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Revista Brasileira de Saúde Ocupacional

versão impressa ISSN 0303-7657versão On-line ISSN 2317-6369

Rev. bras. saúde ocup. vol.41  São Paulo  2016  Epub 22-Ago-2016

http://dx.doi.org/10.1590/2317-6369000106014 

Artigo

Influência da organização do trabalho sobre a prevalência de transtornos mentais comuns dos agentes comunitários de saúde de Belo Horizonte

Marcus Alessandro de Alcântaraa 

Ada Ávila Assunçãob 

aUniversidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Departamento de Fisioterapia. Pós-Graduação em Reabilitação e Desempenho Funcional. Diamantina, MG, Brasil.

bUniversidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Medicina Preventiva e Social. Belo Horizonte, MG, Brasil.

Resumo

Introdução:

à medida que se reconhece o papel dos agentes comunitários de saúde (ACS) para os objetivos do sistema de saúde, é evidente a preocupação com a prevalência de sintomas psíquicos entre esses trabalhadores, conclamando a identificação de indicadores passíveis de serem modificados em favor da saúde mental dos ACS.

Objetivo:

examinar associações entre a prevalência de transtornos mentais comuns (TMC) e condições de trabalho entre ACS inseridos nos serviços de atenção básica de Belo Horizonte, MG.

Método:

a amostra aleatória e representativa incluiu 196 sujeitos. Utilizou-se o Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20) e questionário autopreenchível que continha blocos relacionados às questões sociodemográficas, ocupacionais e hábitos de vida. A análise multivariável adotou entrada hierárquica das variáveis e regressão de Poisson com estimativa da variância robusta.

Resultados:

a prevalência de TMC de 26,5% foi associada à alta demanda psicológica, relato de agressões contra o trabalhador e insatisfação com as relações pessoais.

Conclusão:

a significância da associação no tocante à demanda psicológica no trabalho é preocupante, pois seria possível projetar o trabalho dos ACS sem ultrapassar os seus próprios limites. Adequações do modelo organizacional e redesenho das tarefas podem contribuir favoravelmente para a saúde mental dos ACS.

Palavras-chave: saúde do trabalhador; saúde mental; agentes comunitários de saúde; transtornos mentais; SRQ-20

Introdução

Considerável percentual da carga global de doenças (14%) tem sido atribuído aos transtornos neuropsiquiátricos, principalmente aqueles relacionados aos diagnósticos de depressão, transtornos mentais comuns (TMC), ansiedade, uso de substâncias e psicoses1. A prevalência de TMC no grupo dos trabalhadores da área da saúde é alta, conclamando medidas de intervenção2. Sabe-se, também, dos riscos para os pacientes e usuários dos serviços quando esses trabalhadores apresentam sintomas psicológicos3.

TMC são morbidades depressivas ou ansiogênicas que podem englobar sintomas somatoformes4 triados por escalas padronizadas (Self-Reporting Questionnaire, SRQ-20; ou General Health Questionnaire, GHQ)3 aplicadas a populações atendidas nos serviços de atenção básica à saúde. Recentemente, tais escalas têm sido utilizadas em inquéritos ocupacionais interessados em aprofundar a interpretação de resultados de estudos sobre os determinantes sociais da saúde mental5. Elas não servem ao diagnóstico clínico individual, mas aumentam a confiabilidade para a detecção de casos potenciais6.

Os resultados dos estudos populacionais que utilizaram as escalas estruturadas citadas trouxeram evidências sobre a relação entre as características do trabalho e a ocorrência de transtornos mentais7. No âmbito da saúde pública, a detecção de tais relações pode guiar a elaboração de estratégias para melhorar os sistemas de trabalho e facilitar a abordagem dos problemas de saúde mental que lhes são subjacentes3.

Está reconhecida a associação positiva entre desemprego e prevalência de TMC8. Contudo, pesquisas recentes levantaram dados sobre o peso do emprego nas morbidades psiquiátricas: o trabalho pode, de um lado, abrir possibilidades para o desenvolvimento de habilidades e reconhecimento social; por outro, pode gerar estressores substanciais para os trabalhadores9. Nesse último caso, a precária qualidade do trabalho foi considerada tão prejudicial para a saúde mental quanto o desemprego8.

