Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) em pioderma gangrenoso, um marcador sorológico para associação com doenças sistêmicas: estudo de oito casos

Resumos

BACKGROUND: The pathogenesis of Ulcerative Colitis (UC) and its extraintestinal manifestations remain uncertain, although involvement of the immune system is emphasized. The likely importance of neutrophils is demonstrated by detection of the antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) in this inflammatory bowel disease. Pyoderma Gangrenosum (PG) is an idiopathic skin condition and a rare cutaneous manifestation of UC. ANCA has also been reported in the latter dermatosis. OBJECTIVES: To invetigate the relationship between clinical features of UC and the appearance of PG and its association with ANCA. PATIENTS AND METHODS: ANCA was determined in sera from eight patients with PG. Four out of eight patients had pyoderma gangrenosum associated-UC, and in four cases no identified systemic disease was associated. RESULTS: The search for ANCA yielded negative results in sera from all four patients with pyoderma not associated with systemic disease. Two cases with active and extensive colitis associated with PG and primary sclerosing cholangitis (PSC) were positive for ANCA. Sera from two other patients with both UC and PG had negative test results. CONCLUSIONS: The presence of ANCA in patients with PG associated with UC and PSC suggests that its association with PSC is responsible for ANCA positivity in this subset of patients.

antibodies; antineutrophil cytoplasmic; cholangitis; sclerosing; pyoderma gangrenosum; colitis, ulcerative

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) em pioderma gangrenoso, um marcador sorológico para associação com doenças sistêmicas: estudo de oito casos^*

Virgínia Lúcia Ribeiro Cabral^I; Sender Jankiel Miszputen^II; Wilson Roberto Catapani^III

^IMestre em Gastroenterologia - Unifesp/EPM

^IIProfessor Adjunto de Gastroenterologia - Unifesp/EPM

^IIIProfessor Titular de Gastroenterologia - Faculdade de Medicina do ABC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: A etiopatogenia da retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) e de suas manifestações extra-intestinais permanece em discussão, embora o envolvimento do sistema imune seja enfatizado, e uma possível participação dos neutrófilos é demonstrada pela detecção do anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) nessa doença inflamatória intestinal. O pioderma gangrenoso (PG) é considerado manifestação cutânea rara da retocolite ulcerativa, e o Anca também tem sido detectado nessa dermatose.

OBJETIVOS: Investigar a relação entre o comportamento clínico da RCUI e o aparecimento do PG e sua associação com ANCA.

CASUÍSTICA E MÉTODOS: Anca foi pesquisado nos soros de oito pacientes com PG, quatro apresentando RCUI, e os outros, PG não associado a doenças sistêmicas.

RESULTADOS: Não se detectou o Anca nos soros dos portadores exclusivamente de pioderma gangrenoso. Dois casos de pancolite em atividade inflamatória acompanhada de pioderma e colangite esclerosante primária (CEP) apresentaram positividade para ANCA, enquanto os soros de dois outros pacientes com RCUI e PG tiveram resultados negativos.

CONCLUSÕES: A Presença de ANCA nos soros de pacientes com PG associado a RCUI e CEP sugere que a associação com CEP seja responsável pela positividade do ANCA na presente amostra.

Palavras-chave: anticorpos, anticitoplasma de neutrófilos; colangite esclerosante; pioderma gangrenoso; retocolite ulcerativa.

