Alterações dermatológicas em crianças com Aids e sua relação com categorias clínico-imunológicas e carga viral

Resumos

BACKGROUND: Ever since the beginning of the Acquired Immunodeficiency Syndrome (Aids) epidemic, a number of dermatoses have been frequently described in patients with this disease. In the literature, case reports and studies in series of adult patients with atypical lesions are frequent found. By contrast, there are few reports on cutaneous alterations in pediatric patients with Aids. OBJECTIVE: The purpose of the following prospective survey is to evaluate the presence of dermatoses in 40 pediatric patients with Aids. METHOD: Forty patients diagnosed with Aids and less than 13 years of age were seen for six months. The following features were evaluated: number of dermatoses, clinical characteristics, distribution in accordance with the clinical-immunological categories in relation to CD4 T-lymphocyte and viral load values. RESULTS: The prevalence of dermatoses in the first evaluation was 82.4%. In a longitudinal follow-up, 92.5% of the patients developed some kind of skin problem. Children belonging to the worst clinical-immunological category, with a viral load higher than 100,000 copies/ml showed a higher number of dermatoses when compared to the mildest categories. The number of dermatologic alterations per patient was 6.8 in clinical category C and 3.6 in A. In the immunological severe category, it was 7.0, while in the mild one, it was 3.7. For viral load > 100,000, the number was 7.3, and for < 100,000, it was 4,2 (all with statistical significance). CONCLUSION: Dermatological alterations were frequent and directly related to advanced stages of Aids in pediatric patients. Higher frequencies of skin alterations in pediatric patients with Aids indicate that it is necessary to perform careful and frequent dermatological examinations of these patients.

skin diseases; HIV; immunosuppression; skin manifestations; Acquired Immunodeficiency Syndrome

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Alterações dermatológicas em crianças com Aids e sua relação com categorias clínico-imunológicas e carga viral^*

Vânia Oliveira de Carvalho^I; Leide Parolin Marinoni^II; Luzilma Terezinha Flenick Martins^III; Suzana Giraldi^IV; Kerstin Taniguchi^V ; Jeanine Bertogna^VI

^IMestre em Pediatria. Serviço de Dermatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria, Universidade Federal do Paraná

^IIProfessor Adjunto. Chefe do Serviço de Dermatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria, Universidade Federal do Paraná

^IIIMestre em Pediatria, Professor Assistente. Disciplina de Infectologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Paraná

^IVMestre em Pediatria Professor Substituto, Serviço de Dermatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria, Universidade Federal do Paraná

^VMestre em Pediatria, Professor Assistente, Serviço de Dermatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria, Universidade Federal do Paraná

^VIPediatra, Serviço de Dermatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria, Universidade Federal do Paraná

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: Desde o início da epidemia da Aids as dermatoses têm sido freqüentemente descritas em pacientes com essa doença, com relatos de casos atípicos e estudos de séries de pacientes adultos; no entanto, há poucas publicações sobre alterações cutâneas em pacientes pediátricos com Aids.

OBJETIVOS: Estudo prospectivo para avaliar a presença de dermatoses em 40 pacientes pediátricos com Aids.

MÉTODOS: Quarenta pacientes, com idade inferior a 13 anos e portadores de Aids, foram estudados por um período de seis meses para avaliação de: número de alterações dermatológicas; suas características clínicas; distribuição conforme as categorias clínico-imunológicas e o valor da carga viral.

RESULTADOS: A prevalência de dermatoses foi de 82,4%, na primeira consulta, e, no acompanhamento longitudinal, 92,5% dos pacientes tiveram alterações dermatológicas, com proporção de cinco diagnósticos por doente. As crianças com classificação clínico-imunológica grave e carga viral acima de 100.000 cópias/ml apresentaram maior número de alterações dermatológicas quando comparadas àquelas das categorias clínico-imunológicas leves. A proporção de diagnósticos por paciente na categoria clínica C foi de 6,8 e na A de 3,6; na categoria imunológica grave, de sete, e na leve de 3,7; e na carga viral > 100.000 de 7,3, e na < 100.000 de 4,2 (todos com significância estatística).

CONCLUSÃO: As dermatoses foram freqüentes nas crianças com Aids e ocorreram em maior número nos pacientes pertencentes às categorias graves. A elevada freqüência de alterações da pele nos pacientes pediátricos com a doença indica ser imprescindível sua avaliação dermatológica minuciosa e freqüente.