Em Belo Horizonte, com uma população estimada de 2,5 milhões de habitantes em 201510, o modelo da Estratégia da Saúde da Família (ESF) é fortemente dependente do trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS), cuja missão foi ampliada com a implantação do referido modelo. Anteriormente focada no cuidado materno-infantil, a missão encontra-se expandida para os âmbitos da família e da comunidade11. A implantação dessa nova prática assistencial cobriu 70% da população, com resultados positivos, principalmente nas áreas mais vulneráveis de Belo Horizonte12.

A missão dos ACS requer autonomia, pois demanda competências técnicas para resolver localmente os problemas encontrados e refletir sobre o contexto no qual são produzidos. São aspectos positivos para a construção da experiência profissional. Soma-se, ainda, a necessidade de conhecimentos arraigados a sua cultura que frequentemente entram em choque com o saber científico13. Em suma, o trabalho do ACS nessa posição "híbrida" e "mediadora", sem o suporte necessário (definição e recursos) para a realização dos procedimentos, pode gerar estressores substanciais para os sujeitos.

As tarefas são desenvolvidas prioritariamente naqueles domicílios de áreas de maior risco social, marcadas por situações de miséria intensa. Não seria incorreto supor a existência de tensões cotidianas com possíveis efeitos sobre a saúde mental dos agentes. Eles relatam que temem represálias dos usuários descontentes com o atendimento oferecido e que há ambivalência diante da aproximação de uma residência habitada por cidadãos envolvidos com crimes e drogas, por exemplo. Os riscos ocupacionais foram anteriormente descritos: constantes deslocamentos a pé, exposição às intempéries e às condições de higiene precárias das áreas e domicílios e contato frequente com doenças infecciosas (tuberculose, AIDS, hepatite C)14.

Vale a pena ressaltar que o ACS habita no território de sua atuação, sendo essa característica um critério para a seleção desse profissional. Assim constituída a missão dos ACS, eles enfrentam situações nas quais as fronteiras trabalho/vida pessoal se tornam tênues, constituindo estressores com os quais terão de lidar na sua vida14)-(15)-(16.

Considerando o ambiente ocupacional no qual os ACS desenvolvem suas atividades, assumiu-se a hipótese sobre prevalência aumentada de TMC no referido grupo. Para aprofundar a discussão, investigaram-se associações entre a prevalência de TMC e as condições de trabalho em uma amostra de ACS inseridos nos serviços de atenção básica de Belo Horizonte.

Método

Desenho e amostra do estudo

Este estudo foi baseado nos dados de um inquérito epidemiológico que teve por objetivo identificar as dimensões que envolvem o trabalho e a saúde dos trabalhadores da saúde nos diferentes níveis da atenção de Belo Horizonte (MG), em 2009. A amostra aleatória foi calculada levando-se em conta o número e a proporção dos sujeitos elegíveis de acordo com o distrito sanitário e com a prevalência dos desfechos de interesse, e foi estratificada segundo cada segmento (profissionais de unidades básicas de saúde, de unidades de referência e urgência, gerências distritais e agentes sanitários), respeitando a composição original.

Com base na estimativa de 26,0% para a prevalência de TMC17, um intervalo de 95% de confiança e precisão de 5%, selecionou-se uma amostra de 247 ACS de um universo de 1.495 trabalhadores. Aqueles que não estavam em exercício por motivo de doença, férias, transferência, aposentadoria ou morte foram substituídos, respeitando-se a área geográfica da unidade de saúde.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG, parecer nº 542/07). O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi requerido a todos os participantes.

Variáveis estudadas

Empregou-se um questionário autopreenchível, não identificado, composto por quatro blocos: informações sociodemográficas, questões sobre hábitos e estilo de vida, saúde mental e características do trabalho.

Para a avaliação da prevalência de TMC, foi usado o Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20) na versão adaptada para a língua portuguesa, cujas propriedades psicométricas são adequadas18. Os escores variam de zero a vinte somados a partir das respostas afirmativas em cada questão. Definiu-se como ponto de corte, para suspeita de TMC para ambos os sexos, sete ou mais respostas positivas19.

