Constituição epidêmica: velho e novo nas teorias e práticas da epidemiologia

Epidemic constitution: old and new theories and practices in epidemiology

Constituição epidêmica: velho e novo nas teorias e práticas da epidemiologia

Epidemic constitution: old and new theories and practices in epidemiology

Dina Czeresnia

Doutora em saúde pública, pesquisadora da Escola

Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz

(Ensp/Fiocruz)

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CZERESNIA, D.: 'Constituição epidêmica: velho e novo nas teorias e práticas da epidemiologia'.

História, Ciências, Saúde — Manguinhos, vol. VIII(2): 341-56, jul.-ago. 2001.

O artigo analisa a importância da idéia de constituição epidêmica, identificada pela presença recorrente do pensamento hipocrático na história da epidemiologia.

Em termos gerais, constituição relaciona epidemias a circunstâncias geográfico-atmosféricas. O que se destaca é a concepção do fenômeno epidêmico como desequilíbrio da harmonia da natureza, como totalidade e ultrapassando a dimensão geográfica. Permanência de um pensamento hipocrático não significa a existência de uma continuidade. A idéia de constituição foi marcada por descontinuidades e definida por conceitos distintos no decorrer da história. A força desse pensamento deve ser compreendida a partir da base filosófica que a origina: a physis. O interesse pelo pensamento pré-socrático ganha significado especial na crise da modernidade, trazendo novos elementos, também, para a interpretação da idéia de constituição em epidemiologia.

PALAVRAS-CHAVE: história da epidemiologia, constituição epidêmica, pensamento hipocrático.

CZERESNIA, D.: 'Epidemic constitution: old and new theories and practices in epidemiology'.

História, Ciências, Saúde — Manguinhos, vol. VIII(2): 341-56, July-Aug. 2001.

The article analyzes the importance of the concept of epidemic constitution, whose presence has been recurrently identified in Hippocratic thinking throughout the history of epidemiology. In general terms, constitution relates epidemics to geographic and atmospheric conditions. The outstanding point in the article is the view of epidemics as phenomena associated to disruption in the harmony of nature, here understood as a whole beyond geographic dimensions. The permanence of Hippocratic thinking does not imply continuity. The concept of epidemic constitution has been discontinuous and structurally different throughout history. The power of the concept lies on its philosophical foundations: physis. Pre-Socratic ideas gain special significance for the understanding of the crisis of modern times and introduces new elements for the interpretation and conceptualization of constitution in epidemiology.

KEYWORDS: epidemiology – history of, epidemic constitution, Hippocratic thinking.

¹ O seguinte extrato dos fragmentos do filósofo pré-socrático Empédocles ilustra a visão de mundo que corresponde à physis:

"Quando (os elementos) se compõem e chegam ao éter sob a forma de homem, de animais selvagens, de árvores ou de pássaros, então se diz terem sido gerados; e quando se separam, fala-se em morte dolorosa..." (fragmento 9, apud Bornheim, 1997, p. 69).

"Contempla agora o testemunho de minhas primeiras palavras, e vê se cometi omissão relativa à forma dos elementos no que disse antes: considera o sol, que tudo ilumina e aquece, e todas as coisas imortais (astros), banhadas no calor e na brilhante claridade; considera a chuva, sempre sombria e fresca, e a terra, da qual irrompe o fundamento e o sólido. Tudo isto é separado e toma forma diversa pela Discórdia; mas unem-se no Amor e almejam-se mutuamente. Pois deles (elementos) provieram todas as coisas, o que era, o que é, e o que será, árvores e homens, assim como mulheres, animais, pássaros e peixes nutridos pela água, e também deuses, de longa vida, cumulados de honras. Pois são sempre os mesmos (os quatro elementos), mas, circulando uns através dos outros, tornam-se coisas diversas; tão grandes modificações traz sua mistura" (fragmento 21, idem, ibidem, pp. 70-1).

"Pois destes (elementos) estão formadas harmonicamente todas as coisas, e por eles os homens pensam, alegram-se e entristecem-se" (fragmento 107, idem, ibidem, p. 78).

Este artigo tem como objetivo discutir a importância da idéia de constituição epidêmica na história da epidemiologia. Busca ressaltar como algumas das mais relevantes questões que, hoje, no contexto de crise da modernidade, se apresentam como desafios ao conhecimento e às práticas em saúde retomam, sob novas formas, aspectos de uma velha questão. Pode-se identificar, nas recorrentes tentativas de retomada do pensamento hipocrático, uma resistência, no interior do campo epidemiológico, a concepções que se tornaram hegemônicas no conjunto das ciências da saúde e da medicina. A polêmica, traduzida e interpretada de distintas maneiras no decorrer da história, hoje assume uma importância específica, que aqui se buscará destacar.