Palavras-chave: dermatopatias; HIV; imunossupressão; manifestações cutâneas; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida.

INTRODUÇÃO

A síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) tornou-se epidêmica no mundo.¹ Múltiplos são os sistemas do organismo acometidos pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), e as lesões da pele foram observadas desde as descrições iniciais da doença,² como a primeira manifestação da moléstia ou a evidência de deterioração do sistema imunológico.^3,4

Diversos autores referem o número maior de dermatoses em adultos com Aids^{2,5, 6,7} e relação direta com a deterioração do sistema imunológico. Algumas publicações têm demonstrado o mesmo em crianças, com dermatoses atípicas e recorrentes.^3,8,9

A carga viral representa o número de cópias RNA do HIV, e seu aumento precede a diminuição dos linfócitos T CD4 e avalia a resposta ao tratamento anti-retroviral.¹⁰ Os altos níveis de RNA do HIV equivalentes por mililitro de plasma indicam pior prognóstico.^11,12

A relação da carga viral com as alterações dermatológicas nos pacientes com Aids não está bem estabelecida, mas acredita-se que o HIV possa ocasionar alterações nas células de Langerhans e queratinócitos, o que pode aumentar a susceptibilidade da pele a várias doenças.^13,14

O HIV já foi detectado infectando as células de Langerhans da epiderme,¹⁵ e além disso essa célula pode estar em menor número nas lesões da pele de pacientes com Aids.^16,17 A desregulação imune provocada pelo HIV causa estimulação anormal do queratinócito.¹³ No entanto, as prováveis alterações funcionais dessas células ainda não estão estabelecidas.^13,16,18

Este estudo prospectivo avalia dermatoses em 40 crianças com Aids e sua relação com categorias clínicas, valores de linfócitos T CD4 e carga viral.

MATERIAL E MÉTODOS

Durante o período de março de 1997 a fevereiro de 1998 foram avaliadas, prospectivamente, no ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, 40 crianças com Aids acompanhadas no Serviço de Infectologia Pediátrica, com aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos e consentimento de todos os responsáveis pelos pacientes.

Na primeira visita a anamnese foi realizada conforme o protocolo especialmente delineado para essa pesquisa - exame físico e classificação da Aids em categorias clínico-imunológicas e determinação da carga viral. Cada paciente foi acompanhado durante seis meses com avaliações bimestrais ou antes, se necessário.

Para classificar o grau de imunossupressão da Aids foram utilizados os critérios do Center for Disease Control and Prevention (CDC), segundo os quais as categorias imunológicas são determinadas, conforme os valores dos linfócitos T CD4 e a idade da criança, em: categoria 1 - leve; 2 - moderada e 3 - grave. As categorias clínicas variam, de acordo com os sintomas presentes, em: categoria N - criança assintomática, categoria A - infecção levemente sintomática, categoria B - infecção moderadamente sintomática, e categoria C - infecção gravemente sintomática.¹⁹ Assim as crianças classificadas como C3 apresentam mais sintomas da infecção pelo HIV e baixos valores de linfócitos T CD4 (Tabela 1).

De acordo com o número de cópias virais do HIV os pacientes foram divididos em dois grupos, um com carga viral abaixo de 100.000 cópias/ml, e outro acima de 100.000 cópias/ml. Como os valores ainda não estão estabelecidos para a faixa etária pediátrica, pois existem poucos estudos a respeito, foram utilizados os preconizados para adultos na progressão da doença.^11,20

Elevados níveis de carga viral indicam pior prognóstico.¹¹ Em crianças a taxa de óbito para carga viral abaixo de 10.000 é de 15%; de 10.000 a 100.000, de 40%; e para valores maiores de 1.000.000, de 71%.²¹ Em avaliação de 37 crianças com Aids, aquelas com carga viral maior do que 100.000 cópias pertenciam às categorias clínico-imunológicas graves;²² assim os autores optaram por separar os dois grupos utilizando como divisor o valor de carga viral de 100.000 cópias.

Foram realizados, quando necessário, exames laboratoriais, micológico direto, bacterioscopia, culturas para fungos e bactérias, exame citológico e histopatológico.

Os dados foram avaliados em planilha no programa Excel, e a análise estatística incluiu teste de c² e exato de Fisher obtidos pelo software Epi Info.