As variáveis explicativas consideradas na análise dos dados foram as seguintes: (1) informações sociodemográficas (sexo, idade, situação conjugal, escolaridade e local de residência); (2) hábitos e estilo de vida (frequência da atividade física, hábitos de fumar e beber, realização de atividades de lazer); (3) características do trabalho (demanda física, aspectos psicossociais do trabalho, apoio social dos colegas e da chefia, treinamento e tempo de trabalho); (4) relato de vivência de agressões sofridas nos últimos 12 meses tanto pelo trabalhador quanto pelo usuário e satisfação com as relações pessoais.

A variável "atividade física" foi construída diante das respostas à pergunta: "Com que frequência por semana você realiza atividades físicas (caminhadas, exercícios, prática de esportes)?", categorizada conforme a escala: 0 = três ou mais vezes, 1 = uma a duas vezes, 2 = nunca.

Quanto ao hábito de fumar, a variável baseou-se na pergunta "considerando como fumante quem já fumou pelo menos 100 cigarros, ou cinco maços, como você se classifica?", com opções de resposta 0 = não fumante, 1 = ex-fumante e 2 = fumante atual20.

O hábito de beber foi avaliado de forma indireta pelo CAGE (acrônimo referente às suas quatro perguntas - cutdown, annoyed by criticism, guilty e eye-opener), instrumento de triagem para detecção do uso problemático de álcool, validado no Brasil21. Duas ou mais respostas afirmativas foram adotadas como ponto de corte para definição de caso suspeito de uso problemático de álcool22.

A demanda física do trabalho foi mensurada por sete perguntas que avaliavam a opinião do trabalhador quanto às características físicas das tarefas. As questões abordavam a adoção de posturas inadequadas, manutenção da postura ortostática ou sentada por longos períodos, necessidade de andar longas distâncias, mobilização de pacientes e ausência de pausa. Todas as perguntas tinham como possíveis respostas 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = às vezes e 3 = sempre. Portanto, quanto maior o escore, maior a carga física no trabalho. A variável demanda física foi operacionalizada a partir do somatório dos itens supracitados que foram, em seguida, categorizados pela mediana em baixa demanda física (valores iguais ou abaixo da mediana) e alta demanda física (valores acima da mediana).

Os aspectos psicossociais do trabalho foram aferidos por meio do job content questionnaire (JCQ). O instrumento avalia os domínios de demanda psicológica (exigências psicológicas do trabalho, tais como pressão de tempo, nível de concentração requerida, interrupção das tarefas e necessidade de esperar pelas atividades realizadas por outros trabalhadores), controle sobre o trabalho (uso e desenvolvimento de habilidades e a autoridade para tomada de decisão) e apoio social no trabalho (relações com colegas e chefes)23. Os domínios foram analisados separadamente a partir do cálculo das medianas para formar duas categorias para demanda psicológica (alta/baixa), controle sobre o trabalho (alto/baixo) e apoio social no trabalho (alto/baixo).

Estudou-se a ocorrência de agressões sofridas nos últimos 12 meses, tanto pelo trabalhador, quanto pelo usuário. No primeiro caso, a pergunta foi: "Você sofreu alguma agressão nos últimos 12 meses?". Em relação à agressão ao usuário, procedeu-se com a pergunta: "Nos últimos doze meses, houve algum episódio de agressão ou ameaça praticado por seus chefes ou colegas de trabalho a usuários dos serviços?".

Para ambas as questões, as opções de resposta eram 0 = nunca; 1 = uma vez; 2 = algumas vezes; 3 = com frequência. Em caso afirmativo para a primeira pergunta, o respondente foi questionado sobre qual o tipo de agressão (física, psicológica, sexual, verbal/xingamentos, negligência, atos de destruição, outros) e quem praticou a agressão (paciente usuário, esposo, amigo/amiga, pai, mãe, irmão/irmã, vizinho, desconhecido, outros). Para as análises, as respostas foram dicotomizadas em 0 = não e 1 = sim.

