Experiência clínica na avaliação de 284 casos de erisipela

Resumos

This study concerns Erysipelas disease in Brazil and is also a warning regarding the importance of preventing its recurrence, which may lead to a clinical picture of elephantiasis and consequent impairment in the domestic, social and professional life of the patient. A retrospective analysis was performed of 284 cases of erysipelas in the period from 1995 to 1996, considering the following features: sex, age, related mapping of the injured tissue, systemic and local predisposition, means of infection, medical treatment, concurrent disease and eventual need for hospitalization. The results showed that males and obese individuals are the most likely to be affected by the disease and especially those from 60 to 70 years old. The inferior members were the most affected by the disease. Skin lesions due to tinea pedis were the main entry site of the bacterial agent. Hospitalization was necessary when the patient presented necrotic lesions. Penicillin G benzathine and crystalline penicillin were the medicines of choice and side effects were not observed in the majority of cases.

Erysipelas; Streptococcus

ARTIGO DE REVISÃO

Experiência clínica na avaliação de 284 casos de erisipela^*

Carlos Henrique de A. Bernardes^I; João Carlos de Aguiar Augusto^II; Larissa Torres Cardoso Lopes^III; Karina Torres Cardoso^III; Jaqueline Rodrigues dos Santos^III; Lusimeire Máximo dos Santos^III

^IProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas de Santos. Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Santos

^IIAssistente do Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Santos

^IIIAcadêmica da Faculdade de Ciências Médicas de Santos

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores analisam algumas características da erisipela no Brasil, alertando para a importância das formas de prevenção de recorrências, que podem ocasionar um quadro clínico de elefantíase, limitando muito as atividades familiares, sociais e profissionais do paciente. Fazem uma análise retrospectiva de 284 casos de erisipela no período de 1995 a 1996, analisando os seguintes fatores: sexo, idade, topografia da lesão, predisposição local e sistêmica, porta de entrada, tratamento, complicações e eventual necessidade de internação. Os resultados mostram que os homens e os obesos são mais atingidos pela doença, a faixa etária com maior incidência é a dos 60 aos 70 anos, e os membros inferiores são os locais de preferência para instalação.

Nesta casuística, a tinha dos pés foi a principal porta de entrada da infecção bacteriana, e, quando o paciente apresentava bolhas necrotizantes, houve necessidade de internação hospitalar para tratamento. Como medicação de escolha e não havendo contra-indicação, a maioria dos casos foi tratada com penicilina benzatina e a cristalina.

Palavras-chave: Erisipela; Streptococcus

INTRODUÇÃO

A erisipela é uma celulite superficial com intenso comprometimento do plexo linfático subjacente e se caracteriza por placas eritematosas acompanhadas de dor e edema. Apresenta, ainda, bordos elevados e enduração que confere à pele aspecto de casca de laranja, conforme observação de Tanaka. Essas lesões expandem-se perifericamente, tornam-se quentes e com limite demarcado, dois ou três dias depois do aparecimento dos sintomas gerais, que incluem um período prodômico, em que há brusca elevação da temperatura até 39ºC ou 40ºC, calafrios, náuseas e intenso mal-estar.

O agente etiológico mais comum da erisipela é o Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (raramente dos grupos C ou G, e, em recém-nascidos, do grupo B),² podendo ocorrer infecção pelo Staphilococcus aureus.

Ocorre em qualquer faixa etária, e o pico se dá entre 60 e 80 anos Os locais mais acometidos são os membros inferiores, seguidos da face e membros superiores. É mais freqüente em pacientes do sexo feminino, sendo observada na maioria dos casos uma porta de entrada bem definida, como úlceras, traumas, micoses superficiais, picadas de inseto e feridas maltratadas.

O diagnóstico é essencialmente clínico, uma vez que o isolamento do agente raramente é conseguido, provavelmente por sua presença escassa ou devido a suas complexas exigências dos meios de cultura.

Na maioria dos casos existe indicação do uso de penicilina para tratamento da erisipela, mas, quando o paciente apresenta reação alérgica a esse tipo de medicamento, pode-se utilizar a eritromicina.

