Erupção pápulo-ulcerativa na região da fralda: relato de um caso de dermatite de Jacquet

Papulo-ulcerative eruption in diaper area: case report of Jacquet's erythema

COMUNICAÇÃO

Erupção pápulo-ulcerativa na região da fralda: relato de um caso de dermatite de Jacquet^*

Papulo-ulcerative eruption in diaper area: case report of Jacquet's erythema^*

Maurício Zanini^I; Cláudio Wulkan^II; Luiz Henrique Camargo Paschoal^III; Francisco Macedo Paschoal^IV

^IEspecializando em Dermatologia, Faculdade de Medicina da Fundação ABC

^IIEspecializando em Dermatologia, Faculdade de Medicina da Fundação ABC

^IIIProfessor Titular de Dermatologia, Faculdade de Medicina da Fundação ABC

^IVProfessor Assistente de Dermatologia, Faculdade de Medicina da Fundação ABC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Na população infantil a região das fraldas é localização de várias dermatoses, entre as quais a dermatite das fraldas, um quadro de eczema de contato por irritante primário, devido à presença de substâncias irritativas locais (urina, fezes). Geralmente manifesta-se com alterações de leve intensidade. A dermatite de Jacquet, uma forma clínica rara e grave da dermatite das fraldas, é relatada.

Palavras-chave: dermatite; dermatite das fraldas.

SUMMARY

In the infantile population the diaper area is a location of several dermatoses, including diaper rash, a clinical picture of contact eczema due to primary irritation, caused by the presence of local irritating substances (urine and feces). It usually presents alterations of slight intensity. Jacquet's erythema, a rare and serious clinical form of diaper rash, is described.

Keywords: dermatitis; diaper rash.

INTRODUÇÃO

A dermatite da fralda, popularmente chamada de assadura, stricto sensu é uma dermatite de contato por irritante primário na região da fralda, afetando mais de 50% dos infantes. O diagnóstico e tratamento na maioria dos casos não apresenta dificuldades. Habitualmente, manifesta-se com quadro de leve intensidade, como uma erupção eritematosa típica.^1,2 Entretanto, a dermatite da fralda pode apresentar-se de forma atípica, mais grave e com elementos eruptivos sugestivos de outras dermatoses, como a dermatite atópica, dermatite seborréica, psoríase, sífilis, acrodermatite enteropática e histiocitose.^2,3 Assim, pode-se dizer que a erupção na área da fralda é uma verdadeira síndrome. A dermatite de Jacquet, forma clínica incomum e grave da dermatite da fralda, é relatada.

RELATO DO CASO

Criança do sexo masculino, com um ano de idade, foi atendido no serviço de Dermatologia com assadura há três semanas. A mãe referia que o quadro iniciou após síndrome diarréica aguda que teve uma semana de duração. No início, a pele na área da fralda estava eritematosa, e rapidamente surgiram vesículas que evoluíram para ulcerações, não apresentando sintomas associados. Fez uso de pomada de neomicina, sem obter efeito. Quanto à história mórbida pregressa, o pré-natal foi adequado e sem intercorrências; o paciente nasceu de parto normal, e seu desenvolvimento foi normal.

Exame físico geral sem anormalidade. Ao exame dermatológico, na região glútea, genital e perineal, presença de pápulas eritematosas, isoladas e confluentes, com superfície erosada e pequenas ulcerações rasas de bordas bem delimitadas e de configuração crateriforme (Figura 1).

Foram realizados exames de rotina, micológico direto e sorologia para sífilis. O exame histopatológico não foi solicitado.

As hipóteses diagnósticas formuladas foram candidíase, dermatite de Jacquet e sífilis congênita. Os exames laboratoriais, micológico direto e a investigação para sífilis foram normais e/ou negativos. Estabelecido o diagnóstico de dermatite de Jacquet, o paciente foi conduzido com limpeza local com água corrente, troca de fralda com maior freqüência, helioterapia e hidrocortisona pomada duas vezes ao dia por sete dias. Após 10 dias de tratamento, o paciente encontrava-se com melhora clínica importante.

DISCUSSÃO

A dermatite ou eritema da fralda é dermatite de contato por irritante primário de caráter multifatorial, sendo descrita primeiramente por Jacquet em 1905.⁴ Tem pico de incidência entre o sétimo e décimo segundo mês de vida, sendo que 50% ou mais dos infantes serão acometidos por essa dermatose em algum grau.¹ Adultos que utilizam fraldas (incontinência urofecal) também podem cursar com dermatite da fralda.^5,6

A fricção e a maceração são fatores predisponentes freqüentemente necessários para o desenvolvimento dessa afecção. As fezes são consideradas o elemento principal envolvido na gênese da doença, em que as enzimas lipolíticas e proteolíticas fecais agem como fatores desencadeantes. A Candida albicans é fator agravante freqüente.^1,2 As alterações cutâneas favorecem o crescimento da C. albicans, e ela pode ser encontrada em percentual que varia de oito a 77% dos casos.^7,8,9 A candidíase simultânea determina uma erupção brilhosa e escamativa com lesões papulopustulosas em corimbo.¹⁰ A amônia não é mais considerada fator preponderante na etiopatogenia dessa afecção e, sendo assim, a expressão dermatite amoniacal deve ser evitada. Com o estabelecimento da dermatite, vários agentes podem determinar maior irritação do quadro, como sabonete, talco, pomadas, banho de ervas e outros.¹

