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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.77 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962002000600004 

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

 

Dermatoses em indivíduos infectados pelo vírus HIV com diferentes graus de imunossupressão*

 

 

Fernando CardosoI; Heloísa RamosII; Márcio LoboIII

IMestre, Universidade Federal de Pernambuco. Dermatologista, Universidade de São Paulo-Ribeirão Preto. Preceptor de ensino, dermatologia sanitária, Hospital de infectologia Giselda Trigueiro, Natal/RN
IIMestre, Universidade de São Paulo. Doutora, Universidade de São Paulo. Professora-adjunto, Universidade Federal de Pernambuco. Chefia, enfermaria de clínica médica do Hospital das Clínicas
IIILivre-docente, Universidade Federal de Pernambuco. Professor titular, dermatologia, Departamento de Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco. Coordenador da Pós-graduação em Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: A contagem sangüínea de linfócitos T Helper CD4+ e o número de cópias de RNA viral são marcadores laboratoriais da progressão de imunodeficiência induzida pelo vírus HIV.
OBJETIVOS: Relacionar os marcadores do grau de imunidade em infectados pelo HIV aos aspectos clínicos das dermatoses neles presentes.
MÉTODOS: A amostra compreendeu 172 pacientes, submetidos a quantificações de linfócitos T CD4+ e CD8+, pela técnica de citometria de fluxo; quantificações de RNA viral pela técnica de amplificação de ácidos nucléicos (Nuclisens). Foram classificados em pacientes com e sem imunossupressão acentuada, a partir da classificação clínico-laboratorial da infecção pelo HIV do CDC/1992.
RESULTADOS: O percentual médio da pele atingida pelas dermatoses foi 12,5% e a média do número de dermatoses por doente foi 2,08. As dermatoses neoplásicas e do grupo miscelânia predominaram nos indivíduos com valores de linfócitos T CD4+•200 células/mm3, enquanto valores de linfócitos T CD4+>200 células/mm3 em pacientes com infestações por artrópodes.
CONCLUSÃO: O número de dermatoses por doente mostrou ser marcador da evolução de imunossupressão (p=0,003). A extensão percentual da pele atingida por dermatoses não se prestou a medir gravidade das dermatoses em infectados pelo HIV (p=0,6058). As contagens de linfócitos T CD4+ e CD8+ e da carga viral foram eficientes medidores do grau de imunossupressão dos infectados com dermatoses (p=0,003).

Palavras-chave: alergia e imunologia; dermatopatias; Síndrome de imunodeficiência adquirida.


 

 

INTRODUÇÃO

É consensual a alta freqüência de dermatoses em pacientes infectados pelo vírus HIV. As manifestações cutaneomucosas fazem-se presentes desde o início da doença e continuam aparecendo com a progressão da imunodeficiência, desencadeada pela retrovirose,1-8 havendo descrição de aumento da gravidade das dermatoses, com a progressão da imunossupressão.9

A contagem de linfócitos T Helper CD4+ é utilizada como marcador de progressão da imunodeficiência induzida pelo retrovírus.7,10,11 Acredita-se que a concentração do RNA do vírus HIV no plasma reflita a quantidade de vírus presentes no organismo. A carga viral é proporcional ao número de linfócitos T CD4+ infectados presentes na circulação sangüínea, o que guarda relação com o número de células infectadas em gânglios e tecidos (aproximadamente 2% dos linfócitos T CD4+ encontram-se na circulação e 98%, nos gânglios e tecidos).3,7

A utilização de "medicamentos anti-retrovirais altamente eficazes", tradução aproximada da denominação HAART (High Active Antiretroviral Therapy) desde 1995, determinou mudanças na apresentação e evolução das dermatoses em infectados pelo vírus HIV, podendo desencadear desaparecimento de lesões cutâneas ou prevenir doenças oportunistas mais graves, resultado da recuperação parcial do sistema imunológico. 13

Não há registro, em trabalho científico brasileiro, de valores médios de carga viral em pacientes infectados pelo vírus HIV, com dermatoses. A relação entre indicadores de imunossupressão (linfócitos T CD4+ e carga viral) e dermatoses mais freqüentes nesses indivíduos também não foi ainda analisada no Brasil, assim como suas relações com medicamentos anti-retrovirais.

O Hospital Giselda Trigueiro, em Natal/RN, é hospital referência de doenças infectocontagiosas para a capital, o que permite estudo descritivo representativo da situação epidemiológica da infecção pelo vírus HIV e sua associação com dermatoses no estado, de modo a situar os achados clínico-epidemiológicos das dermatoses em Natal no atual conhecimento nacional e internacional.

