Doença de Cowden ou síndrome dos hamartomas múltiplos

Cowden's disease or mutiple hamartoma syndrome

CASO CLÍNICO

Doença de Cowden ou síndrome dos hamartomas múltiplos^*

Cowden's disease or mutiple hamartoma syndrome^*

Gerson Vettorato^I; Paulo Ricardo Martins Souza^II; Márcia Paczco Bozko^III; Flávia Maria Lamb^IV

^IMédico dermatologista do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre

^IIMédico dermatologista do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS, Ambulatório de Estomatologia, Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre

^IIIMédica dermatologista do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre

^IVMédica residente do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores descrevem um caso de doença de Cowden ou síndrome dos hamartomas múltiplos. Doença de transmissão autossômica dominante cuja tríade dermatológica clássica compõe-se de tricolemomas faciais múltiplos (hamartomas do infundíbulo folicular), fibromas orais e queratoses acrais benignas. Afeta múltiplos órgãos e é associada a várias neoplasias, tais como de mamas, tireóide, cólon e outras. Os autores apresentam um caso de paciente do sexo feminino em cujo exame físico notaram-se pápulas cor da pele na face, lesões papulosas na cavidade oral, mucosa jugal, língua plicata e hiperceratose palmoplantar puntata bilateral. História patológica pregressa de tireoidectomia subtotal por adenoma folicular.

Palavras-chave: Síndrome do hamartoma múltiplo; Doenças da boca.

SUMMARY

A case of Cowden's disease or Multiple Hamartoma Syndrome is reported. The disorder is inherited as an autosomal dominant trait, the classic dermatological features of which are multiple facial trichilemmomas (hamartomas of the follicular infundibula), oral fibroma and benign acral keratosis. Multiple organs are affected and it is associated with mama, thyroid and colon malignant neoplasms. We present a young woman with skin-colored flat-topped papules in the central facial area, papular gingival and palatal lesions, fissured tongue, palmoplantar keratoses and prior history of subtotal thyroidectomy.

Keywords: Multiple hamartoma syndrome; Mouth diseases.

INTRODUÇÃO

A síndrome de Cowden é genodermatose que pode acometer vários órgãos, como pele, mucosa oral, tireóide, mamas, ovários e sistema nervoso central. Os órgãos extracutâneos mais comumente afetados são mama e tireóide. Alterações mamárias variam de doença fibrocística a adenocarcinoma. Na tireóide pode ocorrer carcinoma ou adenoma, sendo este último o mais freqüente. Existe grande variabilidade de apresentações clínicas.

O caso relatado diz respeito à síndrome completa, com histórico de neoplasia associada à doença precedendo o diagnóstico em três anos. As lesões cutâneas, embora presentes, são bastante discretas, principalmente na face e mucosa oral.

O quadro cutâneo facial nem sempre é facilmente detectado, como no caso aqui descrito, mas em conjunto com as manifestações intraorais e a história pregressa possibilitam o diagnóstico.

RELATO DE CASO

Paciente de 26 anos, do sexo feminino, branca, solteira, natural de Três Passos, RS, procedente de Ivoti, RS, operária da indústria de calçados, consultou o serviço de dermatologia queixando-se de manchas acastanhadas no rosto.

Ao exame físico notavam-se manchas acastanhadas nas regiões malares, frontal, perioral e mentoniana; hirsutismo na região mentoniana; pápulas cor da pele, algumas de superfície achatada, outras lesões filiformes nas regiões paranasal, lábio superior (Figura 1), na região medial do olho esquerdo e nos pavilhões auriculares. Foram encontrados, também, lesões papulosas na cavidade oral (região gengival, mucosa jugal e dorso da língua) e língua plicata (Figura 2). Apresentava ceratose pilar na face de extensão dos braços e antebraços, e hiperceratose plurifocal, puntata, bilateral nas regiões palmoplantares (Figura 3). Como antecedentes pessoais, referia tireoidectomia subtotal realizada em junho de 1997, sendo o anatomopatológico compatível com adenoma folicular e hematoquezia eventual. Negava outras alterações e presença de quadro semelhante na família.

Foram realizadas biópsias de três lesões: pápula na região medial do olho esquerdo, lesão hiperceratótica palmar e pápula na região labial superior, cujos resultados foram: tricolemoma (Figuras 4 e 5), queratose actínica e hiperplasia sebácea, respectivamente.

A paciente foi então orientada quanto à síndrome e encaminhada ao oncologista e ginecologista para acompanhamento e rastreamento de possíveis neoplasias; seguiu também acompanhamento no ambulatório de dermatologia.

Foi solicitada a presença dos familiares para exame dermatológico, mas ninguém compareceu, e a paciente até o momento não realizou as avaliações das outras especialidades.