A medicina hipocrática foi a primeira tentativa conhecida de tratar a doença como fenômeno próprio da natureza. A compreensão da origem das epidemias, no contexto da medicina hipocrática, é expressa pela idéia de Katastasis ou 'constituição epidêmica'. Em termos gerais, a idéia de constituição epidêmica relaciona a ocorrência das epidemias a circunstâncias geográfico-atmosféricas. Os textos hipocráticos estabelecem elos entre a natureza dos climas e ventos e a incidência de doenças. A característica mais marcante da medicina hipocrática, porém, é conceber o fenômeno epidêmico como o desequilíbrio de uma harmonia da natureza, apreendida como totalidade.

As explicações que se produziram mais tarde sobre o que seria uma constituição epidêmica, mesmo quando mantinham a marca da articulação geral entre epidemia e condições geográficas, ultrapassavam essa dimensão estrita. Orientadas por derivações da idéia de constituição epidêmica, formularam-se teorias que buscaram explicar as epidemias como processos socionaturais: biológicos, geográficos, históricos, antropológicos etc. Todas essas leituras, embora expressas por configurações discursivas e conceitos estruturalmente distintos, mantiveram a concepção de constituição como totalidade, como conjunto de circunstâncias manifestas por uma multiplicidade de aspectos.

A recorrência do pensamento hipocrático tendeu a ser classicamente interpretada a partir de uma perspectiva de continuidade, sem se considerar a radical diferença de racionalidade entre a medicina grega e a medicina moderna. Alguns autores chegam a citar o texto de Hipócrates Ares, águas e lugares como uma primeira formulação do conhecimento epidemiológico. Susser (1973, p. 15) por exemplo, afirmou que "os trabalhos hipocráticos produziram os primeiros conceitos da epidemiologia. Eles distinguiram meio ambiente, representado pelo ar, água e lugar, do hospedeiro, representado pela constituição individual. Portanto, eles separaram meio ambiente e hospedeiro como fatores que levam a manifestações específicas da doença." Nessa afirmação Susser substituía "ar, água e lugar" do texto hipocrático por sua própria concepção de meio ambiente; e "constituição individual", pelo conceito de hospedeiro, que só viria a surgir após a consolidação da teoria dos germes.

O discurso científico estrutura-se pela elaboração de conceitos. É por meio da análise conceitual que podemos entender a racionalidade de um conhecimento científico (Machado, 1982). Como o texto hipocrático define constituição? Nele estava presente a idéia de especificidade das doenças? Qual a base lógica do conceito de hospedeiro? As inúmeras leituras que desconsideram a descontinuidade radical da epidemiologia moderna com relação ao pensamento hipocrático são superficiais e ingênuas. Sendo assim, considerando-se que a idéia de constituição epidêmica não significou sempre a mesma coisa, qual a importância de sua recorrência histórica? Se não se trata de ler o passado segundo a lógica do presente, por que valorizar a vitalidade do pensamento hipocrático, capaz de inspirar tantos "neo-hipocratismos"?

A força desse pensamento certamente deve ter raízes mais profundas do que fazem crer as superficiais leituras continuístas. Para entender que aspectos da concepção de medicina grega mantiveram-se vivos, é necessário compreender a base filosófica que a origina.

Filosofia pré-socrática, physis e origem do pensamento hipocrático

Não é por acaso que tenha sido a Grécia o lugar em que surgiram as primeiras tentativas de se construir uma explicação racional para as doenças, concebendo-as como frutos de desequilíbrios na própria natureza. Essa característica da medicina grega é coerente com a afirmativa mais ampla de que foi justamente na Grécia que se instaurou um tipo de comportamento humano mais acentuadamente racional. Segundo Bornheim (1997), os gregos, diante do real, não se restringiram a uma atividade prática ou religiosa. Eles assumiram também um comportamento propriamente filosófico e desenvolveram uma autonomia acentuada da postura racional. Essa autonomia não negava o pensamento religioso. Ao contrário, a própria característica da religião, na Grécia, condicionava esse comportamento, pois os deuses gregos não eram entidades sobrenaturais, mas sim partes integrantes da natureza. A atividade racional afirmou-se com intensidade crescente na Grécia, tendo atingido, com a filosofia pré-socrática, um primeiro momento de maturidade.

O berço da medicina grega foi esse pensamento filosófico, que teve origem nas colônias gregas, nos séculos VI e V a. C. Foi em correspondência à idéia de physis que se formulou a concepção dinâmica de corpo e de doença da medicina hipocrática.

Os elementos que compunham a physis formariam harmonicamente todas as coisas, por meio de forças vivas de reunião (amor) e de dispersão (discórdia). A harmonia e o equilíbrio constituintes da natureza seriam resultados da coexistência dessas forças paradoxais que tenderiam, uma, à agregação, e outra, à desagregação; uma, à separação, e outra, à indiferenciação. Não seria portanto o homem que conseguiria unificar o que está disperso, a partir de um processo lógico. Mesmo reconhecendo a distinção entre homem e mundo, a relação entre eles foi pensada sem distanciá-los e dissociá-los um do outro. O mundo era apreendido como uma totalidade outra que não o homem, prescindindo-se das dualidades corpo e alma, mundo inteligível e mundo sensível, razão e emoção. Para ser compreendida, a natureza deveria ser apreendida. O homem poderia observá-la e contemplá-la, mas não dominá-la (Bohadana, 1988).

