Relação entre o nevo melanocítico congênito pequeno e melanoma cutâneo

Small congenital melanocytic nevus and the risk of developing melanoma

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Relação entre o nevo melanocítico congênito pequeno e melanoma cutâneo^*

Small congenital melanocytic nevus and the risk of developing melanoma^*

Marcus Maia^I; Carla Russo^II; Nelson Ferrari^II; Douglas Jorge^III; Manoel Carlos S. de A. Ribeiro^IV; Helena Muller^V; Gabriela Di Giunta^VI

^IDoutor, Chefe de Clínica Adjunto da Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^IIMédico Dermatologista da Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Santa Casa de Misericórdia São Paulo

^IIIProfessor Assistente do Departamento de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^IVProfessor Assistente do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^VProfessor Adjunto do Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^VIResidente do Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: O risco da ocorrência, de Melanoma Cutâneo (MC), no Nevo Melanocítico Congênito Pequeno (NMCP) (< 3 cm), não tem sido motivo de estudos freqüentes ou mesmo recentes. A conduta a respeito de tais lesões ainda não apresenta nenhum consenso.

OBJETIVOS: o propósito deste estudo foi avaliar a freqüência do melanoma cutâneo originado em Nevo Melanocítico Congênito Pequeno, e discutí-lo em relação a literatura, com propósitos de conduta prática.

CASUÍSTICA E MÉTODOS: de um total de 204 pacientes, com Melanoma Cutâneo, foram selecionados aqueles cuja doença foi originada de um Nevo Melanocítico Congênito Pequeno. O critério de inclusão foi clínico, baseado na informação do paciente.

RESULTADOS: Do total de 204 pacientes, 44(21,6%) com Intervalo de Confiança (IC) de 12,2 a 28,0% , resultaram da transformação de um Nevo Congênito Melanocítico Pequeno. Nenhum caso ocorreu antes dos vinte anos e não houve uma faixa etária preferencial de transformação.

CONCLUSÕES: O Nevo Congênito Melanocítco Pequeno é precursor do Melanoma Cutâneo; a transformação, provavelmente, não ocorre antes da puberdade; o risco de transformação, após a puberdade, parece existir de forma homogênea por toda a vida. Sugestão: a excisão deve ser realizada no início da puberdade.

Palavras-chave: melanoma; nevo pigmentado.

SUMMARY

BACKGROUND: There have been few studies, even recently, into the risk of occurrence of cutaneous melanoma in small congenital melanocytic nevi < 3 cm). There is no consensus regarding the management of these lesions.

OBJECTIVES: The purpose of the study was to evaluate the frequency with which small congenital melanocytic nevi transform into cutaneous melanoma and discuss this in relation to the literature, focussing on the practical management.

PATIENT AND METHODS: From a total of 204 patients with cutaneous melanoma, the authors selected those whose disease was derived from small congenital melanocytic nevi. The inclusion criterion was clinical, based on patient records.

RESULTS: Malignant transformation of small congenital melanocytic nevi was found in 44/204 patients (21.6%) with confidence interval (CI) of 12.2 to 28%.. No cases occurred before 20 years of age and there was no preferential age range for the transformation.

CONCLUSION: Small congenital melanocytic nevi are a precursor lesion of cutaneous melanoma; the transformation most probably does not occur before puberty; while the risk of transformation after puberty seems to occur homogeneously throughout life. Suggestion: The excision should be performed at the onset of puberty.

Keywords: melanoma; nevus, pigmented.

INTRODUÇÃO

O reconhecimento das lesões precursoras do melanoma cutâneo é de suma importância para sua prevenção e condução. A transformação de um nevo melanocítico congênito gigante em melanoma cutâneo é bem conhecida e normalmente ocorre durante os primeiros 20 anos de vida, com risco de, pelo menos, 6,3%.^1-7 Assim sendo, sua excisão preventiva precoce é recomendada, embora, na maioria das vezes, isso seja impossível, em função de seu tamanho e/ou localização.

