. Ya en 1879, otra comisión, la Comisión Chaillé, insistirá en asociar la fiebre amarilla con la insalubridad del medio. "Formas minúsculas de vida animal o vegetal podrían transportar el veneno... éstas serían diseminadas por corrientes de aire" (Delaporte, 1989, p. 62).
     Como vemos, las preocupaciones del higienista centradas en la purificación pueden aliarse sin dificultad con las del bacteriólogo, preocupado por el contagio. De hecho, podemos afirmar con Vigarello (1999, p. 258) que la aparición de los estudios microbianos, en algunas enfermedades en particular, no hace más que renovar y redefinir antiguas prácticas higiénicas. "El miedo al microbio ha prolongado esa mentalidad haciendo más viva una sensibilidad que ya estaba presente." Aquí, el microbio, lejos de oponerse a las estrategias infeccionistas clásicas, aparece como su aliado.22

     Ante los enigmas que rodean al "microbio invisible" y ante la necesidad de definir una profilaxis internacional, se reproduce el esquema dirigido a los vehículos clásicos que permitían la transmisión de miasmas primero y de microbios después: el aire y el agua. La profilaxis se identifica con el saneamiento y con la desinfección del aire a través de estufas y pulverizadores. Esas medidas, que resultaron operativas por siglos, vuelven a reaparecer en un contexto en el cual han perdido su eficacia. Es verdad que esas viejas estrategias de los infeccionistas se han transformado al aliarse a las nuevas conquistas de la microbiología permitiendo incluir nuevas formas de desinfección. Sin embargo, excluyen las medidas de profilaxis específicas (que pertenecen a un espacio completamente diferente de las vacunas tan deseadas y esperadas), tales como suprimir las fuentes de agua vecinas, utilizar insecticidas o proteger las puertas y ventanas con tela metálica, "las que al contrario se abrían para facilitar la libre circulación del aire con todo su contenido" (Penna, 1904, p. 302).
     Charles Rosenberg (1999, p. 295) nos propone otro abordaje, próximo a la clásica distinción hecha por Ackerknecht, que quizás puede permitirnos una mejor caracterización de este particular modo de recuperar las estrategias infeccionistas. Propone diferenciar un punto de vista, centrado en la "configuración", de otro centrado en la "contaminación". Dirá que entre ambos media una diferencia de grado y no radical o taxativa, aunque muchas veces se opongan, pues enfatizan visiones confrontadas. "Muchas teorías sobre las epidemias, desde la antigüedad clásica hasta el presente, pueden ser comprendidas como una serie de reagrupamientos de estos bloques temáticos. La mayoría de las veces ambos estilos son empleados en combinación con un elemento u otro figurando en preeminencia." Entiende por "configuración", un tipo de explicación holista y abarcadora que piensa a las epidemias como el resultado de una configuración única de circunstancias entre las cuales se encuentran el clima, el medio ambiente y la vida comunitaria.
     La idea de que la salud es el resultado de una buena integración entre el hombre y su medio constituye uno de los modos tradicionales, y más antiguos, de explicar las enfermedades epidémicas. "Antes de que los médicos tuvieran algún conocimiento sobre agentes infecciosos específicos las explicaciones tendían a ser holistas e inclusivas" (ibidem, p. 295). En nuestro caso, aunque Penna cree descubrir ese agente específico en el bacilo icteroide, no existe incompatibilidad sino continuidad con explicaciones ambientalistas. "Es en el medio externo, y no en el enfermo, donde reside el material de contagio" y es allí que sufre las transformaciones que lo tornan patógeno. Podemos entender por "material de contagio", un microorganismo específico (el bacilo icteroide), pero también un agente indeterminado y desconocido (los antiguos miasmas). En ambos casos, y en la medida en que este material reside en el medio, se considerará efectivo tomar medidas sanitarias generales. Las mismas estrategias estimuladas por Koch, que resultaron operativas para combatir el cólera en Hamburgo, ya no referidas al agua sino al aire, resultaban ahora ineficaces.
     El otro modo de explicación analizado por Rosenberg es la contaminación que no puede ser reducida sólo al contagio directo entre personas ni a la transmisión de un material mórbido de un individuo a otro, sino que debe incluir "cualquier evento o agente que pueda subvertir el mantenimiento de una configuración saludable. ... La contaminación alude a un elemento particular de desorden." Mientras que "el estilo de la explicación configuracional es interactivo, contextual y ambientalista, el énfasis en la contaminación es reduccionista y monocausal". Aunque para determinar el papel del mosquito en la transmisión de la fiebre amarilla fueron necesarias explicaciones propias de aquello que Jacob (1973, p. 14) llama de una biología evolucionista o integrista, interesada en inscribir a ese individuo en un sistema de orden superior, "grupo, especie, población, familia ecológica" (es decir, interesada en descifrar las redes de causas remotas que intervienen en esa enfermedad), de allí se derivará un tipo de profilaxis específica destinada a combatir ese elemento particular de "desorden". Entonces, la ruptura con las explicaciones ambientalistas resulta inevitable. Ninguna alteración en el ambiente, ninguna intervención sanitaria integral u holista puede combatir el mosquito, excepto medidas específicas dirigidas contra ese elemento en particular. "La palabra ‘vector’, muy usada por el grupo de Oswaldo Cruz, contenía y vehiculaba la noción geométrica que luego nos viene a la mente de un segmento de recta orientado para objetivos bien precisos" (Benchimol, 1999, p. 439).
