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História, Ciências, Saúde-Manguinhos

versión impresa ISSN 0104-5970

Hist. cienc. saude-Manguinhos vol.18  supl.1 Rio de Janeiro dic. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702011000500018 

LIVROS & REDES

 

Estado, sociedade civil e políticas de saúde na Europa (séculos XIX e XX)

 

State, civil society, and health policies in Europe (nineteenth and twentieth centuries)

 

 

Cristina M.O. Fonseca

Pesquisadora da Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz. fonseca@fiocruz.br

 

 

 

A relação entre o Estado e a sociedade civil e em particular as responsabilidades assumidas ou não pelo Estado diante das necessidades da população em geral são temas recorrentes na literatura internacional, que há décadas se dedica a analisar a história da constituição dos sistemas de proteção social em diferentes países. Destacando o papel do Estado, a configuração definida por suas atribuições e responsabilidades, e o perfil da população-alvo, entre outros temas, essas análises procuram explicar a configuração do welfare state adotada nesses países. No campo específico da história da saúde, encontramos trabalhos que têm contribuído para análises comparativas sobre o processo de constituição dos sistemas de proteção social da saúde em países marcados por contextos políticos, sociais e econômicos diversos.1

Dentro desse vasto campo de análise, a coletânea de artigos aqui apresentada procurou avançar nessas reflexões abordando determinados aspectos desse processo com o intuito de aprofundar as análises comparativas, particularmente com o caso espanhol, identificando suas especificidades e suas inter-relações com o universo europeu. A coletânea é composta por seis artigos que abordam temas debatidos no workshop organizado em Pamplona, na Universidade de Navarra, em 2008, pela Phoenix - European thematic netwoork on health and social policy.2

Os autores argumentam que, para compreender a constituição e as características do sistema de proteção social na Espanha, é necessário observar com atenção a história da participação de segmentos da sociedade civil e o surgimento de instituições de caráter filantrópico, particularmente a partir da segunda metade do século XIX, levando em consideração seu papel no complexo desenho institucional de um Estado religioso e monárquico. Nesse sentido, procuram analisar como o governo se posicionou e como a sociedade civil espanhola atuou no processo, contribuindo para a institucionalização deste campo de ação pública. Constatam no decorrer das análises que a relação entre Estado e sociedade civil no processo de institucionalização das ações de saúde imprimiu características importantes e peculiares ao papel desempenhado pelas instituições na prestação de serviços de saúde à população.

O primeiro artigo, de Maria Angeles Jiménez Riesco, "Health and social reform, European origins of the basic pillars of Spanish hygienic thinking", de cunho mais teórico, apresenta uma revisão da literatura sobre o tema e, de forma abrangente, procura recuperar conceitos que nortearam a definição de políticas públicas de saúde na Europa a partir do século XIX (como o conceito de higiene e de medicina social) com o intuito principal de estabelecer conexões com os pioneiros e seguidores do movimento higienista na Espanha. Retoma as principais linhas de argumentação que sustentaram a interpretação de que a doença era um problema social, fruto das condições de vida que originaram a noção de polícia sanitária e medicina social, e os debates que ocorreram a partir daí em contraponto com as descobertas da bacteriologia. Destaca como essas concepções sobre saúde e sociedade estimularam a elaboração de estatísticas demográficas para subsidiar políticas de prevenção e controle sobre as causas de mortalidade, em particular aquelas diretamente vinculadas às condições do mercado de trabalho e de moradia. Por fim, ao comparar as condições de vida urbana e rural e a importância da mudança de hábitos para a saúde, trata especificamente da proposta das 'cidades-jardim' e de seu impacto em projetos de planejamento urbano apresentados na Espanha a partir de finais do século XIX e início do XX.

Os três artigos seguintes se agrupam em torno do mesmo foco temático, a tensa relação entre o governo e determinadas instituições filantrópicas - como La Caridad e a Cruz Vermelha - criadas na Espanha no decorrer das chamadas guerras carlistas. Com base na análise de diferentes fontes documentais como jornais, revistas e cartas pessoais, os trabalhos procuram dissecar o processo de criação e implementação dessas instituições, bem como o papel que desempenharam em virtude da ausência e/ou das limitações do Estado na prestação de assistência médica à população carente. Outro ponto destacado em mais de um artigo é a relação entre o contexto de guerra e as inovações tecnológicas que ele acabou por propiciar, criando novas formas de atendimento e de cuidado com os enfermos no campo da fisioterapia (como na utilização de próteses) ou na área da organização hospitalar. Um terceiro aspecto observado nos trabalhos desse grupo trata da tensa relação entre essas instituições filantrópicas e os órgãos governamentais (como o serviço médico militar). Por um lado observa-se a intenção do governo, em determinados contextos, de tentar conter/limitar a autonomia dessas sociedades civis, procurando regular sua atuação. Por outro lado, os próprios órgãos governamentais não conseguem atender às demandas da sociedade, nem prestar o atendimento médico necessário em períodos de grande instabilidade política e econômica, acabando por ceder às pressões das instituições de caráter filantrópico. Enfim, o que estava em jogo era a efetiva capacidade do Estado de constituir um sistema de proteção social eficiente que atendesse às necessidades mais prementes da população em contextos particularmente graves como aqueles de batalhas políticas internas. Para tanto, o Estado teve de contar com a ativa participação das sociedades civis, que passaram a atuar de forma regular contribuindo efetivamente para a constituição do arcabouço institucional de saúde.

