Facilitadores e barreiras de retorno ao trabalho de trabalhadores acometidos por LER/DORT

Facilitating factors and barriers for returning to work in workers affected by Repetitive Strain Injury (RSI)/Work-Related Musculoskeletal Disorders (WMSDs)

REVISÃO

Facilitadores e barreiras de retorno ao trabalho de trabalhadores acometidos por LER/DORT

Facilitating factors and barriers for returning to work in workers affected by Repetitive Strain Injury (RSI)/Work-Related Musculoskeletal Disorders (WMSDs)

Jorge Henrique Santos Saldanha^I; Ana Paula Medeiros Pereira^II; Robson da Fonseca Neves^III; Mônica Angelim Gomes de Lima^IV

^IDepartamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil

^IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde, Ambiente e Trabalho. Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil

^IIIDepartamento de Fisioterapia, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil

^IVPrograma de Pós-Graduação em Saúde, Ambiente e Trabalho. Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil

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RESUMO

INTRODUÇÃO: As Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT) causam afastamento do trabalho de uma grande parcela de trabalhadores.

OBJETIVO: Entender e sistematizar de que forma os fatores relacionados ao retorno ao trabalho (RT) de trabalhadores acometidos por LER/DORT são descritos na literatura como facilitadores ou barreiras.

MÉTODOS: Revisão crítica de literatura do período de janeiro de 2005 a outubro de 2010 disponível nas bases Lilacs, MedLine e SciELO. As informações foram sistematizadas em três categorias de fatores que influenciam o RT e como facilitadores ou barreiras - de ordem pessoal, de ordem organizacional e relacionadas às características dos serviços, sistemas e políticas.

RESULTADOS: Dos 633 artigos inicialmente levantados, 21 atenderam aos critérios de inclusão. Fatores identificados como mais relevantes: de ordem pessoal - dor, fatores psicossociais, afastamento do trabalho; organizacionais - modificações nos postos de trabalho, demanda psicológica do trabalho, apoio organizacional, apoio de colegas e da chefia; relacionados aos serviços, sistemas e políticas - programa de retorno ao trabalho, tempo de afastamento e serviços de apoio.

CONCLUSÃO: O estudo evidenciou que o RT é um processo complexo, que demanda políticas intersetoriais, cooperação técnica e pactuação de metas entre os atores envolvidos no processo.

Palavras-chave: LER/DORT; transtornos traumáticos cumulativos; doenças profissionais; retorno ao trabalho; trabalhadores.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Repetitive Strain Injury (RSI)/Work-related musculoskeletal disorders (WMSDs) frequently cause a great number of work leaves.

OBJECTIVE: understand and systematize the way the factors related to RSI-WMSDs affected workers' returnto-work are described in literature as facilitating factors or barriers.

METHODS: a critical review of the literature from January 2005 to October 2010, available in Lilacs, Medline and SciELO databases. Information was systematized in three categories of factors that influenced return-to-work, as facilitating factors or barriers, of personal nature, of work organizational nature, and related to the characteristics of services, systems and polices.

RESULTS: from the 633 articles first analyzed, 21 met the inclusion criterion. The most relevant identified factors: personal nature - pain, psychosocial factors, work leave; organizational - employment changes, psychological work demand, organizational support, co-workers' and bosses' support; related to services, systems and polices - a back-to-work program, leave duration and support services.

CONCLUSION: This study showed that return-to-work is a complex process, that it demands intersectorial polices technical cooperation and consonance of the involved actors towards the aimed targets.

Keywords: RSI/WMSD; cumulative trauma disorders; occupational diseases; return-to-work; workers.

Introdução

Marx (1968) considera o trabalho como atividade fundamental de emancipação do homem ao longo da história, ao mesmo tempo em que denuncia o processo de exploração ao qual são submetidos os trabalhadores. Desta forma, deixa de ser uma atividade emancipatória, configurando-se como responsável por uma grande parcela das situações de adoecimento dos indivíduos (ANTUNES; ALVES, 2004; DEJOURS, 1994).

As modificações decorrentes do processo de reestruturação produtiva mundial têm ocorrido de forma rápida e profunda, utilizando novas tecnologias, novas relações trabalhistas que trazem como consequências a degradação das condições de trabalho, o aumento da exposição a fatores de risco e a ampliação da vulnerabilidade dos trabalhadores. Este processo é responsável pelo aprofundamento das desigualdades sociais no Brasil, pela precarização das relações de trabalho, pela maior insegurança e instabilidade somadas à desproteção social. Este processo tem gerado repercussões sobre o cuidado com a saúde e segurança dos trabalhadores e tem desencadeado cenários de adoecimento no mundo e no Brasil (CÂMARA et al., 2003; GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1999).

Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) configuram-se como problemas comuns de saúde que atingem cerca de 30% da população mundial com mais de 25 anos e são um dos principais agravos à saúde que geram afastamento do trabalho e concessão de auxílio-doença entre a população trabalhadora (BÜLTMANN et al., 2007; FASSA et al., 2005).

