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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.78 no.3 Rio de Janeiro May/June 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962003000300012 

COMUNICAÇÃO

 

Erupção pápulo-ulcerativa na região da fralda: relato de um caso de dermatite de Jacquet*

 

Papulo-ulcerative eruption in diaper area: case report of Jacquet's erythema*

 

 

Maurício ZaniniI; Cláudio WulkanII; Luiz Henrique Camargo PaschoalIII; Francisco Macedo PaschoalIV

IEspecializando em Dermatologia, Faculdade de Medicina da Fundação ABC
IIEspecializando em Dermatologia, Faculdade de Medicina da Fundação ABC
IIIProfessor Titular de Dermatologia, Faculdade de Medicina da Fundação ABC
IVProfessor Assistente de Dermatologia, Faculdade de Medicina da Fundação ABC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Na população infantil a região das fraldas é localização de várias dermatoses, entre as quais a dermatite das fraldas, um quadro de eczema de contato por irritante primário, devido à presença de substâncias irritativas locais (urina, fezes). Geralmente manifesta-se com alterações de leve intensidade. A dermatite de Jacquet, uma forma clínica rara e grave da dermatite das fraldas, é relatada.

Palavras-chave: dermatite; dermatite das fraldas.


SUMMARY

In the infantile population the diaper area is a location of several dermatoses, including diaper rash, a clinical picture of contact eczema due to primary irritation, caused by the presence of local irritating substances (urine and feces). It usually presents alterations of slight intensity. Jacquet's erythema, a rare and serious clinical form of diaper rash, is described.

Keywords: dermatitis; diaper rash.


 

 

INTRODUÇÃO

A dermatite da fralda, popularmente chamada de assadura, stricto sensu é uma dermatite de contato por irritante primário na região da fralda, afetando mais de 50% dos infantes. O diagnóstico e tratamento na maioria dos casos não apresenta dificuldades. Habitualmente, manifesta-se com quadro de leve intensidade, como uma erupção eritematosa típica.1,2 Entretanto, a dermatite da fralda pode apresentar-se de forma atípica, mais grave e com elementos eruptivos sugestivos de outras dermatoses, como a dermatite atópica, dermatite seborréica, psoríase, sífilis, acrodermatite enteropática e histiocitose.2,3 Assim, pode-se dizer que a erupção na área da fralda é uma verdadeira síndrome. A dermatite de Jacquet, forma clínica incomum e grave da dermatite da fralda, é relatada.

 

RELATO DO CASO

Criança do sexo masculino, com um ano de idade, foi atendido no serviço de Dermatologia com assadura há três semanas. A mãe referia que o quadro iniciou após síndrome diarréica aguda que teve uma semana de duração. No início, a pele na área da fralda estava eritematosa, e rapidamente surgiram vesículas que evoluíram para ulcerações, não apresentando sintomas associados. Fez uso de pomada de neomicina, sem obter efeito. Quanto à história mórbida pregressa, o pré-natal foi adequado e sem intercorrências; o paciente nasceu de parto normal, e seu desenvolvimento foi normal.

Exame físico geral sem anormalidade. Ao exame dermatológico, na região glútea, genital e perineal, presença de pápulas eritematosas, isoladas e confluentes, com superfície erosada e pequenas ulcerações rasas de bordas bem delimitadas e de configuração crateriforme (Figura 1).

Foram realizados exames de rotina, micológico direto e sorologia para sífilis. O exame histopatológico não foi solicitado.

As hipóteses diagnósticas formuladas foram candidíase, dermatite de Jacquet e sífilis congênita. Os exames laboratoriais, micológico direto e a investigação para sífilis foram normais e/ou negativos. Estabelecido o diagnóstico de dermatite de Jacquet, o paciente foi conduzido com limpeza local com água corrente, troca de fralda com maior freqüência, helioterapia e hidrocortisona pomada duas vezes ao dia por sete dias. Após 10 dias de tratamento, o paciente encontrava-se com melhora clínica importante.

 

DISCUSSÃO

A dermatite ou eritema da fralda é dermatite de contato por irritante primário de caráter multifatorial, sendo descrita primeiramente por Jacquet em 1905.4 Tem pico de incidência entre o sétimo e décimo segundo mês de vida, sendo que 50% ou mais dos infantes serão acometidos por essa dermatose em algum grau.1 Adultos que utilizam fraldas (incontinência urofecal) também podem cursar com dermatite da fralda.5,6

A fricção e a maceração são fatores predisponentes freqüentemente necessários para o desenvolvimento dessa afecção. As fezes são consideradas o elemento principal envolvido na gênese da doença, em que as enzimas lipolíticas e proteolíticas fecais agem como fatores desencadeantes. A Candida albicans é fator agravante freqüente.1,2 As alterações cutâneas favorecem o crescimento da C. albicans, e ela pode ser encontrada em percentual que varia de oito a 77% dos casos.7,8,9 A candidíase simultânea determina uma erupção brilhosa e escamativa com lesões papulopustulosas em corimbo.10 A amônia não é mais considerada fator preponderante na etiopatogenia dessa afecção e, sendo assim, a expressão dermatite amoniacal deve ser evitada. Com o estabelecimento da dermatite, vários agentes podem determinar maior irritação do quadro, como sabonete, talco, pomadas, banho de ervas e outros.1