     Rosenberg (1999, p. 296) se valdrá de esta distinción para analizar un capítulo de la historia de la fiebre amarilla que anticipa, en más de cien años, el debate ocurrido en el II Congreso de Medicina de 1904. Analizará la epidemia ocurrida en Philadelphia, en 1793, cuando contagionistas y ambientalistas defendieron versiones polarizadas de posiciones epidemiológicas que "normalmente eran presentadas con menor intensidad". Entonces, los médicos tendían a defender la tesis del origen local de la enfermedad, presentándola como el efecto de "circunstancias ambientales patogénicas, mala estructura de saneamiento y consecuentemente acumulación de basura y suciedad que producen los miasmas atmosféricos que inducen la enfermedad". Es posible ver en esos "miasmas" un elemento de contaminación. Pero, para Rosenberg es importante destacar que según esta perspectiva es siempre el medio "desordenado" quien las engendra. Las semejanzas con los argumentos esgrimidos por Penna para defender el bacilo icteroide parecen claras. Los contagionistas, por su parte, defendían la tesis de la "transportabilidad" de la fiebre amarilla que parecía siempre llegar junto con los barcos que provenían de puertos infectados. Sostenían que existía una particular habilidad de personas particulares o incluso objetos inanimados para "inocular" la enfermedad. La aparente transportabilidad fortalecía la base empírica del contagionismo.
     Sin embargo, resultaba simple para quienes defendían causas ambientales crear argumentos para defender su posición. Ellos sostenían que la misteriosa influencia que parecía surgir de los barcos infectados no afectaba a las comunidades higiénicas y saneadas; y que al contrario, las condiciones locales debilitadas fortalecían el "material mórbido". Será este mismo argumento el que reiteradas veces se repetirá contra la tesis de la transmisión por el mosquito. Citemos a Rosenberg (op. cit., p. 297): "Hacia mediados del siglo XIX existía un claro consenso epidemiológico. La fiebre amarilla parecía innegablemente transportable, aunque la comunicación de persona a persona no se probara. En retrospectiva, por supuesto, estas conclusiones parecen algo incomprensibles dado nuestro conocimiento del rol jugado por el mosquito en esa transmisión." Como lo evidencia el debate analizado, en 1904 no existía aún ese consenso que Rosenberg supone y los argumentos en disputa continúan reiterándose.
     Así como fueron transformadas las estrategias infeccionistas a partir de los nuevos descubrimientos de la microbiología, también lo serán las estrategias contagionistas. En el momento en que las ambiciones colonialistas de los países europeos los llevan a crear estrategias para poblar las colonias por "hombres blancos" y que el comercio entre los países exige movilidad y rapidez, ya no existen los contagionistas estrictos a los que se refiere Ackerknecht. Resulta difícil estimular cuarentenas o lazaretos de aislamiento. Ahora se trata de buscar modos eficaces de romper la cadena de transmisión de las enfermedades epidémicas. Baldwin mostrará la diversificación de esas estrategias con relación a la viruela, a la sífilis y al cólera. La microbiología permitirá en ciertos casos puntuales, como la viruela, sustituir las medidas de cuarentena por la vacunación. Pero, la fiebre amarilla exigirá otras medidas. La vacunación deberá esperar hasta que sea aislado el agente causal específico. Las cuarentenas, además de su ineficacia económica, sólo permiten interrumpir el tráfico de hombres y eso sólo podría ser eficaz si la fiebre amarilla ocurriera por contagio directo de hombre a hombre. Por el mismo principio, el aislamiento es ineficaz si pretende aislar un hombre de otros, pero no si se propone aislar al enfermo del mosquito. El nuevo contagionismo, para cortar la cadena de transmisión de la fiebre amarilla, no exige las clásicas medidas extremas y draconianas aunque su objetivo continúe siendo el mismo: combatir un elemento puntual de "desorden". Las cuarentenas deben ser sustituidas por medidas de combate al mosquito y a sus larvas (secar pantanos, usar insecticidas) y los lazaretos, por telas metálicas y mosquiteros.

23 El comentario de Jacob se refiere originalmente a la distinción entre dos biologías: una integrista y evolutiva, la otra atomista o reduccionista. Creemos que esta distinción es útil para comprender los modos diferenciados de interrogar lo viviente que caracterizan a la microbiología y a la medicina de vectores.

 

 

El presente trabajo intenta contemplar las observaciones que tanto el colaborador anónimo de Manguinhos como Jaime Benchimol realizaron sobre la primera versión del mismo. Para ambos mi agradecimiento.