A intensidade das alterações cutâneas da dermatite da fralda varia de leve a grave. A apresentação habitual consiste num eritema confluente ou reticulado que afeta as áreas convexas sobre as fraldas, estando as flexuras geralmente poupadas.² Quando associado com uma síndrome diarréica, o quadro freqüentemente tem rápida evolução e é mais intenso.¹

A dermatite de Jacquet, pseudosifílide de Jacquet ou eritema papuloerosivo sifilóide é forma clínica incomum e grave da dermatite da fralda que se desenvolve pela perpetuação e intensidade do agente agressor, associação de fatores agravantes (irritantes tópicos) e/ou por manejo inadequado.^4,8,11 Caracteriza-se por pápulas salientes e firmes, de coloração vermelho-escura ou violácea, que sucedem uma fase vésico-erosivo-ulcerativa. As ulcerações são ovais ou redondas, com fundo raso e de configuração crateriforme. Esse tipo de dermatite pode regredir com atrofia e hiperpigmentação. Acomete preferencialmente as nádegas, o segmento superior das coxas e, eventualmente, até as panturrilhas.^2,8 Habitualmente acomete crianças com mais de seis meses, mas a variante de Jacquet já foi descrita em adultos.⁶

O diagnóstico diferencial da dermatite da fralda inclui a dermatite atópica e seborréica, psoríase, acrodermatite enteropática, candidíase, dermatofitose, deficiência múltipla de carboxilase e histiocitose. A dermatite atópica e seborréica podem favorer o aparecimento da dermatite da fralda. Na dermatite de Jacquet, devem ser afastados a sífilis congênita, o granuloma glúteo infantil e, em indivíduos imunodeprimidos, a infecção pelo vírus herpes simples e citomegalovírus.^2,4,10,11 Quando presente no adulto, devem também ser excluídas doenças sexualmente transmissíveis.⁶

O diagnóstico da dermatite de Jacquet é eminentemente clínico. O estudo histológico é importante no diagnóstico diferencial. A hipótese clínica de dermatite de Jacquet foi sugerida devido aos seguintes fatores: quadro diarréico precedendo a erupção, criança previamente saudável, exames laboratoriais complementares normais e a boa evolução com a conduta terapêutica instituída.

A orientação médica principal na dermatite da fralda é a preventiva, que consiste na escolha adequada da fralda, freqüência de trocas, limpeza e uso de produtos de barreira (vaselina, lanolina e óxido de zinco) a fim de reduzir o contato da pele com a urina e as fezes. A higienização deve ser freqüente, mas não excessiva nem agressiva (fricção), e pode ser feita com sabão de coco ou sabonetes neutros.^1,2,3,10

A helioterapia (do grego Helios - sol) ou banho de sol é medida muito útil tanto na prevenção quanto no tratamento. As fraldas descartáveis, superabsorventes, reduzindo a umidade cutânea, parecem ser mais efetivas do que as fraldas de pano.³ Algumas fraldas novas são compostas de substâncias capazes de seqüestrar líquido em até 80 vezes seu peso molecular, como é o caso do poliacrilato de sódio, que se transforma em gel (geleificação).^12,13 Apesar dessas qualidades, a fralda descartável determina um efeito oclusivo maior, não conseguindo eliminar o contato pele/fezes.¹⁰ A conduta que determina a cura mais rápida da dermatite é deixar a criança sem fralda.^2,3

Uso de compressas frias com solução de Burow 1:30 até três vezes ao dia confere efeito calmante, antisséptico e secativo.¹⁰ Devido à freqüente associação com C. albicans é interessante o uso de antifúngicos tópicos. Nitrato de miconazol a 0,25% e a nistatina em creme 100.000U/g mostram-se eficazes e seguros.^9,10 Na evidência de infecção secundária, deve ser usada antibioticoterapia tópica, como neomicina, gentamicina e mupirocina a 2%; esta última, entretanto, não deve ser usada em mais de 20% da superfície corporal pelo risco de nefrotoxicidade. O uso de antibióticos orais pode agravar o quadro por afetar a flora intestinal.^10,14 Nos casos rebeldes ao tratamento convencional, o uso temporário (de sete a 10 dias) de um corticosteróide tópico de baixa potência não fluorado (hidrocortisona 1%) pode ser útil.^1,2,10 Deve-se ficar atento aos efeitos colaterais sistêmicos e locais dessa substância, tendo sido relatados síndrome de Cushing e hipertensão intracraniana mesmo com os de baixa potência, pois a superfície corporal nessa área é significativa, e a fralda determinará também um efeito oclusivo.⁹

Os autores relataram este caso de dermatite de Jacquet, por ser uma forma infreqüente da dermatite da fralda observada na clínica diária. O que destaca a dermatite de Jacquet no contexto é sua apresentação clínica que pode ser confundida muito facilmente com outras dermatoses. Na maioria dos casos, anamnese, exame físico e dermatológico permitirão um diagnóstico e conduta adequada, sem a necessidade de um algoritmo investigatório agressivo ao paciente.

Recebido em 06.09.2001..

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 03.09.2002.

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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Fundação ABC.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  03 Set 2002
• Recebido
  06 Set 2001