RESULTADOS

Os 40 pacientes tinham idade média de 46,9 meses com variação de três a 119 meses, sendo 22 (55%) do sexo feminino, e 18 (45%) do masculino. A transmissão do vírus foi vertical em 39 pacientes (97,5%) e por transfusão sangüínea em um caso. Quinze crianças (37,5%) moravam em dois orfanatos, 12 (30%) estavam sob a tutela dos pais biológicos, e 13 (32,5%) com outros familiares.

Seis pacientes preenchiam os critérios do CDC para a categoria clínica A, 19 para a B, e 15 para a C. Distribuindo os pacientes conforme os valores dos linfócitos T CD4, 17 crianças pertenciam à categoria 1, 13 à categoria 2, e 10 à categoria 3. A determinação da carga viral foi inferior a 100.000 cópias/ml em 30 pacientes e maior do que 100.000 cópias/ml em 10 crianças.

No período do estudo todos os pacientes foram medicados com anti-retrovirais: 22 receberam dois inibidores da transcriptase reversa; 15, dois inibidores da transcriptase reversa associados a um inibidor da protease; e três, um inibidor da transcriptase reversa associado a um inibidor da protease. A profilaxia para a infecção por Pneumocystis carinii, com sulfametoxazol-trimetoprin foi utilizada em 34 pacientes.

Na primeira avaliação todos os doentes tiveram alterações dermatológicas, no total de 81 diagnósticos, sendo que em sete deles observaram-se apenas discromias residuais. Assim, a prevalência de pacientes com dermatoses foi de 82,5%.

Na avaliação dos seis meses a incidência dos doentes com alterações dermatológicas foi de 92,5%. Foram feitas 195 consultas, em número maior nos pacientes pertencentes às categorias clínico-imunológicas graves (Gráfico 1). Os pacientes com cargas virais menores do que 100.000 cópias/ml tiveram a proporção de 4,6 consultas por paciente (c/p), e aqueles com mais de 100.000 cópias/ml, de 5,5 c/p (c²=6,77;P=0,0095 significativo).

Durante os seis meses foram observadas 198 alterações dermatológicas, com proporção de cinco diagnósticos por paciente. O número de doentes e os episódios das diferentes alterações dermatológicas estão na tabela 2.

A distribuição da proporção de diagnósticos dermatológicos por paciente nas categorias clínico-imunológicas e de carga viral apresentou relação estatisticamente significativa com as categorias graves da Aids. A proporção de diagnósticos por paciente na categoria clínica A foi de 3,6 e na C de 6,8 (p<0,0001), na imunológica leve de 3,7, e na grave de sete (p<0,0001), e na carga viral <100.000 cópias/ml de 4,2 e >100.000 cópias/ml de 7,3 (p<0,0001); os demais dados constam na Gráfico 2.

Houve 45 dermatoses de etiologia infecciosa (viral, bacteriana ou fúngica) - no entanto, no intuito de comparar com a freqüência das demais dermatoses, os pacientes foram incluídos uma única vez (mesmo apresentando doença infecciosa por diferentes agentes durante o período do estudo) -, que foi assim a mais freqüente, com 29 pacientes (72,5%) com doença dermatológica de etiologia infecciosa (p<0,0001).

Vinte pacientes tiveram infecções fúngicas (17 por Candida). As infecções virais ocorreram em 15 pacientes (nove por vírus do grupo herpes). As infecções bacterianas acometeram 10 pacientes (seis por Staphylococcus aureus). Aqui as dermatoses infecciosas somam 45 casos, pois alguns pacientes tiveram infecções da pele causadas por diferentes agentes durante os seis meses de acompanhamento.

A candidíase ocorreu em 17 pacientes, com o total de 26 episódios de infecção. A pitiríase versicolor manifestou-se em cinco, e a dermatofitose, em um paciente.

O herpes simples esteve presente em três pacientes totalizando seis episódios. Um paciente teve dois episódios de herpes-zóster. Cinco pacientes tiveram varicela com características clínicas semelhantes às observadas nas crianças sem Aids, com lesões mais numerosas em três casos. Cinco crianças tiveram sarampo, três apresentaram exantema viral, e houve apenas um caso de molusco contagioso.

A xerodermia ocorreu em 67,5% dos pacientes e esteve igualmente distribuída nas categorias clínico-imunológicas e de carga viral.