Para avaliar a satisfação do trabalhador com suas relações pessoais, questionou-se "o quão o trabalhador estava satisfeito com suas relações pessoais (amigos, parentes, colegas)". Foram dadas cinco opções de resposta, variando de muito insatisfeito a muito satisfeito. Posteriormente, essa variável foi dicotomizada em 0 = satisfeito (satisfeito ou muito satisfeito) e 1 = insatisfeito (abaixo de satisfeito).

Estrutura teórica para a análise dos dados

As premissas descritas embasaram a elaboração do modelo hierárquico apresentado na Figura 1, considerando TMC como variável dependente.

Figura 1 Modelo para análise hierarquizada de TMC e variáveis independentes em agentes comunitários de saúde (ACS) do serviço de atenção básica de Belo Horizonte, MG, 2009 

Na primeira etapa, foram incluídas as informações sociodemográficas, as quais dizem respeito às características mais estáveis do indivíduo. Sabe-se que gênero, idade e escolaridade influenciam a posição de cada um na sociedade, conferindo-lhe mais ou menos potencialidades para enfrentar os fatores do ambiente externo24.

Na segunda etapa, foram inseridas as informações sobre os hábitos de vida. Essa estratégia está orientada pelos esclarecimentos de que características sociodemográficas articulam-se aos comportamentos do indivíduo ou de seus grupos no tocante à maneira de interagir com o meio (utilizando substâncias para enfrentar os estressores externos, por exemplo), de escolher ou de adotar práticas específicas (atividade física durante o lazer e alimentação saudável, por exemplo) (2.

Na terceira etapa, foram incluídas as informações sobre trabalho. Estão bem esclarecidas as influências das demandas físicas, psicossociais e organizacionais sobre as morbidades identificadas em grupos de trabalhadores da atenção básica à saúde25. Os diferenciais de saúde de grupos específicos têm origem nas especificidades relacionadas às condições que os indivíduos encontram para trabalhar26. Tais condições consistem nas circunstâncias em que o trabalho é realizado e dizem respeito à exposição aos riscos físicos, químicos, mecânicos (que provocam acidentes e demandam esforços musculoesqueléticos intensos) e biológicos. Citam-se como agravantes os danos da hipersolicitação das capacidades humanas no trabalho - efeitos oriundos do sistema técnico-organizacional e conhecidos como fatores ligados à organização do trabalho27.

O relato de vivência de agressões e satisfação com relações pessoais compuseram a quarta etapa da construção do modelo hierárquico. A associação entre TMC e eventos violentos, entre eles as agressões, foi descrita em estudos que abordaram tanto a população em geral28 quanto grupos ocupacionais de ACS29.

Análise dos dados

Para análise estatística foi utilizado o software Stata 12.0. Inicialmente foi feita análise descritiva das distribuições, verificação da consistência dos dados e categorização de variáveis contínuas ou discretas. Para examinar os fatores associados aos relatos compatíveis com TMC, realizou-se análise univariável com estimativas de razões de prevalência com cálculo dos respectivos intervalos de confiança. Empregou-se a regressão de Poisson com variância robusta, sendo inseridas no modelo multivariável as variáveis que apresentaram significância estatística de 20% (p<0,20).

Para a estatística multivariável, foi adotada a entrada hierárquica das variáveis. Nesse modelo, cada bloco de variáveis independentes entra na equação de regressão em passos separados, ou seja, o modelo teórico determina a ordem temporal da inclusão das variáveis. As variáveis dos blocos mais distais permaneceram como fatores de ajuste para as os blocos hierarquicamente inferiores. Assim, a contribuição específica de um bloco de variáveis ou uma variável em particular pode ser determinada em relação aos efeitos das variáveis introduzidas anteriormente30. As variáveis que não estavam significativamente associadas ao TMC eram excluídas antes da entrada do próximo bloco de variáveis e o modelo final contém apenas os fatores que permaneceram associados em nível de α=0,05.

Testes de multicolinearidade foram realizados entre as variáveis independentes que permaneceram no modelo final. Considerou-se multicolinearidade elevada quando, simultaneamente, se observasse um condition index maior que 30, se um componente contribuísse em 90,0% ou mais para a variância de duas ou mais variáveis e se verificasse uma tolerância inferior a 0,1 (variance inflation factor - VIF), menor do que 1031.

