Acanthosis nigricans em mulheres obesas de uma população miscigenada: um marcador de distúrbios metabólicos

Resumos

FUNDAMENTOS:Acanthosis nigricans (AN) tem sido associada a diversos distúrbios metabólicos e endócrinos. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo é avaliar a freqüência das co-morbidades da síndrome metabólica em mulheres obesas de uma população miscigenada com AN, comparada a um grupo sem AN. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram estudadas 481 mulheres, consecutivamente admitidas em um ambulatório de obesidade (388 com AN e 93 sem AN) e submetidas ao teste de tolerância à glicose oral, excetuando-se 20, que já se sabiam diabéticas. RESULTADOS: A distribuição segundo a raça indicou 34,5% de brancas, 38,9% de pardas e 26,6% de negras. A freqüência global de AN foi de 80,7%, sendo fortemente maior nas negras versus brancas (90,6 % e 66,9%, p=0,000000) e negras versus pardas (86% e 90,6%, p= 0,000006). Foi também maior nas pardas versus brancas (86% e 66,9%, p<0,02). As pacientes com AN eram mais jovens (35 + 10 versus 38 + 10 anos, p < 0,01), mais obesas (41 + 6 versus 39 + 6 kg/m², p<0.01), tinham maior circunferência de cintura, maior freqüência de obesidade andróide, de diabetes tipo 2 (11,1% versus 4,3%, p=0,05), maiores níveis de insulina de jejum e de resistência insulina (Homa IR) do que aquelas sem AN. As freqüências de hipertensão diastólica e alterações do colesterol total e frações e de triglicérides entre os grupos foram similares. CONCLUSÃO: Em mulheres obesas de uma população miscigenada, AN foi mais freqüente nas de raça negra e parda e foi observada maior freqüência de co-morbidades da síndrome metabólica em comparação à população sem AN. As mulheres obesas com AN devem ser investigadas para distúrbios metabólicos, mesmo sendo jovens.

Acantose nigricans; diabetes mellitus não insulino-dependente; metabolismo; obesidade; raças; resistência à insulina

BACKGROUND: Acanthosis nigricans (AN) has been associated with various metabolic and endocrine disturbances. OBJECTIVE: TThe objective of this study is to evaluate the frequency of metabolic syndrome clusters in a group of obese mixed-race women with AN as compared to a group without AN. SUBJECTS AND METHODS: 481 women consecutively admitted to an outpatient obesity clinic were studied: 388 with AN, and 93 without AN. Except for 20 diabetic patients, all patients were submitted to an oral glucose tolerance test (75 g). RESULTS: The skin color distribution was 34.5% white, 38.9% mulatto and 26.6% black. The global frequency of AN was 80.7%. AN frequency was significantly higher in black versus white and black versus mulatto (90.6 % and 66.9%, p = 0.000006). It was also higher in mulatto versus white (86% and 66.9%, p<0,02). The AN group was younger (35 + 10 years versus 38 + 10 years, p < 0,01) and heavier (41 + 6 kg/m² versus 39 + 6 kg/m², p<0.01). It consisted of larger waist circumference and higher frequency android obesity, with type 2 diabetes (11% versus 4.3%, p=0.05), higher fasting insulin levels and insulin resistance (HOMA IR) than the group without AN. The frequencies of diastolic hypertension and disturbances of total cholesterol and triglyceride levels in the group with AN were similar to the group without AN. CONCLUSION: Among obese women from a multi-race population, a higher frequency of AN was observed in black and mulatto women. A higher number of metabolic syndrome clusters was observed in the group with AN than in the group without AN. Thus, obese patients with AN should be targeted for screening metabolic disturbances, even at a young age.

