Epidermólise bolhosa albopapulóide (variante de Pasini)

Albopapuloid epidermolysis bullosa (Pasini's variant)

CASO CLÍNICO

Epidermólise bolhosa albopapulóide (variante de Pasini)^*

Albopapuloid epidermolysis bullosa (Pasini's variant)^*

Letícia Pereira Spinelli^I; Renata Rodrigues Orofino^I; Bernard Kawa Kac^II; Celso Sodré^III; Rubem David Azulay^IV

^IAlunas do curso de Pós-Graduação do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay, da Santa Casa de Misericórida de Rio de Janeiro

^IIProfessor do curso de Pós-Graduação em Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e Chefe do Setor de Histopatologia

^IIIProfessor do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia Prof. Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e Professor Adjunto do Serviço de Dermatologia, HUCFF-UFRJ, Universidade Federal do Rio de Janeiro

^IVChefe do Instituto de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Professor Emérito da UFRJ e Uff. Professor Titular da UGF e da Fte Souza Marques

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A epidermólise bolhosa albopapulóide é doença rara, de caráter autossômico dominante, também conhecida como epidermólise bolhosa distrófica albopapulóide de Pasini.

Os autores relatam o caso de uma paciente de 37 anos de idade, com início do quadro aos sete anos, com lesões bolhosas e milia nas áreas de traumatismo, além de máculas hipocrômicas e atróficas (lesões albopapulóides) no corpo. A paciente também apresenta pele apergaminhada, xerótica, e distrofia ungueal dos pés. A histopatologia da lesão bolhosa revelou clivagem subepidérmica, compatível com o diagnóstico clínico.

Palavras-chave: epidermólise bolhosa; epidermólise bolhosa distrófica.

SUMMARY

Albopapuloid epidermolysis bullosa (Pasini's variant) is a rare, autosomal dominant inherited disorder.

The authors report the case of a 37-year-old female patient with blisters on trauma areas, atrophic macules (albopapuloid lesions) and milia, with onset of disease at age seven. The histopathological exam of the blister reveals a subepidermal cleavage.

Key words: epidermolysis bullosa; epidermolysis bullosa dystrophica.

INTRODUÇÃO

A epidermólise bolhosa albopapulóide (EBD-AP) é afecção rara, de caráter autossômico dominante.¹ É classificada no grupo das epidermóises bolhosas distróficas (EBD), que são mecanobuloses cicatriciais com típica formação de bolhas induzidas pelo traumatismo, cujo plano de clivagem ocorre abaixo da lâmina basal, como resultado de um defeito no colágeno tipo VII das fibrilas de ancoragem, resultante de uma mutação no gene COL7A1.^2,3 A EBD comumente tem caráter dominante e, menos freqüentemente, recessivo.¹

As mutações no subtipo dominante da EBD envolvem a substituição da glicina por outro aminoácido na tripla hélice do gene COL7A1. Tais mutações impedem a produção normal do colágeno tipo VII pelos queratinócitos basais, causando uma alteração nas fibrilas de ancoragem, com conseqüente fragilidade da junção dermo-epidérmica. Variações dessas mutações podem ocorrer dentro de uma mesma família e entre famílias diferentes de pacientes.³

A EBD dominante pode ser dividida em duas formas clínicas, segundo a presença ou ausência de lesões albopapulóides: as variantes de Pasini e Cockayne-Touraine, respectivamente.^4,5

A análise histopatológica das lesões albopapulóides demonstrou proeminente proliferação de bandas de colágeno imaturo e deposição de material amorfo.⁵ Outros autores demonstraram a presença de proteoglicanos dermatan-sulfato degradados na derme papilar e subpapilar.⁶

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 37 anos, branca, natural da Paraíba, residente no Rio de Janeiro.

Relata início do quadro aos sete anos de idade, com o surgimento de pápulas eritêmato-pruriginosas e bolhas em áreas de traumatismo, que ao involuírem deixavam máculas hipocrômicas e atróficas, e milia, de forma generalizada na pele, com exceção da face, região palmoplantar e unhas das mãos.

