O exame neurológico inicial na hanseníase multibacilar: correlação entre a presença de nervos afetados com incapacidades presentes no diagnóstico e com a ocorrência de neurites francas

Initial neurological exam of multibacillary leprosy: correlation between the presence of affected nerves and disability present at diagnosis and with the occurrence of overt neuritis

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

O exame neurológico inicial na hanseníase multibacilar: correlação entre a presença de nervos afetados com incapacidades presentes no diagnóstico e com a ocorrência de neurites francas^*

Initial neurological exam of multibacillary leprosy: correlation between the presence of affected nerves and disability present at diagnosis and with the occurrence of overt neuritis^*

Maria Inês Fernandes Pimentel^I; Esther Borges^III; Euzenir Nunes Sarno^V; José Augusto da Costa Nery^II; Rosângela Rolo Gonçalves^IV

^IMestre e Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Professora Titular de Dermatologia da Escola de Ciências Médicas do Centro Universitário de Volta Redonda - UniFOA, Volta Redonda, RJ

^IIMestre em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense; Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Médico do Ambulatório Souza Araújo, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro

^IIIFisioterapeuta do Ambulatório Souza Araújo, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro

^IVTerapeuta ocupacional do Ambulatório Souza Araújo, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro

^VVice-Presidente de Pesquisa da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: As incapacidades constituem o principal problema decorrente da hanseníase. É importante identificar os fatores de risco envolvidos, de modo a acompanhar os pacientes mais propensos com maior atenção.

OBJETIVOS: Determinar se a presença de nervos periféricos espessados e/ou dolorosos no momento do diagnóstico se correlaciona com a ocorrência de incapacidades físicas no exame inicial, bem como com episódios posteriores de neurite, em pacientes multibacilares, durante e após a poliquimioterapia.

MÉTODOS: Foram estudados 103 pacientes portadores de formas multibacilares de hanseníase, sendo anotados a presença de nervos periféricos acometidos no momento o diagnóstico, o grau de incapacidade antes do tratamento (GIAT), e a ocorrência de episódios de neurites durante e após a poliquimioterapia para multibacilares.

RESULTADOS: A detecção de nervos periféricos acometidos à época do diagnóstico correlacionou-se estatisticamente (p< 0,005) com a ocorrência de incapacidades físicas (GIAT > 0). Do mesmo modo, correlacionou-se significativamente (p < 0,05) com a ocorrência de neurites, durante a poliquimioterapia e no acompanhamento subseqüente (período médio de seguimento dos pacientes de 64,6 meses, a partir do diagnóstico).

CONCLUSÃO: Sublinha-se a necessidade de realização de cuidadoso exame dos nervos periféricos por ocasião do diagnóstico, tanto para uma maior atenção para incapacidades já instaladas, quanto com relação à prevenção de incapacidades posteriores. Os profissionais que lidam com os portadores desta enfermidade devem estar atentos ao acometimento neurológico inicial por constituir fator de suscetibilidade às neurites e seqüelas neurológicas.

Palavras-chave: estatísticas de seqüelas e incapacidade; hanseníase; nervos periféricos; neurite.

SUMMARY

BACKGROUND: Disabilities constitute the main problem of leprosy. It is important to identify risk factors involved, so it can be possible the prone patients be followed-up more carefully.

OBJECTIVES: To determine if the presence of thick and/or painful peripheral nerves at diagnosis correlates with disabilities already present at the initial examination, as well as with subsequent development of neuritis, during and after multidrug therapy.

METHODS: One hundred and three patients with multibacillary forms of leprosy were studied, and we noted the presence of compromised peripheral nerves at diagnosis, the disability grade before treatment (DGBT), and the occurrence of neuritis episodes during and after multibacillary multidrug therapy.

RESULTS: The detection of affected peripheral nerves at diagnosis correlated statistically (p < 0.005) with the occurrence of disabilities (DGBT > 0). It also correlated significantly with the development of neuritis in the follow-up (average of 64.6 months from diagnosis, during and after multidrug therapy).

CONCLUSIONS: We emphasize the need of a good examination of peripheral nerve trunks in multibacillary patients at the diagnosis, in order to improve the detection of disabilities already present, and specially to prevent further disabilities. Healthy professionals who deal with leprosy patients must be aware to the inicial neurological impairments because those patients are more susceptible to the occurrence of neuritis and neurological sequelae.

Key words: statistics on sequelae and disability; leprosy; peripheral nerves; neuritis.