As complicações mais freqüentes são erisipela bolhosa necrotizante, abscesso, tromboflebite superficial e profunda.

O aumento da procura do Serviço de Emergência de hospitais e pronto-socorros por parte de pacientes^1,3 com erisipela motivou a realização deste trabalho sobre o assunto, com o objetivo de orientar os profissionais que trabalham nesses locais a realizar o diagnóstico e tratar adequadamente esses pacientes.

CASUÍSTICA

Este estudo é uma análise retrospectiva de 284 casos de erisipela tratados no Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Santos no período de 1995 a 1996

O diagnóstico de erisipela foi confirmado clinicamente, pela presença de placa com quatro sinais flogísticos clássicos e de bordos bem definidos, acompanhada de febre alta calafrios e adenomegalia.

Foram analisados os seguintes fatores: sexo, idade, topografia da lesão, fatores predisponentes locais e sistêmicos, porta de entrada, tratamento, complicações e necessidade eventual de internação.

RESULTADOS

Dos 284 pacientes estudados, 130 (45%) eram do sexo feminino, e 154 (55%), do sexo masculino.

A doença acometeu pacientes da faixa etária de 13 a 87 anos, sendo a média de idade deste estudo 54 anos

Dos 284 pacientes, todos apresentaram erisipela nos membros inferiores, tendo um deles apresentado também na nádega direita Dos casos analisados, 120 (43%) tiveram acometimento do membro inferior esquerdo, 113 (40%) do membro inferior direito, e 50 (17%) de ambos. Observou-se também que 73 (25%) casos apresentaram mais de um episódio de erisipela.

Verificou-se neste estudo que 221 (78%) pacientes tinham algum fator predisponente. Classificados esses fatores em locais e sistêmicos, foram detectados 111(50%) com fatores locais e 110 (50%) com sistêmicos.

Dos fatores predisponentes locais (111 casos), os autores observaram apenas um (1%) caso de linfangite crônica, 62 (56%) de insuficiência venosa, 38 (34%) de história anterior de cirurgia de varizes, e 10 (9%) de cirurgia cardíaca prévia com safenectomia.

Dos fatores predisponentes sistêmicos foram encontrados 50 (17%) casos de obesidade, 20 (10%) de diabetes mellitus e 40 (14%) de hipertensão arterial.

Dos casos analisados, em 75 (26%) foi detectada a porta de entrada, sendo um caso de úlcera no membro inferior direito, um de trauma no pé direito e 73 de suspeita clínica de dermatofitose sem exame micológico.

A complicação detectada foi a erisipela bolhosa necrotizante, com 15 (5%) casos, sendo um submetido posteriormente a enxerto da pele.

A antibioticoterapia aplicada a 237 (83,5%) casos utilizou penicilina com eritromicina em 42 (15%) e penicilina com outros antimicrobianos em cinco (1,5%); a diosmina foi utilizada como coadjuvante do tratamento em 129 (45%) casos.

Em relação à necessidade de internação, ela se fez presente em 23 (8%) casos.

DISCUSSÃO

Em seu estudo os autores puderam perceber que houve predominâmcia do sexo masculino (55%) em relação ao feminino (45%), o que diverge do trabalho de Chartier e Grosshans.

Com relação à idade, houve predomínio da faixa etária dos 60 aos 70 anos, e a média foi de 54 anos, constatações compatíveis com a literatura.^4,5

O local mais acometido pela erisipela segundo a literatura 16 consultada revelou-se os membros inferiores, assim como apontou este estudo (cerca de 90%). Segundo Ronnen et al. e Dompmartin, o maior interesse pela estética e higiene facial adequada seria o responsável pelo declínio da localização facial, comum em épocas anteriores.

Além disso, com relação à recorrência da doença, observou-se que a erisipela de repetição ocorreu em 25% dos casos, o que foi compatível com os dados de Sjoblom et al. (29%) e Cricky et al. (23%).

Lotem et al. relatam o caso de uma mulher de 75 anos que, após 40 anos de erisipela recorrente na mesma perna, desenvolveu múltiplos (23) carcinomas basocelulares, sem história prévia de radiação ou outros fatores carcinogênicos. Por outro lado, a radioterapia pode favorecer a recorrência da erisipela. A deficiência imunológica e a insuficiência venosa são importantes fatores predisponentes nessa infecção.