INTRODUÇÃO

O pioderma gangrenoso (PG) é classificado como dermatose neutrófilica, caraterizada por ulceração cutânea de longa evolução, freqüentemente desencadeada por traumatismo na pele (patergia),^1,2 sua patogênese permanece desconhecida. Alterações no sistema imunológico têm sido relatas, acompanhadas por alterações na homeostase de leucócitos polimorfonucleares.^3,4 Seu desenvolvimento, tanto durante a terapia com fator estimulante de colônia de granulócitos⁵ quanto sua resposta aos medicamentos imunosupressores,⁶ ressalta a relevância de neutrófilos e de citoquines na patogênese.^3,5

O PG é considerado manifestação cutânea de várias doenças sistêmicas, tais como a doença inflamatória intestinal (DII), cuja prevalência é variável.^1,7 Geralmente, o PG apresenta-se durante a doença ativa intestinal, embora possa ser encontrado na ausência de inflamação ativa, tanto precedendo os sintomas intestinais quanto se apresentando após uma coletomia total na localizando-se na ileostomia.^8-10 A artropatia seronegativa, associada a uma inflamação colônica, pode favorecer o surgimento de PG. É controversa a relação entre o PG e a extenção, duração e gravidade da doença inflamatória intestinal (DII).^11,12

Estão associados com o pioderma: a artrite reumatóide, as doenças mieloproliferativas, as doenças hepáticas, as gamopatias monoclonais, a granulomatose de Wegener (GW) e o diabetes melito,⁶ embora o pioderma maligno possa representar uma manifestação cutânea de GW. Em aproximadamente 50% dos casos, nenhuma doença associada pode ser identificada.^4,13,14

O diagnóstico é baseado na morfologia das lesões, em sua evolução clínica, na presença de doenças sistêmicas associadas e na exclusão de agentes etiológicos possíveis, pois os achados histológicos são inespecíficos, e nenhuma alteração laboratorial patonômica pode ser identificada.^2,15

O anticorpo citoplasma de antineutrófilos (ANCA) tem sido recentemente relatado nas, dermatoses neutrófilas e DII, como um marcador sorológico possível de RCUI. Aparentemente não depende da atividade inflamatória, da extensão da doença intestinal ou da presença de manifestações extra-intestinais.^18,19

Este anticorpo foi relatado pela primeira vez na granulomatose de Wegener²⁰ e, mais tarde, em outras vasculites sistêmicas.²¹ Usando imunofluorescência indireta (IFI) nos neutrófilos fixados por etanol, três padrões de fluorescência podem ser idenficados: citoplasmática ou c- ANCA, caracterizado pela fluorescência citoplásmica granulosa espessa dirigida contra proteinase 3 (PR-3); perinuclear (p-ANCA) que pode estar relacionado a vários antígenos, tipicamente descrito como antimieloperoxidase (MPO); e o padrão atípico, com fluorescência citoplásmica granulosa fina mais intensa ao redor do núcleo, cuja especificidade antigênica ainda deve ser determinada.^22,23

Algumas dificuldades na caracterização dos possíveis fatores que favorecem o desenvolvimento de PG em pacientes portadores de retocolite ulcerativa inespecífica levaram à análise do comportamento clínico de RCUI (a duração do sintoma gastrointestinal, a extensão e a atividade da inflamação colônica), quando associado com PG, e a positividade do ANCA nestes pacientes quanto naqueles com pioderma gangrenoso não associado a doença sistêmica.

PACIENTES E MÉTODOS

Quatro pacientes tiveram o pioderma gangrenoso associado à RCUI, dois deles cursando com acometimento extra-intestinal adicional (o primeiro com colangite esclerosante primária (CEP), e o segundo com CEP e artropatia soronegativa não deformante) (Tabela 1). A atividade inflamatória de RCUI foi definida de acordo com os critérios de Truelove & Witts no momento da coleta de soro.²⁴

O grupo PG sem doença sistêmica detectada consistiu de quatro pacientes (três mulheres), com idade média de 56 anos (36-72) (Tabela 2). As lesões cutâneas estavam localizadas nos membros inferiores. O diagnóstico foi baseado nos achados da biópsia de pele com culturas negativas para fungos, bactéria e micobactéria. A reação de polimerase em cadeia (RPC) não foi feita. Halogenoderma foi excluído.