À physis corresponde o saber do ente na sua totalidade, pois "pensar o todo do real a partir da physis não implica 'naturalizar' todos os entes ou restringir-se a este ou aquele ente natural. Pensar o todo do real a partir da physis é pensar a partir daquilo que determina a realidade e a totalidade do ente" (Bornheim, 1997, p. 14). A physis não pode ser interpretada como uma espécie de naturalismo que corresponderia a uma idéia de natureza tal como aquela que constituía o objeto das ciências da natureza, pensada como algo que pode ser dominado e canalizado pelo homem, em termos de técnica. A concepção de natureza que prevaleceu na emergência das ciências naturais, a partir dos séculos XVI e XVII, era radicalmente distinta e muito mais restrita, conformando a experiência de natureza do homem moderno de modo muito diferente daquele permitido pelo conceito de physis.

O interesse pelo pensamento pré-socrático tornou-se crescente e ganhou uma intensidade especial no contexto da crise da modernidade, quando se ampliaram as interrogações quanto à lógica da ciência moderna. A redescoberta da filosofia pré-socrática situou os critérios de sua interpretação em novas bases. Esse movimento trouxe também, e conseqüentemente, novos elementos para a interpretação da idéia de constituição em epidemiologia.

Agradeço a Paulo Sabroza a leitura deste artigo, bem como seus comentários e sugestões.

A importância da filosofia pré-socrática no pensamento dos médicos que constituíram o conjunto do Corpus Hippocraticum já foi destacada por Laín Entralgo (1982, pp. 33-4), que cita o pensamento de Alcmeón, o médico de Crotona, como uma das expressões mais claras de uma idéia physiológica da medicina.

Alcmeón afirma que a saúde sustenta-se pelo equilíbrio das forças (isonomia tõn dynámeõn): o úmido e o seco, o frio e o quente, o amargo e o doce, e as demais. O predomínio (monarkhía) de uma delas é causa de doença. Pois tal predomínio de uma das duas é pernicioso. A doença sobrevém, no tocante à sua causa, como conseqüência de um excesso de calor ou de frio; no que concerne a seu motivo, por um excesso ou defeito na alimentação; porém, no que diz respeito à localização, tem seu lugar no sangue, na medula (myelós, no sentido primitivo de "parte branda contida dentro de um tubo duro") ou no encéfalo (enképhalos). Às vezes se originam as enfermidades por obra de causas externas: uma conseqüência da peculiaridade da água ou da comarca, ou por esforços excessivos, "forçosidade" (anánké) ou causas análogas. A saúde, pelo contrário, consiste na mescla bem proporcionada das qualidades.

A doença, aqui, não era mais concebida como castigo, mas como ruptura do equilíbrio da natureza. Distinguia-se, no conhecimento racional da doença, a causa externa, a causa próxima e a localização do agravo. Além de destreza prática, a téckne do médico seria uma observação metódica, um sistema conceitual, uma physiologia aplicada.

Essa é a caraterística básica que orienta a obra de Hipócrates e dos outros autores do Corpus Hippocraticum. Na concepção hipocrática, o corpo humano e tudo aquilo que o circunda ––– que, em conjunto, constituem a physis — eram pensados por meio da composição dos elementos ar, terra, água e fogo, e pelas qualidades de frio, quente, seco e úmido. Corpo e espaço eram compreendidos a partir desses elementos e qualidades. A constituição do corpo se alteraria de modo integrado às mudanças que ocorrem na constituição da natureza. Era com essa fundamentação que, por exemplo, o tratado Ares, águas e lugares descrevia a influência das mudanças sazonais, dos climas e dos ventos sobre o corpo humano e suas doenças.

...Trata-se de observações com a ajuda das quais podemos julgar o que será o ano, seja nocivo à saúde, seja salubre. Se nenhum desarranjo se mostra nos signos que acompanham o pôr e o nascer dos astros, se as chuvas caem durante o outono, se o inverno é moderado, nem suave demais, nem excessivamente frio, se na primavera e no verão as chuvas são conforme a ordem destas duas estações, naturalmente um tal ano será muito saudável. Ao contrário, quando a um inverno seco e boreal sucede uma primavera chuvosa e austral, o verão produz necessariamente febres, oftalmias e disenterias... (Hipócrates, 1840, p. 43).

As estações do ano possuíam qualidades que lhes eram características. Sob a influência dessas qualidades, os humores corporais iriam variar em composição, favorecendo ou não o aparecimento de determinadas doenças. Era possível conhecer as mudanças que iriam ocorrer e como elas poderiam transformar o corpo, ao modificar a quantidade e a qualidade dos seus humores. Mas não era possível intervir no sentido de alterar essas predisposições, podendo-se apenas tentar evitar certas circunstâncias (Miller, 1962).

