Melanoma acrolentiginoso: um desafio ao diagnóstico precoce

Acral lentiginous melanoma: a challenge for early diagnosis

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Melanoma acrolentiginoso: um desafio ao diagnóstico precoce^*

Acral lentiginous melanoma: a challenge for early diagnosis^*

Marcus Maia^I; Carla Russo^II; Nelson Ferrari^II; Manoel Carlos S. de A. Ribeiro^III

^IChefe de Clínica Adjunto da Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo

^IIMédico Dermatologista da Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo

^IIIProfessor Assistente do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: As características do melanoma acrolentiginoso (MAL) diagnosticado no Brasil são pouco estudadas.

OBJETIVOS: Avaliar as características do MAL diagnosticado na Unidade de Melanoma da Santa Casa de São Paulo - UMSC, comparando essa manifestação com outros subtipos e verificar se as possíveis diferenças entre eles teriam importância na determinação do diagnóstico, tratamento e prognóstico.

MÉTODO: A Casuística da UMSC foi subdividida em dois grupos, um de melanoma acrolentiginoso (MAL) e outro de melanoma não acrolentiginoso (NAL), que foram comparados quanto a sexo, cor, idade, espessura e nível de invasão da lesão primária, estadiamento, tempo decorrido entre a percepção do tumor e o atendimento pelo médico.

RESULTADOS: A casuística correspondente ao MAL mostrou freqüência significativa de pacientes não brancos, com faixa etária mais elevada, com a lesão primária em média, mais espessa e ulcerada. Não ocorreram diferenças significativas quanto ao sexo e estadiamento, bem como com relação ao tempo decorrido entre perceber a neoplasia e procurar o médico.

CONCLUSÕES: O MAL diagnosticado na UMSC ocorre, principalmente, em pacientes que normalmente não são alertados para câncer da pele (não brancos) e pertencem a uma faixa etária mais elevada (portanto, do ponto de vista teórico, poderiam estar menos atentos ao início da doença). A maioria apresentou lesão espessa e ulcerada, conseqüentemente de maior risco para metástases. Essa forma de câncer é desconhecida do público em geral e mesmo por boa parcela da classe médica.

Palavras-chave: Diagnóstico; melanoma.

SUMMARY

BACKGROUND: The characteristics of acral lentiginous melanoma diagnosed in Brazil have been subject to few studies.

OBJECTIVES: To evaluate the characteristics of acral lentiginous melanoma diagnosed at the Melanoma Unit of Santa Casa Hospital of Sao Paulo, to compare them with the other melanoma subtypes and to verify whether the possible differences between them are important in the determination of the diagnosis, treatment and prognosis.

METHOD: Patients were divided into acral lentiginous melanoma and non-acral lentiginous melanoma groups and compared in reference to sex, color, age, depth and level of invasion of the primary lesion, stage, time between perceiving the tumor and seeking medical assistance.

RESULTS: The cases of acral lentiginous melanoma were significantly more frequent among non-whites and the elderly, with the primary lesion, on average deeper and ulcerated, without significant differences in the sex, stage or the time elapsed between noticing the neoplasia and seeking the physician.

CONCLUSIONS: Acral lentiginous melanoma diagnosed at the Melanoma Unit of Santa Casa Hospital of Sao Paulo, occurred mainly: in patients: who had not been advised about skin cancer (non-whites) and patients who are elderly and therefore, theoretically, could be less liable to notice the onset of the disease. The majority also presented deeper and ulcerated lesions and consequently with a higher risk of metastasis. This kind of cancer is unknown to the public in general and even to a large number of physicians.

Key-words: diagnosis; Melanoma.

