Síndrome de reiter: relato de caso

Reiter's syndrome: a case report

CASO CLÍNICO

Síndrome de reiter: relato de caso^*

Reiter's syndrome: a case report^*

Ana Elisabete Simões de Sousa^I; Aldejane Gurgel^II; Juliana Albuquerque de Sousa^I; Eliane Alencar^III; Márcia Maria Ribeiro Costa^I; Emmanuel Rodrigues de França^IV

^IMédica dermatologista

^IIPreceptora de Dermatologia

^IIIPreceptora de Dermatopatologia

^IVLivre-Docente e Doutor em Dermatologia. Professor Adjunto e Chefe do Serviço

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relato de um caso de síndrome de Reiter em paciente jovem, do sexo masculino, com lesões dermatológicas típicas e achado positivo para o antígeno do complexo de histocompatibilidade HLA-B27. O quadro surgiu após infecção intestinal por Salmonella enteritidis, evoluindo com melhora após utilização de tetraciclina, prednisona e indometacina. Episódio recidivante foi tratado com metotrexato. É feita uma revisão da literatura, abordando os aspectos clínicos, laboratoriais, etiológicos e fisiopatogênicos dessa síndrome.

Palavras-chave: Doença de Reiter; Salmonella enteritidis.

SUMMARY

A case of Reiter's disease is reported in a young male showing typical dermatological lesions and positive finding for the HLA-B27 antigen histocompatibility complex. The condition arose following enteric infection with Salmonella enteritidis. Remission followed treatment with tetracycline, prednisone and indomethacin. The relapse of disease was treated with methotrexate. A review of clinical, physiopathologic and laboratory findings of Reiter's syndrome are presented.

Keywords: Reiter Disease; Salmonella enteritidis.

INTRODUÇÃO

A síndrome de Reiter é condição rara, de distribuição universal. Acomete preferencialmente indivíduos adultos do sexo masculino. Caracteriza-se por poliartrite periférica soronegativa, com duração mais longa do que um mês, manifestando-se geralmente após quadro infeccioso disentérico ou urogenital.¹ Acometimentos mucocutâneo, ungueal e ocular são comuns. Os autores acompanharam um paciente com síndrome de Reiter com manifestações clínicas e laboratoriais típicas. Neste trabalho, relatam o caso, considerando o possível envolvimento infeccioso, genético e imunológico em sua etiopatogenia, ainda obscura.

RELATO DO CASO

Paciente de 16 anos, do sexo masculino, natural e procedente de Recife, PE, procurou o ambulatório do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - Faculdade de Ciências Médicas, apresentando poliartralgia periférica e lesões cutâneo-mucosas disseminadas, de aspecto psoriasiforme. Relatava episódio prévio de infecção intestinal há cerca de três semanas. No momento da consulta foram observados edema, dor à mobilização e rigidez das articulações dos punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos, com limitação dos movimentos. Ao exame dermatológico, apresentava placas eritêmato-escamo-crostosas, localizadas no tronco (Figura 1), membros superiores e inferiores (Figura 2); lesões eritêmato-escamativas ceratósicas nas regiões plantares (Figura 3); e lesões eritêmato-escamosas de aspecto circinado na glande (Figura 4).

O estudo histopatológico de uma lesão cutânea do tronco demonstrou hiperceratose compacta e focos de paraceratose, acantose, alongamento das papilas dérmicas e infiltrado celular predominantemente linfocitário intersticial e perivascular. O hemograma evidenciou anemia com discreta leucocitose, VSH elevado (62mm/h) e PCR qualitativo elevado (+++). A pesquisa do fator reumatóide foi negativa pela reação do látex, e a do antígeno do complexo de histocompatibilidade HLA-B27, positiva. As reações sorológicas para sífilis (VDRL e FTA-ABS) foram negativas, bem como a pesquisa de anticorpos anti-HIV, feita pelo método Elisa. O sumário de urina evidenciou numerosos piócitos por campo. A urocultura foi positiva para Staphylococcus aureus, e a coprocultura mostrou-se positiva para Salmonella enteritidis. O exame radiográfico da articulação do joelho demonstrou apenas sinais de efusão. A análise do fluido articular evidenciou neutrofilia e hiperproteinemia com culturas negativas. O eletrocardiograma e o ecocardiograma foram normais. A avaliação oftalmológica não mostrou alterações.

