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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.78 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962003000200005 

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

 

Melanoma cutâneo: características clínicas, epidemiológicas e histopatológicas no Hospital Universitário de Brasília entre janeiro de 1994 e abril de 1999*

 

Cutaneous Melanoma: clinical, epidemiological and histopathological characteristics at the University Hospital of Brasília between January 1994 and April 1999*

 

 

Ana Maria Costa PinheiroI; Horácio FriedmanII; Andrea Leão Santos Veiga CabralIII; Helbert Abe RodriguesIV

IProfessora assistente de dermatologia da Universidade de Brasília (UnB)
IIProfessor titular de patologia Universidade de Brasília (UnB)
IIIResidente de dermatologia Universidade de Brasília (UnB)
IVResidente de clínica médica da Universidade de Brasília (UnB)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: A incidência do melanoma cutâneo tem aumentado cerca de 4 a 6% anualmente. Esse tumor ocorre preferencialmente no sexo feminino, entre 30 e 79 anos de idade e predominantemente em indivíduos de cor branca. A forma anatomopatológica mais freqüente é a extensivo-superficial, e sua localização varia com o sexo.
OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi avaliar as características clínicas, epidemiológicas e histológicas do melanoma cutâneo primário, no Hospital Universitário de Brasília, em um período de cinco anos.
MATERIAL E MÉTODOS: Foi realizado estudo de revisão dos prontuários dos casos de melanoma cutâneo primário, do Hospital Universitário de Brasília, diagnosticados e tratados entre janeiro de 1994 e abril de 1999, totalizando 32 casos. Os pacientes foram analisados, caracterizando-se a distribuição do tumor por sexo, idade, cor da pele, topografia, sintomatologia, tipo de crescimento, nível de Clark, índice de Breslow e presença de metástases. A análise dos dados foi realizada por meio de estatística simples e pelo teste do qui-quadrado (c2).
RESULTADOS: Neste estudo há predomínio das lesões localizadas nos membros, correspondendo a 16 pacientes (50%). Em nove pacientes (45%) a forma primária era do tipo nodular, e 17 pacientes (58,6%) não apresentavam queixas. Pela correlação entre a presença ou não de metástases e o nível de Clark observou-se que os pacientes com nível de invasão até o subcutâneo (Clark V) apresentaram risco relativo de 2,94 (1,24<ic<6,99).
CONCLUSÃO: O perfil clínico, epidemiológico e histológico do paciente portador de melanoma cutâneo primário do Hospital Universitário de Brasília entre janeiro de 1994 e abril de 1999 corresponde ao indivíduo do sexo feminino, idoso (de 61 a 80 anos), cor da pele branca, cuja lesão predomina nos membros, sendo mais freqüente o tipo de crescimento nodular e que não apresenta sintomas à época do diagnóstico.

Palavras-chave: epidemiologia; melanoma.


SUMMARY

BACKGROUND: The incidence of cutaneous melanoma has increased at a rate of approximately 4 to 6% annually. This neoplasm occurs preferably in the female gender, between 30 and 79 years old and among Caucasian persons. The most common histopathological form is the extensive superficial one, and its location varies according to gender.
OBJECTIVES: The objective of this study was to evaluate the clinical, epidemiological and histopathological characteristics of primary cutaneous melanoma, at the University Hospital of Brasília, during a period of five years.
MATERIAL AND METHODS: A review was conducted of the data registry concerning primary cutaneous melanoma cases, in the University Hospital of Brasília, diagnosed and treated between January 1994 and April 1999, with a total of 32 cases. The patients were analyzed, characterizing the tumor distribution according to gender, age, skin color, topography, symptomatology, histopathological type, Clark level, Breslow index and presence of metastasis. Data was analyzed by simple statistics and by Chi-square (c2).
RESULTS: A predominance was observed of lesions in the limbs, corresponding to sixteen patients (50.0%). There was the primary nodular form in nine (45%) patients, and seventeen (58.6%) patients did not have any complaint. According to the presence or absence of metastasis and Clark level, it was found that the patients with a level of invasion up to the subcutaneous layer (Clark V) presented a relative risk of 2.94 (1.24<CI<6.99).
CONCLUSIONS: The clinical, epidemiological and histopathological profile of the patients with primary cutaneous melanoma at the University Hospital of Brasília, between January 1994 and April 1999, comprised of elderly females (from 61 to 80 years old), Caucasians, whose tumor was located predominantly in the limbs, the nodular type was the most frequent, and the patients did not present symptoms at the time of diagnosis.

Keywords: epidemiology; melanoma.