Pouca atenção, entretanto, tem sido dada quando a origem da transformação é um nevo melanocítico congênito pequeno, havendo apenas escassos relatos na literatura.

Originalmente, a diferenciação entre o nevo melanocítico congênito pequeno e o grande foi feita exclusivamente por razões cirúrgicas, sendo depois classificado de acordo com seu tamanho.^8,9 É importante saber se o tamanho é o único determinante de risco para o nevo melanocítico congênito, pois os pequenos são, pelo menos 10 vezes, mais comuns do que os gigantes.^10,11

O risco para melanoma cutâneo, no que se refere ao nevo melanocítico congênito pequeno e médio, ainda é matéria de controvérsia,^12,13 embora as discussões sobre sua remoção preventiva sejam relativamente antigas.^8,14,15,16 Kopf et al.⁸ consideraram rara a transformação de nevo congênito pequeno e recomendaram a observação contínua, como medida suficiente. Entretanto, Rhodes et al.¹⁷ avaliaram extensa casuística de melanoma cutâneo e demostraram que o nevo melanocítico congênito pequeno foi causa de transformação em 8,1% dos casos, com comprovação histológica, e em 14,9% deles com história clínica. Esses dados permitiram aos autores estimar o risco cumulativo para melanoma entre 2,6% e 4,9% para pessoas com nevo melanocítico congênito pequeno que vivam até a idade de 60 anos. Como relatado acima, o fato de o nevo melanocítico congênito pequeno ser muito mais freqüente do que o gigante (1% vs. 0,005%)^17,18 e muitas vezes múltiplo permitiu aos autores concluir que seu potencial de malignidade deve ser de maior importância prática do que o do nevo gigante. Outra conclusão dos mesmos autores refere-se à transformação, que, em sua casuística, nunca ocorreu antes da puberdade, fato que os levou a sugerir que a excisão preventiva possa ser postergada até seu início.

Como a literatura referente ao potencial de transformação do nevo melanocítico congênito pequeno não está suficientemente discutida, os autores resolveram aqui rever seus registros, nos quais essa questão foi regularmente anotada. O resultado foi surpreendente e eles o discutem da forma mais ampla possível.

O objetivo deste estudo é de avaliar a freqüência do melanoma cutâneo originado em nevo melanocítico congênito pequeno, com base em material próprio, e discutir a questão em relação à literatura.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Entre maio de 1993 e maio de 2001, foram observados 204 pacientes com o diagnóstico de melanoma cutâneo na Unidade de Melanoma da Santa Casa de São Paulo (UMSC).

Todos os pacientes haviam sido inquiridos quanto ao fato de seu melanoma ter tido origem em uma "pinta" presente desde o nascimento. Só foram considerados como tal aqueles que o afirmaram categoricamente e cuja lesão media 3cm ou menos.

Esse grupo foi considerado o de pacientes cujo melanoma cutâneo teve origem em um nevo melanocítico congênito pequeno, sendo então denominado nevo congênito (NC) e estudado quanto às variáveis sexo, cor, localização da lesão primária e idade na época do diagnóstico.

Em seguida esses dados foram comparados com a casuística correspondente aos pacientes cujo melanoma não teve origem em nevo melanocítico congênito pequeno, denominado nevo não congênito (NNC), para avaliar as possíveis diferenças estatísticas.

RESULTADOS

Do grupo total, de 204 pacientes com melanoma cutâneo, foram separados 44 (21,6%), com intervalo de confiança de 95% de 12,2 a 28,0%, cuja lesão primária resultou da transformação de um nevo congênito pequeno (grupo NC).

Quanto ao sexo, 18 (40,9%) pertenciam ao masculino e 26 (59,1%) ao feminino. Não houve diferenças estatísticas, quando estes resultados foram comparados ao grupo não melanoma (NNC), cuja lesão primária não derivou de um nevo congênito pequeno. Qui-quadrado de 0,17, 1 gl, p=0,68 (Tabela 1).