Dentro desse conjunto de três artigos, o primeiro deles, "Humanitarianism, war medicine and propaganda: the Carlist association La Caridad, 1873-1876", de Jon Arrizabalaga e Pablo Larraz Andia, descreve a criação da instituição filantrópica La Caridad, durante a segunda guerra carlista - uma disputa ocorrida no período mencionado entre o pretendente ao trono, Carlos VII, e os partidários do governo do então rei Amadeu I de Saboia. La Caridad era uma instituição católica dedicada aos cuidados com os feridos de guerra. Foi criada por iniciativa da mulher de Carlos VII, dona Margarita de Bourbon que, segundo a análise, entrou para a história da Espanha e para a memória coletiva como o 'anjo da caridade'. Sua imagem ficou tão forte na memória coletiva, que, anos mais tarde, já nas primeiras décadas do século XX, foi criada a Associação das Margaritas, a qual reproduziu os objetivos da instituição original. O texto analisa o processo de criação da instituição naquele contexto de guerra, destacando sua relação com a Cruz Vermelha, as estratégias de financiamento e sobrevivência institucional, os hospitais criados e, em particular, como se desenvolveu o cotidiano de medicina de guerra. Também chama atenção para o aproveitamento da divulgação de suas atividades, em particular as realizadas por sua fundadora, como um veículo de propaganda política da causa 'carlista'. Desse modo, ressalta os fortes vínculos ideológicos entre o papel da mulher, a caridade e o cristianismo. Esses valores fortaleciam o elo entre filantropia, religião e política, por meio da associação do detentor do poder com sua mulher aliada apresentada com caridosa cristã e, preocupada com os feridos/pobres.

O segundo artigo, intitulado "War medicine and innovation in late 19th century Europe: a preliminary survey from the Franco-Prussian to the second Carlist war", de Teresa Huguet-Termes e Juan Carlos Garcia-Reyes, tem como objetivo analisar a relação entre o avanço tecnológico e a medicina de guerra. Em outras palavras, os autores procuram observar - através da análise das cartas do médico espanhol Salvador Badia - como os avanços tecnológicos introduzidos na medicina militar durante a guerra franco-prussiana (1870-1871) influenciaram as inovações adotadas mais tarde nas guerras carlistas. Em segundo lugar, procuram estudar o papel da Cruz Vermelha na introdução dessas inovações no atendimento aos doentes e feridos de guerra. Destacam a visão humanista de Salvador Badia e o papel do serviço médico de emergência, bem como a importância do trabalho da Cruz Vermelha ao propiciar atendimento 'neutro' a qualquer ferido de guerra independente do grupo ao qual pertencia. Chamam também atenção para a introdução da fotografia científica; para a aplicação da medicina de laboratório; e para a introdução de novas práticas cirúrgicas no decorrer desse período. Para finalizar, os autores enfatizam o grande dilema que acompanha a relação entre ações humanitárias e militarização, evidenciando a incoerência entre guerra e humanização.

O último desses três artigos, intitulado "The role of the Spanish Red Cross in the establishment of a system of specialized health care for war disabled and invalids: from the colonial disaster to the African war", de Maria-Isabel Porras-Gallo, tem como objetivo analisar a surgimento da Cruz Vermelha na Espanha e o papel que desempenhou ao estabelecer um sistema de saúde voltado especificamente para feridos de guerra. A análise se baseia em dois períodos: aquele em que a Espanha perde gradativamente suas colônias e precisa lidar com seus soldados repatriados de Cuba e Filipinas (1896-1900); e o período 1901-1927, especificamente o do final da guerra no Marrocos. Analisa a atuação do governo espanhol, identificando a falta de planejamento para receber e tratar todos os soldados feridos e doentes que retornavam das colônias e os embates gerados para enfrentar tal situação. Naquele momento a Cruz Vermelha desempenhou um importante papel, apresentando um plano estratégico para receber os soldados, tendo também disponibilizado instalações hospitalares em Barcelona e em Madri. A autora destaca as propostas inovadoras implantadas pela Cruz Vermelha, acompanhando os avanços na área da medicina e da gestão hospitalar, o que propiciou um legado institucional importante para a Espanha. Nas décadas seguintes, a Cruz Vermelha passaria a dedicar-se à população civil - em particular aos vitimados por acidentes de trabalho e pela epidemia de poliomielite que ocorreu nas décadas de 1940 e 1950 - desenvolvendo atividades de reabilitação.

