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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.78 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962003000100004 

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

 

Perfil epidemiológico de infectados pelo vírus HIV com dermatoses em Natal/RN*

 

 

Fernando CardosoI; Heloísa RamosII; Márcio LoboIII

IMestre, Universidade Federal de Pernambuco. Dermatologista, Universidade de São Paulo-Ribeirão Preto. Preceptor de ensino, dermatologia sanitária, Hospital de infectologia Giselda Trigueiro, Natal/RN
IIMestre, Universidade de São Paulo. Doutora, Universidade de São Paulo. Professora-adjunto, Universidade Federal de Pernambuco. Chefia, enfermaria de clínica médica do Hospital das Clínicas
IIILivre-docente, Universidade Federal de Pernambuco. Professor titular, dermatologia, Departamento de Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco. Coordenador da Pós-graduação em Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: Não há registro de dermatoses em infectados pelo vírus HIV no Rio Grande do Norte, embora haja 899 casos acumulados de AIDS em adultos entre janeiro de 1983 e agosto de 2000 e coeficientes de mortalidade por cem mil habitantes de 3,80 e 2,47, nos anos de 1995 e 1997, respectivamente, coincidindo essa diferença de valores, com o uso de antiretrovirais.
OBJETIVOS: Descrever as características epidemiológicas de infectados, a freqüência de dermatoses e suas gravidades em usuários e não usuários de antiretrovirais.
MÉTODOS: Foram incluídos 172 pacientes conforme a classificação do CDC/1992; descrevendo-se o uso de antiretrovirais e dermatoses neles presentes.
RESULTADOS: A amostra teve 83,72% de homens, com média de idade de 37,17 anos, contaminados por via sexual (96,5%), heterossexuais predominantes (54,7%). As doenças cutâneas mais freqüentes foram as virais, fúngicas e miscelânia. O percentual médio da pele atingida pelas dermatoses foi 12,5%. A média da carga viral foi 109.114,05 cps/ml, e a de linfócitos T CD4+ foi 383,15 céls/mm3, estando 81,4% destes, em uso de antiretrovirais.
CONCLUSÕES:
O perfil epidemiológico dos infectados pelo vírus HIV no RN não difere das outras regiões brasileiras. Estudos analíticos que minimizem bias de confusão são necessários para aferir o grau de interferência do uso de antiretrovirais nesses indivíduos.

Palavras-chave: dermatopatias; epidemiologia; síndrome de imunodeficiência adquirida.


 

 

INTRODUÇÃO

Segundo dados da Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do Ministério da Saúde, desde o início da epidemia até 03/06/2000, 190.949 casos de Aids foram notificados no Brasil. A maioria concentra-se na região Sudeste com coeficiente de incidência acumulado até 03/06/2000 de 210; as demais regiões apresentam estes coeficientes: Sul (131); Centro-Oeste (102,1); Nordeste (40,9) e Norte (36,4).

O número de casos de Aids em adultos no Rio Grande do Norte, notificados no Sistema de Informações de Agravos de Notificação - Sinan, da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte, no período de janeiro de 1983 a 26 de agosto de 2000, é de 899, sendo 675 do sexo masculino, e 800 na faixa etária entre 20 e 49 anos.

Natal e Mossoró, centros de referência para doenças infecciosas no estado, contribuíram com 596 e 59 registros respectivamente.

Com relação às doenças associadas à retrovirose, observa-se grande freqüência de dermatoses, abrangendo etiologias infecciosas e parasitárias; neoplásicas; e inflamatórias, auto-imunes ou de etiologia multifatorial.1-8

A contagem de linfócitos T Helper CD4+, no sangue periférico, é um marcador laboratorial da progressão de imunodeficiência induzida pelo vírus HIV, e o número de cópias de RNA viral é um preditor da progressão da imunodeficiência, independente das contagens de linfócitos T CD4+.7-16

A utilização de "medicamentos antiretrovirais altamente eficazes" (ou High Active Antiretroviral Therapy - HAART) desde 1995 desencadeou mudanças na apresentação e evolução das dermatoses em infectados pelo retrovírus, podendo promover o desaparecimento de lesões cutâneas ou prevenir doenças oportunistas mais graves, resultado da recuperação parcial do sistema imunológico.17

O Hospital Giselda Trigueiro, em Natal/RN, referência de doenças infectocontagiosas para a capital, registrou 66,3% das notificações de Aids do estado no período de janeiro de 1983 a agosto de 2000, sendo o local do estudo aqui relatado.

