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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.79 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962004000100008 

CASO CLÍNICO

 

Paracoccidioidomicose da região ocular: relato de dois casos e revisão da literatura*

 

 

Roberto Lopes GerviniI; Gerson VettoratoII; Sergio Martinez LecompteIII; Tatiana Basso BiasiIII; Fernanda Goulart RuthnerIII; Fernando Leite KronbauerIV

IChefe do Serviço de Dermatologia/UFRGS. Complexo Hospitalar Santa Casa. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
IIMédico Dermatologista responsável pelo setor de Micologia. Serviço de Dermatologia/UFRGS. Complexo Hospitalar Santa Casa. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
IIIMédicos Residentes do Serviço de Dermatologia/UFRGS. Complexo Hospitalar Santa Casa. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
IVMédico Residente do Serviço de Oftalmologia. Complexo Hospitalar Santa Casa. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

No Brasil, a paracoccidioidomicose é doença endêmica que pode afetar diversos órgãos, sendo pouco comum o envolvimento da região ocular. Nessa forma, é freqüente o acometimento de conjuntivas e pálpebras, configurando-se em afecção importante a considerar no diagnóstico diferencial das lesões da região orbitária. Mesmo nas formas localizadas deve ser feita a avaliação sistêmica, uma vez que a ocorrência da paracoccidioidomicose na região ocular pode ser parte de doença multifocal.
Relatam-se dois casos de paracoccidioidomicose da região ocular e faz-se uma revisão dos 55 casos descritos na literatura até o momento.

Palavras-chave: conjuntiva; doenças palpebrais; epidemiologia; paracoccidioidomicose


 

 

INTRODUÇÃO

A paracoccidioidomicose é micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, originalmente descrita por Adolfo Lutz, no Brasil, em 1908.1,2 A doença ocorre sobretudo em adultos entre 30 e 60 anos de idade, sendo rara em crianças e adultos jovens.2-5 É mais freqüente no sexo masculino, com a proporção homem/mulher nas áreas de endemicidade de 13:1.3,6,7

Na maioria dos casos (entre 70 e 80%) a paracoccidioidomicose é doença multifocal.4,5 No entanto, quando unifocal, o acometimento pulmonar é o mais comum, sendo pouco freqüente o envolvimento apenas mucocutâneo ou de outros focos.8 As localizações extrapulmonares ocorrem em geral na pele do rosto e nas mucosas oral, faríngea, laríngea e nasal.2,9 Raramente pode haver envolvimento de outras mucosas, como a anal, a genital ou a ocular.10 O acometimento dos linfonodos também é freqüente, sendo os cervicais e supraclaviculares mais comumente afetados.2,4,11

Neste trabalho, são relatados dois casos da doença com localização ocular. Também é realizada uma revisão dos casos de paracoccidioidomicose com envolvimento ocular descritos na literatura.

 

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Paciente do sexo masculino, de 67 anos, agricultor, procedente de Encantado, Rio Grande do Sul. Relatou o surgimento de pequenas lesões ulceradas, com seis meses de evolução, localizadas na pálpebra inferior direita e antebraço esquerdo, ambas de crescimento lento. Apresentava história pregressa de tabagismo e alcoolismo.

O exame dermatológico mostrou, na pálpebra inferior direita, pequena lesão ulcerada, rasa, com base infiltrada, esboçando discreta vegetação e pontilhado hemorrágico na superfície (Figura 1). No antebraço esquerdo, presença de pequenas lesões ulceradas, com centro coberto por crosta hemorrágica e exsudato fibrinoso. Ao exame oftalmológico observou-se envolvimento pálpebro-conjuntival, com conseqüente lagoftalmo temporal direito e ceratite de exposição inferior. Exame do globo ocular sem anormalidades. No exame micológico direto da lesão cutânea observou-se células arredondadas, birrefringentes, com vários brotamentos compatíveis com Paracoccidiodes brasiliensis (Figura 2). A cultura confirmou o diagnóstico. O exame histopatológico da lesão palpebral evidenciou infiltrado inflamatório granulomatoso com a presença do fungo. Na radiografia de tórax não foram encontradas alterações. A sorologia pela técnica de imunodifusão dupla em ágar-gel resultou positiva para paracoccidioidomicose. Outros exames laboratoriais, como hemograma, provas de função hepática e renal, não apresentaram alterações. O tratamento foi realizado com itraconazol 200mg/dia durante três meses, com diminuição posterior da dose para 100mg/dia até o término do sexto mês de tratamento, tendo ocorrido o desaparecimento das lesões mucosas e cutâneas.

 

 

 

 

