Glossite rombóide mediana associada a candidíase esofagiana: uma possível relação etiológica com a Candida albicans

Resumos

Median rhomboid glossitis is an inflammatory disease involving the surface of the tongue. It develops clinically as an erythematous or white-erythematous area on the dorsal median surface of the tongue. Etiologic factors are unknown. One of the possible etiologic theories suggests a relation between median rhomboid glossitis and malformation of bronchial arches during embriogenesis. Candida albicans as an infectious etiologic factor has also been suggested. The study presents the case of a 60-year-old patient with median rhomboid glossitis associated with esophagic candidiasis. Both pathologies responded well to therapy with oral itraconazole and fluconazole. The authors argue in favor of the possibility of an etiologic relation between Candida albicans and median rhomboid glossitis .

Etiology; glossitis

CASO CLÍNICO

Glossite rombóide mediana associada a candidíase esofagiana. Uma possível relação etiológica com a Candida albicans^*

Dr. Rubens Marcelo Souza Leite^I; Dra. Adriana Aragão Craveiro Leite^II; Dr. Horácio Friedman^III; Dra Isabel Friedman^IV

^IDermatologista do Departamento /Médico da Câmara dos Deputados - Brasília-DF

^IIAlergista e imunologista pediátrica do Serviço de Saúde do Supremo Tribunal Federal - Brasília-DF

^IIIPatologista do laboratório diagnose de Brasília e professor de patologia da Universidade de Brasília - Brasília-DF

^IVPatologista do laboratório diagnose de Brasília- Brasília-DF

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A glossite rombóide mediana é doença inflamatória que ocorre na superfície da língua. Apresenta-se como placa avermelhada ou vermelho-esbranquiçada no dorso da língua, na localização mediana. A etiologia é desconhecida. Acredita-se que possa haver relação com a má formação dos arcos branquiais durante a embriogênese. Fatores infecciosos relacionados à Candida albicans também são aventados. Os autores apresentam o caso clínico de uma paciente de 60 anos, com glossite rombóide mediana associada a esofagite candidiásica, ambas responsivas ao tratamento com itraconazol e fluconazol oral. Discute-se se a cândida não seria um dos fatores implicados na etiologia da doença lingual.

Palavras-chave: Etiologia; glossite.

INTRODUÇÃO

A glossite rombóide mediana (GRM) é doença inflamatória que ocorre no dorso da língua. Apesar de benigna, ela pode ser confundida com processos graves pelo paciente ou por um observador inexperiente. A apresentação clínica mais comum da doença é uma vermelhidão ou um vermelho-esbranquiçado na parte mediana do dorso da língua, imediatamente anterior à região do V da papila circunvalada (sulco terminal). A região avermelhada da mucosa pode ser plana ou elevada. Ela é normalmente bem circunscrita, com formato rombóide, e lisa. Ocasionalmente, existe um componente nodular ou o órgão pode estar lobulado. A textura pode ser similar à língua subjacente ou firme, e a superfície é relativamente macia.¹ Às vezes é observada a candidíase do palato, mais comumente em pacientes imunodeprimidos. Os fatores causadores da doença são desconhecidos.

Os autores relatam o caso de uma paciente com GRM, cujo quadro clínico e evolução sugerem Candida albicans como agente etiológico.

A doença é relativamente rara, e o que suscita mais dúvidas em relação à mesma é o tema referente a sua etiologia. Defendem a idéia de a etiologia do processo estar relacionada à infecção pela Candida albicans, com base no caso clínico descrito com a presença de infecção candidiásica contígua esofagiana e na resposta terapêutica a antifúngicos.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 60 anos, fumante, procedente de Tocantins, procurou o serviço com história clínica de um ano e seis meses de evolução de uma "mancha na língua", com sensação de ardor ao se alimentar, sobretudo na ingestão de alimentos ácidos e condimentos. Recentemente a paciente havia referido disfagia com alimentos sólidos e líquidos, tendo sido então examinada por odontólogos e dermatologistas, que julgaram ser a doença de natureza alérgica. Dietas, corticóides locais e tretinoína tópica não acarretaram melhora clínica. Não havia relato de doenças cutâneas ou mucosas anteriores nem de doenças sistêmicas.

Ao exame físico geral observava-se paciente em bom estado, sem déficit nutricional, normocorada, hidratada. O exame da orofaringe demonstrava dentição sem alterações significativas e uma área avermelhada, lisa, circunscrita, sem as papilas gustativas, na região central da língua (Figura 1). Não havia outras alterações bucais ou da pele.

O hemograma revelava série vermelha normal e leucócitos com contagem e diferenciais normais; a glicemia era normal, a função tireoidiana, inalterada, e uréia, creatinina e transaminases, normais. Urinálise e exame de fezes sem alterações.

Foi realizada biópsia da língua, cujo exame histológico mostrou epitélio malpighiano com pobreza de papilas, paraqueratose, atenuação da camada granulosa, acantose, alongamento das cristas, exocitose de mononucleares, e escassos neutrófilos. No cório foram observados vasos congestos e discreto infiltrado mononuclear intersticial (Figura 2).