Racionalidade moderna e desconexão entre corpo e espaço

A partir do século XVI, teve início uma radical mudança na forma de se compreender o que é o conhecimento. Isso inspirou as primeiras tentativas de modificar a medicina, transformando-a de contemplativa em operativa. Ainda no Renascimento, tanto os seres quanto as coisas eram percebidos como uma continuidade, assemelhando-se em movimentos, influências e propriedades. A ordem do ser vivo não era distinguida daquela que reinava no Universo. A proximidade e a vizinhança, por exemplo, indicavam afinidades entre animais, plantas, homem, céu, terra, mar etc. O conhecimento da realidade humana, na época, configurava-se por meio de sistemas de semelhanças, analogias, similitudes e assinalações (Foucault, 1995).

No século XVII, ocorreu efetivamente uma ruptura no modo de produzir o saber no mundo ocidental, modificando-se profundamente a relação do pensamento com a cultura. O conhecimento seria identificado com valores que iriam se constituir no método e na racionalidade científica moderna: análise, clareza, precisão, distinção, transparência, neutralidade, certeza ou probabilidade. O saber separou-se dos seres; distanciou-se, dissociou-se e fragmentou-se, para viabilizar o método analítico. Foi nesse contexto que se aprofundaram as dualidades que caracterizam o pensamento ocidental e o processo de construção de conceitos e categorias que iriam contribuir para uma progressiva desconexão entre corpo e espaço.

A natureza, na compreensão moderna, ao contrário da idéia de physis, seria algo que se separa do homem. No processo de construção das ciências e das técnicas, conformaram-se modelos, representações de mundo e relações de causa e efeito em que as categorias corpo, espaço e tempo foram concebidas de forma dissociada, compondo uma realidade fragmentada. Produziu-se, tanto no plano do conhecimento como no da vida cultural e social, uma cisão entre corpo e espaço. Um aspecto dessa desconexão expressou-se justamente através dos conceitos das diferentes ciências que buscaram, por meio de uma racionalidade própria, definir o que é corpo e o que é espaço.

Foi sobretudo a partir do século XVII que proliferaram, em várias línguas, diversas derivações do vocábulo 'órgão': organização, organizado, orgânico e organismo. A emergência desses termos nas línguas latina, francesa e inglesa era um indício da tentativa de elaboração de uma nova concepção de vida. O corpo passou a ser compreendido a partir de uma ordem de relações, de um mecanismo (Canguilhem, s. d., p. 112). Conhecer o corpo tornou-se desvendar seu funcionamento, comparável ao das coisas construídas pelo homem. A ordem do ser vivo foi concebida como a organização da máquina e passou a ser pensada segundo as leis da mecânica. Foi nesse período que Harvey, analisando o coração como uma bomba hidráulica, em termos de volume e fluxo, descreveu o funcionamento da circulação sangüínea (Jacob, 1983, p. 41).

A proposição de Harvey interferiu de modo determinante na representação do homem no espaço. O movimento da circulação do sangue inspirou idéias sobre a livre locomoção dos homens e das mercadorias. As representações do corpo em movimento preconizavam uma outra característica muito importante do processo civilizatório moderno: a progressiva diminuição da experiência sensorial. O desejo da livre locomoção triunfou sobre "os clamores sensoriais do espaço através do qual o corpo se move, pois o deslocamento ajuda a dessensibilizar o corpo" (Sennett, 1997, p. 214).

Esse foi o início de um processo que modificou radicalmente a representação do corpo, e, conseqüentemente, do espaço. No século XIX, essa transformação consolidou-se, com a emergência dos discursos científicos na biologia, nas ciências humanas e sociais. Mas foi no alvorecer da modernidade e no advento do capitalismo que o conhecimento passou a se orientar por valores que iriam construir uma nova compreensão do corpo. Esta não apenas contribuiria para a importante transformação social e cultural que significou o nascimento do individualismo, como também favoreceu as profundas mudanças na construção e na organização urbanas, em toda a sociedade ocidental (idem, ibidem).

Na época, o pensamento mecanicista tentava desvendar o funcionamento orgânico do corpo como um objeto da mecânica. Ao mesmo tempo, surgiu a idéia do homem público e, conseqüentemente, do espaço público. A natureza não era mais compreendida da mesma forma que na physis, como algo que se distinguia mas não se separava do homem. Os conceitos de orgânico e de público emergiram, diferenciando o mundo — que correspondia à terra — e a natureza — como espaço de movimento e de condição da vida orgânica, do mundo que é produzido pelo homem. O mundo público interpôs-se entre os que nele habitavam em comum, separando e ao mesmo tempo estabelecendo uma relação entre os homens (Arendt, 1987, p. 62). Porém, ele era um artefato humano. O mundo 'natural' também seria o espaço de encontro e separação entre seres, mas ambos corresponderiam a elementos materiais: físicos, químicos e orgânicos. O mundo natural equivaleria à natureza e estaria dissociado do social, que corresponderia ao artifício.