Quanto à cor, 41 (93,2%) pacientes eram brancos e 3 (7,8%) não brancos (pretos, pardos e amarelos). Da mesma forma, não existiu diferença estatística entre os dois grupos. Qui-quadrado de 1,57, 1 gl, p=021 (Tabela 2).

Quanto à localização, 4 (9,1%) estavam localizados na cabeça e pescoço; 10 (22,7%) nos membros inferiores; 4 (9,1%) nos membros superiores e 26 (59,1 %) no tronco. Quando esta distribuição, de localização, foi comparada com o outro grupo (NNC) ocorreram diferenças estatisticamente significantes (qui-quadrado de 21,36, 3gls, p<0,00001). Houve maior proporção de melanomas no tronco, no grupo de NC (59,1% contra 23,1%) (qui-quadrado 20,9, 1 gl, p<0,00001) e maior proporção nos membros inferiores, no grupo NNC (41,3% contra 22,7%), com qui-quadrado 5,07, 1 gl e p=0,02 (Tabela 3).

Quanto à idade, a média foi 49,1 anos para o grupo NC, com desvio padrão de 20,5 e no grupo NNC foi de 60,8 anos com desvio padrão de 16,94, sendo estatisticamente diferente com t=4,17, 203 gl e p<0,0001.

A distribuição por faixa etária (intervalo de 20 anos), mostrou no grupo NC, nenhum caso abaixo dos 20 anos; 13 (29,5%) de 20 a 39 anos; 17 (38,6%) de 40 a 59 anos; 13 (29,5%) de 60 a 79 anos e 1 caso (2,3%) de 80 a 99 anos. No outro grupo, 1 caso (0,6%) abaixo dos vinte anos; 18 (11,3%) de 20 a 39 anos; 48 (30%) de 40 a 59 anos; 78 (48,8%) de 60 a 79 anos e 15 (9,4%) de 80 a 99 (Tabela 4 e Gráfico 1).

DISCUSSÃO

Tem-se como norma, na Unidade de Melanoma da Santa Casa de São Paulo, o preenchimento de um protocolo, do qual uma das questões se refere à possível origem do melanoma cutâneo a partir de lesões precursoras, como nevo melanocítico congênito gigante, nevo melanocítico adquirido, nevo atípico, lentigo maligno, nevo azul e também nevo congênito pequeno.

Sempre chamou atenção da equipe a referência dos pacientes quanto à origem de seu melanoma a partir de um nevo melanocítico congênito pequeno. Entretanto, a casuística pequena e a pouca referência na literatura quanto a esse fato retardaram as observações. Contudo, assim que foi alcançado determinado número de casos avaliáveis sob o ponto de vista estatístico sentiu-se necessidade de estudá-los, pois a associação entre nevo melanocítico congênito pequeno e melanoma aparecia de forma relevante na casuística.

A primeira questão refere-se ao depoimento inicial do paciente, considerando que seu melanoma teve origem em uma "pinta," presente desde o nascimento, portanto, num nevo melanocítico congênito pequeno. Trata-se de referência na qual poder-se-ia não ter confiança, como acreditam alguns autores,²⁰ seja pela pouca importância que os pacientes poderiam dar a uma mancha pequena (até 3cm) presente desde o nascimento, seja por se tratar de paciente idoso, cujo depoimento materno não poderia ser confirmado. Entretanto, pelo fato de sempre ter estado preocupados com o assunto, o inquérito foi realizado de forma rigorosa e somente foram relacionados para este grupo (NC) aqueles pacientes que convictamente conheciam a origem congênita do seu nevo (morbidade referida). Portanto, é natural supor que a casuística pudesse até ser maior.