No ano de 2010, dentre as doenças do trabalho, as mais incidentes no Brasil foram lesões no ombro, dorsalgia, sinovite e tenossinovite - enfermidades comumente relacionadas às LER/DORT -, sendo que este grupo correspondeu a cerca de 10,8% do total de acidentes registrados pela previdência social. Comparado com o ano anterior, o número de acidentes de trabalho registrados apresentou uma queda de 4,3%. Apesar da diminuição nos números de assistência médica em 5,8%, incapacidade temporária em 4,1% e incapacidade permanente em 3,5%, os valores absolutos seguem muito altos e as consequências são ainda piores quando observamos que o grupo das LER/DORT tem sido responsável por incapacidade temporária e permanente de adultos jovens em idade produtiva, causando afastamento do trabalho de uma grande parcela de trabalhadores (BRASIL, 2010).

Sabe-se que o registro de novos casos de doenças relacionadas ao trabalho no Brasil, apesar de alto, não reflete a realidade, pois, segundo estimativa da Organização Mundial da Saúde, apenas 1% a 4% das doenças do trabalho são notificadas na América Latina (BRASIL, 2004).

Em um cenário de crescente aumento no número de afastados do trabalho e de dependentes dos sistemas de seguridade social, uma alternativa que vem sendo adotada por governos, organizações sociais e profissionais de saúde é a estruturação de programas de reabilitação profissional. Esses programas têm como objetivo facilitar a reinserção dos trabalhadores com agravos e incapacidade no mundo do trabalho e nas atividades sociais e baseiam-se em diferentes modelos conceituais quanto à incapacidade e à funcionalidade, resultado da interação do estado de saúde com o contexto sociocultural (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚ-DE, 2003). São constituídos por diferentes metas, valores e implicações sobre o diagnóstico, o tratamento e a compensação (SCHULTZ et al., 2007).

Uma definição clara e consensual para o termo retorno ao trabalho não foi encontrada. Schultz et al. (2007), em uma importante revisão de literatura, descreve dois modelos conceituais que foram mais presentes na sua pesquisa. Um traz uma definição simples que considera retorno ao trabalho como uma resposta para desfecho de episódio de acidente ou doença. Para essa definição, é considerada apenas o resultado (retornou ou não retornou ao trabalho). Outro modelo considera o retorno ao trabalho como processo que proporciona que um trabalhador com deficiência (causada ou não por agravos relacionados ao trabalho) volte ao trabalho. O processo de retorno ao trabalho pode ser considerado como a volta ao trabalho com o antigo empregador em tempo integral, retorno em nova função ou até em nova empresa. As diferenças na definição desse processo podem ser um elemento dificultador na comparação entre estudos, visto que os benefícios de um episódio de retorno ao trabalho não podem ser comparados com o retorno ao trabalho saudável e sustentável (SCHULTZ et al., 2007).

Em consonância com o segundo modelo, Young et al. (2005) descrevem o retorno ao trabalho como um processo dinâmico, influenciado por diferentes fatores em distintos momentos, de maneira não linear. Esses autores sugerem um modelo de retorno ao trabalho dividido em etapas, que vão desde a recuperação funcional com o trabalhador fora do trabalho (off work), passando pela fase de reinserção no trabalho (Re-Entry) - em que se deve observar os ajustes necessários no trabalho para corresponder à capacidade do trabalhador a fim de que mantenha o emprego e realize as atividades de forma satisfatória - pelo acompanhamento da manutenção do trabalho (Maintenance), que inclui o incentivo ao avanço das atividades e dos postos ocupados pelo trabalhador (Advancement). Este modelo admite avanços e recuos nestas etapas e propõe a observação desta dinâmica na implementação e avaliação de programas de retorno ao trabalho.

Esta perspectiva objetiva o retorno ao trabalho sustentado por uma ação combinada dos atores sociais envolvidos na reabilitação de trabalhadores. Portanto, implica o estabelecimento de metas pactuadas entre as partes interessadas no processo de retorno ao trabalho (trabalhadores, empregadores, profissionais de saúde, prestadores de serviços, contribuintes e sociedade).

Nesse sentido, os modelos tradicionais de reabilitação têm sido questionados, valorizando-se a reabilitação e o consequente retorno ao trabalho como processo contínuo, integral, que considera aspectos biológicos, ambientais e psicossociais, atendendo à necessidade de recuperação e reintegração ao mundo do trabalho, de integração social e de ampliação da qualidade de vida (MAENO; TAKAHASHI; LIMA, 2009; FRANK; SAWNEY, 2003; TAKAHASHI; IGUTI, 2008; BURT, 2005; CHEREM et al., 2009; SARDÁ JUNIOR et al., 2009).