A intensidade das alterações cutâneas da dermatite da fralda varia de leve a grave. A apresentação habitual consiste num eritema confluente ou reticulado que afeta as áreas convexas sobre as fraldas, estando as flexuras geralmente poupadas.2 Quando associado com uma síndrome diarréica, o quadro freqüentemente tem rápida evolução e é mais intenso.1

A dermatite de Jacquet, pseudosifílide de Jacquet ou eritema papuloerosivo sifilóide é forma clínica incomum e grave da dermatite da fralda que se desenvolve pela perpetuação e intensidade do agente agressor, associação de fatores agravantes (irritantes tópicos) e/ou por manejo inadequado.4,8,11 Caracteriza-se por pápulas salientes e firmes, de coloração vermelho-escura ou violácea, que sucedem uma fase vésico-erosivo-ulcerativa. As ulcerações são ovais ou redondas, com fundo raso e de configuração crateriforme. Esse tipo de dermatite pode regredir com atrofia e hiperpigmentação. Acomete preferencialmente as nádegas, o segmento superior das coxas e, eventualmente, até as panturrilhas.2,8 Habitualmente acomete crianças com mais de seis meses, mas a variante de Jacquet já foi descrita em adultos.6

O diagnóstico diferencial da dermatite da fralda inclui a dermatite atópica e seborréica, psoríase, acrodermatite enteropática, candidíase, dermatofitose, deficiência múltipla de carboxilase e histiocitose. A dermatite atópica e seborréica podem favorer o aparecimento da dermatite da fralda. Na dermatite de Jacquet, devem ser afastados a sífilis congênita, o granuloma glúteo infantil e, em indivíduos imunodeprimidos, a infecção pelo vírus herpes simples e citomegalovírus.2,4,10,11 Quando presente no adulto, devem também ser excluídas doenças sexualmente transmissíveis.6

O diagnóstico da dermatite de Jacquet é eminentemente clínico. O estudo histológico é importante no diagnóstico diferencial. A hipótese clínica de dermatite de Jacquet foi sugerida devido aos seguintes fatores: quadro diarréico precedendo a erupção, criança previamente saudável, exames laboratoriais complementares normais e a boa evolução com a conduta terapêutica instituída.

A orientação médica principal na dermatite da fralda é a preventiva, que consiste na escolha adequada da fralda, freqüência de trocas, limpeza e uso de produtos de barreira (vaselina, lanolina e óxido de zinco) a fim de reduzir o contato da pele com a urina e as fezes. A higienização deve ser freqüente, mas não excessiva nem agressiva (fricção), e pode ser feita com sabão de coco ou sabonetes neutros.1,2,3,10

A helioterapia (do grego Helios - sol) ou banho de sol é medida muito útil tanto na prevenção quanto no tratamento. As fraldas descartáveis, superabsorventes, reduzindo a umidade cutânea, parecem ser mais efetivas do que as fraldas de pano.3 Algumas fraldas novas são compostas de substâncias capazes de seqüestrar líquido em até 80 vezes seu peso molecular, como é o caso do poliacrilato de sódio, que se transforma em gel (geleificação).12,13 Apesar dessas qualidades, a fralda descartável determina um efeito oclusivo maior, não conseguindo eliminar o contato pele/fezes.10 A conduta que determina a cura mais rápida da dermatite é deixar a criança sem fralda.2,3

Uso de compressas frias com solução de Burow 1:30 até três vezes ao dia confere efeito calmante, antisséptico e secativo.10 Devido à freqüente associação com C. albicans é interessante o uso de antifúngicos tópicos. Nitrato de miconazol a 0,25% e a nistatina em creme 100.000U/g mostram-se eficazes e seguros.9,10 Na evidência de infecção secundária, deve ser usada antibioticoterapia tópica, como neomicina, gentamicina e mupirocina a 2%; esta última, entretanto, não deve ser usada em mais de 20% da superfície corporal pelo risco de nefrotoxicidade. O uso de antibióticos orais pode agravar o quadro por afetar a flora intestinal.10,14 Nos casos rebeldes ao tratamento convencional, o uso temporário (de sete a 10 dias) de um corticosteróide tópico de baixa potência não fluorado (hidrocortisona 1%) pode ser útil.1,2,10 Deve-se ficar atento aos efeitos colaterais sistêmicos e locais dessa substância, tendo sido relatados síndrome de Cushing e hipertensão intracraniana mesmo com os de baixa potência, pois a superfície corporal nessa área é significativa, e a fralda determinará também um efeito oclusivo.9

Os autores relataram este caso de dermatite de Jacquet, por ser uma forma infreqüente da dermatite da fralda observada na clínica diária. O que destaca a dermatite de Jacquet no contexto é sua apresentação clínica que pode ser confundida muito facilmente com outras dermatoses. Na maioria dos casos, anamnese, exame físico e dermatológico permitirão um diagnóstico e conduta adequada, sem a necessidade de um algoritmo investigatório agressivo ao paciente.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Maurício Zanini
Rua Vicente de Carvalho, 198 Vila Príncipe de Gales
Santo André SP 09060-590
Tel/Fax: (11) 4992-7724 / 4993-5455
E-mail: drzanini@ig.com.br

Recebido em 06.09.2001..
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 03.09.2002.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Fundação ABC.