O prurigo estrófulo ocorreu em 52,5% dos pacientes (21 casos), e a ocorrência foi maior nos pacientes das categorias clínico-imunológicas leves e carga viral menor do que 100.000 cópias/ml.

A dermatite de contato ocorreu em 15 pacientes (37,5%). O tipo de reação envolvida foi principalmente por irritante primário em 11 casos (nove de dermatites da área de fraldas, e dois de dermatites periorais pela saliva).

Quatro pacientes (10%) fizeram seis episódios de farmacodermia. A apresentação clínica variou de exantema maculoso e/ou papuloso disseminado a lesões papulosas localizadas, com início súbito quatro a seis dias após a introdução do fármaco (sulfametozaxol/trimetoprin em três, amoxacilina, ritonavir e vancomicina em um caso cada). O estudo histológico realizado em três pacientes confirmou farmacodermia.

As discromias residuais ocorreram em 13 pacientes (32,5%), com lesões hipocrômicas e/ou hipercrômicas após varicela, prurigo estrófulo, herpes-zóster e outros.

Para análise da distribuição das alterações dermatológicas nas categorias clínico-imunológicas e de carga viral foram utilizadas as porcentagens de dermatoses e não o número absoluto, visto que havia números diferentes de pacientes em cada grupo. Essa análise foi possível para as dermatoses com freqüência maior do que 10 casos (infecções fúngicas, virais e bacterianas, prurigo por insetos, xerodermia, dermatite de contato e discromias residuais), distribuição demonstrada na tabela 3.

Para as categorias imunológicas foram observadas as seguintes diferenças estatisticamente significativas: Categoria 1: prurigo por insetos com 64,7% (p=0,0078); Categoria 2: infecções fúngicas com 76,9% (p<0,0001); Categoria 3: infecções virais com 80% (p<0,0001); discromias residuais com 60,0% (p<0,001); infecções bacterianas com 50% (p<0,0001).

Nas categorias clínicas observou-se diferença estatisticamente significativa para: Categoria A: prurigo por insetos, 66,7% (p=0,0095); Categoria C: infecções fúngicas, 66,7% (p=0,0081); infecções bacterianas, 53,3% (p<0,001); infecções virais, 66,7% (p<0,0001); dermatite de contato, 60% (p<0,001) e discromias residuais, 66,7% (p<0,0001).

Não houve diferença estatisticamente significativa para a Categoria B, na qual foi mais observada a xerodermia (68,4%), seguida do prurigo por insetos (63,2%) e das infecções fúngicas (42,1%).

Considerando a carga viral, o prurigo por insetos esteve igualmente distribuído nos dois grupos. Nos pacientes com carga viral acima de 100.000 cópias/ml foi verificado maior percentual estatisticamente significativo para infecções fúngicas: 90% (p<0,0001); infecções bacterianas: 50% (p<0,001); infecções virais: 70% (p<0,001); discromias residuais: 60% (p<0,001).

DISCUSSÃO

As manifestações dermatológicas dos pacientes com Aids representam um novo capítulo na dermatologia por suas características clínicas atípicas, pela freqüente recorrência e dificuldade terapêutica. A população pediátrica com Aids constitui um grupo crescente principalmente nos países em desenvolvimento, e este estudo caracteriza as dermatoses presentes num grupo de pacientes com a doença que habita em um país com essas características.

A população do estudo foi composta por 40 pacientes igualmente distribuídos com relação ao sexo e com média de idade de 47 meses. Dados semelhantes foram registrados no Brasil pelo Ministério da Saúde em 1998, com 133 casos do sexo masculino e 115 do feminino em crianças menores de 13 anos, 79% delas menores de 48 meses.²³

A alta prevalência de dermatoses (82,5%) observada no presente estudo foi também relatada na Romênia (90%) em dois estudos transversais que incluíram 62 e 400 crianças.^24,25

O número de avaliações estipulado nos seis meses de observação foi de 160, mas devido às intercorrências dermatológicas houve o total de 195 avaliações, com maior proporção nos pacientes das categorias clínico-imunológicas graves e carga viral acima de 100.000 cópias/ml, que, pelo maior grau de imunossupressão, tiveram manifestações dermatológicas em intervalos de tempo mais curtos e necessitaram de avaliações mensais.