INTRODUÇÃO

A incidência de melanoma cutâneo (MC) aumentou muito nas últimas décadas praticamente no mundo todo, tornando-se o quinto câncer mais comum nos Estados Unidos, com variação anual constante, desde 1950, de 6% na incidência e 2% na mortalidade.¹

O MC é classificado, quanto ao tipo de crescimento, em quatro subtipos principais: melanoma expansivo superficial (MES), melanoma lentigo maligno (MLM), melanoma nodular (MN) e melanoma acrolentiginoso (MAL). Os três primeiros foram propostos por Clark e col. em 1969,² e o quarto subtipo foi introduzido por Reed e col. em 1976.³ O MAL ocorre, preferencialmente, nas regiões palmar e plantar, no leito ungueal e nas mucosas.^4,5 É importante ressaltar que nem todos os melanomas nessas localizações são MALs, podendo corresponder a outro tipo de crescimento.^5,6

O melanoma subungueal é assim chamado apenas por sua localização peculiar, porém quanto ao tipo de crescimento corresponde, na maioria das vezes, ao acrolentiginoso.⁵

A freqüência do MAL, em países de raça predominantemente branca,^7,8 varia entre dois e 8%, chegando, contudo, em países tropicais e asiáticos, a atingir 72% dos casos de melanoma.^4,9,10,11

Cerca de 60% dos MAL ocorrem na superfície plantar e freqüentemente são diagnosticados em uma fase de lesão primária espessa.¹² É importante lembrar que esse subtipo ocorre predominantemente em idosos, com média de idade em torno dos 60 anos.¹³

A maioria dos autores alerta quanto ao fato de que, devido a todas essas características, esse tipo de melanoma costuma apresentar mau prognóstico.^1,4,-7,9-12

O Brasil é um país de dimensões continentais e com diversidade étnica que varia de acordo com a região geográfica. Em trabalho anterior,¹⁴ os autores chamaram atenção para a variabilidade da incidência do MAL de acordo com as regiões do país, indicando menor incidência na Região Sul, em que há predomínio da raça branca, incidência maior na Região Sudeste e predominância nas regiões Nordeste e Norte. Assim sendo, de maneira geral, no Brasil o MAL é de importância epidemiológica, necessitando de melhor avaliação.

Na Unidade de Melanoma da Santa Casa de São Paulo - UMSC, a freqüência do MAL é elevada (24,8%), levando os autores à decisão de avaliar suas características, comparando essa manifestação com os outros subtipos, também por eles diagnosticados, e discutir os resultados em relação às literaturas nacional e internacional.

CASUESTICA E MÉTODOS

Na UMSC, foram registrados 230 pacientes de MC, entre maio de 1993 e dezembro de 2001. Com eles, após a exclusão de nove casos, que não puderam ser classificados entre os quatro principais subtipos, foram compostos dois grupos, o primeiro com 57 casos, diagnosticados como MAL, e o segundo, denominado não acrolentiginoso (NAL), constituído pelos pacientes de MN, MLM e MES, com 164 casos.

O diagnóstico de MAL, na maioria das vezes, foi realizado de acordo com as características anatomopatológicas, fundamentalmente, avaliando toda a peça cirúrgica. Quando isso não foi possível, entretanto, o diagnóstico desse tipo de crescimento foi firmado clinicamente.

Todos os pacientes foram avaliados quanto às variáveis sexo, cor, idade, nível de Clark, espessura de Breslow,¹⁵ presença ou não de ulceração e estadiamento.

Outro aspecto incluído foi o tempo decorrido entre o paciente perceber a lesão e comparecer à consulta médica.

Todos esses pontos também foram avaliados no grupo NAL e comparados com os do MAL no que se refere à significância estatística.

Quanto à cor, foram constituídos dois grupos de pacientes, um de cor branca e outro composto pelos indivíduos de cor negra e pardos, denominados não brancos. Foi excluído o paciente asiático, por ser único e, portanto, não significativo.

Quanto à idade, utilizou-se a média das idades dos pacientes, para os dois grupos.

A respeito do nível de Clark, empregou-se um valor médio para comparar os dois grupos e só foram relacionados os pacientes com doença localizada.

Em relação à espessura de Breslow, utilizou-se, nos dois grupos, o valor médio das espessuras das lesões primárias - trabalhando-se apenas com os pacientes não metastáticos -, assim como a presença ou não de ulceração da lesão primária.