Na história patológica pregressa e familiar não havia nada digno de nota.

Ao exame dermatológico observavam-se bolhas flácidas, algumas já em involução, nos joelhos, dorso dos pés, terceiro pododáctilo esquerdo e cotovelo esquerdo; máculas hipocrômicas e atróficas no tronco e membros. Pele apergaminhada e atrófica em todo o corpo, com exceção da face. Milia no dorso da mão direita e face interna da coxa direita. Distrofia ungueal de todos os pododáctilos. Lesões pápulo-eritematosas na face interna das coxas (Figuras 1, 2, 3 e 4).

O exame histopatológico revelou a presença de bolha subepidérmica, cujo conteúdo era constituído por eritrócitos, fibrina e escasso infiltrado linfocítico. Na derme papilar subjacente observava-se um infiltrado inflamatório misto, composto por neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, melanófagos e siderófagos. Esses achados são compatíveis com o diagnóstico de epidermólise bolhosa (Figuras 5 e 6).

A terapêutica instituída foi vitamina E, 800mg/dia, via oral, e emolientes tópicos, com melhora parcial da qualidade da pele dos membros superiores, após dois meses de tratamento.

DISCUSSÃO

A EBD albopapulóide (EBD-AP) foi primeiramente descrita em 1928 por Pasini.⁷ No Brasil, o primeiro caso observado foi em 1937, em São Paulo, por Cerruti, e o segundo caso foi descrito na literatura brasileira em 1941 por Silva.⁸

As lesões são caracterizadas pela formação de bolhas, cicatrizes e múltiplas pápulas brancas pruriginosas. As bolhas ocorrem principalmente nas extremidades após mínimos traumatismos. No processo de cicatrização das bolhas há o surgimento de milia e lesões atróficas.⁹ As pápulas desenvolvem-se na adolescência, podendo ocorrer mais precocemente, predominando no tronco (região lombossacra) e extremidades, independentes do aparecimento das bolhas.^2,10 São lesões firmes, perifoliculares, de coloração marfim, de até 15 milímetros de diâmetro, sem involução espontânea.¹⁰ No caso relatado a paciente possuía as lesões albopapulóides desde a infância, além das bolhas (após traumatismo) e das lesões cicatriciais.

Podem ocorrer erosões orais e/ou esofageanas, não cicatriciais,^2,9 o que não foi observado no caso descrito.

Apesar de não ocorrerem alterações dentárias, as unhas podem ser distróficas ou ausentes.^2,9 A paciente em questão só apresentava alteração nas unhas dos pododáctilos.

Embora a expectativa de vida seja normal, o carcinoma espinocelular pode desenvolver-se nas áreas distróficas.² No caso, não havia lesões sugestivas de malignidade ao exame físico.

A histopatologia da lesão bolhosa revela apenas uma bolha subepidérmica,^11,12 como visto no caso.

Muitas alterações ultra-estruturais nas fibrilas de ancoragem têm sido previamente relatadas na EBD, embora nenhuma delas tenha sido específica de um subtipo da EBD. Na forma albopapulóide de Pasini as fibrilas de ancoragem apresentam anormalidades quantitativas e qualitativas tanto na pele perilesional como na pele não lesional.¹³

Desde a identificação do colágeno tipo VII como o maior componente das fibrilas de ancoragem, anticorpos, tanto monoclonais como policlonais, contra a proteína, como LH7:2 e L3d, foram desenvolvidos. Esses anticorpos são usados em estudos por microscopia eletrônica e/ou imunofluorescência.¹⁴ Poucos estudos ultra-estruturais, porém, têm sido feitos em lesões albopapulóides.¹⁵

O tratamento da EBD-AP é primariamente sintomático. Podem ser usados agentes orais como a vitamina E, fenitoína, prednisolona, eritromicina, ciclosporina e tetraciclinas, que demonstraram resultados promissores em apenas alguns pacientes que fizeram uso por longo prazo desses medicamentos. No entanto, essa genodermatose é geralmente resistente ao tratamento. Agentes tópicos só têm sido eficazes na prevenção de infecções secundárias, porém existe o relato de melhora das lesões com uso de corticoterapia tópica, em pulsoterapia.^2,9 No caso em questão, a paciente está em uso de vitamina E oral, 800mg/dia, e emolientes tópicos, com melhora discreta após dois meses de tratamento.