A porcentagem de pacientes com alterações dermatológicas foi de 92,5%, com 198 diagnósticos e proporção de cinco dermatoses diferentes por paciente durante os seis meses. Outros autores que realizaram estudos longitudinais em crianças com Aids encontraram dados semelhantes, como Lèauté-Labréze,⁹ na França, que achou 94,2%, e El Hachem,⁸ na Itália, que refere 89%. Estudos em adultos também demonstram elevada incidência de dermatoses; Muñhoz-Pérez,²⁶ na Espanha, encontrou 69% de pacientes com afecções cutâneas. Nos Estados Unidos a proporção de diagnósticos por paciente foi de 4,7,²⁷ demonstrando que as dermatoses têm elevada prevalência e incidência, tanto em adultos quanto em crianças com Aids.

A distribuição da proporção de diagnósticos por doente, de acordo com os valores de linfócitos T CD4, mostra que os pacientes classificados na categoria imunológica 3 tiveram maior proporção de dermatoses. Dado semelhante foi observado nos Estados Unidos em estudo longitudinal de 21 crianças cujos pacientes com valores de linfócitos T CD4 abaixo de 200/mm³ apresentaram a proporção de quatro doenças dermatológicas por paciente.³

Do mesmo modo, a distribuição de diagnósticos dermatológicos foi maior para os pacientes das categorias clínicas graves, com 3,6 na A e 6,9 na C. El Hachem,⁸ estudando 85 pacientes pediátricos, na Itália, refere dermatoses em 54% deles da categoria N, 90% dos da A e B e em 97% dos pacientes da categoria C.

No presente estudo houve maior proporção de doenças dermatológicas nos pacientes com carga viral acima de 100.000 cópias/ml (p< 0,0001). Não foi possível fazer comparações, porque não foram encontrados estudos na literatura avaliando dermatoses em relação à carga viral na população pediátrica.

Na avaliação longitudinal, os pacientes classificados nas categorias clínica C, imunológica 3 e com carga viral acima de 100.000 cópias/ml tiveram proporção maior de dermatoses. Esses dados podem ser explicados pelas alterações imunológicas e nutricionais causadas pela Aids, que são mais pronunciadas nos pacientes com doença avançada.^28-32

As dermatoses causadas por agentes infecciosos foram as mais freqüentes (72,5%). Os autores que realizaram estudos longitudinais semelhantes também observaram a maior freqüência de doenças infecciosas, a qual variou de 52,4%³ a 73%.^8,9 O maior número de dermatoses infecciosas decorre provavelmente da alteração das funções de barreira da pele decorrente da doença; Stingl³³ cita a diminuição das células de Langerhans, responsáveis pela apresentação dos antígenos que chegam à pele para o sistema imunológico. Segundo Smith,³⁴ o aumento da colonização por estafilococos seria responsável pelo maior número de infecções nos pacientes com linfócitos T CD4 diminuídos.

Em adultos, Spira³⁵ e Rosatelli⁶ encontraram maior número de pacientes com dermatoses infecciosas; no entanto, outros autores verificaram maior número de dermatoses eczematosas.^13,26

Neste estudo a candidíase foi a infecção fúngica de maior incidência (42,5%), o mesmo foi observado por autores que avaliaram a incidência de dermatoses em crianças^3,8,9,36 e em adultos com Aids.^5,7 Episódios de repetição foram freqüentes, semelhante ao que é descrito na literatura.^3,8 As lesões eram pouco extensas e restritas à cavidade oral e ao períneo, diferente da observação de El Hachem,⁸ que refere lesões de candidíase extensas e acometimento do esôfago. O esquema terapêutico, com associação de anti-retrovirais, utilizado pelas crianças do presente estudo e que não era preconizado até então, pode ter sido fator determinante na mudança do aspecto clínico das lesões.

A literatura tem demonstrado que as novas terapêuticas combinadas anti-retrovirais são benéficas e proporcionam melhora clínica. Seu efeito pode ser observado também nas manifestações dermatológicas.³⁷ Nos últimos anos a utilização dos inibidores da protease, combinados em diferentes esquemas aos inibidores da transcriptase reversa, constitui a terapia anti-retroviral altamente efetiva que causa supressão da replicação viral, melhorando assim a sobrevida dos doentes.³⁸

A avaliação sistemática da cavidade oral nos pacientes com Aids é fundamental para a detecção precoce da infecção por Candida e dos episódios de repetição, a fim de instituir o tratamento no intuito de evitar lesões extensas, que podem acentuar a desnutrição.^4,39

A média de idade das crianças com candidíase neste estudo foi de 51 meses, idade que difere da observada nas crianças sem Aids, que são na maioria menores de 12 meses.⁴⁰ Em crianças acima de um ano, sem outras causas de imunossupressão, a presença de candidíase pode ser um sinal para a suspeita de Aids.