Este trabalho permite documentar a freqüência de dermatoses e o percentual de superfície corpórea atingida por essas dermatoses em portadores do vírus HIV, identificados segundo classificação da infecção pelo vírus HIV do CDC/1992 no momento de suas primeiras consultas dermatológicas. Tenta relacionar esses achados clínicos com achados laboratoriais, como contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral. Descreve, ainda, a relação existente entre as características das dermatoses e o uso de medicamentos anti-retrovirais.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital Giselda Trigueiro em Natal/RN. Obteve-se consentimento, por escrito, dos participantes.

Avaliaram-se, quanto à presença de dermatoses, 381 pacientes com idade superior a 13 anos, infectados pelo vírus HIV. Foram atendidos em consulta médica, por ocasião da procura do ambulatório especializado em Aids, no período de 1º de setembro de 1999 a 29 de fevereiro de 2000. Por motivos operacionais, só foram incluídos pacientes internados nos cinco primeiros leitos pares da enfermaria de Aids no Hospital Giselda Trigueiro (Natal/RN) nesse mesmo período de tempo.

Cento e setenta e dois pacientes foram incluídos neste estudo, sendo 159 assistidos em ambulatório e 13, em regime de internação hospitalar.

De cada paciente, registrou-se o número total de dermatoses presentes ao exame físico, tendo sido identificadas, clinicamente, com posterior tentativa de confirmação laboratorial. As dermatoses tiveram um único momento de registro, época da primeira consulta dermatológica.

Foram incluídos todos os pacientes com dermatoses, infectados pelo HIV (apresentando duas sorologias anti-HIV positivas pelo método Elisa de terceira geração e uma sorologia positiva confirmatória, imunofluorescência indireta ou Western-Blot), sintomáticos ou assintomáticos, que apresentavam exames laboratoriais como contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral documentadas, com até quatro meses de intervalo entre a coleta e a data do exame dermatológico.

As dermatoses foram diagnosticadas clinicamente e classificadas clínico-laboratorialmente em sete itens, segundo Zalla et al.14 e Ray,15 quais sejam: 1) infecções bacterianas; 2) infecções virais; 3) infecções fúngicas; 4) infestações por artrópodes; 5) infestações por protozoários; 6) neoplasias cutâneas; e 7) dermatoses não infecciosas, não parasitárias e não neoplásicas ou de etiologia mal definida (miscelânea). A gravidade dessas dermatoses foi posteriormente avaliada, conforme a extensão de acometimento corpóreo (regra dos nove, para cálculo de percentagem da superfície corporal queimada): segmento cefálico e pescoço, 9%; membros superiores, 9% cada segmento; hemitroncos e membros inferiores, 18% cada segmento.16

No momento da primeira consulta dermatológica, os pacientes foram classificados em indivíduos sem imunossupressão acentuada, para os enquadrados nas categorias A1, A2, B1, B2, da classificação de infecção pelo HIV do CDC/1992, e indivíduos com imunossupressão acentuada, para aqueles que se enquadraram nas categorias A3, B3, C1, C2, C3, dessa classificação. Ver quadro 1, a seguir.

A contagem de linfócitos no sangue periférico dos pacientes foi realizada pelo aparelho Facscount, técnica de citometria de fluxo.17

A técnica utilizada para quantificação de RNA viral foi a Nuclisens, licenciada pela Organon Teknika, Inc., mediante uso de aparelho de quantificação computadorizado Nuclisens Reader, sendo o limite de detecção de 80cps/ml.

Os resultados foram submetidos à análise estatística. Para comparação de dados, foram utilizados os testes T-student, F de Fisher e Snedecor (Anova), teste de Duncan e Qui-quadrado. O nível de significância mínimo adotado foi de 5%.

 

RESULTADOS

Os 172 pacientes apresentaram média percentual de pele atingida por dermatoses de 12,5 %, número médio de dermatoses por doente de 2,08 e média de tempo de soropositividade igual a 525,6 + 71,2 dias. A média de carga viral foi 109.114,05cps/ml, a de linfócitos T CD4+ foi 383,15céls/mm3, e a média da relação linfócitos T CD4+/CD8+ foi 0,33.

As dermatoses mais freqüentes foram classificadas em: miscelânea (dermatite seborréica, erupção pápulo-prurítica do HIV ou EPP, ictiose adquirida, psoríase, xerodermia, eczema inespecífico, dermatite de contato fotoalérgica), fúngicas e virais, as quais representaram 38%, 34,4% e 15,1% da amostra, respectivamente. Não houve infestação por protozoários. Os oito diagnósticos mais freqüentes (74,6% das dermatoses) foram: dermatofitoses, dermatite seborréica, EPP do HIV, verruga vulgar, candidíase muco-cutânea, pitiríase versicolor, ictiose adquirida e herpes simples.