A literatura corrente tem apontado fatores relacionados ao retorno ao trabalho, identificando-os como facilitadores e barreiras, e ressaltado a preocupação em tomá-los como referências no processo de concepção e implementação de Programas de Retorno ao Trabalho - PRT (DAMSCHROCHER et al., 2009). Portanto, sistematizar os achados sobre este tema pode revelar caminhos importantes para a implantação desta tecnologia de saúde em nosso contexto (BÜLTMANN et al., 2007; SCOPEL, 2005; BRASIL, 2001).

Partindo da compreensão de que diversos são os fatores que determinam a complexidade da relação entre saúde-ambiente-trabalho, objetiva-se neste estudo entender e sistematizar de que forma são caracterizados na literatura, como facilitadores e barreiras, os fatores relacionados ao retorno ao trabalho de trabalhadores acometidos por LER/DORT.

Método

Trata-se de uma revisão crítica de literatura a partir da consulta da produção científica desenvolvida no período de janeiro de 2005 a outubro de 2010 e tem como núcleos de interesse os fatores de ordem pessoal, organizacional e serviços, sistemas e políticas que influenciam o processo de retorno ao trabalho. A pesquisa bibliográfica foi realizada no período de setembro a outubro de 2010 nas bases de dados Lilacs, MedLine e SciELO. O rastreamento inicial utilizou os termos "Retorno ao Trabalho", "Reabilitação Profissional", "Reabilitação de Trabalhadores","LER/DORT" e seus correspondentes em inglês: "Return to Work", "Vocational Rehabilitation", "Work Related Musculoskeletal Disorders", "Repetitive Strain Injuries".

A seleção baseou-se nos seguintes critérios de inclusão: ser artigo original; estar publicado em periódico indexado nas bases de dados descritas anteriormente; ter como tema central o retorno ao trabalho de trabalhadores acometidos por LER/DORT; estar nos idiomas inglês e português. Foram excluídas resenhas, editoriais e artigos de revisão.

Os trabalhos selecionados estão sistematizados nos resultados em cinco quadros compostos das seguintes informações: autor/ano de publicação, tipo de estudo, população de estudo, principais resultados e frequência de resultados.

Resultados e discussão

A pesquisa inicial retornou 633 artigos, dentre os quais, após a leitura dos títulos, 75 foram temporariamente incluídos. Os demais foram excluídos por não obedecerem a um ou mais critérios de inclusão. Dos artigos temporariamente incluídos, foram lidos os resumos e excluídos 54 deles que não preenchiam os critérios. Restaram 21 artigos. Dentre os selecionados, seis são do ano de 2005, dois de 2006, um de 2007, um de 2008, cinco de 2009 e seis de 2010, sendo dez estudos de coorte, quatro exploratórios, um relato de experiência, dois estudos de corte-transversal, um ensaio clínico, um estudo prospectivo e dois estudos descritivos.

Os estudos mostram que o processo de retorno ao trabalho é lento, de grandes desafios para o trabalhador e dependente de múltiplos fatores, não existindo uma sobreposição de importância entre estes, pois o processo de retorno, por ser individualizado, requer a identificação de quais os fatores que atuam como facilitadores e/ou barreiras para um retorno ao trabalho sustentado (YOUNG et al., 2005; SCHULTZ et al., 2007).

Os resultados encontrados estão agrupados em três categorias gerais: fatores pessoais, fatores organizacionais e políticas e serviços de saúde relacionados ao retorno ao trabalho.

Quadro 1

Quadro 2

Quadro 3

Quadro 4

Quadro 5

Dentre os fatores pessoais que influenciam o processo de retorno ao trabalho, os mais evidentes na literatura consultada foram: fatores relacionados à saúde física e ao grau de estadiamento das LER/ DORT (formigamento, falta de firmeza, dor, dormência, falta de força); escores na escala do "Questionário de dor McGill"¹ e na "Escala de catastrofização da dor"²; afastamento do trabalho/desemprego; nível salarial; estigma que carrega por ter vindo de uma determinada empresa; idade no momento do retorno ao trabalho e idade do aparecimeto da lesão; fatores relacionados à percepção corporal, à percepção da dor e à capacidade de enfrentamento da dor; presença de litígio judicial; expectativa quanto ao retorno; percepção dos problemas pelos quais está passando; qualidade de vida; níveis gerais de saúde; número de acontecimentos de vida recentes; realização de atividades físicas; estrutura familiar; condições socioeconômicas e de escolaridade dos sujeitos; presença de sofrimento psíquico, depressão e fatores psicossocias. Ainda é controversa a relação dos fatores sexo, escolaridade e tipo de trabalho com o processo de retorno ao trabalho.