Conclusión

     Parece ser que a partir del momento en que imaginamos que los modelos de análisis son algo más que un auxilio para permitirnos comprender mejor la historia de la ciencia y de las enfermedades y cuando pensamos que se trata de distinciones taxativas e inamovibles, corremos el riesgo de cristalizar evidencias y certezas allí donde sólo hubo dudas, incertidumbre e interminables debates. Entonces, podremos cuestionar la tesis que sostiene una ruptura radical entre las estrategias de los higienistas pre y post pasteurianos, entre una medicina social (infeccionista y ambientalista) preocupada en defender estrategias generales y una microbiología cegada por la inmediatez de los bacilos, virus y bacterias. De igual modo, es necesario desnaturalizar la oposición entre estrategias infeccionistas, consideradas siempre "progresistas", y estrategias contagionistas que serían necesariamente totalitarias o "conservadoras". "Está claro que la distinción pertinente no se da entre intervenciones conservadoras y liberales, sino entre diferentes tipos de intervención. Muy frecuentemente un mal orientado contraste se ha establecido entre las imposiciones de cuarentenas, atribuidas a regímenes conservadores, y un sanitarismo progresista, feliz de dejar a los ciudadanos en paz y actuando sólo en asuntos donde no se envuelven libertades individuales. Pero, libertad y falta de acción muchas veces fueron confundidas" (Baldwin, 1999, p. 529).
     No pretendemos desvincular las medidas profilácticas de enfrentamientos políticos y sociales, ni afirmar que la profilaxis es una derivación necesaria de los conocimientos relativos a la etiología de la enfermedad. "El conocimiento de la etiología de las enfermedades, sea científico en el sentido moderno o no, no es más que la base a través de la cual son decididas las medidas profilácticas. Provee un mapa que guía a las autoridades en sus ambiciones de prevención" (ibidem, p. 527). Como intentamos mostrar en este trabajo, no existen correlaciones lineales y unívocas entre etiología y profilaxis, aunque sea el conocimiento de la primera la cual define y marca las tendencias de las segundas. Las medidas de profilaxis son, sin duda, elecciones políticas que responden a estrategias coyunturales y puntuales, no reducibles a las dicotomías clásicas.
     A partir de los conocimientos relativos a la etiología de la fiebre amarilla pueden articularse diferentes medidas profilácticas dirigidas a combatir aquello que se considera como amenaza. La teoría habanera, defendida por Brasil, parece no dejar margen de dudas: todas las medidas deben centrarse en el combate al mosquito. Sin embargo, vimos que la aceptación de esta teoría no fue inmediata y que por mucho tiempo aún persistieron las dudas relativas a su etiología microbiana. Estas incertidumbres podrían haber conducido también a la defensa de otras medidas clásicas asociadas, pero, tal vez, ellas no hubieran provocado el mismo impacto político. El representante argentino prefiere, en cambio, insistir en las medidas de profilaxis general. Ni las dudas levantadas contra el bacilo icteroide, ni la sospecha de que efectivamente el Aedes pudiera ser el agente de transmisión lo inhiben para privilegiar las medidas "aeristas", propias de la higiene clásica. Ya sea porque estas estrategias le permitían enaltecer la posición de una Buenos Aires saneada y, al mismo tiempo, desprestigiar a su poderoso vecino; ya sea porque ante las insistencias de los adversarios en suponer "microbios invisibles", Penna haya preferido recurrir a las medidas clásicas de saneamiento sobre cuyos efectos positivos, en última instancia, no parecía existir ninguna sospecha.
     Lo cierto es que, ni en lo que se refiere a los modelos utilizados para explicar etiología, ni en las estrategias profilácticas defendidas en este debate es posible reducir la medicina de los vectores a un capítulo de la microbiología. No es por el refinamiento de los métodos de laboratorio que puede comprenderse el papel del mosquito como huésped intermediario, así como no son los mismos modelos de profilaxis, que higienistas y microbiólogos compartían, los que deberán ser empleados en su combate. "Salta a la vista cuanto difieren entre sí estas dos actitudes. No sólo hay entre ambas una diferencia de método y de objeto, sino también de lenguajes, de esquemas conceptuales y por lo mismo de explicaciones con que justificar el mundo de lo viviente. La una se ocupa de las causas remotas que intervienen en la historia de la tierra y de los seres vivos durante generaciones. La otra, por el contrario, de las causas inmediatas que ponen en juego a los constituyentes del organismo, su funcionamiento, las reacciones frente a lo que lo rodea. Cada una de ellas aspira a instaurar un orden en el mundo viviente. Para una, se trata del orden por el que se ligan los seres vivos, se establecen las filiaciones, se diseñan las especies. Para la otra, del orden por el que se determinan las funciones y se integra el organismo" (Jacob, 1973, p. 16).23

 

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Recebido para publicação em maio de 1999.
Aprovado para publicação em junho de 2000.

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