INTRODUÇÃO

A hanseníase é moléstia infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo que apresenta tropismo pela pele e nervos periféricos. Apresenta uma forma clínica inicial (hanseníase indeterminada) e um espectro clínico-histopatológico que varia desde uma forma de maior resistência, o pólo tuberculóide (TT), até formas sem resistência ao bacilo, o pólo lepromatoso (LL), com formas intermediárias (borderline).¹ Com o advento da poliquimioterapia nos moldes preconizados pela Organização Mundial de Saúde - OMS, uma classificação simplificada considera formas paucibacilares e multibacilares, com implicações terapêuticas.²

É uma enfermidade estigmatizante, por ser considerada moléstia deformante.^3,4,5 O acometimento dos nervos foi sempre reconhecido como perigoso e capaz de conduzir ao dano neural, isto é, alteração da função sensitiva e/ou motora.⁶ As alterações neurológicas são subjacentes a todas as formas de hanseníase,^7,8 sendo os episódios de neurite considerados fator determinante na ocorrência de incapacidades.⁶ A neurite franca é definida como a presença de dor, espontânea ou à palpação, num tronco nervoso periférico, acompanhada ou não de comprometimento da função.^6,7

As tentativas de sistematizar o estudo das incapacidades geradas pela hanseníase levaram ao desenvolvimento pela OMS de um formulário para anotações das incapacidades em cada paciente, considerando inicialmente três graus de incapacidade, em ordem crescente, segundo o acometimento de mãos, pés e olhos:² o grau zero corresponde à ausência de incapacidades devido à hanseníase, e os graus 1, 2 e 3 decorrem de alterações sensitivas e/ou motoras de gravidade crescente.² Atualmente, consideram-se graus de incapacidade de zero a dois.⁹

No presente estudo, objetivou-se correlacionar a presença de nervos periféricos espessados e/ou dolorosos no momento do diagnóstico de pacientes portadores de hanseníase multibacilar com a presença de incapacidades físicas detectadas no exame inicial e com a ocorrência de neurites francas durante o tratamento medicamentoso ou no período de acompanhamento subseqüente.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados 103 pacientes portadores de formas multibacilares de hanseníase, sendo 19 (18,4%) com hanseníase borderline-borderline (BB), 49 (47,6%) com hanseníase borderline-lepromatous (BL), e 35 (34%) com hanseníase lepromatous-lepromatous (LL), segundo a classificação de Ridley & Jopling.¹

Esses indivíduos foram selecionados entre os pacientes seqüencialmente admitidos para tratamento no Ambulatório Souza Araújo da Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, entre janeiro de 1990 e dezembro de 1992. Eles assinaram consentimento para submeter-se a pesquisas científicas naquela instituição. Foram excluídas do estudo pessoas previamente submetidas a quaisquer tipos de tratamento medicamentoso para hanseníase, assegurando-se de que todas eram virgens de tratamento; as que abandonaram o tratamento poliquimioterápico antes da sua conclusão; e aquelas com formas exclusivamente neurais, sem comprometimento cutâneo. No período mencionado foram aceitos para tratamento no referido ambulatório 168 portadores de formas multibacilares de hanseníase, tendo sido excluídos do estudo, pelos motivos acima mencionados, 65 indivíduos.

Os pacientes foram submetidos a exame dermatoneurológico no momento do diagnóstico, tendo sido anotados os troncos nervosos periféricos espessados e/ou dolorosos, espontaneamente e à palpação. Foram examinados sistematicamente os nervos supra-orbiculares, auriculares, ulnares, medianos, radiais, radiais cutâneos, fibulares, tibiais posteriores e surais.

Todos foram submetidos à poliquimioterapia para multibacilares, conforme preconizado à época pela Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária - CNDS,² com 24 doses. O acompanhamento foi mensal durante a poliquimioterapia, e eventualmente em consultas adicionais, na vigência de episódios reacionais. Após a alta terapêutica, foram reavaliados anualmente ou a qualquer tempo quando da ocorrência de reações. O período médio de acompanhamento dos pacientes foi de 64,6 meses a partir do diagnóstico, tendo variado entre 28 e 90 meses.

Avaliação das incapacidades físicas

A avaliação de incapacidades foi feita no momento do diagnóstico. Foram anotados: presença de nervos periféricos acometidos (espessados e/ou dolorosos), áreas de hipo/anestesia detectadas pela técnica dos monofilamentos de Semmes-Weinstein, trofismo e força muscular pela técnica VMT (voluntary muscle test), sensibilidade corneana avaliada pelo método de fio dental.² As alterações encontradas foram anotadas no gráfico para avaliação de incapacidades físicas recomendado pela Organização Mundial de Saúde - OMS, sendo calculado o grau de incapacidade pelo grau máximo encontrado no preenchimento do formulário,² correspondendo ao grau de incapacidade antes do tratamento (GIAT).