Quanto aos fatores organizacionais, foram encontrados como facilitadores do retorno ao trabalho: ritmo de trabalho; troca de função; modificação de atividades (menos repetitivas, com ritmo mais lento, menos estática); maquinário adequado; apoio de colegas e da chefia; reconhecimento pela chefia dos limites do trabalhador; apoio organizacional alto; nível de confiança na organização; relações de trabalho cooperativo; e redução de fator de risco psicossocial. Como barreiras que podem influenciar negativamente o retorno ao trabalho, foram descritos: exposição ao mesmo contexto patogênico do trabalho; dificuldade de relação com colegas de trabalho e supervisores; dificuldades em impor limites às exigências da produção; organização do trabalho; realização de tarefas inadequadas em relação às restrições adquiridas; falta de pausas; necessidade de extrapolar a jornada diária; mudanças ocorridas no perfil do trabalho; diferenças no ritmo de trabalho entre colegas de mesma função; alta demanda psicossocial do trabalho.

Dentre os fatores ligados a serviços, sistemas e políticas que são encontrados influenciando o retorno ao trabalho, os mais evidentes são: alta precoce do Seguro por Acidentes de Trabalho; ausência de um PRT; ineficiência dos atuais programas de reabilitação profissional; mecanismos de comunicação insuficientes entre serviços, sistemas e políticas preventivas, assistenciais e previdenciárias; falta de apoio e relacionamentos; atitudes discriminatórias por parte dos profissionais da Previdência Social; fatores ambientais; apoio, relacionamentos e atitudes individuais oferecidas pelos profissionais de saúde do CRST; acolhimento e reconhecimento do sofrimento presente no processo saúde-doença-trabalho; duração do recebimento de benefícios por incapacidade; número de dias de afastamento do trabalho devido à lesão; demora em receber o tratamento; maior tempo de participação no PRT; e tempo de afastamento do trabalho.

Apresentaremos adiante esses resultados de forma detalhada por categoria, buscando fazer comparações e discutindo-os a partir da literatura.

Fatores de ordem pessoal

Dentre os fatores de ordem pessoal que influenciam o processo de retorno ao trabalho, a dor é muito referida, sendo uma importante barreira nesse processo (BÜLTMANN et al., 2007; GRAVINA; ROCHA, 2006; GATCHEL; MAYER; THEODORE, 2006). Por ser uma experiência traumática, individual e difícil de ser compreendida, a dor, além de incapacidades físicas, traz aos indivíduos a vivência de situações conflituosas de convívio com colegas, chefia e equipe médica. Outros fatores relacionados à dor, como o "enfrentamento da dor" (tolerar, prevenir, gerir) e os fracassos sucessivos de retorno por apresentar aumento de dor, são também descritos como barreiras (BROUWER et al., 2010; MAROIS; DURAND, 2009). A partir do momento que os indivíduos adquirem a capacidade de controlar a dor, eles tornam-se mais autônomos e capazes de gerir o seu processo de retorno ao trabalho. Essa capacidade de controlar a dor é fundamental para a escolha do melhor posto de trabalho e para o estabelecimento de limites para as atividades de trabalho. A necessidade de interromper o processo de retorno devido à dor, além de trazer a reflexão sobre a não adequação do posto de trabalho a este trabalhador em processo de retorno, deixa marcas que podem diminuir seu nível de confiança acerca de seu retorno e desencadear um processo de cinesiofobia, ambos descritos na literatura como barreiras de retorno ao trabalho (GRAVINA; ROCHA, 2006; MAROIS; DURAND, 2009). Maeno e Wünsch Filho (2010) encontraram sintomas físicos (formigamento, falta de firmeza, dor, dormência, falta de força) como barreira de retorno ao trabalho.

Fatores psicossociais têm sido descritos como importantes agentes relacionados com o retorno ao trabalho. Controle sobre a situação de trabalho, quantidade de eventos de vida³, maior capacidade de adaptação ao estresse avaliada por melhores níveis na escala SOC (Sense of Coherence Scale)⁴, níveis de saúde mental, sintomas depressivos, sofrimento psíquico, expectativas quanto ao retorno e reconhecimento por colegas e chefia do sofrimento causado pelo adoecimento são descritos como fatores preditivos de retorno ao trabalho (BÜLTMANN et al., 2007; LYDELL et al., 2010; MAROIS; DURAND, 2009; GIMENO et al., 2005). De acordo com Bartilotti et al. (2009), o número de afastamentos do trabalho devido a transtornos mentais relacionados ao trabalho tem sido crescente no Brasil e pode ser um dos fatores relacionados ao agravamento dos quadros clínicos dos casos de LER/DORT. Apesar da alta prevalência de sintomas mentais associados ao adoecimento crônico musculoesquelético (sintomas de ansiedade e depressivos), transtornos mentais relacionados ao trabalho podem se apresentar como o agravo mais importante ou mesmo prioritário e merece cuidados específicos. Estes achados são corroborados pelos encontrados neste estudo, confirmando a necessidade de orientação de programas que visem à reabilitação profissional de forma multidimensional e ao retorno de trabalhadores ao posto de trabalho, pois reafirmam que os efeitos das LER/DORT não são apenas físicos, uma vez que envolvem uma série de sentimentos relacionados às vivências e às subjetividades dos sujeitos que devem ser pensados na estruturação de programas de reabilitação dos trabalhadores (MERLO; JACQUES; HOEFEL, 2001; SARDÁ JUNIOR et al., 2009; SALERNO; SILVESTRE; OLIVEIRA, 2011).