Em relação ao estadiamento, foram estabelecidos três grupos: no primeiro, localizaram-se pacientes dos estádios 1A, 1B, 2A e 2B, e portadores do que se denominou doença localizada; no segundo, os pacientes do estádio 3, com doença locorregional; e no terceiro, os pacientes do estádio 4, com doença sistêmica, sendo todos baseados na classificação de 1992 do American Joint Committee on Câncer - AJCC.¹⁶

A avaliação estatística foi realizada, por meio do teste de Qui-quadrado, do teste Exato de Fisher, do teste "t" para duas amostras independentes e do teste de Kruskal-Wallis, estabelecendo-se um nível de significância de 5% (alfa=0,05). Foram calculados intervalos de confiança de 95% (IC 95%) para as estimativas utilizadas.

RESULTADOS

A distribuição dos casos com relação a gênero mostrou, no grupo MAL, 26 pacientes do sexo masculino (45,6%) e 31 do sexo feminino (54,6%). No grupo NAL, 62 pacientes eram homens (37,8%) e 102 eram mulheres (62,2%). Não ocorreu diferença estatística quanto ao sexo, comparando-se os dois grupos (Qui-quadrado=1,08, 1gl, p=0,30).

Quanto à cor, o grupo MAL apresentou 37 casos de pacientes brancos (66,1%) e 19 casos de pacientes não brancos (33,9%), enquanto o grupo NAL apresentou 156 casos de brancos (95,1%) e apenas oito não brancos (4,9%) (Qui-quadrado=32,72, 1gl, p<0,01). Foi possível concluir que os dois grupos apresentam, com relação a essa variável, diferenças estatísticas significativas.

Quanto à idade, o grupo MAL mostrou média de 66,8 anos, e o grupo NAL, de 56,1 anos, que confrontadas estatisticamente mostraram diferenças significativas (Kruskal-Wallis=16,84, 1gl, p<0,01).

Em relação ao nível de penetração, foram encontrados Clark médio de 3,88 e mediana de 4 para o grupo MAL, e Clark médio de 2,96 e mediana de 3 para o grupo NAL, números que também indicam diferenças significativas (Kruskal-Wallis=9,63, 1gl, p<0,002).

A determinação da média das espessuras de Breslow das lesões primárias, quando o paciente apresentava somente a doença localizada, foi possível em 153 casos, sendo 33 do grupo MAL - com média de 4,83mm; desvio padrão de 3,60, mediana de 4,50; percentil 25 de 1,51; percentil 75 de 9 - e 120 do grupo NAL - com média de 2,62mm; desvio padrão de 3,07; mediana de 1; percentil 25 de 0,30; percentil 75 de 4,35. A avaliação estatística mostrou diferença significativa entre os dois grupos (Kruskal-Wallis=10,94, 1gl, p=0,0009).

Quanto à ulceração, os autores encontraram 82,9% de lesões ulceradas no MAL e apenas 38,3% no NAL, e esses números apontam diferenças bastante significativas (Qui-quadrado= 21,51, 1gl, p<0,0001)

Em relação ao estadiamento proposto, em casuística e métodos; doença localizada, doença locorregional e doença sistêmica, não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos MAL e NAL (Qui- quadrado=2,57, 2gl, p<0,27, IC95%= 63,9-76,2%)

Quanto ao intervalo em meses entre a percepção da lesão e a procura de consulta médica, encontraram-se as médias de 30,8 meses para o grupo MAL e 26,1 meses para o grupo NAL, sem diferenças estatísticas entre eles. (Kruskal-Wallis=1,19, 1gl, p=0,27).

DISCUSSÃO

Em publicação anterior,¹⁴ os autores chamam atenção para a freqüência elevada do MAL na casuística da Unidade de Melanoma da Santa Casa de São Paulo - UMSC, fato também verificado em outras publicações brasileiras.^17,19,20 Ressaltam, então, sua importância na epidemiologia do melanoma que ocorre no Brasil.