Este trabalho permite documentar as características epidemiológicas e imunitárias de amostra de infectados pelo vírus HIV, a freqüência de dermatoses e suas relações com: o percentual de superfície corpórea atingida, a contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral, além do uso de medicamentos antiretrovirais.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital Giselda Trigueiro em Natal/RN. Obteve-se consentimento, por escrito, dos participantes.

Foram avaliados, quanto à presença de dermatoses, 381 pacientes com idade superior a 13 anos, infectados pelo vírus HIV, abordados por ocasião da procura do ambulatório especializado em Aids e internados, por motivos operacionais, apenas nos cinco primeiros leitos pares da enfermaria de Aids no período de 01 de setembro de 1999 a 29 de fevereiro de 2000.

Foram incluídos no estudo 172 pacientes, sendo 159 em ambulatório, e 13, em regime de internação hospitalar. O total de indivíduos com dermatoses foi 209, correspondendo a 45,14% dos 381 pacientes entrevistados infectados pelo retrovírus.

De cada paciente registrou-se o número total de dermatoses presentes ao exame físico, com posterior tentativa de confirmação laboratorial. As dermatoses tiveram um único momento de registro, época da primeira avaliação dermatológica.

Para as dermatoses classificadas clinicamente como de provável etiologia bacteriana, fizeram-se culturas para germes comuns, mediante coleta de exsudato ou descamação epitelial, se presentes.

Para as de provável etiologia fúngica, fizeram-se exames micológicos diretos e cultura para fungos, caso possuíssem descamação epitelial suficiente para coleta; exceção feita à dermatose de acometimento sistêmico histoplasmose, caso em que houve necessidade de efetuar biópsia cutânea e estudo anatomopatológico. Para as zoodermatoses fizeram-se exames microscópicos diretos, com pesquisa do provável agente, caso houvesse material suficiente para a confirmação laboratorial.

Para todas as dermatoses neoplásicas fizeram-se biópsias com punch número seis e estudo anatomopatológico.

Para as descamantes, incluídas na classificação clínica de dermatoses não infecciosas, não parasitárias e não neoplásicas (miscelânea) fizeram-se exames microscópicos diretos com pesquisa de agentes etiológicos, na tentativa de diferenciá-las de dermatoses de outras etiologias ou detectar associações parasitárias ou infecciosas; efetuando-se biópsias cutâneo-mucosas e estudo anatomopatológico no caso de dúvida diagnóstica.

Para as lesões de acometimento oral, anal ou genital não se fizeram exames complementares invasivos por dificuldades técnicas inerentes ao serviço.

Foram incluídos todos os pacientes com dermatoses, infectados pelo vírus HIV (apresentando duas sorologias anti-HIV positivas pelo método Elisa de terceira geração e uma sorologia positiva confirmatória, imunofluorescência indireta ou Western-Blot), sintomáticos ou não, que apresentavam exames laboratoriais como contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral documentadas, com até quatro meses de intervalo entre a coleta e a data do exame dermatológico.

As dermatoses foram diagnosticadas clinicamente e classificadas clinicolaboratorialmente em sete itens, segundo Zalla et al.18 e Ray & Gateley,19 quais sejam: 1) infecções bacterianas; 2) infecções virais; 3) infecções fúngicas; 4) infestações por artrópodes; 5) infestações por protozoários; 6) neoplasias cutâneas e 7) dermatoses não infecciosas, não parasitárias e não neoplásicas ou de etiologia mal definida (miscelânea).