Não houve diferença estatisticamente significante entre percentuais médios de superfície corpórea comprometida por dermatoses, entre grupos de imunidade diferentes, à época do exame dermatológico (t=0,52, com 356 graus de liberdade e p=0,6058).

As dermatoses menos freqüentes mostraram ter diferença significante de ocorrência entre indivíduos com graus distintos de imunossupressão (Tabela 1).

Houve diferença estatisticamente significante entre médias de linfócitos T CD4+, CD8+ e carga viral entre os grupos de pacientes com graus diferentes de imunossupressão (Tabela 2).

Houve relação inversamente proporcional, exponencial, (r=0,21, t=2,80, com 171 graus de liberdade e p=0,006) entre os valores de linfócitos T CD4+ e carga viral.

Houve diferença estatisticamente significante entre o número de dermatoses, por indivíduo, nos pacientes com diferentes graus de imunossupressão. No grupo com imunossupressão acentuada, a média de carga viral aumentou com o aumento do número de dermatoses por indivíduo (Tabela 3).

Quanto aos valores médios de linfócitos T CD4+, em células/mm3, as dermatoses por artrópodes predominaram nos pacientes com CD4+> 200, as neoplasias e dermatoses classificadas como miscelânea tiveram maior ocorrência no grupo com CD4+< 200, conforme mostra a tabela 4.

Para os valores de carga viral, obteve-se diferença estatisticamente significante apenas ao comparar pacientes apresentando dermatoses de etiologia fúngica (Tabela 5).

Não se detectou diferença estatisticamente significante entre médias de superfície corpórea atingida por dermatoses nos grupos de usuários e não usuários de anti-retrovirais (t=0,93, com 356 graus de liberdade e p=0,3539).

Não se observou diferença estatisticamente significante entre as freqüências das dermatoses nos pacientes usuários e não usuários de anti-retrovirais (Qui-quadrado M-L=1,61, com 3 graus de liberdade e p=0,656), achado semelhante entre grupos de dermatoses nos usuários e não usuários de anti-retrovirais (Tabela 6).

 

DISCUSSÃO

A classificação dos pacientes em graus variados de imunossupressão adaptou-se ao propósito do estudo, espelhando a situação laboratorial dos indicadores de competência imunológica dos pacientes com dermatoses, na vigência delas.

As categorizações da carga viral e do número de linfócitos T CD4+ espelharam-se em guias de terapêutica de indivíduos soropositivos ao vírus HIV18,19,20 e de publicações que avaliaram a presença de dermatoses em níveis variados de medidas de linfócitos T CD4+.9,13,14,21,22,23,25,26

Embora haja relatos de semelhanças entre os métodos de quantificação viral quanto à reprodutibilidade e sensibilidade, e diferenças quanto às faixas de valores passíveis de quantificação,28,29 o método Nuclisens é o único disponível no hospital em questão, assim como a citometria de fluxo, método utilizado na quantificação de linfócitos T CD4+ nesses indivíduos, ambos descritos como de alta sensibilidade.29

Não há normas para classificar infectados pelo vírus HIV, em termos de gravidade, de acordo com níveis de carga viral, embora se saiba que valores acima da faixa de 30.000 a 50.000cps/ml estão associados a riscos mais elevados de progressão para Aids e óbito, e que valores indetectáveis ou até a faixa de 5.000 a 10.000cps/ml estão associados a curso clínico mais favorável.7,20,30

Não dispondo de trabalhos descritivos sobre dermatoses e suas relações com a carga viral, e não havendo normas ou consenso sobre a classificação em níveis crescentes de gravidade das categorias de carga viral, interpretou-se como valores de carga viral baixos ou aceitáveis aqueles até 10.000cps/ml; intervalo de valores medianos ou preocupantes, de 10.001 cps/ml até 50.000cps/ml; e, acima de 50.000cps/ml, valores altos ou intoleráveis.

Há descrições de alta variabilidade individual no número de linfócitos T CD4+, principalmente em níveis acima de 200céls/mm3,25,29 o mesmo ocorrendo com valores de carga viral,11 que não têm distribuição normal, obtendo-se desvios padrão com valores maiores do que as médias para diversas categorias de valores de carga viral.