O tempo de afastamento do trabalho tem sido apontado como um considerável fator relacionado ao retorno ao trabalho. Um menor tempo de duração foi encontrado como um facilitador do processo (POULAIN et al., 2010; LÖTTERS; HOGG-JOHNSON; BURDORF, 2005). Outro fator que parece estar relacionado com o processo de afastamento do trabalho e que se mostra como uma barreira ao retorno é encontrar-se em litígio judicial, como apontado no estudo de Takahashi et al. (2010). Este fator está intimamente ligado com a manutenção das condições de vida dos trabalhadores após um processo de afastamento do trabalho e demonstra mais uma vez a complexidade de relações envolvidas neste processo. O estudo de Sardá Junior et al. (2009) encontrou que a obtenção de salário menor pós-afastamento é um facilitador de retorno ao trabalho, mas este dado precisa ser observado com cuidado, pois o retorno precoce ao trabalho motivado por perda financeira relaciona-se também à não manutenção do trabalhador em atividade que lhe cause satisfação e lhe ofereça proteção à saúde, colocando-o em situação de maior vulnerabilidade, visto que o fator que tem proporcionado o retorno pode não ser a obtenção de um posto de trabalho compatível com sua capacidade, mas sim a necessidade econômica de manutenção da vida, o que pode levar a posteriores interrupções no processo de retorno ao trabalho.

Outros fatores pessoais foram descritos como facilitadores e barreiras de retorno ao trabalho. Bültmann et al. (2007) encontraram que trabalhadores que viviam com um parceiro e possuiam maior renda pessoal tiveram melhores resultados no processo. Este dado é importante, pois parece revelar que a estrutura e as condições de vida familiar de trabalhadores afastados do trabalho podem influenciar no processo de retorno. Estes resultados se aproximam dos encontrados por Anema et al. (2009), segundo os quais os fatores que mais contribuíram para diferenças no retorno ao trabalho sustentado (maior que dois anos), entre diversos países, foram justamente as políticas de reconhecimento da incapacidade e de pagamento de benefícios. Isto mostra que, quando existe uma política de reintegração dos trabalhadores com incapacidade focada na constituição de ambientes de trabalho saudáveis, na valorização do trabalhador enquanto sujeito e na manutenção da segurança dos indivíduos com autonomia e com perspectiva para o futuro, há maior efetividade dos programas de retorno ao trabalho.

Kidner, Mayer e Gatchel (2009), compararando dois grupos de trabalhadores (trabalhadores em uso de opioides⁵ x trabalhadores sem uso de opioides), encontraram uma maior associação com incapacidade no grupo de trabalhadores que faziam uso de opioides. Este achado merece atenção para a relação da terapêutica com a reabilitação. Por um lado, é reconhecido que índices de maior incapacidade estão relacionados a pior chance de retorno ao trabalho (LÖTTERS; HOGG-JOHNSON; BURDORF, 2005). Por outro, maiores intensidades de dor referida atuam como obstáculo para a adesão à reabilitação. A escala analgésica de dor prevê o uso de opioides progressivamente mais fortes para o controle da dor, como um dos objetivos da proposta terapêutica em Clínicas de Dor⁶ (PIMENTA; TEIXEIRA, 1997). No entando, o uso inadequado ou a manutenção prolongada de opioides sem associação com outras abordagens reabilitadoras pode se configurar obstáculo aos objetivos terapêuticos pretendidos (TURK, 1996; LIPPEL, 1999; LIMA; TRAD, 2011; RIBEIRO; SCHMIDT; SCHMIDT, 2002; NASCIMENTO; SAKATA, 2011).

Fatores de ordem organizacional

Modificações nos postos de trabalho voltadas para as demandas dos trabalhadores têm sido listadas como fator preditor de retorno ao trabalho, pois a permanência das condições patológicas que geraram o adoecimento coloca os trabalhadores em situação de risco de novo afastamento pela reagudização ou agravamento do quadro crônico (TAKAHASHI et al., 2010). Reforçando esse achado, Scopel (2005) e Gravina e Rocha (2006) descrevem a ausência de modificação nos postos e na organização do trabalho como barreiras de retorno. Marois e Durand (2009) encontraram resultados contraditórios da literatura. Os autores justificam seus achados pelos resultados da implementação do programa multidisciplinar de retorno ao trabalho, o Prévicap (PRÉVention des situations de handCAP au travail)⁷.