Acanthosis nigricans; diabetes mellitus non-insulin-dependent; metabolism; obesity; racial stocks; insulin resistance

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Acanthosis nigricans em mulheres obesas de uma população miscigenada: um marcador de distúrbios metabólicos^*

Leila Maria Batista Araújo^I; Adriano Moura Costa de Viveiros^II; Renata Cruz Lopes^II; Aldenice de Carvalho Viana^III; Rosa T Fukui^IV; Mileni J M Ursich^V

^IProfessora de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia

^IIAcadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia

^IIIAuxiliar Técnica do Laboratório de Endocrinologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Salvador, Bahia

^IVBioquímica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^VProfessora de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS:Acanthosis nigricans (AN) tem sido associada a diversos distúrbios metabólicos e endócrinos.

OBJETIVOS: O objetivo deste estudo é avaliar a freqüência das co-morbidades da síndrome metabólica em mulheres obesas de uma população miscigenada com AN, comparada a um grupo sem AN.

CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram estudadas 481 mulheres, consecutivamente admitidas em um ambulatório de obesidade (388 com AN e 93 sem AN) e submetidas ao teste de tolerância à glicose oral, excetuando-se 20, que já se sabiam diabéticas.

RESULTADOS: A distribuição segundo a raça indicou 34,5% de brancas, 38,9% de pardas e 26,6% de negras. A freqüência global de AN foi de 80,7%, sendo fortemente maior nas negras versus brancas (90,6 % e 66,9%, p=0,000000) e negras versus pardas (86% e 90,6%, p= 0,000006). Foi também maior nas pardas versus brancas (86% e 66,9%, p<0,02). As pacientes com AN eram mais jovens (35 + 10 versus 38 + 10 anos, p < 0,01), mais obesas (41 + 6 versus 39 + 6 kg/m², p<0.01), tinham maior circunferência de cintura, maior freqüência de obesidade andróide, de diabetes tipo 2 (11,1% versus 4,3%, p=0,05), maiores níveis de insulina de jejum e de resistência insulina (Homa IR) do que aquelas sem AN. As freqüências de hipertensão diastólica e alterações do colesterol total e frações e de triglicérides entre os grupos foram similares.

CONCLUSÃO: Em mulheres obesas de uma população miscigenada, AN foi mais freqüente nas de raça negra e parda e foi observada maior freqüência de co-morbidades da síndrome metabólica em comparação à população sem AN. As mulheres obesas com AN devem ser investigadas para distúrbios metabólicos, mesmo sendo jovens.

Palavras-chave: Acantose nigricans; diabetes mellitus não insulino-dependente; metabolismo; obesidade; raças; resistência à insulina.

INTRODUÇÃO

A Acanthosis nigricans (AN) é condição dermatológica caracterizada por espessamento, hiperpigmentação e acentuação das linhas da pele, gerando aspecto grosseiro e aveludado no local afetado. Histologicamente, é comum a observação de hiperceratose, projeção acentuada das papilas da derme e discreto espessamento das camadas da epiderme.¹ Embora possa ocorrer em qualquer local da superfície corpórea, a área mais atingida é a região posterior do pescoço, seguida pelas axilas, face lateral do pescoço, superfícies flexoras dos membros, região periumbilical, inframamária, mucosa oral ou mesmo, em casos raros, planta dos pés e palma das mãos.¹

Basicamente, AN pode ser dividida nas formas maligna e benigna. A forma maligna representa um marcador de neoplasias abdominais, particularmente o adenocarcinoma gástrico. As formas benignas são divididas em idiopática, hereditária, induzida por drogas e as causadas por doenças endócrinas.¹

As endocrinopatias são as principais causas de AN, sendo a obesidade o distúrbio mais comum, freqüentemente associado ao hiperinsulinismo, ao diabetes mellitus e à resistência à insulina.^2-15 Outros distúrbios endócrinos associados à AN são descritos: doença de Cushing, ovários policísticos, tireoideopatias, hirsutismo, doença de Addison, acromegalia, entre outros, alguns dos quais cursam com resistência à insulina.^5,6,8,11,13

A prevalência de AN em populações não selecionadas varia de sete a 74%, de acordo com idade, raça, freqüência do tipo e do grau de obesidade e da concomitância com endocrinopatia.^9-11 Em 34 indivíduos obesos de ambos os sexos, numa população predominantemente de negros (59%), Hud e col.¹⁰ descreveram prevalência de AN em 74% dos pacientes.