Foi com base na nova ordenação do espaço que se estruturaram, posteriormente, as idéias de saúde pública, higiene e medicina social. Por um lado, a idéia de espaço público deu origem ao desenvolvimento posterior de categorias e conceitos das ciências humanas e sociais, no século XIX. Por outro lado, a construção de conceitos na física e na química condicionaram as primeiras formulações sobre o funcionamento do corpo humano, como os mecanismos de circulação e digestão.

Ao mesmo tempo, a compreensão da doença como desequilíbrio de humores e de qualidades permaneceu a mesma, no pensamento médico, até o século XVIII. Mas as representações do corpo doente já eram muito distintas, ancorando-se cada vez mais em uma concepção mecanicista. Nesse período, construíram-se as condições de possibilidade para a radical transformação da medicina, que iria ocorrer a partir do final do século XVIII, viabilizando um discurso de estrutura científica sobre o indivíduo (Foucault, 1987). Na mesma época, surgiram o conceito de organismo e a biologia, como disciplina científica, transformando ainda mais radicalmente a representação dos seres vivos no espaço (Jacob, 1983).

Teoria da constituição epidêmica

De modo concomitante e contraditório com relação ao processo que se instaurou com o desenvolvimento da racionalidade científica moderna, ocorreu, entre os séculos XVII e XVIII, uma importante reinterpretação dos textos hipocráticos. No século XVII, Sydenham (apud Winslow, 1967, pp. 164, 169) formulou a teoria da constituição epidêmica, retomando, sob outro discurso, uma concepção dinâmica de corpo e de doença. A constituição epidêmica era considerada peculiar a um certo intervalo de tempo (o ano), influenciando o caráter de todas as epidemias que ocorressem naquele período e determinando suas características e sintomas. Uma epidemia específica resultaria da interação entre as qualidades físicas da atmosfera (sazonais) e as influências ocultas, provenientes "dos intestinos da terra", que atuavam especificamente naquele intervalo de tempo. As doenças "geralmente surgem de alguma desordem peculiar de corpos particulares, por meio do qual o sangue e os humores estão de algum modo viciados, ainda que, algumas vezes, elas procedam mediatamente de alguma causa geral no ar que, por suas qualidades manifestas, assim, determinam o corpo humano, até causarem certas desordens do sangue e humores, que provam as causas imediatas de tais intercorrentes epidêmicos".

Percebia-se a epidemia como proveniente de um conjunto de circunstâncias, uma multiplicidade que se ampliava em uma rede complexa de acontecimentos que só poderiam ser compreendidos em cada caso particular. O registro da constituição epidêmica ocorreu por meio de uma totalização que assumiu "as dimensões de uma história, de uma geografia, de um Estado" (Foucault, 1987, p. 32). Nesse caso, o específico seria a singularidade de cada constituição, e não a doença. Os valores que iriam se destacar na racionalidade científica moderna enfatizavam a necessidade de precisar e localizar causas específicas capazes de gerar a produção de intervenções generalizáveis. A idéia de constituição epidêmica, ao contrário, enfatizava a unidade e a totalidade do evento singular, o que acarretaria intervenções não generalizáveis.

A formulação da teoria miasmática, que se consolidou a partir do século XVII, iria se manifestar, no entanto, por uma interpretação de mundo radicalmente distinta da medicina grega. A teoria da constituição epidêmica centrava-se sobre os fenômenos atmosféricos, recuperando o estudo das mudanças das estações, dos ventos etc. e sua influência sobre o corpo humano e a ocorrência de doenças. Mas, no século XVIII, pensava-se que o ar era composto de partículas que constituiriam elementos químicos. O miasma seria concebido como substância química, embora não estivessem estabelecidas as relações entre esses elementos e as ainda então denominadas emanações que corrompiam a atmosfera. Não se pôde especificar a natureza química dos miasmas. Nesse período, a cosmovisão ambiental sustentava-se em explicações imprecisas que conviviam com uma ciência experimental ainda incipiente (Killinger, 1997).

Além das características materiais do espaço, o estudo da constituição epidêmica iria se aproximar dos aspectos geográficos, históricos e sociológicos, especialmente com o desenvolvimento do higienismo. No período considerado, a dicotomia entre ciências naturais e sociais era um processo em andamento, mas ainda não completado. Dualidades como natureza/cultura, natureza/artifício, corpo/alma, biologia/sociedade, sujeito/objeto, já enunciadas no pensamento filosófico grego pós-socrático, iriam se tornar manifestas por meio de conceitos que iriam configurar as ciências naturais, a partir do século XVII, e a biologia, as ciências humanas e sociais, a partir do século XIX. O higienismo corresponde à pré-história das ciências humanas modernas. No seu interior, já incipientemente separados, natural e social eram ainda trabalhados em conjunto. O higienismo apreendeu tanto a influência do meio natural quanto a do meio social no desenvolvimento das doenças.