Baciloscopia

No momento do diagnóstico os pacientes foram submetidos a exame baciloscópico, sendo determinado o índice baciloscópico (IB), segundo a Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária.²

Histopatologia

A avaliação histológica dos fragmentos de biópsia de lesões cutâneas (hematoxilina-eosina, Wade) foi feita segundo os critérios de Ridley & Jopling,¹ tendo sido, juntamente com o exame dermatoneurológico, determinante para a classificação da forma clínica.

Neurites

Anotaram-se os episódios de neurite franca ocorridos durante todo o seguimento dos pacientes.

Análise estatística

Utilizou-se o teste do Qui-quadrado.

RESULTADOS

Baciloscopia

Todos os pacientes tiveram baciloscopia positiva quando do diagnóstico (índice baciloscópico, IB, maior do que zero). O IB médio foi de 2,92, tendo variado entre 0,16 e 5,33. O IB teve menores valores (até 4) nos portadores de hanseníase BB, valores médios (até 5) nas formas BL e maiores valores (entre 2 e 5,33) nas formas LL (Gráfico 1).

Nervos afetados no momento do diagnóstico

Com relação aos nervos afetados à época do diagnóstico, 34 pacientes (33%) não apresentavam alteração de troncos nervosos periféricos. Sessenta e nove pacientes (67%) apresentavam acometimento nervoso. Observam-se na Tabela 1 os nervos afetados ao exame inicial.

Grau de incapacidade antes do tratamento (GIAT)

Quanto à avaliação do grau de incapacidade antes do tratamento, os indivíduos se distribuíram da seguinte forma: 43,7% com GIAT=0; 34% com GIAT=1; 21,4% com GIAT=2; e 1% com GIAT=3 (Gráfico 2).

Correlação entre o GIAT e o acometimento de nervos periféricos no momento do diagnóstico

A correlação entre a presença de nervos periféricos dolorosos e/ou espessados no exame inicial e o grau de incapacidade antes do tratamento (GIAT) está demonstrada no Gráfico 3. Dos 34 pacientes que não apresentavam acometimento de nervos periféricos, 22 (64,7%) apresentavam GIAT igual a zero. Entre os 69 indivíduos que apresentavam nervos periféricos espessados e/ou dolorosos no momento do diagnóstico, 46 (66,7%) apresentavam também alguma incapacidade (GIAT maior do que zero). Houve correlação estatisticamente significativa entre a presença de nervos periféricos acometidos no exame inicial e a presença de incapacidades físicas no momento do diagnóstico (p<0,005).

Neurites francas durante o acompanhamento

A ocorrência de episódios de neurite franca durante o período total de acompanhamento dos pacientes (média de 64,6 meses) foi correlacionada com as formas clínicas dos pacientes. Não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05). (Dados não mostrados.)

Correlação entre neurites francas e acometimento de nervos periféricos no diagnóstico

Vinte e quatro pacientes (70,6%) dos que não apresentavam nervos afetados ao exame inicial também não apresentaram neurites francas durante o período total de acompanhamento, enquanto 36 (52,2%) dos que apresentavam nervos periféricos afetados ao exame inicial apresentaram neurites francas durante o seguimento. A presença de troncos nervosos dolorosos e/ou espessados no momento do diagnóstico correlacionou-se com a ocorrência posterior de episódios de neurite franca (p<0,05), conforme se observa no Gráfico 4.

DISCUSSÃO

O acometimento neural ocorre em todas as formas de hanseníase,^6,7 sendo sua característica mais marcante e responsável pelo estigma de enfermidade deformante.^3,4,5 Neste estudo, procurou-se correlacionar a detecção de nervos periféricos dolorosos e/ou espessados no momento do diagnóstico com o estabelecimento de incapacidades já no exame inicial, bem como com episódios de neurite franca detectados posteriormente, durante ou após a poliquimioterapia. Desse modo, pacientes que apresentassem nervos afetados no exame inicial poderiam ser colocados como pacientes de risco para neurites e incapacidades, merecendo, portanto, um acompanhamento mais cuidadoso nos programas de controle da endemia.

O índice baciloscópico na época do diagnóstico foi positivo em todos os pacientes, distribuindo-se de forma a apresentar menores valores nos pacientes portadores de hanseníase borderline-borderline (BB), valores médios nos pacientes portadores de hanseníase borderline-lepromatous (BL) e maiores valores nos pacientes portadores de formas lepromatous-lepromatous (LL), confirmando e dando credibilidade, dessa forma, à classificação empregada (Gráfico 1).

A Tabela 1 demonstra que os nervos periféricos mais freqüentemente acometidos no momento do diagnóstico são o nervo ulnar, o nervo tibial posterior e o nervo fibular. O exame desses troncos nervosos deve ser enfatizado no exame neurológico inicial dos pacientes multibacilares, haja vista a grande importância que sua lesão tem para o estabelecimento de incapacidades.