Sua gravidade foi avaliada conforme a extensão de acometimento corpóreo (regra dos nove, para cálculo de percentagem da superfície corporal queimada): segmento cefálico e pescoço, 9%; membros superiores, 9% cada segmento; hemitroncos e membros inferiores, 18% cada segmento.20.

No momento da primeira consulta dermatológica, os pacientes foram separados, segundo a classificação de infecção pelo HIV do CDC/1992, em indivíduos sem imunossupressão acentuada (os enquadrados nas categorias A1, A2, B1, B2, daquela classificação) e indivíduos com imunossupressão acentuada (aqueles que se enquadraram nas categorias A3, B3, C1, C2, C3 da mesma classificação, como resume o quadro 1.

A contagem de linfócitos do sangue periférico dos pacientes foi realizada pelo aparelho Facscount, técnica de citometria de fluxo.21

A técnica, utilizada para quantificação de RNA viral, foi a Nuclisens, licenciada pela Organon Teknika, Inc., mediante o uso do aparelho de quantificação computadorizado Nuclisens reader, sendo o limite de detecção de 80cps/ml.

Os resultados foram submetidos a análise estatística. Para comparação de dados, foram utilizados os testes T-student, F de Fisher e Snedecor (Anova), teste de Duncan e Qui-quadrado. O nível de significância mínimo adotado foi de 5%.

 

RESULTADOS

Os motivos da procura do serviço de referência em Aids para primeira consulta ou para efetuar sorologia anti-HIV foram: 1) encaminhamento médico ou paramédico (39% dos casos); 2) parceiro soropositivo ou com Aids (22,1%); 3) queixas clínicas ou doenças que alertaram o indivíduo para a possibilidade de estar infectado (16,9%); 4) outros motivos, não listados no protocolo (9,3%); 5) encaminhamento do banco de sangue (8,1%); 6) sugestão de amigo soropositivo ou receio de contaminação (por ter tido relação sexual desprotegida) ou de doença sexualmente transmissível (4,7%).

Foram registradas 358 dermatoses, classificadas em 36 diagnósticos clínicos, conforme tabelas 1 e 2. Não houve registro de dermatoses por protozoários. Os percentuais de ocorrência das dermatoses nos indivíduos com e sem imunossupressão acentuada estão no gráfico 1.

 

 

Utilizando-se teste Qui-quadrado, não se observou diferença estatisticamente significante no número absoluto de dermatoses por diagnósticos afins entre os grupos com e sem imunossupressão acentuada (G2=6,35 com quatro graus de liberdade e p=0,174).

As dermatoses mais freqüentes foram classificadas em: miscelânea (dermatite seborréica, erupção papuloprurítica do HIV, ictiose adquirida, hipercromia ungueal, eczema inespecífico, psoríase, xerodermia, eritrodermia, dermatite de contato fotoalérgica, granuloma anular, lúpus eritematoso e vitiligo), fúngicas e virais, as quais representaram 38%, 34,4% e 15,1% da amostra, respectivamente.

Os oito diagnósticos mais freqüentes (74,6% das dermatoses), foram: dermatofitoses, dermatite seborréica, Erupção papulosa prurítica (EPP do HIV), verruga vulgar, candidíase mucocutânea, pitiríase versicolor, ictiose adquirida e herpes simples.

Quarenta e dois pacientes apresentaram 49 lesões em mucosas à inspeção clínica (28,4% da amostra), sendo 20 lesões orais (11 casos de candidíase, seis de leucoplasia pilosa oral, um de herpes simples, um de herpes-zóster e um de linfoma sem classificação histológica), três anais (dois casos de condiloma acuminado e um caso de herpes simples) e 26 genitais (oito casos de condiloma acuminado, sete casos de herpes simples, quatro de molusco contagioso, três de balanopostite bacteriana, dois casos de balanopostite candidiásica, um de papulose bowenóide, um de vitiligo).