Modificações na organização e no ritmo do trabalho têm sido descritos como importantes fatores que influenciam os processos de retorno ao trabalho (KRAUSE; DASINGER; NEUHAUSER, 1998; MAENO; WÜNSCH FILHO, 2010; SCOPEL, 2005; GRAVINA; ROCHA, 2006). A combinação destes fatores expressos por alta demanda e baixo controle por parte do trabalhador tem sido relacionada com os piores resultados de retorno ao trabalho. Em situações contrárias, empregos com baixa exigência têm sido relacionados com melhores resultados do processo (GIMENO et al., 2005). Este achado é importante, pois mostra a relevância da autonomia do trabalhador frente ao ritmo e à demanda de trabalho e sugere que esta autonomia permite que o retorno ao trabalho não seja um retorno para o processo de adoecimento e agravamento do quadro de LER/DORT. Estes resultados são corroborados pelos achados de Sullivan et al. (2005), que encontraram que a redução dos fatores de riscos psicossociais está associada à maior probabilidade de retorno ao trabalho.

Tendo em vista que o afastamento do trabalho pelas LER/DORT leva os trabalhadores a ficarem psicologicamente abalados, com baixas perspectivas de retorno e excluídos do seu meio social, o apoio organizacional alto tem sido descrito como um importante facilitador no retorno ao trabalho. Brouwer et al. (2010) encontraram no seu estudo que fatores como a "obtenção de ajuda do supervisor" e "obtenção de ajuda de colegas de trabalho" apresentam-se como facilitadores do processo.

Outros fatores organizacionais tem sido relatados como facilitadores ou dificultadores de retorno ao trabalho. Dentre estes observamos que ter procedência de empresas com epidemias de doenças é um fator indicado como dificultador (MAENO; WÜNSCH FILHO, 2010). Isto contribui para o entendimento de que o processo de reabilitação dos trabalhadores não pode ser dissociado dos processos de vigilância à saúde, devendo haver maior rigor com empresas com grande número de afastamento por doença e sua responsabilização para a modificação dos ambientes de risco e a estruturação de programas que visem à reinserção destes trabalhadores no trabalho de forma segura.

De Rijk, Nijhuis e Alexanderson (2009) encontraram que a modificação do trabalho por meio de horas reduzidas é uma estratégia importante no retorno ao trabalho e que deve ser realizada no início do processo, pois a modificação de função ou de departamento parece estar mais relacionada com o retorno mais prolongado. Retornar em condições seguras de trabalho, desenvolvendo tarefas pelas quais o trabalhador tem prazer em realizar parece ser um importante caminho a ser seguido. Portanto, o caminho para o retorno ao trabalho parece ser a modificação do ambiente e da organização do trabalho, nela incluída a redução da jornada para trabalhadores inseridos nesse processo.

Fatores relacionados a serviços, sistemas e políticas

Dentro do contexto da reabilitação profissional e do retorno ao trabalho, os fatores agrupados como serviços, sistemas e políticas parecem ter cada vez mais influência sobre o processo de reinserção dos trabalhadores aos postos de trabalho e a participação social. Os achados apontam para o fato de que cada vez mais os fatores "macro" são importantes no processo de reabilitação dos trabalhadores (MAENO; TAKAHASHI; LIMA, 2009; MOMM; RANSOM, 2001).

Marois e Durand (2009) evidenciaram no seu estudo que maior tempo de participação em um PRT é um facilitador de retorno efetivo. Como o estudo refere-se a um PRT com abordagem interdisciplinar, de retorno gradativo e acompanhado com pactuação do retorno entre as partes envolvidas, estes resultados apontam para a necessidade de implementação de programas deste tipo, com vista a promover melhor preparação dos trabalhadores para a volta ao trabalho, melhor acompanhamento por parte do Estado sobre a reinserção deles e maior responsabilização das empresas para com o retorno ao trabalho.

Scopel (2005), em seu estudo, encontrou que a falta de um PRT é um fator dificultador de retorno, enquanto que Toldrá et al. (2010) relatam que o fator dificultador é a ineficiência do atual modelo de reabilitação profissional do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). Um elemento importante de análise é que estes dois estudos tratam da realidade brasileira, mostrando que o atual modelo de reabilitação profissional do INSS não consegue mais ser resolutivo para a demanda colocada de retorno ao trabalho e que existe uma necessidade de estruturação desses programas para que sejam articulados intersetorialmente, se baseiem na lógica da reabilitação interdisciplinar e tenham como foco a reinserção dos trabalhadores em um posto de trabalho seguro que proporcione reintegração social e melhor qualidade de vida.

O estudo de Bültmann et al. (2009) confirma estes resultados, demonstrando que um PRT conduzido por uma equipe interdisciplinar é eficaz em relação à gestão de processos de trabalhadores ausentes do trabalho devido a lesões musculoesqueléticas. Esse estudo demostrou ainda que trabalhadores que se submeteram ao PRT proposto tiveram menos horas de ausência por doença e menor perda de produtividade, o que parece trazer economia para a sociedade. Esses achados são importantes, pois contribuem no sentido de demonstrar os resultados que esses programas podem trazer não só para os indivíduos afastados do trabalho, mas para a sociedade como um todo.