O diagnóstico de GRM foi então sugerido. A endoscopia digestiva alta revelou exsudato esbranquiçado, removido parcialmente por lavagem, ocupando toda a extensão do esôfago (figura 3), além de pangastrite e uma úlcera duodenal. A cultura do exsudato removido das paredes esofagianas revelou Candida albicans. A paciente foi rastreada com ultra-sonografia e tomografia computadorizada para neoplasias ou doenças associadas, sem outros achados. Investigação para imunodeficiências foi negativa para HIV. Testes cutâneos de leitura tardia foram realizados, com PPD positivo com medição de 7mm, e teste de candidina positivo com medição de 9mm.

A paciente foi submetida a tratamento com itraconazol 100mg VO/dia por 30 dias, com remissão total do quadro esofagiano e concomitante desaparecimento das lesões linguais. Retornou três meses depois com queixas de recidiva do quadro lingual. Foi prescrito, então, fluconazol 150mg VO/semana por quatro semanas, com nova remissão. Ao final de quatro meses, a paciente retornou com o reaparecimento do quadro clínico. Os autores optaram por reintroduzir o fluconazol 150mg VO/semana, com desaparecimento das lesões. Desde então, tem sido mantida uma dose mensal de fluconazol 150mg VO, permanecendo a paciente até o momento sem recidiva.

DISCUSSÃO

A GRM é um problema estomatológico incomum. A prevalência em adultos é de menos de 1%. A idade média de seu surgimento varia entre os 40 e os 45 anos. Os fatores que contribuem são dentes inclusos, uso de antibióticos, tabagismo e ocasionalmente defeitos imunológicos.¹ Um estudo realizado com mais de 10.000 estudantes não foi capaz de detectar um único caso da doença, e não existem casos descritos em recém-nascidos.²

A doença é normalmente assintomática, podendo causar sensação de queimação associada a alimentos condimentados, o que levou a paciente descrita a procurar auxílio médico. A etiologia é desconhecida, apesar de no passado a GRM ter sido considerada uma falha no desenvolvimento dos arcos branquiais, com a persistência do tuberculum impar.^2,3 Outros autores defendem a idéia de que a pressão da língua em contato com o palato ao produzir sons como g, k e j, e o atrito produzido pela língua ao engolir produziriam excessiva pressão, justificando o desnudamento das papilas naquela região e a conseqüente nodosidade, ocasionalmente observada na GRM.⁵

Nos últimos 20 anos, evidências da presença de Candida albicans na lesões demonstraram uma associação patogênica mais provável.^3,4,6,7,8 Arendorf & Walker sugeriram que a língua é um reservatório primário para a cândida e postularam que a grande área das papilas linguais serviriam como abrigo para esses fungos.⁹ Além disso, a grande concentração desses organismos na região mediana da língua poderia explicar a gênese da GRM. Whitaker refere que a posição da região mediana da língua em estreito contato com o palato torna essa região menos propensa ao clearence salivar e que é nessa área que as alterações acontecem na GRM.¹⁰ O mesmo autor registra que o dorso da língua contém mais fissuras e dobras, facilitando o crescimento de cândida. Sabe-se que 44% da população tem cândida como parte da sua flora bucal normal. Na maioria dos casos, a cândida pode ser isolada em cultura do material obtido das lesões e o exame histológico revela hifas penetrando o epitélio superficial da língua, com microabscessos neutrofílicos.⁷ Em geral, a GRM é um achado em muitos pacientes e pode não ser diagnosticada. A realização da biópsia deve ser indicada, já que muitas lesões são nodulares e podem simular uma neoplasia.

O caso em questão demonstra que a cândida pode ser um dos fatores ou o agente etiológico principal no desenvolvimento da GRM. O desaparecimento da GRM em três tratamentos subseqüentes com antifúngicos orais, além de sua concomitância com a presença de candidíase esofagiana, reforça a participação da cândida como fator ou um dos fatores na gênese da alteração lingual na paciente.

Recebido em 23.04.2000.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 13.03.2002.

* Trabalho Realizado no Serviço de Dermatologia do Setor de Clínica do Departamento Médico da Câmara dos Deputados - Brasília-DF.

• 1. Holmstrup P, Besserman M. Clinical, therapeutic, and pathogenic aspects of chronic oral multifocal candidiasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 56:388-95.
• 2. Baughman RA. Median rhomboid glossitis: a developmental anomaly? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;31:56-65.
• 3. Wright BA. Median rhomboid glossitis: not a misnomer. Review of the literature and histologic study of twenty-eight cases? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;46:806-14.
• 4. Van der Waan Y, Beemster G, Van der Kwast WAM. Median rhomboid glossitis caused by candida.? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979;47:31-35.
• 5. Kessler HP. Median rhomboid glossitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996;82:360.
• 6. Cooke BED . Median rhomboid glossitis: candidiasis and not a developmental anormaly. Br J Dermatol. 1975;93:399-405.
• 7. Touyz LZ, Peters E. Candida infection of the tongue with no nonespecific inflammation of the palate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:304-08.
• 8. Van der Waan N. Candida albicans in median rhomboid glossitis: a post-mortem study. Int J Oral Maxillofac Surg 1986;15:322-25.
• 9. Arendorf TM, Walker DM. The prevalence and intraoral distribution of Candida albicans in man. Arch Oral Biol 1980;25:1-1.
• 10. Whitaker SB. Causes of median rhomboid glossitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996;81:379-80.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Out 2002

Histórico

• Aceito
  13 Mar 2002
• Recebido
  23 Abr 2000