A freqüência desse tipo de melanoma foi de 24,8% dos casos aqui apresentados, dado distinto do verificado nos países de população predominantemente branca, em que o MAL constitui, no máximo, 8% do total de casos.^7,8 Isso não deve ser considerado apenas uma curiosidade. Que importância teria então?

O objetivo deste trabalho é discutir as características do MAL desta casuística e compará-las às dos outros tipos de crescimento nela ocorridos, no sentido de verificar se as diferenças encontradas constituiriam fatos importantes na determinação do diagnóstico, tratamento e prognóstico entre eles.

A variante sexo não mostrou relevância entre os grupos MAL e NAL, não se fazendo, portanto, necessária qualquer discussão.

Entretanto, em relação à cor dos pacientes, o grupo MAL mostrou uma diferença significante, com freqüência elevada de pacientes não brancos. No Brasil, mais precisamente na casuística dos autores, isso ganha importância, pois é justamente esta população (não branca) que não é alertada para a possibilidade de adquirir o câncer da pele melanoma.

Fernandes et al.¹⁷ referem a ocorrência de MAL nos melanodermos em 45,4% do total de casos, e, quando consideraram outros tipos de crescimento, eles alcançaram apenas 7,15%.

As campanhas para prevenção do câncer cutâneo ressaltam a pele clara como fator de risco e recomendam a proteção solar como o ponto mais importante. O MAL atinge, como demonstrado, preferencialmente pacientes não brancos, com lesões primárias localizadas, principalmente na região plantar, áreas essas sem qualquer influência da radiação solar. Além disso, atualmente não são conhecidos os fatores de risco para o MAL.¹⁸

A média de idade do grupo MAL (66,8 anos) foi significantemente superior à do NAL (56,1 anos) na época do diagnóstico. Assim sendo, existe a possibilidade de que esses pacientes, devido à idade, tenham sido menos cuidadosos em notar seu câncer, principalmente pela localização plantar, fato que poderia contribuir para retardar o diagnóstico. Além disso, é importante acrescentar que o tratamento cirúrgico nos pacientes idosos (freqüentemente hipertensos, cardiopatas, diabéticos, etc) é a mais difícil realização.

Bakos et al.¹⁹ também ressaltam freqüência maior de MAL em pacientes da faixa etária entre 60 e 70 anos. Os autores aproveitam a oportunidade para remeter os leitores a esse trabalho, que, sem dúvida, traz pontos fundamentais de interpretação do melanoma cutâneo no Brasil, ao discutir sua relação com as etnias.

Quando avaliaram os pacientes dos dois grupos com a presença somente da lesão primária (estádio I/II), em relação ao nível de Clark e espessura de Breslow, mais uma vez os autores encontraram diferença significativa entre MAL e NAL. A lesão primária, em média, foi mais espessa no grupo MAL, o que representa o principal fator de prognóstico para o melanoma. A lesão primária espessa prevê pior evolução, com maior risco de disseminação locorregional e/ou sistêmica do melanoma cutâneo.^8,10,12

Minelli et al., em 2001,²⁰ analisaram uma extensa casuística e ressaltaram que, em seus casos e nos de vários autores brasileiros,^21,22,23 a espessura do melanoma cutâneo primário no Brasil estava acima das médias internacionais, comparando dados franceses,²⁴ suecos²⁵ e americanos;²⁶ entretanto, a análise da espessura da lesão primária foi desenvolvida sem separar os tipos de crescimento; caso isso tivesse ocorrido, talvez fosse possível relacionar o aumento de espessura, principalmente, ao MAL.

A presença de ulceração na lesão primária também foi examinada nos dois grupos (estádio I/II), e os pacientes de MAL mostraram, em ambos os estádios, diferença significativa em relação ao grupo NAL, ou seja, encontrou-se maior número de pacientes ulcerados no grupo MAL. A lesão primária ulcerada e a espessura de Breslow constituem os dois principais fatores prognósticos no melanoma cutâneo.^13,15 Portanto, a expectativa é de que, os pacientes aqui apresentados, com MAL e com lesão primária ulcerada, terão um pior prognóstico do que os do grupo NAL.