 

 

INTRODUÇÃO

Nos Estados Unidos da América a incidência do melanoma tem aumentado cerca de 4 a 6% anualmente.1 Entre 1973 e 1994 a incidência aumentou 154,4% para os homens e 90,2% para as mulheres. Apesar das estatísticas alarmantes, a velocidade de progressão da doença vem reduzindo-se, principalmente entre as mulheres. Entre 1973 e 1977 esse aumento foi de 26% para os homens e 22% para as mulheres. E entre 1990 e 1994, de 6,8% para os homens e 1,3% para as mulheres.2

A progressão da mortalidade nos pacientes americanos também vem diminuindo. Entre 1973 e 1977 a taxa de mortalidade aumentou 11% para os homens e 14% para as mulheres. E entre 1990 e 1994, 1,4% para os homens, não ocorrendo mudança entre as mulheres.2

Em países desenvolvidos o melanoma cutâneo ocorre preferencialmente no sexo feminino entre os 30 e os 79 anos de idade, localizando-se o maior pico dos 60 aos 69 anos, e predominantemente em indivíduos de cor branca.1 A forma anatomopatológica mais freqüente é a extensivo-superficial, de 39,35 a 90,4%,6 seguida pela forma nodular, de 2,36 a 15,4%.5 Sua localização varia de acordo com o sexo; nas mulheres ocorre preferencialmente nos membros inferiores (de 30,47 a 34%8); nos homens, no tronco (de 49,68 a 55,6%7).

No Brasil as informações epidemiológicas sobre a doença são limitadas, tanto em âmbito regional como no nível nacional. A maior série temporal estudada acompanhou 222 pacientes por 34 anos, e os resultados encontrados são muito semelhantes aos dos países do Primeiro Mundo aqui descritos.9

Além dos parâmetros epidemiológicos, o melanoma possui outros fatores prognósticos, tais como:

a) índice de Breslow (estadiamento vertical): esse índice, que representa a espessura tumoral, é considerado na atualidade o melhor atributo preditivo isolado para o acompanhamento clínico do paciente. É reconhecido como a medida "padrão ouro" para a estratificação dos pacientes de acordo com o risco de desenvolver metástases. Pacientes com lesões de espessura < 0,75mm possuem prognóstico excelente, ao contrário daqueles com lesões de espessura > 3mm.10 É classificado em: Tis (in situ), TI (até 0,75mm), TII (de 0,75 até 1,5mm), TIII (de 1,5 até 3mm), TIV (de 3 até 4mm) e TV (acima de 4mm).11

b) índice de invasão de Clark (nível de invasão): o nível de Clark é dividido em: estágio I, lesões intra-epidérmicas e epitélio anexial; estágio II, invasão até a derme papilar; estágio III, preenche toda a derme reticular, sem a invadir; estágio IV, invasão da derme reticular; estágio V, invasão da hipoderme.12

 

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi avaliar as características clínicas, epidemiológicas e histológicas do melanoma cutâneo primário, no Hospital Universitário de Brasília, em período de cinco anos.

 

METODOLOGIA

Foi realizado estudo de revisão dos prontuários dos casos de melanoma cutâneo primário, do Hospital Universitário de Brasília, diagnosticados e tratados entre janeiro de 1994 e abril de 1999, totalizando 32 casos.

Os 32 casos de melanoma cutâneo primário foram analisados, caracterizando-se sua distribuição por sexo, idade, cor da pele, topografia das lesões, sintomatologia, tipo de crescimento, nível de Clark, índice de Breslow e presença de metástases.

A análise dos dados foi realizada mediante estatística simples e pelo teste do qui-quadrado (c2), a partir do qual determinaram-se o risco relativo (RR) e o intervalo de confiança (ic).

 

RESULTADOS

Dos 32 pacientes analisados, 14 (43,75%) estavam na faixa etária entre 61 e 80 anos, e 11 (34,4%) encontravam-se na faixa entre 41 e 60 anos (Gráfico 1).

Em relação ao sexo, 25 pacientes (78%) são do sexo feminino e sete (22%) pertencem ao masculino (Gráfico 1).

Quanto à cor da pele, 28 pacientes (87,5%) são brancos, e os quatro restantes, pardos e negros, representam 12,5% (Gráfico 1).

Na distribuição dos pacientes quanto à topografia das lesões, considerou-se o sítio primário do tumor. As lesões cutâneas foram agrupadas no segmento cefálico (tumores na cabeça e no pescoço), tronco e membros. Nesse estudo, há predomínio das lesões localizadas nos membros, correspondendo a 16 pacientes (50%), enquanto as lesões localizadas na região cefálica e no tronco corresponderam a 10 (31,5%) e seis (18,75%), respectivamente (Tabela 1).