Optou-se pela subcategorização dos indivíduos em faixas de até 200 células/mm3 e maior do que 200 células/mm3, para os linfócitos T CD4+, divisão esta aplicada na classificação da infecção pelo vírus HIV do CDC/1992 para identificar doentes de Aids e pacientes apenas infectados. Valores até 50.000 cps/ml e maiores do que 50.000 cps/ml de carga viral foram utilizados para identificar pacientes sem e com imunossupressão acentuada, respectivamente.

As características epidemiológicas da amostra corresponderam às descrições em boletins epidemiológicos no Brasil, principalmente em relação às características de idade, sexo anatômico (relação homem/mulher 2:1) e comportamento sexual (maior ocorrência de infectados heterossexuais, seguidos de bissexuais e homossexuais).31

O achado de não haver diferença estatisticamente significante entre médias de extensão percentual da pele atingida por dermatoses entre pacientes com e sem imunossupressão acentuada não correspondeu à expectativa lógica de maior extensão das dermatoses entre imunossuprimidos graves.

Portanto, a extensão da pele atingida por dermatoses não mostrou ser medidor do grau de imunossupressão, independente do uso de medicamentos anti-retrovirais, assim como não foi medidor de gravidade das dermatoses, em infectados pelo vírus HIV.

O encontro de maior número de dermatoses eritêmato-descamantes incluídos no grupo miscelânea (dermatite seborréica, EPP do HIV, ictiose adquirida, eczema inespecífico, psoríase, xerodermia, eritrodermia, granuloma anular, hipercromia ungueal, fotodermatite, LE cutâneo crônico, LE induzido por medicamento e vitiligo), seguidos das dermatoses de etiologia fúngica e viral, coincidiu com relatos mundiais e nacionais, segundo os quais essas três categorias de dermatoses incluem as doenças da pele mais freqüentes em infectados pelo retrovírus.2,13,32,33,34

Embora a grande ocorrência de dermatoses incluídas no grupo miscelânea exigisse detalhamento, não se conseguiu classificação cientificamente reconhecida que permitisse uma subdivisão dessa categoria de dermatoses com etiologias mal definidas.

O fato de pacientes com Aids apresentarem tendência à conversão de resposta imunológica do padrão Th1 para Th2 é descrito nos trabalhos de Ramos12 nos pacientes com EPP do HIV, doença incluída no grupo miscelânea.

A predominância de clones de linfócitos Th2-símile CD8+ desencadeia hipergamaglobulinemia E, via produção de IL-4 e IL-13, e eosinofilia, via produção de IL-5.36

Sintomas e sinais clínicos decorrentes da resposta imunológica mediada por linfócitos Th2, em pacientes infectados pelo vírus HIV, incluem eosinofilia, níveis elevados de IgE no sangue, manifestações alérgicas, dermatites eczematosas recorrentes e infecções de vias aéreas.12,34,35,36

A eosinofilia no sangue periférico foi achado freqüente, principalmente nos pacientes com síndromes eczematosas e EPP do HIV, embora não analisada estatisticamente.

Obtiveram-se três casos de sarcoma de Kaposi, apenas em homens, e cinco registros de leucoplasia pilosa oral em homens, e um registro em mulher.

Há diferenças na prevalência de dermatoses entre homens e mulheres infectados pelo HIV, e estas últimas apresentam menor freqüência de sarcoma de Kaposi e leucoplasia pilosa oral.26,35

As médias de linfócitos T CD4+, em número de células/mm3 e de carga viral em cópias/ml, em ordem decrescente de valores de linfócitos CD4+ para as 11 dermatoses mais freqüentes nesse trabalho foram: pitiríase versicolor (537,5; 20.445,0); condiloma acuminado (431,6; 22.000,0); herpes simples (410,1; 72.608,3); leucoplasia pilosa oral (377,3; 299.530,0); dermatofitoses (371,5; 159.198,2); dermatite seborréica (358,2; 122.942,4); verruga vulgar (337,0; 18.846,9); ictiose adquirida (283,4; 21.777,7); molusco contagioso (277,0; 124.666,7); EPP do HIV (276,3; 193.922,6); e candidíase cutâneo-mucosa (248,8; 284.141,4).

Alguns achados coincidem com trabalhos anteriores, como a ocorrência de condiloma acuminado, verrugas vulgares e dermatofitoses em estágio de soropositividade assintomática ao vírus HIV,24,25 embora os valores obtidos difiram dos valores descritos por Reynaud-Mendel et al.,25 de 450 células/mm3 a 550 células/mm3, para dermatofitoses, e altos níveis de linfócitos CD4+ em pacientes apresentando verrugas vulgares.

Encontraram-se níveis maiores de linfócitos T CD4+, em relação à literatura, em indivíduos com condiloma acuminado, pitiríase versicolor e herpes simples, todos acima de 400céls/mm3; achado de verrugas vulgares, além de dermatofitoses, acometendo pacientes com níveis mais baixos de linfócitos T CD4+ (abaixo de 380céls/mm3).