O movimento da higiene pública analisou as condições de vida dos trabalhadores, relacionando-as com a origem das doenças. As articulações entre miséria social e doença tornaram-se um centro de interesse e de estudo na medicina. Sob o impacto do processo da revolução industrial, estudos da época apontavam, além das influências climáticas e sazonais, a falta de salubridade e as condições de vida e trabalho nas cidades industriais como responsáveis pela ocorrência de constituições epidêmicas. A tradição higienista é extremamente importante para a história não só da epidemiologia, mas também da geografia, da ecologia e de outras ciências sociais (Urteaga, 1980). Prática já fundada no contexto da racionalidade científica moderna, essa tradição apreendia a realidade integrando a esfera do natural e do orgânico à esfera do espaço público emergente (Ayres, 1995).

O movimento higienista foi simultâneo ao processo de amadurecimento de conceitos que iriam caracterizar a emergência da biologia e das ciências sociais no século XIX. Quando essa construção se consolidou, a tradição higienista, então no apogeu, perdeu força e decaiu. Ao se aprofundarem as dualidades que caracterizariam o pensamento ocidental, o conhecimento progressivamente passou a se orientar no sentido da especialização, da redução e da fragmentação.

Conceito de transmissão, bacteriologia: causa versus constituição

No século XIX, ocorreu a transformação radical na medicina que iria configurar o nascimento da clínica. Conhecer a doença passou a ser desvendar processos orgânicos que se produziam no espaço corporal e que possuíam determinações causais. A doença foi identificada como lesão em um órgão (Foucault, 1987). A mesma caracterização marcou também uma nova forma de apreender a propagação das doenças epidêmicas, possibilitando a emergência de um novo conceito: o de transmissão. Foi a partir da preocupação de descobrir as lesões anatômicas específicas associadas às manifestações sintomáticas e aos sinais das doenças que se buscou desvendar a natureza específica da causa que as determinam e a via também específica através da qual ela atingia o organismo, provocando uma patologia inflamatória.

Essa descontinuidade discursiva possibilitou a hegemonia do ponto de vista específico e instrumental que definiu a medicina moderna. Os valores da racionalidade científica haviam surgido já no Renascimento, mas só se tornaram efetivos a partir desse período. O discurso epidemiológico deslocou-se da concepção dinâmica e integrada contida na teoria da constituição epidêmica para uma concepção ontológica dos princípios que engendram o processo da doença e da epidemia. A própria manifestação da idéia de constituição epidêmica também iria sofrer transformações conseqüentes das mudanças no discurso científico. A racionalidade que se tornou dominante iria impregnar o discurso dos seus defensores, que também buscariam encontrar vínculos com a patologia para explicar as relações entre miasma e lesões anatômicas específicas. Virchow (1985, p. 299), por exemplo, pretendia explicar as manifestações fisiopatológicas do tifo pela ação de um miasma que seria uma substância química volátil específica. Ela surgiria pela decomposição de substâncias, em virtude da insalubridade e de precárias condições de vida, agravadas por determinadas condições climáticas.

Este é um exemplo importante da tentativa de encontrar uma explicação que integrasse o conjunto das circunstâncias da vida à idéia de especificidade da doença, que inexoravelmente tornava-se hegemônica. Mas o exemplo evidencia também como o discurso científico da epidemiologia estaria marcado pela permanência dos saberes contidos na idéia de constituição epidêmica. Esses saberes, mesmo submetidos e transformados, iriam instigar vários personagens e vertentes de pensamento no decorrer da história.

Não há dúvida sobre o quanto o desenvolvimento da bacteriologia interferiu na medicina e, para além disso, modificou ainda mais as representações do mundo vivo, do corpo e das relações entre os homens e a natureza. Com esse processo, aprofundou-se a descontinuidade que configurou o discurso médico no contexto de uma progressiva fragmentação da apreensão do corpo.

Mesmo assim, com relação a essas tendências hegemônicas, observou-se, no início do século XX, o crescimento de uma perspectiva crítica diante de explicações mecanicistas e análises morfológicas e funcionais redutoras. A proposta de uma abordagem holística surgiu entre médicos, fisiologistas e patologistas (Grmek, 1995), afirmando-se também entre os epidemiologistas da época. Eles questionaram incisivamente o lugar que a bacteriologia assumiu na construção do conhecimento epidemiológico e na delimitação do campo disciplinar. Com esse objetivo, um grupo de epidemiologistas da Inglaterra, liderado por Crookshank e Hamer, resgatou justamente o pensamento de Sydenham e sua velha teoria da constituição epidêmica. Os sucessos pragmáticos da biologia e da medicina não conseguiram neutralizar as concepções de que a doença decorria de um desequilíbrio da integração entre constituição do corpo e meio ambiente.