Apesar de os dois grupos apresentarem diferenças, no que se refere à espessura das lesões primárias, bem como na presença ou não de ulceração, quando comparados para estadiamento, considerando doença locorregional e/ou sistêmica, não ocorreu diferença significante entre os grupos MAL e NAL. Essa observação leva a outro trabalho, ou seja, um seguimento a médio e longo prazos, no sentido de verificar se virão a existir diferenças evolutivas em relação às metástases e sobrevida entre os dois grupos. Assim sendo, pode-se prever pior prognóstico para os pacientes de MAL aqui apresentados, pois eles foram diagnosticados em uma fase mais tardia da doença. Caso isso ocorra, a preocupação dos autores estará fundamentada; entretanto, caso não se confirme, uma nova discussão deverá ser feita, comparando o comportamento biológico dos vários tipos de crescimento, independente das variáveis que foram discutidas neste trabalho.

Breuringer et al.²⁷ realizaram um trabalho comparativo, avaliando o prognóstico do MAL e do MES quanto à variável espessura, e não encontraram nenhuma diferença na sobrevida em cinco anos. Eles concluíram não existir diferença no comportamento biológico quando se comparam esses dois tipos de melanoma, pareando-se grupos com as mesmas características de microestadiamento (espessura). Na casuística aqui apresentada, é provável que uma possível evolução com pior prognóstico estivesse simplesmente vinculada ao diagnóstico em fase tardia (espesso e ulcerado) e não a um comportamento biológico agressivo do MAL.

Outro aspecto interessante é que a avaliação entre o tempo decorrido a partir da percepção da lesão inicial do melanoma até a procura do médico (30,8 meses para o MAL, e 26,1 meses para o grupo NAL) não foi significativa entre os dois grupos e demonstra claramente o retardo em procurar o tratamento médico, o que, com certeza, diminui a sobrevida desses pacientes, independente do tipo de crescimento.

Particularmente, o melanoma acrolentiginoso (MAL), com suas características aqui observadas, torna-se um desafio a seu diagnóstico precoce.

CONCLUSÃO

Este estudo permite extrair as seguintes observações a respeito dos pacientes de melanoma acrolentiginoso (MAL) diagnosticados na Unidade de Melanoma da Santa Casa de São Paulo:

- demonstrou-se, de forma significativa, que esses pacientes, na maioria de cor não branca, normalmente não são alertados para a possibilidade de adquirir câncer da pele;

- sendo pacientes de faixa etária bem mais elevada, foram menos atentos às alterações iniciais da neoplasia;

- a maioria dos pacientes apresentava a lesão primária espessa na época do diagnóstico, portanto, de maior risco para evoluir para metástases locorregional e/ou sistêmica, com conseqüentes efeitos na sobrevida;

- também de forma significativa, esses pacientes apresentaram a lesão primária ulcerada quando da primeira consulta, fator reconhecido de pior prognóstico.

Essas observações justificam sobremaneira uma atenção especial em relação ao melanoma acrolentiginoso, principalmente por sua freqüência na maioria das regiões do Brasil.

As campanhas públicas de prevenção e diagnóstico do câncer da pele devem enfatizar a possibilidade de essa forma de câncer não estar vinculada à exposição solar, à cor da pele e à idade preferencial.

Para o melanoma acrolentiginoso não há forma de prevenção, e seus fatores de risco são totalmente desconhecidos; assim sendo, resta a prevenção secundária, ou seja, o diagnóstico precoce.

Como referido no título deste trabalho, trata-se de um desafio, pois o MAL é totalmente desconhecido do público em geral, nele incluída boa parcela da classe médica.

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Recebido em 02.12.2002

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 04.07.2003

* Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Out 2003