Resultados

Preencheram adequadamente as questões do SRQ-20 um total de 196 ACS pertencentes ao conjunto de 247 sorteados após o cálculo amostral (taxa de resposta igual a 79,4%). Encontrou-se prevalência de TMC de 26,5%.

A Tabela 1 apresenta a descrição completa da amostra.

Tabela 1 Número de observações e frequências segundo as variáveis analisadas em Agentes Comunitários de Saúde (ACS) do serviço de atenção básica de Belo Horizonte, MG, 2009 

ACS
n (%)
Características individuais
Sexo
Masculino 21 10,7
Feminino 175 89,3
Idade
30 anos ou menos 58 29,6
Mais de 30 anos 138 70,4
Situação conjugal
Outro 130 66,3
Solteiro 66 33,7
Escolaridade
Ensino fundamental 19 9,7
Ensino médio ou acima 177 90,3
Local de residência
Fora da microárea 102 55,6
Na microárea 94 44,4
Estilo de Vida
Atividade física
3 ou mais vezes 40 20,4
1 ou 2 vezes 55 28,1
Nunca 101 51,5
Hábito de fumar
Não fumante 133 67,9
Ex-fumante 28 14,3
Fumante atual 35 17,8
Hábito de beber
Ausente 188 95,9
Presente 8 4,1
Lazer
Sim 129 65,8
Não 67 34,2
Condições de trabalho
Demanda física
Baixa 109 55,6
Alta 87 44,4
Demanda psicológica
Baixa 132 67,3
Alta 64 32,7
Controle sobre o trabalho
Baixo 123 62,7
Alto 73 37,3
Apoio social
Baixo 82 41,8
Alto 114 58,2
Recebeu treinamento
Sim 164 83,7
Não 32 16,3
Tempo no trabalho
Menor que 67 meses 50 25,5
Maior que 67 meses 146 74,5
Vivência de agressões
Agressão ao trabalhador
Não 167 85,2
Sim 29 14,8
Agressão ao usuário
Não 163 83,2
Sim 33 16,8
Satisfação com as relações pessoais
Satisfeito 164 83,7
Insatisfeito 32 16,3

A maioria dos participantes era do sexo feminino (89,3%), com média de idade de 38 anos (desvio padrão [DP] = 10,1 anos), faixa etária inferior a 30 anos (29,6%), união estável (52,1%), escolaridade do ensino médio ou superior (90,3%), com um a três filhos (88,4%). A renda individual mensal foi de R$ 496,57 (DP = R$ 18,7) em média, equivalente a um salário mínimo na época. Cerca de 44,4% dos ACS moravam na microrregião de trabalho (Tabela 1).

Em relação aos comportamentos saudáveis, 28,1% praticavam atividade física uma ou duas vezes por semana, enquanto 20,4% afirmaram adotar tal prática três ou mais vezes por semana. A maioria dos ACS se declarou não fumante (67,9%). De acordo com o CAGE, a maioria (95,9%) não faz uso problemático de álcool. Predominaram os trabalhadores com relato de atividades de lazer em seu horário de folga (65,8%) (Tabela 1).

As atividades dos ACS demandaram esforços físicos, com destaque para os deslocamentos a pé por longas distâncias (98,1%). As posturas inadequadas foram informadas por 82,3% dos entrevistados.

A proporção de ACS no extrato de alta demanda psicológica foi elevada (32,7%), contrastando com o percentual igualmente elevado de trabalhadores com baixo controle (62,7%) e baixo apoio social no trabalho (41,8%). Quanto ao tempo de trabalho na função de ACS, encontrou-se média de 70,0 meses, sendo que 83,7% foram treinados para a função exercida. Quanto às agressões vivenciadas, 14,8% dos respondentes relataram sofrer agressão durante o trabalho, sendo episódios de xingamentos (80,0%) proferidos pelo paciente/usuário do sistema (60%) em sua maioria. Um total de 16,8% dos ACS relatou agressões contra usuários do serviço. Aproximadamente 16,3% dos ACS estavam insatisfeitos com as relações pessoais no trabalho (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra a frequência e análise univariável da prevalência de TMC de acordo com as variáveis explicativas. Observaram-se maiores prevalências de TMC entre os respondentes do sexo feminino, que referiram insatisfação com as relações pessoais, e aqueles que relataram experiências com agressões e alta demanda psicológica na realização das tarefas.