Pretende-se realizar em trabalho futuro uma avaliação histopatológica desses casos, com o objetivo de procurar resíduos de nevo congênito junto às células do melanoma. Supõem, entretanto, que justamente esse tipo de avaliação determinou a pouca importância para o potencial de transformação do nevo melanocítico congênito pequeno, com base sobretudo na possibilidade da total ocupação lesional pelas células neoplásicas, discussão, porém, que deve ser mais bem substanciada.

Considerando válida a metodologia aplicada, foram selecionados, de 204 pacientes, 44 cujo melanoma cutâneo, provavelmente, originou-se de um nevo melanocítico congênito pequeno. Essa proporção foi surpreendentemente elevada (21,6 % com intervalo de confiança de 95% de 12,2 a 28%) e comparável aos relatos da literatura: Rhodes¹⁷ refere 14,9% de 234 pacientes. Neste estudo, essa freqüência pôde ser determinada em um grupo pequeno de pacientes, mas consecutivo e homogêneo. Acredita-se que essa amostra seja representativa e também que esse índice, provavelmente, represente uma freqüência mínima. Considerando a freqüência como surgiu no material e a concordância com os poucos trabalhos da literatura, o nevo melanocítico congênito pequeno pode ser considerado precursor do melanoma cutâneo.

A avaliação quanto a sexo e cor dos pacientes não demonstrou diferenças estatísticas entre os dois grupos, nevo congênito (NC) e nevo não congênito (NNC), não merecendo, portanto, qualquer comentário relevante. Na literatura, nos poucos trabalhos referentes ao assunto, não foi encontrada qualquer nota a respeito.

Quanto à localização da lesão primária, o estudo dos dois grupos mostrou diferença estatisticamente significante para maior proporção de melanoma no tronco, no grupo NC. Isso se deve, provavelmente, ao fato de que o nevo melanocítico congênito pequeno é, em geral, mais freqüente nessa localização.¹⁹

Ainda em relação à localização, outra diferença estatisticamente significante foi a maior proporção de melanomas nos membros inferiores no grupo NNC, que poderia ser explicada pela elevada freqüência de melanoma acrolentiginoso nesse grupo (24,3% contra 11,4%) (Qui-quadrado 5,89, 1gl, p=0,02), cuja localização preferencial é exatamente essa.

Avaliando a distribuição por idade, verificou-se que o melanoma ocorreu em média de idade inferior no grupo NC (49,1 anos) em comparação à do grupo NNC (60,8 anos). Aqui, da mesma forma, o grupo NNC apresenta elevada freqüência de melanoma acrolentiginoso (29,4%), que, como se sabe, ocorre em fase tardia da vida.

Quanto à distribuição por faixa etária (Gráfico 1), obteve-se curva mais achatada para ocorrência de melanoma no grupo NC, enquanto o grupo NNC revelou um pico na faixa de 60 a 79 anos. Esse gráfico demonstra, de forma relevante, que o risco de transformação do nevo melanocítico congênito pequeno é semelhante em qualquer época da vida, após a puberdade. Nos dois grupos verifica-se que o melanoma praticamente não ocorre antes da puberdade, o que, como se sabe, tem sua exceção no nevo congênito gigante. Essa observação coloca o nevo melanocítico congênito pequeno como fator de risco após a puberdade, porém diferindo do grupo NNC, já que a possibilidade de transformação é homogênea por toda vida.

CONCLUSÃO

Os resultados levam às seguintes conclusões práticas:

- o nevo melanocítico congênito pequeno é precursor do melanoma cutâneo;

- a transformação, provavelmente, não ocorre antes da puberdade;

- o risco de transformação após a puberdade parece existir de forma homogênea por toda vida;

- a localização anatômica do nevo melanocítico congênito pequeno não altera o risco de transformação.