 

 

Quanto ao tipo de crescimento do tumor, em nove pacientes (45%) a forma primária era do tipo nodular, em sete (35%), do tipo lentigo maligno, em dois (10%), do tipo lentiginoso acral, e nos últimos dois (10%), do tipo extensivo-superficial. Doze prontuários (37,5%) não apresentavam registro (Tabela 1).

Em relação à sintomatologia no local da lesão, 17 pacientes (58,6%) não apresentavam queixas, cinco (17,2%) queixavam-se de dor, quatro (13,7%), de sangramento, e três (10,3%), de prurido. Três prontuários (0,96%) não apresentavam registro (Tabela 1).

Ao exame histopatológico, predominaram as lesões do nível V de Clark, correspondendo a 10 casos (32,25%), seguidas pelas de nível II de Clark, com sete casos (22,5%), Clark IV, com seis casos (19,35%), Clark III, com quatro casos (12,9%), e Clark I, com quatro casos (12,9%) (Tabela 1).

Segundo a espessura do tumor (índice de Breslow), predominaram as lesões com menos de 0,75mm, com 11 casos (42,3%), seguidas pelas lesões com mais de 3mm, com oito casos (30,7%) (Tabela 1).

A correlação da espessura do tumor (índice de Breslow) com a presença de metástases apresentou risco relativo de 1,8 (0,65<ic<4,98) para as lesões com mais de 3mm (Gráfico 2).

 

 

Em relação ao tamanho, os melanomas foram divididos em: até 1cm; de 1,1 a 2cm; de 2,1 a 3cm; e com mais de 3cm. Os tumores com mais de 3cm apresentaram risco relativo de 1,29 (0,52<ic<3,17) para o desenvolvimento de metástase (Gráfico 3).

 

 

Comparando-se a localização primária do melanoma com a presença de metástases, observa-se que as lesões localizadas nos membros tiveram risco relativo de 1,8 (0,77<ic<4,19) (Gráfico 4).

 

 

Pela correlação entre a presença ou não de metástases e o nível de Clark, observou-se que os pacientes com nível de invasão até o subcutâneo (Clark V) apresentaram risco relativo de 2,94 (1,24<ic<6,99) (Gráfico 5).

 

 

DISCUSSÃO

A maioria dos estudos aponta discreto predomínio da doença na mulher.4 No entanto, outras publicações apontam predomínio masculino, como o encontrado em um estudo realizado nos Estados Unidos da América em 1994, cuja relação entre os sexos foi de 1,2:1 em favor dos homens,1 e em um estudo realizado no Rio Grande do Sul (Brasil) com predomínio masculino de 58%.13 Aparentemente, em locais com exposição intensa ao sol, como em Queensland (Austrália), a diferença em favor do sexo feminino desaparece, ficando a relação em cerca de 1:1.14 Neste estudo, assim como na maioria dos artigos publicados, houve o predomínio de mulheres, com a relação entre os sexos de 4:1.

A faixa etária mais acometida no presente trabalho foi a dos 61 aos 80 anos. Esse dado é semelhante à estatística americana, em que o predomínio ocorreu entre os 30 e os 79 anos de idade, com pico entre os 60 e os 69 anos.1 Em outro estudo brasileiro a faixa etária de 50 a 70 anos correspondeu a 46,94% dos casos.9

O melanoma foi mais freqüente entre os indivíduos de cor da pele branca, compatível com a literatura vigente, sendo atualmente considerada marcador de risco para câncer da pele.1

A região topográfica mais acometida foi a dos membros, provável conseqüência do predomínio do sexo feminino. Essa é a localização mais comum nas mulheres segundo a literatura, correspondendo à variação de 47,47 a 58,1%5 dos casos.