Há descrições de surtos de foliculite em estágios inicial e intermediário da infecção pelo vírus HIV;24,25 valor médio de linfócitos T CD4+ de 250céls/mm3, em diagnósticos de impetigo bolhoso,36 havendo risco dos agentes bacterianos S. aureus e S. pyogenes se disseminarem, causando septicemia, em pacientes apresentando níveis de linfócitos T CD4+ menores que 200 céls/mm3. Obtiveram-se médias de linfócitos T CD4+, em número de células/mm3 para os casos de foliculite, furúnculo e ectima de 503,9, 529,0 e 645,5, respectivamente.

Para Reynaud-Mendel et al.,25 as dermatoses dermatite seborréica, impetigo bolhoso, leucoplasia pilosa oral, molusco contagioso, xerodermia e foliculite eosinofílica apresentaram os seguintes valores médios de linfócitos T CD4+ em número de células/mm3: 450, 250, 200, 150, 100 e 50, respectivamente. Os valores médios encontrados para as mesmas dermatoses, foram: 358,2; 386,0; 377,3; 277,0; 70,5; e 276,3 células/mm3, respectivamente.

Observa-se que há dificuldades de comparação desses valores expressos em números absolutos, devido à grande variabilidade individual, embora achados de valores muito baixos de linfócitos T CD4+ sejam descritos para as dermatoses erupção pápulo-prurítica do HIV, 50 a 100céls/mm3 (Johnson13); xerodermia, 246céls/mm3 (Reynaud-Mendel et al.);25 leucoplasia pilosa oral, 316céls/mm3 e entre 200 e 500céls/mm3 (Johnson,13 Reynaud-Mendel et al.,25 respectivamente); candidíase oral, 200 a 500céls/mm3 e 316céls/mm3 (Bartlett4 e Reynaud-Mendel et al.,25 respectivamente).

Há de se considerar que o atual trabalho faz alusão a freqüências de dermatoses em infectados pelo vírus HIV, em uso de medicamentos anti-retrovirais de alta eficácia (HAART) e a amostra estudada apresentava média de valores de linfócitos T CD4+ aco,a de 200 céls/mm3.

Embora se saiba da eficácia do uso desses medicamentos de elevada potência no controle da replicação viral e, conseqüentemente, se reconheçam as mudanças dos padrões de resposta imunológica para melhor, nos pacientes usuários, mais descrições científicas são necessárias para compreender e situar o paradigma uso de HAART e efeito sobre dermatoses.

Estudando o comportamento das dermatoses em indivíduos com diferentes graus de imunossupressão poder-se-á identificar indicadores de risco em infectados pelo vírus HIV, uma vez que elas estão presentes em todos os estágios clínicos da infecção, permitindo, ao dermatologista, diagnóstico precoce da infecção pelo retrovírus e de infecções oportunistas graves de acometimento extracutâneo.

 

CONCLUSÕES

As dermatoses mais comuns (miscelânea, fúngicas e virais) ocorreram com freqüências estatisticamente semelhantes entre os pacientes com graus diferentes de imunossupressão; entretanto, as de etiologia bacteriana (p=0,0091) e por artrópodes (p=0,0255) predominaram em indivíduos sem imunossupressão acentuada, enquanto as neoplásicas predominaram nos indivíduos com imunossupressão acentuada (p=0,0009).

A extensão percentual da pele atingida por dermatoses não mostrou ser marcador do grau de imunossupressão (p=0,6058), independente do uso de medicamentos anti-retrovirais (p=0,3539); portanto, não se prestou a medir gravidade das dermatoses em infectados pelo vírus HIV.

O número crescente de dermatoses por doente mostrou ser marcador da evolução de imunossupressão (p<0,02), medida pelo aumento dos valores de carga viral nos indivíduos com imunossupressão acentuada.

O fato de usar ou não anti-retrovirais não modificou a freqüência de dermatoses nos infectados pelo retrovírus (p=0,656).

O número de linfócitos T CD4+ e CD8+, além da carga viral, demonstrou-se parâmetro medidor do grau de imunodeficiência dos pacientes estudados (p<0,003).

 

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Endereço para correspondência
Fernando Cardoso
Av. Rui Barbosa, 1122, Edifício Dorian Gray, Bl. B, Apto. 802
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E-mail: fnetmail@digi.com.br

Recebido em 20.09.2001
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 22.05.2002

 

 

* Trabalho realizado no Hospital Giselda Trigueiro-Natal/RN.