Tabela 2 Prevalência de Transtornos Mentais Comuns (TMC) segundo as variáveis analisadas em agentes comunitários de saúde (ACS) do serviço de atenção básica de Belo Horizonte, MG, 2009 

Prevalência de TMC n (% **) RP IC 95%
Características individuais
Sexo
Masculino 2 (9,5) 1
Feminino 50 (28,6) 2,99 0,78 - 11,48*
Idade
30 anos ou menos 22 (37,9) 1
Mais de 30 anos 30 (21,7) 0,57 0,36 - 0,90*
Situação conjugal
Outro 30 (23,4) 1
Solteiro 22 (33,3) 1,42 0,89 - 2,26*
Escolaridade
Ensino fundamental 5 (26,3) 1
Ensino médio ou acima 47 (26,6) 1,00 0,90 - 1,11
Local de residência
Fora da microárea 26 (25,5) 1
Na microárea 26 (27,7) 1,23 0,78 - 1,96
Estilo de vida
Atividade física
3 ou mais vezes 5 (12,5) 1
1 ou 2 vezes 12 (21,8) 1,38 0,57 - 3,34
Nunca 35 (34,7) 1,52 0,66 - 3,46
Hábito de fumar
Não fumante 32 (24,1) 1
Ex-fumante 11 (39,3) 1,59 0,92 - 2,77*
Fumante atual 9 (25,7) 1,04 0,55 - 1,98
Hábito de beber
Ausente 49 (26,1) 1
Presente 3 (37,5) 1,44 0,57 - 3,64
Lazer
Sim 30 (23,3) 1
Não 22 (32,8) 1,40 0,88 - 2,23
Condições de trabalho
Demanda física
Baixa 28 (25,7) 1
Alta 24 (27,6) 1,07 0,67 - 1,71
Demanda psicológica
Baixa 28 (21,2) 1
Alta 24 (37,5) 1,91 1,20 - 3,03*
Controle sobre o trabalho
Baixo 36 (29,3) 1
Alto 16 (21,9) 0,78 0,47 - 1,30
Apoio social
Baixo 24 (29,3) 1
Alto 28 (24,6) 0,79 0,49 - 1,27
Recebeu treinamento
Sim 40 (24,4) 1
Não 12 (37,5) 1,59 0,95 - 2,69*
Tempo no trabalho
Menor que 67 meses 18 (36,0) 1
Maior que 68 meses 34 (23,3) 0,61 0,34 - 1,09

* Significativo ao nível de 20%.

** A prevalência foi calculada pela relação entre o número de casos positivos e o total de cada categoria das variáveis analisadas (Tabela 1). RP = razão de prevalência; IC = intervalo de confiança.

Os fatores significativamente associados com TMC (p<0,20) na análise univariável foram incluídos na análise multivariável (Tabela 2). A prevalência de TMC foi associada a sexo, idade, estado civil e hábito de fumar. Quanto às variáveis relacionadas às condições de trabalho, TMC se associou à demanda psicológica no trabalho e ausência de treinamento. Vivência de agressões contra o trabalhador e usuários e insatisfação com as relações pessoais também se associaram ao desfecho.

Na análise multivariável, utilizando regressão de Poisson com estimação de variância robusta (Tabela 3), nenhuma variável relacionada às características individuais e estilos de vida permaneceu no modelo. Quanto às condições de trabalho, a única variável que se manteve significativamente associada ao desfecho foi a demanda psicológica. Vivência de agressões contra o trabalhador e insatisfação com as relações pessoais também permaneceram no modelo (p<0,05). Por fim, a suposição de multicolinearidade entre as variáveis independentes foi testada e não houve violação desse pressuposto.