As freqüências de dermatoses, assim como as contagens de linfócitos T CD4+ e cargas virais para cada respectivo diagnóstico, foram registradas na tabela 1.

A representação gráfica da extensão percentual de pele acometida por dermatoses nos pacientes com e sem imunossupressão acentuada encontra-se no gráfico 2.

 

 

A média de linfócitos T CD4+, em números absolutos (céls/mm3) foi de 383,15, e de linfócitos T CD8+ foi de 1.147,00, sendo a média da relação CD4/CD8=0,33, e da carga viral de 109.114,05cps/ml.

Os valores de linfócitos T CD4+ predominantes estavam acima de 200 células/mm3 (73,8% da amostra), Os valores de carga viral mais freqüentes estavam em intervalo entre indetectável e 50.000 cópias/ml (71,5 % da amostra).

Comparando-se os dados de carga viral com as quantificações de linfócitos T CD4+, verifica-se que seus valores são inversamente proporcionais, havendo uma correlação linear, estatisticamente significante, entre o logaritmo das duas variáveis.

Comparando-se as freqüências percentuais das dermatoses, em grupos distintos de imunossupressão, observou-se diferença, estatisticamente significante (p=0.0002), conforme tabela 2.

As médias de linfócitos T CD4+ nos pacientes com e sem imunossupressão acentuada diferem, de modo estatisticamente significante, em todos os grupos de número de dermatoses (Tabela 3).

As médias e desvios padrões de linfócitos T CD4+ e de CV para as diversas dermatoses estão na Tabela 4.

O gráfico 3 demonstra a acentuada variabilidade dos valores de CV, mesmo após transformados em logaritmos.

 

 

Correspondendo a 81,4% da amostra, 140 indivíduos faziam uso de antiretrovirais, no momento da primeira consulta dermatológica. Desses pacientes, 66 (47,2%) usavam inibidor de protease em associação com outras drogas antiretrovirais, e 74 (52,8%) utilizavam associações de antiretrovirais que não incluíam inibidores da protease à época da consulta dermatológica.

As associações mais comuns de medicamentos antiretrovirais foram dois nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (ITRN) e dois ITRNs associados a um inibidor da protease.

A representação gráfica da distribuição percentual de pacientes quanto ao uso ou não de medicamentos antiretrovirais e ao número de dermatoses encontra-se no Gráfico 4.

 

 

O resultado do teste T-student, comparando percentual médio de pele atingida pelas dermatoses entre os pacientes que usavam ou não tratamento antiretroviral, revelou não haver diferença estatisticamente significante.

 

DISCUSSÃO

Na epidemiologia descritiva há categorias básicas, como distribuições temporal, espacial e de atributos pessoais, visando identificar o padrão geral de ocorrência e os grupos sob risco de adoecer. Sendo a Aids uma doença emergente, estudos descritivos são necessários para indicar as características epidemiológicas na coletividade.22

O estudo descritivo de série de casos não permite, entretanto, o controle de bias ou vieses, de modo que se pode confundir associação de eventos com relação causa/efeito entre os mesmos eventos ou achados estatísticos.

Bias são erros sistemáticos, portanto, não decorrentes do acaso, que determinam estimativas incorretas de associações entre exposições e risco de adoecer.

Eles podem ser minimizados, em estudos analíticos no momento do desenho do estudo, por meio de: randomização da amostra (dividir a amostra em grupos a serem comparados com características idênticas); restrição (não incluir na amostra fatores sabidamente confundidores da associação causa/efeito) e pareamento (relacionar grupos com graus crescentes de potencial confundidor, ou seja, os casos e controles a serem comparados possuem fatores de confusão distribuídos de maneira idêntica).