O quinto artigo do livro sobressai por tratar de um tema distinto (saúde mental) em outro país (Polônia). Tendo como foco a relação entre Estado e segmentos da sociedade civil direcionados ao atendimento de doentes mentais na Polônia, "The mentally ill as a vulnerable population: Polish charitable organizations and the development of psychiatric care in Congress Poland before 1914", de Anita Magowska, analisa a situação do atendimento médico a doentes mentais poloneses, com base em artigos publicados na imprensa antes de 1918 e em livros de visitantes dos hospitais psiquiátricos. Retomando aspectos importantes da história da Polônia ainda no século XIX, quando o país perdeu sua soberania/independência, ficando subordinado à Áustria, Prússia e Rússia - no que ficou conhecido como Congress Poland -, a autora demonstra o impacto desse quadro político sobre o atendimento médico aos doentes mentais. Nesse caso específico, a maioria dos hospitais psiquiátricos teria ficado em regiões sob o controle da Rússia, que com uma administração ineficiente e discriminatória em relação à população polonesa, levou a comunidade local a tomar iniciativas e implementar ações de proteção e cuidado com os mais pobres e mais necessitados, entre eles os doentes mentais. Nesse sentido, o texto se dedica cuidadosamente a analisar a importância dessa articulação da sociedade local na defesa de suas necessidades e na indução de políticas públicas. Em finais do século XIX e nos primeiros anos do XX, condições políticas favoreceram a expansão do atendimento médico nesse campo, e dois importantes hospitais psiquiátricos foram criados na região de Lodz. Com o decorrer dos anos, esses locais se tornariam importantes centros de pesquisa e formação na área da psiquiatria, contando com a atuação direta de seus médicos que, através de intenso intercâmbio com outros países, contribuíram diretamente para a formação de especialistas nessa área, com atuação nas universidades e nas clínicas psiquiátricas.

O último artigo da coletânea, de Pilar Léon Sanz e intitulado "The strategies of inter-relations between assistance associations and other agencies in Pamplona, 1902-1936", aborda também a relação Estado e sociedade civil, tendo como foco outro conjunto de instituições, diferentes daquelas até então analisadas: as sociedades de benefícios mútuos, que surgiram na Espanha, a partir de 1896, destinadas à assistência social e de saúde. Essas associações se constituíram como importantes exemplos da inter-relação entre público e privado na prestação de serviços de saúde, e, nesse sentido, a autora pretende analisar as redes sociais que as sustentaram, destacando em particular a sociedade denominada La Conciliación, considerada a mais importante associação de trabalhadores em Pamplona. A análise permite observar a trajetória dessa instituição e suas conexões políticas com representantes do governo, considerando que foi presidida por pessoas influentes na vida política e social da cidade. Demonstra como a instituição foi bem-sucedida em seus propósitos de prestar assistência médica, farmacêutica e auxílio financeiro aos seus membros desempregados ou doentes. Contribui, portanto, diretamente para a reflexão e para o debate acerca da relação entre sistema político, ações sociais e prestação de cuidados em saúde.

Com essa coletânea de seis artigos o livro proporciona, portanto, um abrangente campo de reflexão para aqueles interessados no estudo da história da constituição de políticas públicas de saúde. Ao delinear as estratégias institucionais adotadas na prestação de serviços de saúde a segmentos da população mais fragilizados, desde o final do século XIX na Europa, pôde constatar a importância assumida pela sociedade civil que, com a criação de organizações de caridade, filantrópicas ou sociedades voluntárias, interagiu com o Estado e assegurou algum tipo de cuidado médico a essa parcela da população. Os autores demonstram que o campo de investigação da história da saúde pública na Europa, e em particular na Espanha, deve continuar fortalecendo as análises voltadas para a história da relação entre Estado e sociedade civil.

 

NOTAS

1 Ver, entre outros, De Swaan, 1990; Esping-Andersen, 1990; Immergut, 1992.

2 Versões prévias de alguns dos artigos publicados nessa coletânea foram apresentadas nesse workshop e em outros encontros que reuniram profissionais de dois projetos de pesquisa: "Welfare, health and NGOs", coordenado pelo professor Jon Arrizabalga, e "Welfare, health and social change", coordenado pelo professor Jan Sundin.

 

REFERÊNCIAS

DE SWAAN, Abraam. In care of the State: health care, education and welfare in Europe in the modern era. Cambridge: Polity Press. 1990.         [ Links ]

ESPING-ANDERSEN, Gøsta. The three worlds of welfare capitalism. New Jersey: Princeton University Press. 1990.         [ Links ]

IMMERGUT, Ellen M. Health politics: interests and institutions in Western Europe. Cambridge: Cambridge University Press. 1992.         [ Links ]