Foi instituído tratamento com tetraciclina, 500mg a cada seis horas, durante 10 dias, associada à prednisona 40mg/dia e indometacina 25mg/dia, devido ao grave envolvimento articular. Após quatro semanas, o paciente apresentou melhora clínica significativa da artralgia e do quadro cutâneo, sendo iniciada a diminuição da dose do corticóide (5mg por semana) com aumento na dose da indometacina (25mg por semana), recebendo alta hospitalar em uso de 20mg/dia de prednisona e 75mg/dia de indometacina. Manteve-se em acompanhamento ambulatorial, com posterior retirada das drogas.

Três meses após a alta hospitalar, o paciente apresentou recidiva do quadro dermatológico e articular, sendo novamente internado; iniciou, então, tratamento com metotrexato em dose semanal de 25mg IM. Após cinco semanas apresentou regressão do quadro, recebendo alta hospitalar assintomático.

Dois meses após, o paciente encontrava-se em controle ambulatorial, assintomático e sem uso de medicação.

DISCUSSÃO

A síndrome de Reiter faz parte de um grupo de doenças denominadas espondiloartropatias soronegativas, que exibem predisposição hereditária associada à presença do antígeno do complexo de histocompatibilidade maior (HLA-B27) e têm em comum graus variáveis de manifestações artrocutâneas e oculares.

Sua etiopatogenia não está completamente compreendida, porém a consistente associação com o HLA-B27 e sua ocorrência em vários membros de uma mesma família falam fortemente a favor de uma predisposição constitucional geneticamente determinada.² Esses pacientes respondem de formas variadas a diversos agentes infecciosos, indicando que fatores imunorreguladores também sejam importantes em sua patogênese.³ O HLA-B27, positivo no paciente em estudo, é o maior determinante de susceptibilidade para a síndrome de Reiter, sendo encontrado em percentual que varia de 70 a 90% dos pacientes.⁴ O risco relativo de os indivíduos B27 positivos desenvolverem a doença é 25 vezes maior em comparação com os B27 negativos.⁵ Entretanto os casos B27 negativos demonstram que o gene simplesmente não é essencial. O mecanismo da doença parece envolver uma resposta imunológica específica do tipo celular, centrada pelos linfócitos T CD8, que reconhecem os antígenos do microorganismo apresentado pelas moléculas da classe I do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) e iniciam a resposta inflamatória.⁶ A ocorrência da síndrome de Reiter na presença de uma imunodeficiência acentuada, como nos pacientes HIV positivos, sugere que as células T helper não estão envolvidas em sua patogênese.³ O papel do vírus HIV na patogênese dessa doença merece investigações mais amplas. O próprio vírus pode causar artrite diretamente ou ser responsável por maior susceptibilidade para infecções por microorganismos artritogênicos, uma vez que esses indivíduos estão mais expostos a vários organismos oportunistas.^7,8 Nenhum agente infeccioso isoladamente pode ser responsabilizado pelo desenvolvimento da doença.

Há duas formas epidemiológicas distintas: uma endêmica ou venérea, iniciada por uretrite inespecífica, cujo agente infeccioso mais importante é a Chlamydia trachomatis, sendo também implicados o Ureaplasma e o Mycoplasma como possíveis agentes;⁷ outra epidêmica ou pós-disentérica, na qual se inclui o paciente em questão, em seguimento após uma infecção intestinal por microorganismos Gram negativos chamados artritogênicos, incluindo os gêneros Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter e Clostridium.^8,9,10

Embora possa ocorrer em qualquer faixa etária, a síndrome de Reiter acomete preferencialmente o indivíduo adulto do sexo masculino, sendo considerada a causa mais comum de artrite em pacientes jovens.^11,12 Clinicamente manifesta-se com envolvimento do sistema articular, cutâneo-mucoso e ocular.