Apenas 17,7% dos pacientes com doença cutânea não foram incluídos, por não possuírem quantificação dos marcadores imunitários, sendo estas as suas características: 26 homens e 11 mulheres, com idade média de 35,3 anos, apresentando 71 dermatoses (média de 1,9 dermatoses/paciente). Esse percentual baixo não compromete a fidedignidade das freqüências de dermatoses obtidas no trabalho.

Optou-se, pela obtenção da extensão percentual de pele atingida pelas dermatoses, tomando-se como assertivo o comentário de Smith et al.,13 que descreve relação positiva entre gravidade das dermatoses e progressão da imunossupressão.

Todas as informações obtidas por relato verbal dos pacientes (estado civil, escolaridade, comportamento sexual, procedência, área de moradia, profissão à época da primeira sorologia anti-HIV positiva, via provável de contaminação, motivo da procura de serviço especializado em atendimento em Aids) foram sujeitas a bias de informação recordatório.

As características epidemiológicas da amostra corresponderam às descrições em boletins epidemiológicos no Brasil, principalmente em relação às características de idade, sexo, via de infecção e área de moradia, incluindo a maior freqüência de bissexuais infectados, em relação ao número de homossexuais, no estudo, tendência já detectada no Brasil.24,25

As categorizações da carga viral e do número de linfócitos T CD4+ espelharam-se em guias de terapêutica de indivíduos soropositivos ao vírus HIV25,27 e de publicações que avaliaram a presença de dermatoses em níveis variados de medidas de linfócitos T CD4+10,12,13,17,18,28-30.

Encontrou-se alta variabilidade individual de valores de carga viral, dificultando sua interpretação como preditor de imunocompetência, já que seu valor como prognóstico de morbimortalidade e controle de eficácia terapêutica é largamente aceito.3,4,7,8,23

Portanto, valores de desvios padrões maiores do que as médias de cargas virais foram encontrados em todos os grupos de dermatoses (Tabela 4).

Os motivos mais freqüentes de procura de serviço especializado em Aids apontam para uma baixa proporção de casos diagnosticados por equipe de saúde; convivência, sob risco de contaminação, entre parceiros conhecidos; e pouco conhecimento da população infectada sobre os sintomas ou, mesmo, desconhecimento dos casos de soropositividade assintomática.

O achado de maior freqüência de indivíduos infectados com grau de escolaridade entre primeiro grau (57% dos casos) e segundo grau (23,3 %), em detrimento de casos de analfabetos (10,5 %), é digno de nota, estimando-se maior e melhor assimilação das informações sobre Aids por indivíduos de maior grau de escolaridade, embora também seja achado concordante com a literatura nacional.26

Estudos que extrapolem as descrições e análises comportamentais serão necessários para compreender esse achado, podendo discriminar suas causas no contexto da vulnerabilidade social brasileira.31

O encontro de maior número de dermatoses eritêmato-descamantes, incluídas no grupo miscelânea, seguido das dermatoses de etiologia fúngica e viral coincidiu com relatos mundiais e nacionais, em que essas três categorias de dermatoses incluem as doenças da pele mais freqüentes em infectados pelo retrovírus.2,13,17,32,33

Não se conseguiu, porém, subcategorizar o grupo miscelânea em classificação aceita cientificamente, pois reúne doenças de etiologias variadas e algumas sem etiologia definida.

Há diferenças na prevalência de dermatoses entre homens e mulheres infectados pelo retrovírus,30,35 e essas apresentam menor freqüência de sarcoma de Kaposi (três casos em homens e nenhum em mulheres) e leucoplasia pilosa oral (cinco casos em homens e um caso em mulher) neste estudo.

Embora haja relato de maior frequência de T. rubrum como dermatófito mais freqüente entre infectados pelo vírus HIV,17 o encontro de maior freqüência de outros dermatófitos, na população geral, é relatado na literatura nacional, correspondendo, muitas vezes, às condições ambientais das regiões estudadas.36-38

Observou-se que a espécie T. mentagrophytis esteve presente na maioria das dermatofitoses (13 registros), em detrimento de oito casos de T. rubrum. Quanto às leveduras, houve crescimento de colônias em nove cultivos.