Considerando a alta prevalência de AN em obesos, o objetivo deste artigo foi avaliar a freqüência de complicações metabólicas nesta doença e sua relação com a raça em mulheres obesas, com e sem AN uma população miscigenada.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram avaliadas 481 mulheres obesas, com idade variando de 15 a 68 anos, e índice de massa corpórea (IMC = peso/altura²), de 33 a 47kg/m². As pacientes procuraram espontaneamente o ambulatório de obesidade do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, em Salvador, Bahia, para tratamento. A população que freqüenta esse ambulatório é constituída predominantemente por mulheres, sendo esse o motivo pelo qual os homens foram excluídos. Foram excluídas também as pacientes asmáticas, psicóticas e portadoras de doença crônica, exceto aquelas da síndrome metabólica. Todas foram submetidas a um protocolo que incluía avaliação clínica e bioquímica antes do início do tratamento para obesidade.

O critério para definição de AN foi a inspeção clínica, sempre orientada por um dos autores (Figura A e B).

Para classificação da raça foram consideradas as características fenotípicas (tipo de cabelo, conformação das orelhas, do nariz e dos lábios e a cor da pele), uma vez que em Salvador existe grande miscigenação de raças, predominando pardos e negros de ancestrais africanos, e muitas vezes as diferenças entre branco e pardo-claro ou entre pardo-escuro e negro são de difícil definição.¹⁷

A circunferência da cintura foi determinada na linha média entre o último arco costal e a crista ilíaca, com fita plástica apropriada. Obesidade andróide foi determinada pela relação da circunferência da cintura em relação aos quadris > 0,85.

Considerou-se a presença de hipertensão arterial diastólica quando se encontrou pressão arterial diastólica igual ou maior do que 85mmHg em duas determinações, com manguito de tensiômetro largo da Tycos ou quando se fazia uso de hipotensores.

Excetuando 20 pacientes, que já tinham o diagnóstico de diabetes mellitus, todas as demais foram submetidas ao teste de tolerância à glicose oral (TTGO, 75g) com coleta de sangue para dosagens de insulina e glicose nos tempos 0, 60 e 120 minutos, tendo sido mantida dieta com 150g de carboidratos três dias antes do teste. A glicose foi dosada no plasma pelo método da glicose-oxidase, e foram aplicados os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) para diagnóstico de diabetes mellitus ou intolerância à glicose.¹⁶

A insulina foi dosada no soro por radioimunoensaio, utilizando o anticorpo antiinsulina de porco, da Sigma (n=130), ou antiinsulina humana específica, da Linco (n=164).

A resistência à insulina foi avaliada pelo método da homeostase glicêmica (HOMA IR), que leva em consideração os níveis glicêmicos e insulinêmicos de jejum {HOMA IR = [insulina (uU/ml) x glicose (mmol/l)]/22,5}.¹⁸

O perfil lipídico foi avaliado em todas as pacientes. As determinações de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol e triglicérides foram realizadas pelo método enzimático. O critério adotado para dislipidemia foi o do II Congresso Brasileiro de Dislipidemia.¹⁸

O perfil lipídico foi avaliado em jejum e os critérios do II Consenso Brasileiro de Dislipidemia foram adotados.¹⁹

Para análise estatística, utilizou-se o programa Epi-info, versão 6.0, sendo realizada a comparação dos distúrbios metabólicos entre os grupos de mulheres com e sem AN pela análise de variância e teste de proporções. Diferenças com o valor de p > 0,05 foram consideradas significantes. Análise de regressão logística múltipla com auxílio do programa Statistical Package for Social Studies (SPSS, versão 9.0) foi aplicada para cálculo dos odds ratio em relação à presença de AN, tendo como variáveis a idade, o IMC, a circunferência da cintura, diabetes e hipertensão diastólica, e raça.

