Hiperceratose epidermolítica em mosaico

Mosaic epidermolytic hyperkeratosis

CASO CLÍNICO

Hiperceratose epidermolítica em mosaico^*

Mosaic epidermolytic hyperkeratosis^*

Patrícia F. de Sousa^I; Ingrid R. Salas^I; Manoela C. C. Crisóstomo^I; Elisa Fontenelle de Oliveira^II; Rubem David Azulay^III; Bernard K. Kac^IV

^IPós-graduanda de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro

^IIMembro efetivo da SBD e chefe do Ambulatório de Dermatologia Pediátrica da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro

^IIIProfessor-assistente de Dermatologia da UFRJ, FTESM e PUC-RJ

^IVPatologista do Instituto de Dermatologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A hiperceratose epidermolítica é doença genética da queratinização e inicialmente foi descrita sob a sinonímia de eritrodermia ictiosiforme congênita bolhosa. Caracteriza-se por apresentar herança autossômica dominante, podendo ocorrer mutação espontânea em 50% dos casos. Usualmente apresenta-se ao nascimento com bolhas, eritema e descamação, evoluindo para hiperceratose com ou sem eritrodermia associada. A histopatologia é típica, destacando-se camada córnea intensamente espessada, com degeneração vacuolar na porção superior da epiderme. Têm sido relatados casos esporádicos por mutação pós-zigótica durante a embriogênese, caracterizando o padrão em mosaico do envolvimento cutâneo, com áreas de hiperceratose alternando com pele sã, seguindo as linhas de Blaschko. As mutações têm sido relatadas nos genes das citoqueratinas 1 e 10. Os autores apresentam o caso de um adolescente de 15 anos de idade, que aos 10 meses de vida apresentou vesículas e bolhas que evoluíram para lesões hiperceratósicas acometendo os membros, o tronco e a região cervical. Tais lesões seguem as linhas de Blaschko e se alternam com pele sã. O exame histopatológico foi compatível com hiperceratose epidermolítica. O paciente recebeu tratamento com acitretin, obtendo boa resposta.

Palavras-chave: hiperceratose epidermolítica; mosaicismo.

SUMMARY

Epidermolytic Hyperkeratosis is a genetic disorder of keratinization, initially described as bullous ichthyotic erythroderma. It is transmitted as an autosomal dominant trait, although 50% of cases may occur as spontaneous mutations. This disease frequently presents with blistering, redness and peeling at birth. With time it may develop into generalized hyperkeratosis with or without erythroderma. It has a distinctive histopathologic feature of vacuolar degeneration of the upper epidermis and associated thick stratum corneum. Sporadic epidermolytic hyperkeratosis due to postzygotic, spontaneous mutation during embryogenesis may appear in a mosaic pattern of skin involvement showing areas of hyperkeratosis distributed in streaks along Blaschko's lines, and alternating with normal skin. Mutations occur in either keratin 1 and 10. The authors present the case of a 15 year-old adolescent, who since the age of ten has presented vesico-bullous lesions that gradually became hyperkeratotic. They affected the limbs, the body and the cervical region following Blaschko's lines, and alternating with normal skin. The histopathologic study was compatible with epidermolytic hyperkeratosis. He was treated with acitretin, which obtained a good response.

Key words: hyperkeratosis, epidermolytic; mosaicism.

INTRODUÇÃO

A eritrodermia ictiosiforme bolhosa congênita é doença genética da queratinização e foi inicialmente descrita por Brocq em 1902. Essa entidade de transmissão autossômica dominante tem prevalência de 1/200.000, e em 50% dos casos ocorre mutação espontânea. O termo hiperceratose epidermolítica é usado tanto para descrever uma entidade clínica distinta, a eritrodermia ictiosiforme congênita bolhosa, como a histologia associada a outros tipos de dermatose, tais como ceratodermia palmoplantar epidermolítica de Vöerner, nevo epidérmico linear, acantoma epidermolítico solitário, ictiose bolhosa de Siemens, ictiose histrix tipo Curth-Macklin.^3,7,9,11

A eritrodermia ictiosiforme congênita bolhosa ou hiperceratose epidermolítica é caracterizada por alteração na queratinização, causada por uma falha na rede de queratinas 1 e/ou 10, conferindo fragilidade aos queratinócitos, particularmente da epiderme superior.² Os fenótipos diferem com relação à extensão do acometimento, presença ou não de eritrodermia e de comprometimento palmoplantar.^3,4,5 Devido à mutação esporádica, pós-zigótica, a hiperceratose epidermolítica pode representar um padrão em mosaico, com áreas de hiperceratose alternando com pele normal, geralmente seguindo as linhas de Blaschko.^2,6

RELATO DO CASO

L.S.F., 15 anos, do sexo masculino, melanodérmico, solteiro, estudante, natural e procedente do Rio de Janeiro, RJ.