Os estudos in vitro demonstram o sinergismo entre o vírus herpes e o HIV.⁴¹ A incidência de herpes simples na faixa etária pediátrica com Aids varia de 7,5%^3,9 a 25%.⁸ No presente estudo, o herpes simples ocorreu em 7,5% dos pacientes, com recidivas freqüentes e hipocromia residual, características clínicas também observadas por Lim.³ Lesões extensas, crônicas e resistentes ao aciclovir foram descritas em pacientes com Aids.^8,42,43

Os estudos de séries de crianças com Aids demonstram incidência de herpes-zóster variável de 4%³ a 20%,^8,9 com lesões extensas e de difícil manejo terapêutico.^8,9 Neste estudo a doença ocorreu em um paciente, que apresentou poucas vesículas agrupadas, dispostas linearmente, entremeadas por áreas de pele normal, com recidiva após 60 dias; o diagnóstico foi confirmado pelo teste de Tzanck.

O herpes-zóster pode manifestar-se tanto de maneira exuberante e crônica como de maneira discreta, e, por isso, o exame citológico pela técnica de Tzanck deve ser realizado em toda lesão vesiculosa em paciente com Aids, bem como, quando necessária, a biópsia, que demonstra células gigantes multinucleadas.

A varicela ocorreu em cinco pacientes e apresentou características clínicas semelhantes às observadas nas crianças sem Aids, mas as lesões foram mais numerosas e disseminadas em três casos. Um paciente teve diagnóstico de varicela antes de sua inclusão no estudo (diagnosticada pelo serviço de infectologia pediátrica) e apresentou novo episódio durante o estudo. Outro caso, com evolução de 30 dias, mostrou lesões vesiculosas. A recorrência de varicela já fora descrita por Pitche, e,^44,45 portanto, o diagnóstico prévio de varicela não afasta a possibilidade de seu diagnóstico no paciente com Aids. Quando ocorrer repetição da varicela ou o curso for prolongado (superior a 15 dias) deve-se investigar a infecção pelo HIV.⁴⁴

Cinco crianças tiveram sarampo, com sorologia positiva em quatro casos e um com exantema típico, contato nosocomial e estudo histopatológico inespecífico. Não houve complicações, o que difere do observado por Palumbo,⁴⁶ que descreve óbito de 50% em estudo de seis casos de sarampo. Atualmente o uso de associação de anti-retrovirais e a conseqüente melhor nutrição dos pacientes são fatos que podem ter contribuído para a evolução favorável dos pacientes no presente estudo.

Três pacientes tiveram exantemas virais, um caso com lesões máculo-eritematosas de aspecto rendilhado nos membros, típicas de eritema infeccioso. Nos outros dois observou-se exantema maculopapuloso disseminado, acompanhado de hipertermia, hemograma com linfocitose, estudo histopatológico afastando farmacodermia e sorologia negativa para o sarampo. Em decorrência da indisponibilidade de métodos de identificação viral para uma série de vírus, o diagnóstico foi presuntivo, por meio das características clínicas, evolutivas e laboratoriais.

O molusco contagioso é infecção viral freqüente nos pacientes com Aids.³⁸ Em estudos de séries de pacientes pediátricos, Forsea,²⁴ na Romênia, observou 34,6%, e Lim,³ nos Estados Unidos, refere dois únicos casos em avaliação de 21 pacientes durante três anos. No presente estudo houve apenas um caso de molusco contagioso; contudo, os autores acreditam que em avaliação por maior período de tempo essa incidência pudesse ter sido maior.

As infecções bacterianas ocorreram em 25% dos pacientes, e Staphylococcus aureus foi o principal agente identificado. Léauté-Labréze⁹ relata três casos em 35 crianças, sendo o baixo índice atribuído ao adequado acompanhamento, e El Hachem,⁸ que encontrou 6% de infecção bacteriana, atribuiu esse índice baixo ao uso de gamaglobulina. A pele dos pacientes com Aids é colonizada por Staphylococcus aureus; além disso, a diminuição dos linfócitos T CD4 facilita a infecção por esse agente.³⁴

Os autores deste estudo acreditam que a situação socioeconômica da população, as dificuldades em manter as condições de higiene, associadas à imunossupressão provocada pela Aids e a colonização por Staphylococcus aureus são fatores que condicionaram o maior número de infecções bacterianas em comparação ao da literatura.