Para as doenças associadas a pioderma, as seguintes investigações foram feitas: glicemia, hemograma completo, perfil bioquímico hepático, eletroforese de proteína e de imunoglobulina sérica, fator reumatóide e radiografia do tórax. No que diz respeito à associação com DII, os pacientes foram questionados sobre os sintomas gastrointestinais e, de acordo com o sintoma relatado, uma colonoscopia e/ou trânsito intestinal com bário foram realizadas (Tabela 2).

As amostras dos soros dos pacientes foram analisadas para ANCA usando IFI, segundo as normas propostas durante o primeiro work shop sobre Anca.²⁷ Para visualizar a reação dos antígeno-anticorpos, foi usado anti-F(ab')² da IgG humana (produzida em cabra) conjugada com fluoresceína, na diluição de 1,150 (Sigma F-1641, USA), sendo a interpretação realizada por dois observadores independentes.

Duas amostras de soro, conhecidas como positivas para ANCA (padrões citoplásmicos e perinucleares), e uma amostra negativa serviram como controles. Fluorescência na diluição > 1/20 foi definida como um teste positivo.

RESULTADOS

O Anca foi detectado em dois dos quatro pacientes com RCUI associada a PG e CEP, ambos com pancolite e com atividade inflamatória moderada (Tabela 1). Os padrões de fluorescência encontrados foram perinuclear com título de 1:80 e nuclear de 1:160 (anticorpo antinuclear específico de granulocite GS-ANA) foram encontrados. Todos soros provenientes de pacientes portadores de PG sem doença sistêmica associada foram negativos para ANCA, e as investigações laboratorias foram normais (Tabela 2).

DISCUSSÃO

A verdadeira relação entre RCUI e o início das manifestações extra-intestinais permanece em discussão. A presença de antígenos bacterianos na luz intestinal e sua absorção através da mucosa colônica acometida poderiam desencadear e perpetuar uma reação imflamatória local e sistêmica, proveniente tanto da estimulação das células do sistema imune quanto da produção de citoquinas pró-inflamatórias. A existência de uma relação antigênica entre antígenos bacteriais e a mucosa colônica, trato biliar, pele e/ou articulações tornariam tais órgãos como verdadeiros "antígenos alvo", o que poderia explicar suas disfunções.^12,28

As primeiras publicações sobre PG associaram essa manifestação quase exclusivamente com DII, e descobriu-se ulteriormente que tal associação não é tão freqüente.^6,7

Um assunto adicional para ser discutido diria repeito ao fato de o início de pioderma ser dependente da extensão de RCUI e de inflamação ativa^9,11,12 Alguns resultados publicados e controversos podem ser devido a presença de atividade inflamatória não detectada por métodos laboratoriais convencionais ou pela forma de apresentação clínica de rotina. Sua descrição em pacientes portadores de colectomia⁸ sugere que o cólon não seja o fator principal para o desenvolvimento desta lesão cutânea. Dos quatros pacientes com RCUI e pioderma, três apresentaram pancolite ativa. A associação de PG com RCUI de longa duração poderia definir esta dermatose como secundária dentro do processo inflamatório crônico. Contudo, a maioria dos autores relata seu início nos 10 primeiros anos da doença inflamatória intestinal (DII),^9,12 como encontrado em nossa casuística.

Dois dos pacientes com RCUI e positividade para ANCA concomitantemente desenvolveram CEP. Rump et al.²⁹ relataram uma relação entre as manifestações extra-intestinais e o ANCA em pacientes com RCUI, sem especificar o que poderia explicar tal associação. Como esse anticorpo tem sido idenficado no soro de pacientes com CEP isolada ou associada RCUI,¹⁹ coloca-se a questão de saber se a doença hepatobiliar é a condição determinante da presença de ANCA no soro dos pacientes aqui apresentados ou se a associação com mais de uma manifestação extra-intestinal favorece uma reação antigênica maior.