Desde os 10 meses de idade, apresentava lesões vesicobolhosas, com exulcerações freqüentes, que evoluíram na pré-adolescência para lesões acastanhadas de aspecto verrucoso, acometendo tronco, membros, axilas e região inguinal. Havia prurido discreto associado.

Não havia casos semelhantes na família.

Ao exame dermatológico apresentava pápulas ceratósicas acastanhadas, agrupadas, por vezes de aspecto verrucoso, de distribuição linear, seguindo as linhas de Blaschko, localizadas no tronco, região cervical, membros e região inguinal. As regiões palmoplantares, mucosas e unhas eram normais (Figuras 1 e 2).

Foi realizada biópsia cutânea que, ao exame histopatológico, evidenciou hiperceratose compacta, acantose, hipergranulose, acantólise e vacuolização das camadas granulosa e espinhosa, e a presença de grânulos de cerato-hialina (Figura 3).

Considerando a hipótese diagnóstica, foram solicitados hemograma, hepatograma e lipidograma, visando ao tratamento com acitretin, considerando os possíveis efeitos colaterias dos retinóides, tais como alterações hematológicas (anemia, trombocitose, trombocitopenia, leucopenia), hepatotoxicidade e dislipidemia. O paciente iniciou tratamento com acitretin, na dose de 0,25mg/kg/dia, por via oral. Após um mês de tratamento, o paciente apresentou melhora clínica importante das lesões (Figuras 4 e 5).

DISCUSSÃO

As queratinas formam uma rede estrutural dentro da célula. Conforme o tecido amadurece, essas proteínas são produzidas numa seqüência previsível. Na camada basal são expressas as queratinas dos tipos 5 e 14, enquanto nas camadas espinhosa e granulosa as células expressam queratinas 1 e 10.³ O gene da queratina 1 localiza-se no cromossomo 12, enquanto o da 10, no cromossomo 17.⁷

A falha na rede de queratinas 1 e/ou 10 confere fragilidade aos queratinócitos, particularmente da epiderme superior, caracterizando a hiperceratose epidermolítica.² Ela tem herança autossômica dominante ou ocorre por mutação esporádica.^3,4,5 O neonato pode ter a pele eritematosa, com bolhas superficiais, áreas de descamação e erosão. É comum ocorrer infecção secundária. O estrato córneo tende a desprender-se, deixando base eritematosa (fenômeno de Mauserung). Evolutivamente, a formação de bolhas cede lugar para lesões hiperceratósicas, talvez pela necessidade de se fazer uma barreira epidérmica mais eficiente expressando queratinas hiperproliferativas (6 e 16).⁷

Ocasionalmente, erros mitóticos ou mutações no início do desenvolvimento dão origem a duas ou mais populações de células num mesmo indivíduo, condição referida como mosaicismo.⁸

Caso ocorra, durante a embriogênese, mutação do gene da queratina 1 ou 10, pode surgir um padrão em mosaico do envolvimento cutâneo. Clinicamente existem áreas afetadas seguindo em geral as linhas de Blaschko (limitando-se a poucas ou muitas faixas), alternando com áreas de pele normal. Se as células germinativas desse indivíduo também estiverem afetadas (mosaicismo somático e gonadal), ele poderá transmitir a mutação para sua prole.^2,6,9 Existem relatos de pacientes com eritrodermia ictiosiforme congênita bolhosa nevóide que têm filhos com a forma clássica de eritrodermia ictiosiforme bolhosa.⁹

Histologicamente, ela se caracteriza por acantose, hiperceratose compacta, números aumentados de grãos de cerato-hialina de formato irregular na camada granulosa, e ainda degeneração vacuolar nos estratos espinhoso e granuloso.¹⁰

O padrão histológico descrito pode ser encontrado em outras dermatoses, como: ceratodermia palmoplantar epidermolítica ou de Vörner; acantoma epidermolítico; nevo epidérmico linear usualmente do tipo sistematizado (que não possui bolhas clinicamente); ictiose bolhosa de Siemens (mutação da queratina 2e, presente na epiderme mais superficial); ictiose epidermolítica anular.^2,7,10,11

Os autores consideram que o caso relatado seja de hiperceratose epidermolítica em mosaico baseados na anamnese e nos exames clínico e histopatológico. Houve boa resposta terapêutica com a administração de acitretin e melhora na qualidade de vida desse adolescente. Entretanto, é importante alertar para o aconselhamento genético, uma vez que esse paciente pode ser portador de mosaicismo não só somático como gonadal e, dessa maneira, dar origem a descendentes gravemente afetados pela dermatose.

Recebido em 20.06.2002

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 11.02.2003

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Trabalho realizado pelo Instituto de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do RJ - chefia: Prof. Rubem David Azulay.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Aceito
  11 Fev 2003
• Recebido
  20 Jun 2002