Tabela 3 Análise multivariável dos fatores associados ao transtorno mental comum (TMC) em agentes comunitários de saúde (ACS) do serviço de atenção básica de Belo Horizonte, MG, 2009 

TMC Modelo Ajustado
Variáveis RP IC 95%
Demanda psicológica
Baixa 1
Alta 1,77 1,14 - 2,76
Agressão ao trabalhador
Não 1
Sim 1,87 1,21 - 2,90
Satisfação com as relações pessoais
Satisfeito 1
Insatisfeito 2,82 1,85 - 4,30

RP = razão de prevalência; IC = intervalo de confiança.

Discussão

Esta pesquisa focou a prevalência de TMC, de acordo com os resultados do SRQ-20, no grupo de ACS dos serviços de atenção básica de Belo Horizonte (MG). Chama atenção a associação significativa com demanda psicológica das tarefas, vivência de agressões e insatisfação com as relações pessoais. Contrariamente ao esperado, nenhuma variável sociodemográfica ou estilo de vida se manteve no modelo final.

A prevalência de TMC foi superior aos resultados obtidos no grupo de ACS estudados nas regiões Sul e Nordeste2, mas inferior à prevalência observada em Botucatu17 e em São Paulo29. Opções metodológicas dos autores2),(31 explicam, ao menos em parte, os resultados díspares, pois somente o último estudo usou ponto de corte idêntico ao nosso para interpretar o SRQ-20.

A constatação de que a maioria dos profissionais estava exposta a altas demandas psicológicas no trabalho converge para a literatura específica17. Sabe-se que o exercício da profissão nos serviços de saúde é caracterizado por demandas psíquicas das tarefas que exigem responsabilidade, decisão sob pressão temporal e contato com situações agudas de estresse32. É convergente também com investigações que demonstraram o efeito de altas demandas psicológicas sobre sofrimento psíquico e sintomas depressivos19, ambos processos captados pelo SRQ-20. Tal efeito se manifesta por sentimentos de insatisfação e desânimo que, somados ao estado de cansaço ou fadiga, tornam-se importantes fatores de desgaste mental14. Em suma, é possível que a demanda psicológica no trabalho dos ACS seja fator de risco para TMC3),(7.

A associação significativamente positiva entre vivência de agressões e TMC é consistente13),(33. A existência de tais atos violentos é uma dimensão do estresse ocupacional e perturba a necessária colaboração que o trabalho em saúde requer, principalmente no âmbito da atenção básica17. Efeitos psicológicos negativos, como é o caso dos TMC, são preditores de pior situação de saúde dos sujeitos34.

O fato de o ACS morar ou não na microrregião onde trabalha não influenciou, de forma inesperada, a prevalência de TMC. Estudos futuros poderão subsidiar informações relevantes a respeito dessa temática.

Controle e apoio social no trabalho não se associaram à ocorrência de TMC, divergindo da literatura. Possivelmente, variáveis latentes não capturadas pelo inquérito expliquem tal resultado. Autonomia está associada à saúde dos sujeitos35, mas não foi associada aos efeitos negativos de alta demanda sobre a saúde mental dos ACS da rede básica de saúde de São Paulo17.

O papel do ACS no contexto da ESF merece destaque. A dinâmica laboral dos ACS é fundamental para o acompanhamento dos usuários do serviço à saúde, uma vez que age como elo entre as equipes de saúde e a população36. O campo de atuação desse profissional focaliza um hiato entre o saber científico e o construído pela experiência, reduzindo as fronteiras entre o usuário e a equipe de saúde.

Entretanto, pode haver exigência paradoxal para o ACS à medida que a comunidade o inscreve em uma relação predominantemente pessoal, e a equipe de saúde espera dele uma prática mais técnica e pedagógica. A responsabilidade exigida pode, por exemplo, gerar ansiedade quando os ACS comparam o seu conhecimento e rendimentos com o de outros profissionais da equipe. É possível que tais contradições sejam de fato uma expressão do processo de construção da identidade profissional desse grupo, refletindo em insegurança ou dificuldades de tomada de decisão pelo ACS diante dos dilemas da comunidade e da própria equipe13.