A doença articular caracteriza-se por acometimento poliarticular, envolvendo predominantemente as articulações dos membros inferiores e sacroilíaca, apresentando entesopatia e artrite.¹³ Os sítios mais envolvidos são o tornozelo, o pé e o joelho.¹⁴ Os sintomas característicos incluem dor e rigidez após períodos de repouso, com melhora após exercícios. Os episódios tendem a ser autolimitados, mas podem recorrer por anos ou décadas. Aproximadamente um quarto dos pacientes com síndrome de Reiter crônica desenvolve sacroileíte ou espondilite anquilosante.¹⁵ No paciente em estudo o comprometimento articular foi significativo, e, em acordo com os achados da literatura, observou-se envolvimento das articulações dos punhos, cotovelos, joelhos e pé, com dor e rigidez nas articulações envolvidas.

A doença mucocutânea apresenta incidência variável, com lesões presentes em proporção que varia de oito a 31% dos casos. Apesar de a literatura referir sua menor freqüência nos casos pós-disentéricos,^16,17 manifestações cutâneas e mucosas floridas, como a balanite circinada, o queratoderma blenorrágico e envolvimento ungueal, estavam presentes no paciente estudado. A balanite circinada é o achado mais comum, visto em cerca de 36% dos pacientes com envolvimento cutâneo.¹⁸ Caracteriza-se por úlceras superficiais úmidas localizadas na mucosa do pênis, que podem coalescer, assumindo distribuição circinada. Pode haver também envolvimento da base do pênis e da bolsa escrotal. O queratoderma blenorrágico acomete mais freqüentemente as regiões palmoplantares. Embora seja uma manifestação típica da síndrome de Reiter, não é achado freqüente, sendo encontrado em apenas 15% dos pacientes.¹⁹ Inicia-se por máculas eritematosas evoluindo rapidamente para pápulas ou pseudovesículas que podem coalescer. A aparência final da lesão é de placa hiperceratósica, com colarete descamativo e coloração que varia do eritema ao amarelo-alaranjado. Ocasionalmente, o queratoderma blenorrágico pode evoluir com eritrodermia, sobretudo nos casos associados à infecção pelo HIV.¹⁹ O envolvimento ungueal e periungueal é comum e em geral grave. Caracteriza-se por espessamento da lâmina ungueal, que se encontra amarelada e frágil, podendo ocorrer onicólise franca com perda ungueal. Pitting ungueal, característico da psoríase, não é visto.²⁰

O envolvimento ocular, que pode estar presente em aproximadamente metade dos casos,²¹ não foi observado no paciente em estudo. A conjuntivite é a manifestação mais comum, podendo também ocorrer irite, uveíte anterior e queratite.²²

Outras manifestações podem estar presentes. Durante a fase aguda, sinais e sintomas constitucionais são proeminentes. Achados adicionais incluem: eritema nodoso, doença valvular cardíaca, inflamação parenquimatosa pulmonar, neuropatia periférica e nefropatias.²³