A escolha do momento de retornar ao trabalho parece ser o grande desafio tanto para os trabalhadores, quanto para a equipe de reabilitação. Sullivan et al. (2005) revelaram que o maior tempo sem trabalhar é uma barreira no retorno ao trabalho. Bültmann et al. (2007) encontraram no seu estudo que a maior duração de recebimento de benefícios por incapacidade e o maior número de dias de afastamento do trabalho devido à lesão foram significativamente associados ao grupo que não retornou ao trabalho. Este resultado é importante para a compreensão da escolha do momento certo para o retorno. Este momento deve ser tão logo o trabalhador tenha condições físicas e psicológicas para retornar a um posto de trabalho mo-dificado, com ritmo e organização do trabalho modificados, a fim de proporcionar-lhe um retorno gradual às atividades e oferecer-lhe mais segurança.

É importante evitar que um período muito longo de afastamento seja o responsável por desmotivação e aumento do quadro depressivo, uma vez que estes já foram relatados como barreiras para o retorno ao trabalho. Em contrapartida, o estudo de Scopel (2005) obteve como resultado que a alta precoce do Seguro por Acidentes de Trabalho é um fator que dificulta o retorno. Este achado parece ser reflexo da atual política do INSS de dar alta a trabalhadores que não estão preparados para voltarem a um posto de trabalho. Neste sentido, a escolha do momento de retornar deve ser baseada na avaliação das condições físicas e psicológicas do trabalhador, nas modificações que irão acontecer nos postos de trabalho, na gestão do trabalho por parte das empresas e na capacidade de acompanhamento que o Estado tem para que não tenhamos trabalhadores retornando a ambientes de trabalho inseguros e trabalhadores com condições de retorno fora do trabalho.

Os resultados estruturados na categoria de Serviços de Apoio trazem importantes reflexões acerca da importância dos serviços no processo de reabilitação profissional e retorno ao trabalho. O estudo de Toldrá et al. (2010) encontrou que os mecanismos de comunicação insuficientes entre serviços, sistemas e políticas preventivas, assistenciais e previdenciárias, a falta de apoio e relacionamentos e as atitudes discriminatórias por parte dos profissionais do INSS são fatores dificultadores do retorno ao trabalho, pois não propiciam ao trabalhador condições adequadas para um retorno seguro. Ainda de acordo com o autor, o apoio, os relacionamentos, as atitudes individuais oferecidas pelos profissionais de saúde do CRST, bem como o acolhimento e o reconhecimento do sofrimento presente no processo saúde-doença-trabalho são fatores que facilitam o retorno ao trabalho. Esse estudo é importante por investigar a intervenção de acompanhamento de um centro de referência, que pode trazer à luz ideias que possam ser reproduzidas e que gerem maior sucesso nos processos de retorno.

Entender o momento difícil que é o afastamento do trabalho e pensar mecanismos para minimizar esta situação e, por consequência, os impactos psicológicos que ela pode causar parece ser um grande desafio dos Serviços de Reabilitação Profissional e dos CRST. Os resultados do estudo de Landstad et al. (2009) mostram que a demora em receber atendimento foi um fator encontrado como dificultador de retorno ao trabalho, o que confirma a ideia de que os serviços de apoio aos trabalhadores nesta situação são peças fundamentais na construção do processo de retorno. O acesso rápido a serviços de qualidade e resolutivos parece ser um dos desafios para a garantia do acesso ao trabalho para os trabalhadores acometidos por LER/DORT.

A literatura encontrada acerca do tema de retorno ao trabalho mostrou-se bastante diversificada, com diferentes abordagens e desenhos de estudos exploratórios, espelhando o momento atual da produção de conhecimento sobre este tema. Os estudos levantados nesta revisão permitiram compreender quão rico em detalhes é o processo de retorno ao trabalho, confirmando a ideia de que um único desenho metodológico não é suficiente para a investigação da totalidade dos fatores ligados a esse processo.

Considerações finais

O retorno ao trabalho mostrou-se um grande desafio dentro do campo da Saúde do Trabalhador. Fatores como dor, questões psicossociais, afastamento do trabalho, modificações nos postos de trabalho, demanda psicológica do trabalho, apoio organizacional, de colegas e da chefia, programas de retorno ao trabalho, tempo de afastamento, serviços e políticas de apoio mostraram-se facilitadores e/ou barreiras de retorno ao trabalho, devendo ser observados neste processo.

Os programas estruturados de retorno ao trabalho poderiam ser aprimorados se houvesse mais estudos dedicados à investigação de seus resultados. No entanto, apesar dessa lacuna, os dados encontrados neste levantamento bibliográfico não deixam dúvida de que estes programas mostram-se como uma alternativa à exclusão de trabalhadores jovens e ainda produtivos dos processos de trabalho e das relações sociais que envolvem o mundo do trabalho.