Observou-se que 56,4% dos pacientes estudados apresentavam grau de incapacidade antes do tratamento (GIAT) diferente de zero (Gráfico 2). Em estudos envolvendo pacientes multibacilares, a freqüência de incapacidades presentes no momento do diagnóstico é variável. Schipper et al. encontraram 64% de incapacidades antes do tratamento (grau de incapacidade 1 ou 2) entre 78 pacientes multibacilares estudados;¹⁰ Richardus et al. detectaram 37,6% de portadores de incapacidades entre indivíduos multibacilares ao exame inicial,¹¹ e, mais recentemente, Croft et al. encontraram 45,7% de multibacilares com grau de incapacidade maior do que zero no momento do diagnóstico.¹²

A presença de nervos periféricos espessados e/ou dolorosos correlacionou-se significativamente com a presença de incapacidades físicas ao exame inicial, conforme avaliado pelo GIAT (p<0,005 - Gráfico 3), relacionando a lesão nervosa com o estabelecimento de seqüelas neurológicas. Shama et al. já enfatizaram que o risco posterior de desenvolvimento de incapacidades nos portadores de hanseníase multibacilar se correlaciona diretamente com sua presença no momento do diagnóstico.¹³ Do mesmo modo, Saunderson relacionou um prognóstico pior quanto ao dano nervoso com incapacidades encontradas no exame inicial.¹⁴

Por outro lado, a ocorrência de neurites francas durante o tratamento e/ou no acompanhamento posterior neste estudo não mostrou diferenças significativas de acordo com as formas clínicas dos pacientes. De certo modo, esse resultado permite considerar os pacientes multibacilares um grupo passível de avaliação "em bloco".

O acometimento de nervos periféricos no exame inicial correlacionou-se significativamente com a ocorrência de neurites francas ao longo do tratamento medicamentoso e no seguimento subseqüente (p<0,05 - Gráfico 4). O acometimento de um ou mais troncos nervosos no diagnóstico já tinha sido apontado como fator de risco para o desenvolvimento de neurites por Rose & Waters.¹⁵ Van Brakel et al. apontaram a presença de mais de três nervos periféricos espessados ao exame inicial como fator de risco para o dano neural após o início do tratamento,¹⁶ conclusão semelhante à que chegaram Selvaraj et al.¹⁷ O estudo de De Rijk et al., entretanto, não apontou correlação entre as incapacidades presentes ao exame inicial e a ocorrência de estados reacionais subseqüentes entre pacientes multibacilares.¹⁸

A neurite é, todavia, considerada um fator importante na determinação das incapacidades físicas da hanseníase.^6,19 Os portadores de formas multibacilares parecem apresentar apreciavelmente mais reações e neurite do que os paucibacilares.^12,20 Estudos epidemiológicos das incapacidades da moléstica mostram um risco maior para os pacientes multibacilares^21,22,23 e aqueles com neurite.^22,23

O exame dermatoneurológico inicial tem suma importância para o acompanhamento dos pacientes portadores de hanseníase multibacilar. Um exame cuidadoso dos troncos nervosos periféricos é útil na indicação de pacientes sob risco de apresentarem posteriormente neurites agudas, durante ou após o tratamento medicamentoso, e, portanto, mais propensos ao desenvolvimento de incapacidades físicas. Desse modo, os pacientes com nervos periféricos espessados e/ou dolorosos no momento do diagnóstico deverão ser acompanhados mais apuradamente, com vistas à detecção precoce de neurites e pronta instituição de terapêutica medicamentosa e fisioterapia adequadas. Como as neurites francas estão intimamente relacionadas ao estabelecimento de incapacidades físicas em pacientes multibacilares,^6,19 sua detecção precoce e tratamento efetivo são fundamentais para prevenir, minimizar ou reverter as seqüelas neurológicas que porventura se desenvolvam.^6,7

CONCLUSÃO

Os pacientes com dor e/ou espessamento de nervos periféricos no exame inicial apresentam mais incapacidades já no momento do diagnóstico, e são mais propensos ao desenvolvimento de neurites posteriormente, durante e após o tratamento PQT/MB. Portanto, tais pacientes devem ser seguidos com cuidado redobrado, de modo a prevenir o dano neural ou sua piora, o que, afinal, constitui o objetivo mais importante do tratamento.

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Recebido em 05.04.2002

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 08.07.2003

* Estudo desenvolvido na Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ.

• 1.Ridley D S e Jopling W H. Classification of leprosy according to immunity. A five-group system. Int J Lepr 1966; 34 (3): 255-272.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Out 2003