Eritroqueratodermia simétrica progressiva: relato de caso

Symmetrical progressive erythrokeratodermia: a case report

CASO CLÍNICO

Eritroqueratodermia simétrica progressiva: relato de caso^*

Symmetrical progressive erythrokeratodermia: a case report^*

Cristiane Dal Magro^I; Carina Pellenz^II; Lucio Bakos^III

^IMédica dermatologista, ex-residente do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

^IIIMédica dermatologista, ex-residente do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

^IVProfessor Titular de Dermatologia - UFRGS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A eritroqueratodermia simétrica progressiva (EQSP) é genodermatose rara, caracterizada por placas eritematosas e hiperceratóticas fixas, de distribuição simétrica nas extremidades. A primeira descrição da doença foi feita por Darier em 1911, e desde então existem poucas publicações a respeito do assunto. Os autores relatam um caso de EQSP em uma menina de nove anos de idade, com lesões localizadas nos cotovelos e joelhos, de aspecto típico. Os achados histológicos foram inespecíficos, e o tratamento com produtos de uso tópico, insatisfatório. A descrição do caso visa correlacionar os achados clínicos, histológicos, e a evolução do quadro, dentro dos conhecimentos atuais sobre a doença.

Palavras-chave: Ceratose; dermatopatias genéticas.

SUMMARY

Progressive symmetric erythrokeratoderma (PSEK) is a rare genetic skin disease, characterized by fixed erythematous and hyperkeratotic plaques, symmetrically distributed over the extremities. The first description of the disease was made by Darier in 1911, though since then there have been few related publications. The authors report the case of a 9-year-old girl with PSEK, presenting localized lesions over elbows and knees, of typical aspect. The histologic findings were nonspecific and topical treatment unsatisfactory. The description of this case intends to correlate the clinical and histologic findings, as well as the clinical course of the patient, with the current knowledge regarding this disease.

Key words: Keratosis; Skin diseases, genetic.

INTRODUÇÃO

As eritroqueratodermias compreendem um grupo de doenças caracterizadas por distúrbio da queratinização. Apresentam-se clinicamente como lesões eritematosas e hiperceratóticas, marginadas, persistentes ou variáveis em relação ao aspecto e localização. Possuem herança autossômica dominante, com penetrância variável. Relatos de casos são esporádicos.^1,2,4,7

A classificação atualmente aceita dessas entidades as separa em dois grupos: eritroqueratodermia variável (EQV) e eritroqueratodermia simétrica progressiva (EQSP).^1,2,7

Neste trabalho é apresentado um caso de EQSP paucissintomática com reduzido número de lesões, bem como revisão da literatura sobre alguns aspectos dessa rara genodermatose.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, nove anos, fototipo IV, com história de lesões cutâneas que surgiram em torno dos 18 meses de idade com progressão do quadro até cerca de 3 anos de idade. Não se queixava de qualquer sintoma local, seu estado geral era bom, e não possuía antecedentes mórbidos relevantes. Não havia história familiar de casos semelhantes, e os pais não eram consangüíneos.

Ao exame dermatológico, apresentou placas eritêmato-escamosas com hiperceratose exuberante, evidenciando sulcos irregulares de conformação cerebriforme, delimitadas nitidamente por um halo eritêmato-acastanhado, localizadas nos cotovelos e nos joelhos (Figuras 1 e 2). Também apresentava placas semelhantes, de contorno geográfico, nas faces extensoras das mãos e antebraços, mais pronunciadas à direita.

Foram realizadas duas biópsias de diferentes locais, que demonstraram achados semelhantes: hiperceratose ortoceratótica em trama de cesta, acantose discreta, papilomatose exuberante, camada granulosa preservada, presença de ceratinócitos vacuolados, capilares dilatados e discreto infiltrado inespecífico de células mononucleares perivasculares na derme papilar (Figura 3).

Como tratamento, foram prescritos creme de tretinoína a 0,025% à noite e loção com lactato de amônia a 12% pela manhã. Após 60 dias, as lesões dos joelhos haviam regredido e nos cotovelos houve redução da hiperceratose, com a manutenção das lesões. Devido aos efeitos colaterais dos retinóides sistêmicos nessa faixa etária e à pouca quantidade de lesões, o uso da tretinoína tópica foi mantido.

Na ocasião da última consulta realizada, as lesões mantinham-se com pouca ceratose, leve eritema e limitadas aos cotovelos. A paciente abandonou o tratamento após o oitavo mês de acompanhamento clínico.

DISCUSSÃO

A eritroqueratodermia simétrica progressiva é genodermatose rara, com poucos casos descritos na literatura, e seu diagnóstico é firmado muito mais em bases clínicas do que histológicas, uma vez que a última é inespecífica.²

Os primeiros relatos sobre a EQSP datam de 1886, com Darier descrevendo um paciente com disqueratose congênita. Em 1908, Brocq e Dubreuilh estudaram o mesmo paciente de Darier e chamaram sua doença de "eritroqueratodermia com placas simétricas".^1,2,3 Em 1911, Darier publicou o caso de um paciente com eritroqueratodermia progressiva e simétrica verrucosa, como um raro distúrbio da ceratinização em que foram observadas placas hiperceratóticas sobre base eritematosa com distribuição simétrica nos joelhos, cotovelos, mãos e pés. Gottron, em 1923, denominou a mesma condição "eritroqueratodermia simétrica progressiva", como é atualmente conhecida.^1,2,3

O modo de herança da EQSP é autossômico dominante, com ocorrência de casos esporádicos que podem chegar a 50% do total de pacientes diagnosticados com esta condição.^2,3 Acredita-se que o gene responsável pela doença tenha penetrância incompleta, com expressividade variável, responsável por formas clínicas mais brandas, como o caso aqui descrito.^1,2,3,5