Recebido em 11.03.2002

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 18.03.2003

• 1. Lapinski P, Lapiere J-C. Sporadic dystrophic epidermolysis bullosa with concomitant atopic dermatitis. Br J Dermatol 1998;138:315-20.
• 2. Shenefelt PD, Castellano LM. Successful treatment of albopapuloid epidermolysis bullosa (Pasini's variant) with pulse topical corticosteroid therapy. J Am Acad Dermatol 1993;29:785-86.
• 3. Mellerio JE, Sallas-Alanis JC. A recurrent glycine substitution mutation, G2043R, in the type VII collagen gene (COL7a1) in dominant dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 1998;139:730-37.
• 4. Kon A, Nomura K. Novel glycine substitution mutations in COL7A1 reveal that the Pasini and Cockaine-Touraine variants of dominant dystrophic epidermolysis bullosa are allelic. J Invest Dermatol 1997;109:684-87.
• 5. Nomura K, Umeki K. Dominant dystrophic epidermolysis bullosa albopapuloidea Pasini -ultraestructural observations of albopapuloid lesions and a type VII collagen DNA polymorphism study of a family. Acta Derm Venerol 1997;77:277-80.
• 6. Hachisuka H, Yamamoto N. Proteoglycans in albopapuloid lesions of the Pasini form of dominant dystrophic epidermolysis bullosa. Kurume Med J 1995;42:1-8.
• 7. Pasini A. Dystrophie cutanee bulleuse atrophiante et albo-papuloide. Ann Dermatol Syph 1928;9:1044-66.
• 8. Silva F. Epidermólise bolhosa distrófica (Epidermólise bolhosa de tendência cicatricial com cistos epidérmicos e formações albo-papulóides). An bras Dermatol 1941;16:5-12.
• 9. Fine JD, Bauer EA. Revised clinical and laboratory criteria for subtypes of inherited epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol 1991;24:119-35.
• 10. Ryan TJ, Wilkinson DS, eds. Textbook of Dermatology. 6th ed. 2001. Oxford: Blackwell; capítulo 40: 1817-43.
• 11. Lever WF, Schaumburg-Lever G. In: Histopathology of the Skin. 8th ed. 1997. Philadelphia: JB Lippincott; capítulo 6: 128-30.
• 12. Fitzpatrick TB, Freedberg IM. In: Dermatology in General Medicine. 5th ed. 1999; capítulo 65: 696-702.
• 13. McGrath JA, Schofield OMV, Eady RAJ. Epidermolysis bullosa pruriginosa: dystrophic epidermolysis bullosa with distinctive clinicopathological features. Br J Dermatol 1994;130:617-25.
• 14. The molecular genetics of dystrophic epidermolysis bullosa. Arch Dermatol 1993; 129:1566-70.
• 15. Nomura K, Umeki K, Sawamura D. Dominant dystrophic epidermolysis bullosa albopapuloidea Pasini- ultastructural observations of albopapuloid lesions and a type VII collagen DNA polymorphism study of a family. Acta Derm Venereol (Stockh) 1997; 77:277-80.

*

Trabalho realizado na Santa Casa De Misericórdia Do Rio De Janeiro - Instituto De Dermatologia - Chefia Do Prof. Dr. Rubem David Azulay.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Aceito
  18 Mar 2003
• Recebido
  11 Mar 2002