RESULTADOS

Os dados clínicos e laboratoriais das pacientes estão expostos na Tabela 1.

A distribuição da raça das 481 mulheres obesas estudadas revelou 34,5% de brancas, 38,9% de pardas e 26,6% de pretas. A presença de AN nessas pacientes foi de 80,7%. A freqüência de AN nas raças branca, parda e negra foi de 66,9%, 86,1% e 90,6%, respectivamente (Gráfico). O teste de proporções mostrou que a freqüência de AN foi significativamente maior nas mulheres negras em comparação às brancas e nas pretas versus mulatas (p=0,000000 e 0,000006). Foi também maior nas mulheres pardas versus brancas (p<0,02). A análise de regressão múltipla mostrou que a freqüência de AN foi três vezes maior na raça parda (odds ratio, OR=;3,1; Intervalo de Confiança, IC 95% {1,7- 5,4}) e cinco vezes maior na raça negra em relação à raça branca (OR=5,0; IC 95% {2,4 - 10}), independente da idade e IMC.

No grupo de mulheres com AN, a idade média foi significativamente menor, e o IMC significativamente maior do que a do grupo sem AN (p < 0,01 para ambos). A circunferência da cintura e a freqüência de obesidade andróide foram significativamente maiores no grupo com AN (p<0,001 e p=0.05, respectivamente).

A prevalência de diabetes tipo 2 nas pacientes com AN foi de 11,1% em contraste com 4,3% nas pacientes sem essa condição, revelando diferença estatisticamente significante (p < 0,05). Esse aumento foi três vezes maior, controlando-se idade, IMC e raça, com OR=3,1; IC 95% (1.1 - 9.8). Observou-se tendência a maior freqüência de intolerância à glicose no grupo com AN em relação ao grupo sem AN (14,9% e 9,7%, respectivamente, p=0,18).

Os níveis de insulina de jejum e a resistência à insulina (HOMA IR) foram maiores no grupo com AN do que o grupo sem AN (p=0,05 para ambos), Tabela 1.

As freqüências de hipertensão diastólica, colesterol total igual ou acima de 200mg%, de LDL-colesterol igual ou maior do que 130mg%, de HDL-colesterol < 35mg% e de triglicérides igual ou maior do que 200mg% foram similares nos dois grupos (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Diversos trabalhos têm considerado AN marcador para muitos distúrbios endócrinos, entre eles o diabetes mellitus e a intolerância à glicose, freqüentemente associada à obesidade.^{5,6,11,14,20,21}

No presente estudo, em mulheres obesas, observou-se maior freqüência de diabetes mellitus e de obesidade andróide, maiores níveis de insulina de jejum e de resistência à insulina e tendência a maior presença de intolerância à glicose nas mulheres com AN em relação àquelas sem AN.

Stuart e col.^11,14 sugeriram que AN seja marcador de fácil detecção para diabetes mellitus. Num estudo com 89 afro-americanos com AN foi observada freqüência de diabetes tipo 2 em 21,3%.14 No estudo de Burke e col.¹⁵ em 406 méxico-americanos de ambos os sexos foi observado diabetes tipo 2 em 27% dos pacientes com AN e 19,7% nos pacientes sem AN, cuja diferença não foi significativa. Neste estudo observou-se freqüência menor de diabetes tipo 2 (11,1% nos pacientes com AN e 4,3% naqueles sem AN). As diferenças de freqüências apontadas por aqueles autores podem estar relacionadas a fatores genéticos ou ambientais, pois seu estudo só incluiu méxico-americanos.