Essas conclusões, em conjunto com as de outros autores,^17,20 permitem a seguinte sugestão: de acordo com o estudo como um todo, pode-se sugerir, do ponto de vista prático, que a excisão deve ser o método profilático de escolha para nevo melanocítico congênito pequeno e deve ser realizada no início da puberdade. Além do mais, este estudo é um convite aos autores para que as observações a respeito do nevo melanocítico congênito pequeno sejam ampliadas.

Recebido em 06.09.2001.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 10.06.2002.

• 1. Rhodes A R, Wood W C, Sober A J, Mihm M C: Non-epidermal origin of malignant melanoma associated with a giant congenital nevocellular nevus. Plast Reconstr Surg 1981; 67:782-790.
• 2. Reed W B, Becker S W Jr, Nickel W R: Giant pigmented nevi, Melanoma and leptomeningeal melanocytosis: A clinical and histopathological study. Arch Dermatol 1965; 91:100-119.
• 3. Skov-Jensen T, Hastrup J, Lambrethsen E: Malignant melanoma in children. Cancer 1966; 19:620-626.
• 4. Fish J, Smith F B, Canby A J: Malignant melanoma in childhood. Surgery 1966; 59:309-315.
• 5. Kaplan E N: The risk of malignancy in large congenital nevi. Plast Reconstr Surg 1974; 53:421-428.
• 6. Lanier V C, Pickrell R L, Georgiade N G: Congenital giant nevi: Clinical and pathological considerations. Plast Reconstr Surg 1976; 58:48-54.
• 7. Hendrickson M R, Ross J C: Neoplasms arising in congenital giant nevi: Morphological study of seven casis and a review of literature. Am J Surg Pathol 1981; 5:109-135.
• 8. Kopf AW, Bart RS, Hennessey P: Congenital nevocytic nevi and malignant melanomas. J Am Acad Dermatol 1979;1:123-130.
• 9. Mark GJ, Mihm MC, Liteplo MG, et al: Congenital melanocytic nevi ofthe small and garment type: Clinical, histhologic and ultrastructural studies. Hum Pathol 1973;4:395-418.
• 10. Alper J, Holmes LB, Mihm MC: Birthmarks with serious medical significance: Nevocellular nevi, sebaceous nevi, and multiple café-au-lait spots. J Pediatr 1979;95;696-700.
• 11. Castilla EE, Da Graca Dutra M, Orioli-Parreiras IM: Epidemiology of congenital pigment nevi; incidence rates and relative frequencies. Br J Dermatol 1981;104:307-315.
• 12. Precursors to malignant melanoma (special report). National Institutes of Health, Consensus Development Conference Statment, Oct 1983. J Am Acad Dermatol 1984;10:683-688.
• 13. Arons MS, Hurwitiz S. Congenital nevocellular nevus: a review of the treatment controversy and a report of 46 cases. Plast Reconstr Surg 1983;72:355-365.
• 14. From L. Removal of congenital nevi-cons. Adv Dermatol 1987; 2:97-106.
• 15. From L. Congenital nevi: let's be practical. Pediatr Dermatol 1992;9:345-346.
• 16. Clemmense O, Ackerman AB. All small congenital nevi need not be removed (perspectives in dermopathology). Am J Dermopathol 1984;6:189-194.
• 17. Rhodes AR The Malignant potencial of small congenital nevocellular nevi: An estimate of association based on a histhologic study of 234 primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol 1982;6:230-241.
• 18. Rhodes AR, Melski JW: Small congenital nevocellular nevi and the risk of cutaneous melanoma. J Pediatr 1982;100:219-224.
• 19. Sahin S, Levin L, Kopf AW, et al: Risk of melanoma in medium-sized congenital melanocytic: A follow-up study. J Am Acad Dermatol 1998; 39:428-433.
• 20. Illig L, Weidner F, Hundeiker M, et al: Congenital nevi £10 cm as precursors to Melanoma. Arch Dermatol 1985;121:1274-1281.

*

Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Abr 2003

Histórico

• Aceito
  10 Jun 2002
• Recebido
  06 Set 2001