No processo de estruturação da epidemiologia como disciplina, Crookshank (1920) e Hamer (1928) buscaram precisar o termo constituição epidêmica, usando os conceitos de potencial epidêmico e de onda epidêmica, realizando estudos estatísticos das leis da epidemicidade da influenza e tentando descrever o movimento espacial e temporal das epidemias. Estiveram envolvidos — juntamente com outros como Ross, Browlee, Topley e Greenwood — na elaboração de formas precisas de objetivação da dinâmica populacional das doenças transmissíveis.

Mesmo assim, eles participaram de acirrados debates nos quais contrapuseram-se à idéia de especificidade das doenças e sobretudo das epidemias. Os germes isolados nos laboratórios bacteriológicos, do ponto de vista desses autores, eram muito mais "conseqüências do que causas dos fenômenos epidêmicos". Eles denunciavam que as explicações fornecidas pela bacteriologia eram estreitas e incapazes de compreender o processo epidêmico na sua integridade. Retomaram, com o uso do termo constituição epidêmica, a perspectiva de estudar a epidemia como unidade singular. Além disso, ao recuperar uma teoria que era anterior ao amadurecimento do processo de estruturação das ciências humanas e da vida e da conseqüente fragmentação do conhecimento, Crookshank e Hamer reivindicaram a necessidade de resgatar os elos entre natureza e cultura, entre biológico e social.

O termo constituição epidêmica não define um conceito, mas designa uma ocorrência em sua singularidade, sendo, portanto, passível de assumir significados diferentes segundo as inúmeras opções de conceituação. Essas opções estavam em consonância com o conhecimento de cada época. Na concepção hipocrática original, como vimos, a constituição era compreendida como equilíbrio (ou desequilíbrio) entre elementos — ar, água, terra, fogo — e qualidades — frio, quente, seco e úmido. No século XVIII, predominavam a percepção olfativa, a ênfase nos miasmas e nos fenômenos atmosféricos. O ar, contudo, era pensado como um composto de substâncias químicas. Ao lado disso, a concepção de constituição epidêmica iria se aproximar também de aspectos geográficos, históricos e sociológicos característicos do pensamento higienista.

Após o desenvolvimento da teoria dos germes e da bacteriologia, as tentativas de resgatar uma abordagem sintética estariam inevitavelmente marcadas pela idéia de transmissão de agentes microbiológicos específicos e pelos conceitos que lhe sucederam, como portador, hospedeiro, resistência e imunidade. Vinculadas a esses conceitos, foram construídas representações de corpo que, como já analisamos, tenderam progressivamente a desconectar e a dessensibilizar as relações entre corpo e espaço.

Geografia médica

A lógica do pensamento hipocrático está presente também nas sucessivas formulações teóricas — especialmente as da vertente chamada geografia médica — que preservaram a intenção de atingir uma abordagem integrada e globalizante. Esse é o caso da teoria dos focos naturais, de Pavlovski (s. d.), assim como do conceito de território nosogênico, elaborado pelo seguidor de Pavlovski, Sinnecker (1971). Este, da mesma forma que Rosicky (1967), ampliou a concepção de Pavlovsky ao estudar a influência humana na transformação histórica das paisagens geográficas em que se desenvolvem focos naturais (Czeresnia et al., 2000).

Essa mesma cosmologia afirma-se também no conceito de complexo patogênico, de Max Sorre, que buscou levar em conta, além da dimensão ecológica, o conjunto da organização social humana, em seus aspectos materiais e espirituais. Samuel Pessoa, que formou no Brasil uma escola de estudos no contexto da chamada medicina tropical, inspirou-se nesses autores, afirmando a necessidade de resgatar a velha tradição hipocrática. Estudos posteriores realizados no Brasil e na América Latina (Silva, 1997; Sabroza et al., 1992; Barreto, 1982; Breilh, 1983; Barata, 1988) também valorizaram a mesma herança, utilizando porém novos desenvolvimentos teóricos. Os conceitos geográficos propostos por Milton Santos, por exemplo, constituíram importante referência para compreender a complexidade das relações entre espaço e produção de doenças (Czeresnia et al., 2000).

Esses são alguns dos inúmeros exemplos que podem ser interpretados como portadores de inspiração hipocrática. Considerando as contradições impostas pelos limites do discurso científico possível, podemos compreender a persistência recorrente de derivações da idéia de constituição epidêmica como uma tentativa de preservar valores que se tornaram ainda mais evidentes, ganhando novos sentidos no contexto da crise contemporânea do pensamento moderno.

Resgate da physis: novas bases para pensar a idéia de constituição epidêmica

A crise do mundo contemporâneo põe em xeque os valores que constituíram a racionalidade moderna: a concepção de que existe um mundo objetivo, independente dos sujeitos, passível de ser conhecido e dominado pela razão; a construção de um conhecimento sistemático fundado na observação e na experimentação, no desvelamento das leis que determinam o movimento da natureza (Vaitsman, 1995); a instituição do método analítico que, pelo distanciamento, a dissociação e a fragmentação, viabiliza a construção de um conhecimento certo, objetivo, claro, preciso e neutro.