Do ponto de vista laboratorial, não existe nenhum exame específico que confirme o diagnóstico da síndrome de Reiter. O hemograma é normal ou há leucocitose variável, e os reagentes da fase aguda (VSH e PCR) em geral estão elevados. A proteína C reativa (PCR) é indicador mais sensível e específico da atividade da doença do que o VSH.²⁴ Níveis de PCR são significativamente mais altos em pacientes com doença ativa, enquanto o VSH pode não ser estatisticamente diferente na doença ativa e na inativa.²⁴ Imunocomplexos podem ser detectados no soro, porém a pesquisa do fator reumatóide deve ser negativa.²⁵ A positividade para o antígeno do complexo de histocompatibilidade HLA-B27 é suporte diagnóstico, estando relacionado com doença mais grave e protraída.²⁶ Tendo em vista o aumento de casos da síndrome de Reiter em pacientes com Aids, testes sorológicos para HIV devem ser realizados em todos os pacientes.²⁷ Sumário de urina é de pouca utilidade, porém o exame direto e cultura da secreção uretral são importantes na investigação. Urocultura e coprocultura devem ser realizadas para pesquisa de microorganismos. No caso do paciente objeto deste estudo, a coprocultura demonstrou crescimento da Salmonella enteritidis, que foi responsabilizada pelo desencadeamento do quadro, no paciente com predisposição genética definida pela presença do HLA-B27. O exame radiográfico das articulações acometidas pode, em casos de artrite crônica, detectar sinais de efusão, artrite franca, erosões, osteoporose periarticular e entesopatia.¹⁵ O fluido articular aspirado pode ser turvo ou amarelado, porém geralmente estéril. Apesar do grave envolvimento clínico articular observado no paciente, o estudo radiológico das articulações envolvidas evidenciou apenas derrame articular. Mesmo na ausência de sintomas oculares justifica-se a avaliação oftalmológica pelo freqüente comprometimento ocular. Eletrocardiograma e ecocardiograma devem ser realizados para exclusão de alterações cardíacas. As alterações histopatológicas das lesões mucocutâneas não são diagnósticas. Nos cortes histopatológicos observam-se alterações indistinguíveis da psoríase, quando a mesma está completamente desenvolvida, sendo, portanto, um diagnóstico de compatibilidade com a clínica.

No diagnóstico diferencial devem ser consideradas outras formas de espondiloartropatias (espondilite anquilosante e artrite psoriática), artrite gonocóccica, doença de Lyme, gota, artrite reumatóide, síndrome de Behçet, febre reumática, psoríase, candidíase, eritema polimorfo e líquen plano.

Não há cura para a síndrome de Reiter. Aproximadamente dois terços dos pacientes apresentam remissão do quadro em seis meses.²⁸ Recorrências são freqüentes, com 40% dos pacientes apresentando um segundo episódio,²⁹ como observado no paciente em questão. Na fase aguda, repouso e antiinflamatório não hormonal podem ser úteis. Fisioterapia passiva e ativa devem ser recomendadas para evitar seqüelas, manter a mobilidade e prevenir a fibrose articular. Nos casos graves e crônicos o tratamento é difícil. Antibióticos são utilizados com o objetivo de encurtar a evolução e impedir o início da artrite reativa. Os autores optaram por sua utilização, embora seja terapêutica controversa, uma vez que seu emprego pode não modificar o curso da doença, especialmente nos casos que se seguem a infecção entérica.⁹ Antiinflamatórios não hormonais constituem os medicamentos de primeira linha para o tratamento da doença musculoesquelética, com envolvimento articular.²⁹ Podem ser empregados indometacina, diclofenaco, naproxen ou fenilbutazona. Corticosteróide sistêmico pode ser necessário para controlar a poliartrite e prevenir doença articular irreversível. No caso apresentado, a opção de se associar o antiinflamatório não hormonal ao corticóide teve como motivo o grave comprometimento articular apresentado pelo paciente. Imunossupressores e imunomoduladores são utilizados para tratamento das lesões cutâneas graves, não responsivas aos antiinflamatórios não hormonais, tendo sido essa a opção empregada para controle da recidiva. Podem ser utilizados metotrexato, ciclosporina, azatioprina ou sulfasalazina. Outras opções de tratamento são: Puva, radiação ultravioleta B, coaltar e etretinato.³⁰

Recebido em 07.07.2000.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 04.06.2002.

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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  04 Jun 2002
• Recebido
  07 Jul 2000