A patogênese das eritroqueratodermias ainda é motivo de estudo. Análises com timidina tritiada demonstraram aumento da atividade mitótica na pele afetada dos pacientes com EQSP, tendo sido, no entanto, normal nos pacientes com EQV, sendo a fisiopatologia das duas condições diferente: enquanto na EQSP o defeito básico é o excesso de produção de células córneas, na EQV há anomalias na coesão das células da camada córnea.²

A microscopia ótica demonstra achados inespecíficos, podendo ocorrer em diferentes graus: acantose, hiperceratose em ortoceratose - eventualmente paraceratose focal - granular preservada com vacuolização perinuclear, ausência de atrofia suprapapilar, capilares dilatados e infiltrado linfo-histiocitário na derme papilar.^2,7 A análise ultra-estrutural evidencia aumento do número e do tamanho das mitocôndrias do epitélio, que formam uma zona vacuolizada perinuclear na camada granulosa. As células mais inferiores da camada córnea possuem vacúolos lipídicos, que também podem ocorrer nas células espinhosas. Com o tratamento, essas alterações podem regredir, mesmo quando a melhora clínica não seja marcante.²

Ambos os sexos são acometidos de forma igual; o surgimento das lesões, mais comumente, ocorre nos primeiros meses de vida, porém já foram observados casos de início na idade escolar e puberdade, assim como desde o nascimento.^2,3,4,6,7 As lesões cutâneas instalam-se gradualmente nos primeiros anos, tendem a permanecer estáveis quanto à forma, cor e localização até a puberdade, quando pode ocorrer remisão espontânea.^2,4,6

Clinicamente, são observadas placas de hiperceratose sobre base eritematosa, distribuídas de modo simétrico, principalmente nas extremidades, nádegas e face.^1,2,4 Pode ocorrer hiperceratose palmoplantar em aproximadamente 50% dos pacientes.²

Maldonado e cols.,⁴ ao descreverem 10 casos de EQSP, fazem menção a variantes clínicas menores: uma hipocrômica, relatada por Saul,⁴ e outra hipercrômica, relatada por Kogoj.⁴

Em geral, os pacientes com EQSP não apresentam outros quadros clínicos relacionados, exceção feita àqueles agrupados sob a síndrome de Schnyder, que, além das lesões cutâneas típicas, apresentam surdez, miopatia ou atrofia muscular, neuropatia periférica e retardo mental. Outros achados são: ceratite, distrofia ungueal, infecções cutâneas recorrentes e retardo pôndero-estatural. Nesses pacientes, a análise da pele à microscopia eletrônica difere dos demais, por apresentar alterações no nível da junção dermoepidérmica, o que sugere uma variante atípica da EQSP.⁸

O principal diagnóstico diferencial a ser lembrado é a EQV, descrita por Mendes da Costa em 1925. Nessa entidade, ocorrem áreas de eritema com expansão centrífuga, que podem variar rápida ou lentamente, associadas a placas ceratósicas persistentes; as lesões podem ser induzidas por alterações na temperatura ambiental, estresse emocional e pressão mecânica. Tendem a piorar durante a gestação. Cerca de 30% dos pacientes podem ter lesões ao nascimento, o que não ocorre na EQSP.^2,5 A histopatologia é semelhante nas duas condições, mas a microscopia eletrônica revela anomalias de coesão dos ceratinócitos da camada córnea, sem mitocôndrias edemaciadas ou aumentadas em número.

A terapêutica de escolha para as eritroqueratodermias são os retinóides orais.^2,4,6 O fator limitante para seu uso são os efeitos colaterais, especialmente nas crianças. Podem ser usados, apresentando resultados variáveis, com remissões transitórias: coaltar, ácido salicílico, corticoesteróides e retinóides tópicos.^3-6 A paciente aqui relatada apresentou resposta clínica favorável com os retinóides tópicos, porém não a remissão total das lesões, o que vai ao encontro dos dados presentes na literatura.

2. Nazarro V, Blanchet-Bardon C. Progressive symmetric erythrokeratodermia. Arch Dermatol 1986; 122(4):434-40.

3. Rodriguez-Pichardo A, Garcia-Bravo B, Sanchez-Pedreno P, Camacho-Martinez F. Progressive symmetric erythrokeratodermia. J Am Acad Dermatol 1998; 19(1 Pt 1): 129-30.

4. Ruiz-Maldonado R, Tamayo L, del Castilho V, Lozoya I. Erythrokeratodermia progressiva symmetrica: report of 10 cases. Dermatologica 1982; 164:133-41.

5. Gray LC, Davis LS, Guill MA. Progressive symmetric erythrokeratodermia. J Am Acad Dermatol 1996; 34(5 Pt 1):858-9.

6. Kudsi S, Naeyaert JM. Progressive symmetric erythrokeratodermia of Darier Gottron. Dermatologica 1990; 180(3):196-7.

7. Griffiths WAD, Judge MR, Leigh IM. Disorders of keratinization. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds. Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1998:1483-588.

8. Kiesewetter F, Simon M Jr, Fartasch M, Gevatter M. Progressive partially symmetric erythrokeratodermia with deafness: histological and ultrastructural evidence for a subtype distinct from Schnyder's syndrome. Dermatology 1993; 186(3):222-5.

Recebido em 07.07.2000

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 21.01.2003

* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS.

• 1. Nico MMS, Neto CF, Oliveira ZNP. Eritroqueratodermia simétrica progressiva. An bras Dermatol 1995; 70(6):551-3.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Out 2003