Uma das conseqüências das interrogações levantadas quanto à lógica da ciência moderna foi a redescoberta da filosofia pré-socrática. Revaloriza-se o resgate de um saber contemplativo, que não se baseie na separação e na fragmentação do conhecimento. Retoma-se como valor uma concepção de natureza que não se dissocie da construção humana. Questionam-se as dualidades clássicas como corpo e alma, razão e emoção, sujeito e objeto, natureza e cultura.

É portanto nítida a proximidade entre os vários elementos sinalizados no mundo contemporâneo como paradigmas emergentes e a cosmologia antiga da physis. Esses elementos são passíveis de ser resgatados também na idéia original de constituição epidêmica, que apresenta a mesma origem.

Formula-se, por exemplo, como novo paradigma, a construção de um conhecimento ao mesmo tempo local e total (Santos, 1995, p. 46). Constituindo-se ao redor de questões de grupos sociais concretos e problemas locais, esse conhecimento tem como horizonte a totalidade universal ou indivisa. Propõe-se adotar uma pluralidade disciplinar e metodológica, de acordo com a necessidade imposta por situações locais. A especificidade não é disciplinar, mas definida a partir de uma delimitação dos problemas. A lógica é potencializar a capacidade de resolver questões singulares, ampliando a abordagem em direção à totalidade dos aspectos que lhe dizem respeito.

A idéia de constituição epidêmica, tal como foi descrita, de forma muito próxima, agrega o conjunto de circunstâncias (geográficas, históricas, antropológicas, sociológicas) que condicionam o surgimento das epidemias.

A reivindicação de uma concepção de realidade que seja ao mesmo tempo natural e sociocultural apresentou-se nas duas últimas décadas como construção de nova episteme que consiga integrar inter ou transdisciplinarmente ciências naturais e humanas. Sob novas bases, retoma-se o espírito sintético e compreensivo da physis, que ainda estava presente nas abordagens socionaturais características do período do higienismo.

Além disso, revaloriza-se o caráter contemplativo do saber, típico do pensamento pré-moderno e especialmente da filosofia pré-socrática. Um saber compreensivo que não dissocie, mas que una, integre o conhecimento às dimensões ética e estética da realidade, o pensamento e a razão à sensibilidade. O objetivo não é a verdade, mas a felicidade e a virtude, ou seja, a sabedoria para uma vida melhor.

Em uma perspectiva mais circunscrita, pode-se apontar como um ponto de vista que se relaciona com a idéia de constituição epidêmica a defesa atual de se tratarem os problemas epidêmicos como situações sanitárias não restritas a uma doença específica (Carvalho, 1996). O que se pretende enfatizar é a construção de intervenções vinculadas aos condicionantes do adoecimento, e não a uma ou a outra doença em si mesmas. Essa 'nova' concepção é mais uma das abordagens que recuperam, em outras bases, o tratamento das epidemias a partir de um conjunto integrado de circunstâncias, expressas em situações particulares, e não a partir da análise genérica de doenças específicas.

Nesse contexto, surgem novos conceitos que podem ser interpretados como análogos não só à idéia de 'constituição' como à também antiga noção de 'predisposição'. Conceitos como vulnerabilidade e empowerment orientam-se na procura de definir as tramas de uma rede complexa, constituída por aspectos que compõem diferentes níveis de integração da realidade e que favorecem, ou não, predispõem, ou não, a emergência do processo do adoecer.

A recorrência histórica do pensamento hipocrático na medicina — especificamente a idéia de constituição epidêmica na epidemiologia — é uma fascinante evidência da importância da physis e do seu resgate frente às questões do mundo contemporâneo. Ele é evidência de que o novo está enraizado no velho, ou seja, que a construção do futuro clama pela compreensão e pela desconstrução das opções do passado e que a emergência do novo vincula-se à elaboração do antigo.

Recebido para publicação em julho de 2000.

Aprovado para publicação em fevereiro de 2001.

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physis

A palavra

¹

significa produzir, crescer, desenvolver-se, "indica aquilo que por si brota, se abre, emerge, o desabrochar que surge de si próprio e se manifesta neste desdobramento, pondo-se no manifesto" (Bornheim, 1997, p. 12). O conceito de

physis compreendia a totalidade de tudo aquilo que é. Dela provinha tudo "o que era, o que é e o que será" — Sol, Terra, astros, árvores, homens, animais e os próprios deuses. O acontecer humano também fazia parte da

physis, por seus elementos. "Os homens pensam, alegram-se e entristecem-se", por exemplo. Não havia contraposição entre natural, psíquico e social, pois todas essas dimensões pertenceriam à

physis, até mesmo os deuses. Não havia distinção entre natureza animada e inanimada. Na

physis atuava um princípio inteligente, reconhecido como espírito, pensamento ou logos.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jan 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2001

Histórico

• Aceito
  Fev 2001
• Recebido
  Jul 2000