No que diz respeito à fluorescência, o padrão perinuclear é o tipo mais freqüente relatado nos pacientes com RCUI. O padrão GS-ANA ainda não foi definido, embora a ausência de fluorescência nos linfócitos, quando se estuda o Anca, o estabeleça como dirigido contra os neutrófilos. Identificar o antígeno responsável pelo padrão de fluorescência poderia elucidar sua significação.^22,28

Quando se analisam os casos de dermatose neutrofílica com positividade para ANCA que têm sido relatados na literatura, descobre-se que todos estão associados tanto com vasculites sistêmicas quanto com gamopatia monoclonal, particularmente por IgA.^16,29 Como o pioderma gangrenoso já foi descrito em associação com a granulomatose de Wegener e como o ANCA foi definido como um marcador sorológico para esta vasculite granulomatosa, Thieme et al.³⁰ pesquisaram o ANCA em pacientes com pioderma não associado com vasculite e naqueles em que ela está associada (a granulomatose de Wegener) com essa manifestação cutânea. Os autores não confirmaram a relação entre o PG e tal anticorpo.

O mesmo resultado foi encontrado neste estudo. O Anca demostrou-se negativo no soro de pacientes com pioderma não associado com vasculite. No que concerne à associação possível com DII nesse grupo de pacientes, os autores escolheram pesquisar somente os pacientes simtomáticos ou aqueles com alterações laboratorias que sugeriam a presença de inflamação colônica.

Admitimos que pelo menos dois fatores poderiam ter influído no resultado negativo da série: o pequeno número de pacientes e o uso de um conjugado dirigido somente contra a classe de imunoglobulina IgG. Outros autores usando conjugados contendo também anti-IgA, que é uma imunoglobulina freqüentemente responsável por gamopatia associada com o PG, justificariam a positividade do anticorpo em tais casos.^11,16,29

CONCLUSÕES

As investigações de um número maior de pacientes com PG subdivididos segundo a presença ou ausência de vasculite, doença inflamatória intestinal, PSC e gamopatia podem ser capazes de estabelecer a verdadeira relação entre lesão cutânea e tais entidades clínicas, assim como o papel do Anca nessa dermatose.

AGRADECIMENTO

Os autores agradecem a assistência da Professora Doutora Alice de O. A. Alchorne (Hospital de Heliópolis), que nos deu a referência dos casos de pioderma gangrenoso não associados com RCUI.