Nenhuma característica sociodemográfica ou estilo de vida se associou a ocorrência de TMC. Resultados similares constam da literatura17),(29. Ainda assim, chama atenção a ausência de associação com o sexo feminino no modelo para análise hierarquizada de TMC adotado neste estudo. Não será possível explicar tal resultado, pois está reconhecido que as mulheres são desproporcionalmente vulneráveis aos problemas de saúde mental37.

Sob qualquer ângulo, os resultados indicam necessidade de elaboração de medidas de transformação da organização do trabalho. Embora não surpreendente, a significância da associação no tocante à demanda psicológica no trabalho é preocupante, porque seria possível projetar os serviços e tarefas de maneira a fortalecer os ACS na realização da missão sem ultrapassar os seus próprios limites.

Se a natureza da tarefa não pode ser modificada, é possível prover os serviços de recursos, tanto materiais quanto organizacionais, de maneira a facilitar o desenvolvimento dos modos operatórios executados pelos ACS. O modelo organizacional pode prover os agentes de mais tempo para abordar os casos, garantir mecanismos de formação continuada e ampliar o espaço para a fala sobre os estressores vivenciados.

É reconhecido que a consolidação do SUS e o desenvolvimento da atenção básica nos anos recentes trouxeram êxito para vários dos objetivos da reforma sanitária: ampliação da oferta, acesso e uso de serviços; redução da mortalidade infantil; redução de internações. Apesar do reconhecimento do papel fundamental dos recursos humanos para os objetivos dos sistemas de saúde produzidos no seio das reformas sanitárias no mundo todo38, permanecem desafios para a gestão do trabalho.

O modelo atual de gestão do trabalho na atenção básica pode estar criando barreiras para a atividade dos ACS, pois o planejamento do número de domicílios por equipe tende a criar incongruências entre a meta numérica e os princípios do SUS que norteiam a atividade39.

Vantagens e limitações do presente estudo devem ser discutidas. Estudos transversais produzem uma imagem instantânea da exposição de uma população ou amostra ao efeito estudado. Portanto, assumem o ônus de identificar apenas associações entre as variáveis estudadas.

Esta pesquisa focou a saúde de ACS na cidade de Belo Horizonte (MG). Sendo assim, comparações com outras populações merecem cautela. Entretanto, o presente estudo ganha em relevância por se tratar de uma amostra aleatória e representativa, o que sugere validade interna. Além disso, a prevalência de TMC encontrada é coerente com a literatura sobre o assunto e corrobora os resultados descritos.

O efeito do trabalhador sadio deve ser considerado porque é possível ter havido subestimação dos resultados, uma vez que não foram entrevistados os sujeitos afastados do trabalho por motivos de saúde40. A essa limitação soma-se o desconhecimento do número de sujeitos aposentados precocemente ou que não puderam manter-se em seus postos por conta dos sintomas de saúde mental.

Em suma, cuidar da própria saúde não é fruto exclusivo do livre arbítrio ou de decisões na esfera individual. O desenvolvimento das ações no SUS estimula a produção de conhecimentos e saberes sobre a promoção da saúde. Esta depende de decisões no espectro da gestão. No caso dos ACS, os resultados sobre a prevalência de TMC e fatores associados (demanda psicológica das tarefas, vivência de agressões e insatisfação com as relações pessoais) sugerem redesenho das tarefas e do modelo organizacional a fim de apoiar o desenvolvimento do trabalho na atenção básica em saúde de Belo Horizonte.

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Estudo financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG - APQ-03641-12)

4O trabalho não se baseia em tese ou dissertação e não foi apresentado em reunião científica.

Recebido: 18 de Novembro de 2014; Revisado: 10 de Setembro de 2015; Aceito: 14 de Setembro de 2015

Contato: Marcus Alessandro de Alcântara E-mail:marcus.alcantara@ufvjm.edu.br

Contribuições de autoria: Alcântara, M. A.: responsável pela concepção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica e redação e aprovação final do artigo. Assunção, A. A.: participou do levantamento de dados, elaboração do manuscrito, revisão crítica, redação e aprovação final da versão publicada.

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

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