Os fatores predisponentes podem ser divididos em locais e sistêmicos, sendo os primeiros representados principalmente pela insuficiência venosa e, menos freqüentemente, pela linfangite crônica. Em seu estudo os autores analisaram como fator local também a cirurgia prévia de varizes, devido às lesões que podem ocorrer no sistema linfático por causa desta operação, como edema, fissuras e infecção. Outro fator local foi a cirurgia cardíaca com retirada da veia safena para revascularização miocárdia,² lesando os linfáticos vizinhos dessa veia e tornando o membro inferior mais suscetível à ocorrência da erisipela. Nos fatores predisponentes gerais encontram-se diabetes, obesidade, hipertensão arterial, fumo e alcoolismo. Os autores consideram a hipertensão arterial um fator agravante devido ao comprometimento do território veno-arteríolo-capilar com obstrução de pequenos vasos, prejudicando a drenagem venosa e predispondo ao edema e infecção.⁸

Neste estudo foi observado que 78% dos pacientes apresentaram fatores predisponentes sejam locais ou sistêmicos, o que também foi observado por David et al. (65%). Quanto aos fatores predisponentes locais, foi verificado o predomínio de insuficiência venosa (56%), o que se aproxima do estudo de outros autores.¹² Foram observados previamente 38, com 34% de cirurgia de varizes, e 10 com 9% de cirurgia cardíaca.

Quanto aos fatores predisponentes sistêmicos, observaram-se 50 (17%) casos de obesidade, citada na literatura, e 10% de casos de diabetes mellitus, enquanto David et al. encontraram 9%, e Ronnom et al., 8,3%.

Os autores consideram de interesse relatar a ocorrência de 40 casos de hipertensão arterial (14%), contribuindo como fator predisponente sistêmico.

Pode ocorrer com relativa freqüência a recorrência dos episódios de erisipela, e na maioria das vezes isso ocorre por falta de higiene cuidadosa do paciente, não tratamento das micoses interdigitais ou predisposição imunológica à afecção.^13,14 Nos casos de recidiva, deve ser pesquisada e eliminada a infecção secundária por Staphlilococcus aureus. A erisipela deve ser tratada com antibioticoterapia sistêmica para prevenir complicações.¹⁵

Cricky et al. encontraram em seu estudo 26% dos casos com micoses interdigitais - os autores observaram 27,4% neste -, caracterizando esse fato como porta de entrada para a doença.

Em relação à antibioticoterapia, na maioria dos casos (237, correspondendo a 83,5%) foi utilizada a penicilina benzatina ou cristalina, como referenciada na literatura revisada pelos autores, porém vale ressaltar, que nos casos de alergia à penicilina, fizeram uso de eritromicina em 42 casos (15%). Empregaram também como coadjuvante a diosmina em 129 pacientes (45%) e acreditam que seu mecanismo de ação na melhora do quadro seja sua ação flebotônica e linfotônica, aumentando a drenagem linfática, com conseqüente diminuição do edema.

Os 23 (8%) pacientes com toxemia e anorexia necessitaram internação hospitalar para seu tratamento clínico, complementado com repouso e compressas com antissépticos tópicos.

CONCLUSÃO

Neste estudo clínico os pacientes do sexo masculino foram mais atingidos pela doença, e a faixa etária mais comprometida situou-se entre 60 e 70 anos. As pessoas obesas mostraram-se mais predispostas a contrair erisipela. Os membros inferiores foram os mais acometidos, e a tinha dos pés foi a porta de entrada principal para o agente causal da doença. A complicação mais grave da erisipela configura-se nas bolhas necrotizantes, às vezes demandando internação hospitalar. O tratamento mais utilizado neste estudo incluiu a penicilina benzatina e cristalina.

Recebido em 21.07.1998.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 06.03.2001.

*Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Santos - Faculdade de Ciências Médicas de Santos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Out 2002

Histórico

• Recebido
  21 Jul 1998
• Aceito
  06 Mar 2001