DISCUSSÃO

A doença de Cowden (DC) caracteriza-se por múltiplos hamartomas de origem endo, ecto e mesodérmica;^1,3,4,6 descrita primeiramente por Lloyd e Dennis em 1963,^2,4 tem até hoje cerca de 150 casos relatados.⁵ Sua tríade dermatológica clássica compõem-se de tricolemomas faciais múltiplos, fibromas orais e queratoses acrais benignas.^2,4,6 Afeta múltiplos órgãos e é associada a vários graus de degeneração maligna das mamas, tireóide e cólon, entre outros.^1,2,3 É de transmissão autossômica dominante.^2,3,4,5 O gene de suscetibilidade para a DC foi designado PTEN (phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome 10) por Li e colegas em 1997, sendo esse um gene de supressão tumoral.⁵ Mutações nesse gene localizado no cromossoma 10 estão associadas tanto a DC como a síndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba.^3,6

As lesões mucocutâneas são as mais representativas da doença1,³ e consistem de:

- pápulas liquenóides achatadas da cor da pele normal de distribuição centrofacial com tendência ao agrupamento ao redor dos olhos, nariz e boca. Podem ser encontradas no pescoço. Não são encontradas no restante do corpo;

- lesões verrucosas papilomatosas filiformes que tendem a se agrupar ao redor dos ouvidos, olhos, nariz e boca;

- pápulas achatadas hiperqueratósicas semelhantes a verrugas planas no dorso das mãos e punhos, que não aparecem no dorso dos pés;

- queratoses translucentes nas palmas, plantas e face lateral de mãos e pés, que lembram as queratoses arsenicais;

- lipomas múltiplos;

- angiomas cutâneos;

- lesões papulosas no palato e nas gengivas, de diâmetro variando de um a 3mm, com tendência a coalescer, e aspecto de paralelepípedo;

- lesões papilomatosas e verrucóides na mucosa bucal, orofaringe e laringe;

- língua escrotal.¹

Quanto ao acometimento extracutâneo, a tireóide é o órgão mais afetado (60%), sendo o adenoma de tireóide o tumor mais comum encontrado na síndrome.³ As alterações extracutâneas envolvem, além da tireóide (adenoma, carcinoma), mamas (doença fibrocística, carcinoma), trato gastrointestinal (polipose, diverticulose), ovários (cistos e tumores). Podem ser encontrados hidrocele, cisto tireogolosso, dedos supranumerários, ganglioneuroma da mão, meningioma do canal auditivo,¹ pólipos de bexiga, craniomegalia, retardo mental, lesões oculares múltiplas, pectus excavatum,⁴ lesões prostáticas.⁵

Anormalidades do trato respiratório associadas à doença são raramente relatadas na literatura e incluem pólipos de laringe, cistos pulmonares, malformações arteriovenosas e hamartomas. Já foram descritas lesões pulmonares e colônicas de aspecto lipomatoso.⁴ No caso original descrito em 1963 foram relatados fáscies adenóide com hipoplasia de maxila e mandíbula, palato em ogiva, pectus excavatum.¹

Os tumores mais comuns relacionados à DC são de mama e tireóide, mas há também outras neoplasias relatadas, como linfoma não Hodgkin, melanoma, carcinomas espinocelular e basocelular da pele, leucemia mielocítica aguda, carcinoma transicional da bexiga, lipossarcoma, tumor ovariano,³ carcinoma de colo uterino,⁴ carcinoma de endométrio, carcinoma das células de Merkel, carcinoma renal, osteossarcoma, meningioma e glioma.⁵ O carcinoma de mama acomete proporção que varia de 30 a 50% das mulheres afetadas pela DC, sendo bilateral em um terço delas.⁵ Alguns autores recomendam mastectomia bilateral profilática para as mulheres afetadas que apresentam doença fibrocística avançada da mama.^1,3

Homens afetados geralmente não apresentam manifestações mamárias, embora já tenha sido descrita ginecomastia nesses pacientes.²

Participam do diagnóstico diferencial da DC a doença de Darier,¹ a esclerose tuberosa, a neurofibromatose I e II, a doença de von Hippel-Lindau,^3,5 a síndrome da polipose juvenil,⁵ a síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba,⁴ a paquioníquia congênita, a hialinose mucocutânea, o hamartoma generalizado do folículo piloso e a queratose folicular invertida.¹

Apresenta-se este caso em virtude da importância do diagnóstico correto da síndrome, uma vez que a abordagem do paciente quanto ao diagnóstico precoce das neoplasias pode em muito melhorar sua sobrevida e qualidade de vida.

Recebido em 19.06.2001.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 26.07.2002.

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• 2.Perriard J.; Saurat J.; Harms M. An Overlap of cowden`s disease and Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome in the same family. J Am Acad Dermatol 2000;42:348-50.
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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Abr 2003

Histórico

• Aceito
  26 Jul 2002
• Recebido
  19 Jun 2001