A xerodermia ou ictiose adquirida, que é freqüente em diversos estudos sobre dermatoses na Aids,^24,35 ocorreu em 67,5% dos pacientes deste estudo e esteve igualmente distribuída nas categorias clínico-imunológicas e carga viral.

Smith²⁷ encontrou xerodermia em 75% dos 912 pacientes adultos observados em estudo longitudinal e não mostrou relação com o grau de imunossupressão. O autor sugere que a xerose é decorrente da diminuição de interleucinas 1 e 6 e do interferon alfa provocada pelo HIV. Essas substâncias diminuídas no plasma alterariam o metabolismo lipídico, aumentando a perda epidérmica de água e provocando xerodermia. Outra possível causa da xerodermia seria a desnutrição dos pacientes com Aids, que se manifesta por descamação da pele, semelhante à observada nos pacientes sem a doença com desnutrição grave.^4,47

O prurigo estrófulo é mais freqüente nas regiões de clima quente e úmido.⁴⁸ A reativação de manifestações de hipersensibilidade a picadas de insetos é descrita em adultos com Aids e decorre da perda da dessensibilização adquirida na infância devido à alteração nos receptores das células T produzidas pela síndrome.⁴⁶

Alguns autores em estudos longitudinais de pacientes pediátricos não observaram casos de prurigo estrófulo;^3,8 no entanto, Léautè-Labrezé,⁹ na França, refere 12 casos em 35 pacientes com Aids, e Forsea,²⁴ na Romênia, cita 17,5% em 62 crianças.

No presente estudo o prurigo estrófulo ocorreu em 52,5% dos pacientes (21 casos), mais nos pacientes das categorias clínico-imunológicas leves e carga viral menor do que 100.000 cópias/ml, o que indica que o sistema imunológico parcialmente intacto é necessário para ocorrer hipersensibilidade à picada de insetos.

A dermatite de contato ocorreu em 15 pacientes (37,5%). O tipo de reação envolvida foi por irritante primário em 11 casos (nove dermatites da área de fraldas, e duas dermatites periorais pela saliva). Em estudo realizado no Brasil em adultos com Aids a dermatite de contato ocorreu em 10,8% dos pacientes Aids.⁴⁹ No presente estudo a alta freqüência de dermatite de contato foi decorrente do grande número de dermatite da área de fraldas, que ocorreu em crianças sem controle de esfíncter ou porque eram menores de dois anos, ou ainda por alterações neurológicas decorrentes da Aids (quatro casos). Hábitos inadequados de higiene possivelmente também contribuíram para essa elevada incidência.

As farmacodermias ocorreram em 10% dos pacientes, semelhante ao descrito em outros estudos na faixa pediátrica, com 12%⁸ e 11%.⁹ Rosatelli,⁶ no Brasil, refere 14,8% de farmacodermia em adultos com Aids, e o sulfametoxazol-trimetoprin foi o fármaco causador na maioria dos casos. Os pacientes com doença avançada ingerem maior número de drogas com finalidades terapêuticas e profiláticas, e assim são mais propensos às farmacodermias.^47,50

As discromias residuais pós-inflamatórias podem surgir em conseqüência de qualquer processo de natureza inflamatória,⁵¹ podendo ser transitórias ou definitivas e, portanto, representar seqüelas de doenças dermatológicas nos pacientes com Aids.⁵² Ocorreram em 32,5% dos doentes e estiveram diretamente relacionadas com as categorias de imunossupressão grave.

CONCLUSÃO

As alterações dermatológicas têm elevada prevalência e incidência nos pacientes pediátricos com Aids e estão diretamente relacionadas com as categorias clínico-imunológicas graves e carga viral acima de 100.000 cópias/ml. A avaliação das crianças com Aids, pertencentes às categorias graves, deve ser mensal, e a investigação laboratorial das lesões da pele é importante para o diagnóstico precoce das doenças dermatológicas e seu tratamento adequado, diminuindo assim a morbidade por elas proporcionada.

Recebido em 29.11.2001

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 15.08.2003

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Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Fev 2004
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  15 Ago 2003
• Recebido
  29 Nov 2001