Recebido em 26.11.2002

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 25.09.2003

• 1. Lerner J, Lerner M, Pasternack WA. Pyoderma gangrenosum. J Foot Ankle Surg 1993;32:569-72.
• 2. Schwaegerle SM, Bergfeld WF, Senitzer D, Tidrick RT. Pyoderma gangrenosum: A review. J Am Acad Dermatol 1988; 18:559-68.
• 3. Asghar SS, Bos JD, Kammeijer A, Cormane RH. Immunologic and biochemical studies on a patient with pyoderma gangrenosum. Int J Dermatol 1984;23:112-6.
• 4. Prytowsky JH, Kahn SN, Lazarus GS. Present status of pyoderma gangrenosum. Arch Dermatol 1989;125:57- 64.
• 5. Johnson ML, Grimwood RE. Leukocyte colony - stimulating factors: A review of associated neutrophilic dermatoses and vasculitides. Arch Dermatol 1994;130:77- 81.
• 6. Callen J P. Pyoderma gangrenosum and related disorders. Med. Clin of North America 1989;73:1247-60.
• 7. Janowitz HD. Pyoderma gangrenosum. Lancet 1998;351:1134.
• 8. Sheldon DG, Sawchuk LL, Kozarek RA, Thirlby RC. Twenty cases of peristomal pyoderma gangrenosum diagnostic implications and management. Arch Surg 2000;135:564-8.
• 9. Thornton JR, Teague RH, Low-Beer TS, Read A. E. Pyoderma gangrenosum and ulcerative colitis. Gut 1980;21:247- 8.
• 10. Levitt MD, Ritchie JK, Lennard-Jones JE, Phillips RKS. Pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease. Br J Surg 1991;78:676-8.
• 11. Hoffman MD. Pyoderma gangrenosum associated with c-ANCA (h-lamp-2). Int J Dermatol 2001;40:135-7.
• 12. Mir-Madjlessi SH, Taylor JS, Farmer RG. Clinical course and evolution of erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in chronic ulcerative colitis. A study of 42 patients. Am. J. Gastroenterol. 1985;80:615- 20.
• 13. Von Den Driesch P. Pyoderma gangrenosum: a report of 44 cases with follow-up. Br J Dermatol 1997; 137: 1000-5.
• 14. Gibson LE, Daoud MS, Muller SA et al Malignant Pyodermas Revisited. Mayo Clin Proc 1997;72:734-6.
• 15. Powell FC, O'Kane M. Management of Pyoderma Gangrenosum. Dermatol Clin 2002;20(2):347-55.
• 16. Bayle P, Laplanche G, Gorguet B et al Neutrophilic dermatosis: A case of overlapping syndrome with monoclonal antineutrophil cytoplasmic autoantibody activity. Dermatology 1994;189:69-71.
• 17. Kemmett D, Harrison DJ, Hunter JAA. Antibodies to neutrophil cytoplasmic antigens: A serologic marker for Sweet's syndrome. J Am Acad Dermatol 1991;24:967- 9.
• 18. Duerr RH, Targan SR, Landers CJ et al Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in ulcerative colitis: comparison with other colitides/diarrheal illnesses. Gastroenterology 1991;100:1590- 6.
• 19. Terjune B, Spengler U, Saverbruch T, Worman H. Atypical p-ANCA in IBD and hepatobiliary disorders react with a 50-kilodalton nuclear envelope protein of neutrophils and myeloid cell lines. Gastroenterology 2000;119:310-22.
• 20. Van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobatto S et al Autoantibodies against neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener's granulomatosis. Lancet 1985;I:425-9.
• 21. Jennette JC, Falk RJ. Diagnostic classification of antineutrophil cytoplasmic autoantibody - associated vasculitides. Am J Kidney Dis 1991; 18: 184-7.
• 22. Savige J, Gillis D, Benson E et al International consensus statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Am J Clin Pathol 1999; 111: 507-13.
• 23. Pollock W, Clarke K, Gallagher K et al Immunofluorescent patterns by antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) vary depending on neutrophil substrate and conjugate. J Clin Pathol 2002;55(9):680-3.
• 24. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis. Br Med J 1955;2:1041- 8.
• 25. Wiik A. Delineation of a standard procedure for indirect immunofluorescence detection of ANCA. APMIS 1989;97:12-5.
• 26. Veloso FT, Carvalho J, Magro F. Immune related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 1997;23(1):29-34.
• 27. Rump JA, Wörner I, Roth M et al P-ANCA of undefined specificity in ulcerative colitis: correlation to disease activity and therapy. Adv Exp Med Biol 1993;336:507-12.
• 28. Chowdhury SMZ, Broomhead V, Spickett GP, Wilkinson R. Pitfalls of formalin fixation for determination of antineutrophil cytoplasmic antibodies. J Clin Pathol 1999;52:475-7.
• 29. Irvine AD, Bruce IN, Walsh M. Dermatological presentation of disease associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies: A report of two contrasting cases and review of the literature. Br J Dermatol 1996;134:924- 8.
• 30. Thieme U, Sima D, Göbel U et al Anca in pyoderma gangrenosum (PG). Clin Exp Immunol 1995;101:69 (abstract).

*

Trabalho realizado no Departamento de Medicina, Disciplina de Gastroenterologia Clínica - Unifesp/EPM.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Aceito
  25 Set 2003
• Recebido
  26 Nov 2002