Estudos descritivos, abrangendo populações imunocompetentes e imunossuprimidas, serão necessários ao melhor esclarecimento desses achados no Rio Grande do Norte.

A alta freqüência de isolamento de S. aureus na pele acometida por dermatoses bacterianas em infectados pelo vírus HIV é concordante com a literatura mundial,17,39,40 sendo descritos por Onorato et al.41 os fatores de risco para aquisição de cepas meticilinarresistentes em indivíduos anti-HIV positivos: hospitalização prévia, exposição a antibióticos de largo espectro, presença de acesso venoso central, e doenças dermatológicas.

Foram detectados 15 pacientes, dos quais se isolou S. aureus, todos os casos resistentes à penicilina G e/ou ampicilina, sendo duas colônias também resistentes à oxacilina, uma colônia sem teste para oxacilina e 12 colônias sensíveis à oxacilina. Isolaram-se quatro colônias de S. epidermidis, todos sensíveis à oxacilina e resistentes à penicilina G e ampicilina.

Os resultados das biópsias efetuadas nos casos, clinicamente relatadas como EPP do HIV, evidenciaram padrões histológicos descritos na literatura, como infiltrado inflamatório linfocitário predominante, de localização perianexial e/ou perivascular superficial e/ou profundo, e presença de eosinófilos.

Há relato, para casos de dermatoses inflamatórias, de achado freqüente de hiperqueratose e/ou acantose, e raros achados de granulomas,13 embora se tenha obtido um registo de granuloma anular perfurante.

Não se conseguiu informação fidedigna do tempo de uso de medicamentos antiretrovirais, já que muitos pacientes tiveram necessidade de uso de mais de um esquema terapêutico ou não utilizavam corretamente os medicamentos descritos em seus prontuários.

Como se espera evolução nas pesquisas no que se refere a essa pandemia, novos medicamentos antiretrovirais virão, de modo que estudos sobre o comportamento de doenças oportunistas e co-participantes, em especial as dermatoses, por serem as mais freqüentes nesse grupo de doentes, serão importantes para comparar eficácia e valor preditivo de competência imunológica em usuários de novos antiretrovirais.

 

CONCLUSÕES

As características epidemiológicas dos pacientes infectados pelo vírus HIV no Rio Grande do Norte não diferem das características dos pacientes nos demais estados brasileiros.

As dermatoses mais freqüentes: eritêmato-descamantes (incluídas no grupo miscelânea), fúngicas e virais coincidem com as descritas em artigos científicos.

A amostra de pacientes, com média de número de linfócitos T CD4+ acima de 200céls/mm3 e valores de carga viral menores do que 50 mil cópias/ml, em sua maioria em uso de antiretroviral, pode ter influenciado positivamente o achado de freqüências semelhantes de dermatoses por paciente entre usuários e não usuários de ARV.

A variabilidade individual dos marcadores de imunossupressão, principalmente da carga viral, seja em grupos de imunossupressão distintos, seja em usuários e não usuários de antiretroviral pode ter interferido negativamente na avaliação de gravidade das dermatoses.

A grande quantidade de fatores influenciando o estado imunitário dos pacientes com retrovirose em tratamento dificulta a análise dos riscos sobre o agravo, introduzindo bias de confusão difíceis de serem controlados, mesmo em estudos analíticos.

 

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Endereço para correspondência
Fernando Cardoso
Av. Rui Barbosa, 1122 - Bl. B - Apto. 802
Natal RN 59075-300
Tel./Fax: +55(84) 211-9643 / 211-3771
E-mail: fnetmail@digi.com.br

Recebido em 20.09.2001.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 05.11.2002.

 

 

* Trabalho realizado no Hospital Giselda Trigueiro-Natal/RN.