No presente estudo, tanto os níveis de insulina em jejum quanto o grau de resistência a insulina avaliado pelo HOMA IR foram maiores no grupo com AN do que no grupo sem AN. Burke e col.¹⁵ também observaram maiores níveis de insulina de jejum nos pacientes méxico-americanos com AN em comparação com os pacientes sem AN. Hud e col.¹⁰ observaram níveis de insulina de jejum duas vezes maiores nos pacientes com AN do que nos pacientes sem AN. Stuart e col.¹¹ mostraram em indivíduos de tribos indígenas maiores níveis de insulina de jejum nos indivíduos com AN.

Poucos estudos até o momento se referem a alterações lipídicas em pacientes com AN. Neste, não foram detectadas diferenças significantes comparando-se a freqüência de alterações do perfil lipídico (colesterol total, LDL e HDL-colesterol, e triglicérides). Burke e col.,¹⁵ no estudo já mencionado, demonstraram diferença estatística apenas em relação aos níveis de HDL-colesterol, que foram menores em indivíduos com AN do que naqueles sem AN. Como a população estudada incluiu obesos e não obesos, com freqüência significativamente maior de obesos no grupo de indivíduos com AN, torna-se difícil avaliar se as variações nos índices de HDL-colesterol foram devidas à presença de AN ou à variável obesidade. Todavia, no presente estudo não foram encontradas diferenças estatísticas nas proporções de colesterol total, HDL e LDL-colesterol e triglicérides além dos limites recomendados.

A presença de hipertensão arterial diastólica neste estudo não foi significativamente maior nas pacientes com AN em relação àquelas sem AN. A hipertensão arterial é também um marcador da síndrome metabólica, relacionando-se com o hiperinsulinismo.^22-24 No estudo de Burke e col.¹⁵ foi observada maior freqüência de hipertensão arterial diastólica, o que, entretanto, não foi observado em relação à pressão sistólica.

Quanto à raça, o presente estudo mostrou nítida predominância da AN em mulheres das raças parda e negra em relação à branca. Hud e col.¹⁰ estudaram a prevalência de AN em 34 adultos obesos, numa população com 58% de negros, e observaram a presença dessa condição em 74% dos pacientes, sendo a raça negra mais acometida do que a branca (85% versus 57%). Num estudo com 1.412 crianças obesas, sendo 31% brancas, 25% hispânicas e 43% negras, Stuart e col.⁹ demonstraram a freqüência de AN de 7,1% na população estudada. Essa freqüência foi maior em crianças obesas (28%). Foi também observada AN em 0,5% das crianças brancas, 5,7% das crianças hispânicas e 13,3% em afro-americanas. Em crianças indígenas americanas do Texas e Nebraska, foi descrita freqüência de AN desde 19%, na tribo Omaha e Wimebago, a 38%, na tribo Alabama-Coushatta, sendo os níveis de insulina duas vezes maiores no grupo com AN.^9,11

Assim, concluem os autores que em pacientes obesas com AN é freqüente a associação com diabetes mellitus, obesidade andróide, hiperinsulinismo, resistência à insulina e tendência a maior freqüência de intolerância à glicose. Os resultados não indicaram relação significante entre AN e dislipidemia. Foi também observada maior freqüência de AN nas mulheres negras e pardas do que nas brancas. Dessa forma, confirma-se a importância da avaliação metabólica de pacientes obesos com AN, por ser lesão de fácil detecção ao exame físico e pela possibilidade de ser preditora de co-morbidades da síndrome metabólica.

AGRADECIMENTOS

Ao CNPq pela bolsa de auxílio integrado recebida (Processo no 523837/95-0); a Aldenice Viana, técnica de laboratório, pela coleta dos testes de tolerância a glicose no Hospital Universitário Professor Edgard Santos; a Ivanise Maria Santana Silva, secretária, pela dedicada assistência; a Rosa T Fukui pelas determinações da insulina no Lim-18, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; a Eduardo Martins Netto, pela análise estatística.

Recebido em 19.06.2001

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 15.02.2002.

* Trabalho realizado no Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia e Laboratório de Investigação (Lim 18) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Out 2002

Histórico

• Recebido
  19 Jun 2001
• Aceito
  15 Fev 2002