O tipo de crescimento do tumor mais encontrado foi o nodular, com 45%, seguido pelo lentigo maligno, com 35%. Esse dado difere da maioria que consta dos artigos publicados, em que a forma mais freqüente é o melanoma extensivo seguido pela forma nodular.5,6 É semelhante, no entanto, ao encontrado no Rio Grande do Sul (Brasil), onde o tipo nodular correspondeu a 49% dos casos analisados entre 1986 e 1995.13

Mediante a análise estatística pelo teste qui-quadrado, verificou-se que, nos tumores com índice de Breslow até 0,75mm de espessura, predominou a ausência de metástases, correspondendo à literatura mundial que os considera tumores de excelente prognóstico, com taxas de cura em torno de 99%.10 Os tumores com mais de 3mm de espessura apresentaram risco relativo para o desenvolvimento de metástases 1,8 vezes superior aos precedentes. No entanto, esse valor foi estatisticamente insignificante, provavelmente pela baixa casuística. É bem possível que, com amostra maior se obtivesse um valor confiável que confirmasse os dados da literatura, cujo prognóstico para esses tumores é desfavorável.10

Observou-se que tumores com mais de 3cm tiveram 1,29 vez mais possibilidade de desenvolver metástases. Porém, esse valor também foi estatisticamente insignificante, provavelmente pelos mesmos motivo citados. O tamanho do tumor (crescimento horizontal) ainda é parâmetro controverso como indicador prognóstico da doença. Levi et al.8 consideram esse parâmetro relevante, ao contrário de Stadelmann et al.12

Do mesmo modo, a correlação da topografia dos melanomas com a presença de metástases não se encontra bem estabelecida na literatura vigente. Não está esclarecido se o sítio primário do tumor pode ser considerado um indicador importante para o prognóstico.12 Neste estudo observou-se que lesões nos membros tiveram maior risco em desenvolver metástases (RR =1,8) quando comparadas às lesões no segmento cefálico e tronco. O dado difere daqueles de alguns estudos publicados, em que as lesões de cabeça, pescoço e tronco apresentam prognóstico mais reservado. Nesses estudos o risco relativo foi de 5,9 para tumores localizados primariamente no tronco e de 9,7 para os situados na cabeça e no pescoço.5,6

Também foi observado o fato de que pacientes com nível de invasão até o subcutâneo (Clark V) tiveram 2,94 vezes mais possibilidades de desenvolver metástases. O valor encontrado é altamente significante (1,24<ic<6,99), reafirmando a relação inversa entre a sobrevida do paciente e a espessura tumoral, como descrito por Clark e colaboradores.12 Na presença de metástases a sobrevida cai dramaticamente para cerca de 30 a 40% nos primeiros cinco anos.10

Cabe ressaltar a importância do exame periódico da pele, pois 59% dos pacientes não referiam sintomas à época do diagnóstico. Em um estudo realizado na Escócia, após ampla campanha publicitária, a proporção de tumores com menos de 1,5mm de espessura aumentou de 33,3% para 47,8% nos homens e de 41,5% para 58,5% nas mulheres, concomitante à redução da proporção de tumores com mais de 3,5mm de 38,2% para 26,6% nos homens e de 28,4% para 19,4% nas mulheres.3 Esses dados são reafirmados em um estudo sueco, que aponta redução na mortalidade por melanoma entre 1987 e 1996, período que coincidiu com um aumento das atividades de prevenção do câncer da pele.15

 

CONCLUSÃO

O perfil clínico, epidemiológico e histopatológico do paciente portador de melanoma cutâneo primário do Hospital Universitário de Brasília entre janeiro de 1994 e abril de 1999 corresponde ao indivíduo do sexo feminino, idoso (de 61 a 80 anos), cor da pele branca, cuja lesão predomina nos membros, sendo mais freqüente o tipo de crescimento nodular e que não apresenta sintomas à época do diagnóstico.

Pela ausência de sintomas na época do diagnóstico e pelo melhor prognóstico quando o tratamento cirúrgico é realizado com lesões de espessura < 0,75mm, o diagnóstico precoce e a prevenção primária constituem as armas de maior importância para aumentar as taxas de sobrevida da doença, pois a prevenção secundária ainda não dispõe de métodos tão eficazes. Ambos podem ser alcançados por meio de programas de educação em saúde. Aos pacientes deve-se ensinar como reconhecer os sinais e sintomas do melanoma e a realizar o exame periódico da pele, assim como orientá-los quanto ao uso de chapéus, roupas adequadas e fator de proteção solar devido ao risco da exposição aos raios ultravioletas, considerado o principal fator etiológico da doença. Os profissionais de saúde devem ser treinados para reconhecer as lesões suspeitas, que devem ser biopsiadas. Assim, pode-se esperar redução na incidência do melanoma e no índice de mortalidade em razão da doença.

 

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Endereço para correspondência
Ana Maria Pinheiro
SQS 104 - Bloco G - Apto. 201
Brasília DF 70343-070
Tel/Fax: (61) 346-9111
E-mail: anapinheiro@tba.com.br

Recebido em 12.04.2001.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 29.03.2002.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Brasília - Universidade de Brasília (UnB)