Os estudos brasileiros revelam uma importante falha a ser preenchida por políticas públicas em saúde do trabalhador. A demanda por reabilitação profissional é alta e só pode ser contemplada com políticas intersetoriais, com cooperação técnica e pactuação de metas entre os atores envolvidos no processo de retorno ao trabalho. A efetivação do direito à saúde para os trabalhadores acometidos por LER/DORT requer um esforço no sentido de construção de políticas que envolvam os mais diversos setores do Estado a fim de construir uma política que atenda às demandas desses trabalhadores.

Algumas discussões precisam ser aprofundadas, principalmente no que se refere às diferenças de retorno ao trabalho entre grupos distintos de trabalhadores. Sugerimos a priorização de estudos que integrem diferentes abordagens metodológicas, comparando diferentes grupos de trabalhadores acometidos por LER/DORT. Nesse sentido, acreditamos que esses estudos podem contribuir com o aperfeiçoamento da concepção, implantação e avaliação de programas de retorno ao trabalho no Brasil.

Contribuições de autoria

Saldanha, J. H. S.: contribuição substancial no projeto e delineamento, no levantamento de dados, na sua análise e interpretação e na elaboração do manuscrito e contribuição importante na revisão crítica. Pereira, A. P. M.: contribuição no levantamento de dados, na sua análise e interpretação. Neves, R. da F.: contribuição substancial no projeto e delineamento, no levantamento de dados, na sua análise e interpretação e na elaboração do manuscrito e contribuição importante na revisão crítica. Lima, M. A. G. de: participação na elaboração do manuscrito, com contribuição importante na sua revisão crítica e aprovação final da versão a ser publicada.

Contato:

Jorge Henrique Santos Saldanha

E-mail:[e-mail]

Recebido: 02/03/2012

Revisado: 01/03/2013

Aprovado: 05/03/2013

Os autores declaram que este trabalho não foi subvencionado e não apresenta conflitos de interesse.

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1

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2

É composta por 13 itens que descrevem diferentes pensamentos e sentimentos que as pessoas podem experimentar quando estão com dor. A escala é composta por três dimensões da catastrofização: Ruminação (não consiguiu parar de pensar sobre o quanto dói); Ampliação (preocupa-se que algo sério pode acontecer) e Impotência (não há nada que se possa fazer para reduzir a intensidade da dor) (SULLIVAN; BISHOP; PIVIK, 1995).

3

Eventos de vida podem ser descritos como experiências das pessoas ou mudanças de grande importância em um determinado tempo da sua vida. Esses eventos ou mudanças são claramente definidos no tempo e distinguíveis de dificuldades e aborrecimentos crônicos (SKILLGATE, 2007).

4

O

Sense of Coherence Scale é um instrumento que contem 29 itens que avaliam o senso de coerência. O senso de coerência é um construto formado por três componentes: significado (

meaningfulness), compreensão (

comprehensibility) e manejo (

manageability). Esses componentes atuam conjuntamente permitindo ao indivíduo enfrentar os estressores da vida cotidiana (ANTONOVSKY, 1987).

5

O termo opioide foi primeiramente proposto por Acheson para designar drogas com ação semelhante à da morfina, porém com estrutura química diferente. Esse conceito evoluiu e passou a incluir todas as substâncias naturais, semisintéticas ou sintéticas que reagem com os receptores opioides, quer como agonista, quer como antagonista (MARTIN, 1983 apud DUARTE, 2005).

6

As clínicas de dor têm se constituído como centros onde um conjunto de terapeutas, muitas vezes com formação dupla em práticas convencionais e não convencionais, organiza-se sem necessariamente compor um conjunto integrado, mas voltado a alcançar alguns objetivos comuns: fortalecer a compreensão da dor como crônica e incurável, redirecionando os objetivos do "sujeito que sofre de dor" para aumentar o nível de atividade física; retornar os trabalhadores ao trabalho ou a alguma atividade ocupacional; diminuir a procura de serviços de saúde em momentos de reagudização do quadro; reduzir questões jurídicas por indenizações; melhorar a relação custo-efetividade (TURK, 1996; LIPPEL, 1999; LIMA; TRAD, 2011).

7

Prévicap: centro de pesquisa e atenção à saúde de trabalhadores voltado para a prevenção da incapacidade prolongada, abrangendo ações de tratamento e reabilitação com integração dos atores sociais. Pesquisadores deste centro desenvolveram um modelo de gestão e prevenção da incapacidade prolongada chamado modelo de Sherbrooke, desenvolvido em Quebec, no Canadá. Trata-se de uma inovação em saúde e reabilitação.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jul 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  02 Mar 2012
• Aceito
  05 Mar 2013
• Revisado
  01 Mar 2013