Caso 2

Paciente de 46 anos, do sexo masculino, procedente de zona urbana (Esteio, RS), com surgimento, há quatro meses, de lesões papulosas assintomáticas na pálpebra superior direita. Ao exame dermatológico apresentava lesão ulcerada com fundo discretamente vegetante, pontos hemorrágicos e bordas infiltradas, arredondadas e translúcidas, nas pálpebras superior e inferior direita. (Figura 3). Ao exame oftalmológico observou-se comprometimento da margem palpebral e conjuntival superior, com conseqüente ceratite de exposição inferior e madarose ciliar. O exame micológico direto mostrou numerosas células arredondadas com brotamentos múltiplos. A cultura em meio Sabouraud, após 30 dias, foi negativa. O exame histopatológico da lesão cutânea demonstrou infiltrado inflamatório granulomatoso com a presença do Paracoccidioides brasiliensis. Os exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal, hepática, glicemia de jejum, anti-HIV e VDRL) estavam normais. A radiografia de tórax mostrou opacidades presumivelmente consolidativas nos lobos médio e inferior direitos e provável hiperinsuflação pulmonar, sugestivas de doença broncopulmonar obstrutiva crônica. O exame micológico direto do escarro e o cultivo a 25 graus demonstraram-se negativos. Foi instituído tratamento com itraconazol 200mg/dia durante um mês, posteriormente reduzindo-se a dose para 100mg/dia, a qual foi mantida durante cinco meses. Inicialmente associou-se prednisona 60mg/dia, suspensa após 15 dias por haver redução significativa do processo inflamatório. Obteve-se rápida regressão da lesão sem seqüelas (Figura 4).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O comprometimento ocular na paracoccidioidomicose é raro, tendo sido descrito pela primeira vez por Terra em 1923.12 Desde então foram relatados apenas 55 casos na literatura mundial (fonte Medline e Lilacs), sendo a maioria deles no Brasil. Neste trabalho, apresentam-se uma síntese desses casos e, especialmente, dois relatos de paracoccidioidomicose cuja primeira manifestação ocorreu na região ocular (Tabela 1).

As áreas mais freqüentemente acometidas na região ocular são as pálpebras e a conjuntiva, sendo raras outras localizações.10 Nos dois casos relatados há envolvimento das pálpebras e da mucosa conjuntival. A análise dos 55 casos descritos mostra que ocorreu envolvimento palpebral exclusivo em 23 deles; envolvimento palpebral e de outras estruturas oculares em 21; e envolvimento exclusivo de outras estruturas oculares que não a pálpebra em 11 casos. As outras estruturas em que já foi descrito acometimento ocular incluem córnea, conjuntiva, esclera, coróide, úvea e retina. Os achados permitem sugerir que, frente ao diagnóstico de paracoccidioidomicose com envolvimento palpebral, torna-se necessária a avaliação oftalmológica completa para certificar-se do não envolvimento de outras estruturas.

Em geral o acometimento do globo ocular e anexos acompanha-se do comprometimento de outros órgãos.10 Nos casos aqui descritos nenhum dos pacientes apresentou alterações radiológicas pulmonares, apesar de não terem sido realizados exames adicionais de maior sensibilidade, não corroborando o envolvimento multifocal que a doença geralmente apresenta. No entanto o paciente 1 apresentava lesões também no braço, o que pode sugerir uma possível disseminação hematogênica.

Na região ocular, as lesões iniciam comumente como pápula eritematosa na borda palpebral que evolui com crescimento progressivo e tendência à ulceração central. As úlceras apresentam bordas elevadas e fundo com granulação fina, e pontilhado hemorrágico característico, que na mucosa oral é conhecido como estomatite moriforme.47 As lesões podem evoluir com destruição dos ductos lacrimais e de todas as camadas da pálpebra ou com formação de coloboma palpebral, incluindo comprometimento da conjuntiva bulbar e da córnea, por contigüidade.47 Os linfonodos pré-auriculares podem ser palpáveis.40

O diagnóstico diferencial deve ser feito na fase inicial com hordéolo e blefarite bacteriana, e, na fase crônica, quando as lesões são mais extensas, com carcinomas basocelular e espinocelular, tracoma, leishmaniose, histoplasmose, esporotricose, lúpus eritematoso crônico cutâneo discóide, tuberculose e sífilis secundária.40,41 Tendo em vista a alta freqüência da paracoccidioidomicose no Brasil, deve-se sempre considerar essa doença como diagnóstico diferencial de lesões ulceradas na região palpebral, principalmente nos pacientes do sexo masculino com idade superior a 30 anos e história de contato com o meio rural.2

A comprovação diagnóstica pode ser realizada mediante exame micológico direto do exsudato das lesões ou fragmento de tecido, em que se observa o fungo com seu aspecto característico em "roda de leme".2,3,4 O exame microscópico da cultura em ágar-chocolate e ágar-sangue a 37°C apresenta, após período de sete a 10 dias, as formas clássicas do Paracoccidioides brasiliensis. Em ágar-Saboraud em temperatura ambiente entre 20 e 30 dias, podem ser observados hifas e clamidiosporos.3,5,11 O exame histopatológico também é bastante útil, especialmente quando há poucos microorganismos.2,3,4 Observa-se reação granulomatosa rica em células epitelióides e gigantócitos, no interior das quais pode ser encontrado o Paracoccidioides brasiliensis.54

O tratamento é realizado com medicações sistêmicas, havendo várias possibilidades, entre as quais os derivados sulfamídicos, a anfotericina B e os derivados imidazólicos. Esses são os mais freqüentemente utilizados, sendo o itraconazol considerado a droga de escolha por alguns autores, devido ao tempo de tratamento mais breve em relação a outras drogas administradas por via oral (de três a seis meses), menor ocorrência de efeitos colaterais e menor taxa de recidiva (entre três e 5%).3,4,55,56 Recentemente foi descrito o uso bem-sucedido de terbinafina em paciente com lesões cutâneas e mucosas na região genital, na dose de 250mg duas vezes por dia durante seis meses.57

Conclui-se que o envolvimento ocular na paracoccidioidomicose é incomum e, quando presente, acomete mais freqüentemente as pálpebras e a conjuntiva. Apesar de ser localização rara, deve ser considerada nos diagnósticos diferenciais de lesões ulceradas da pálpebra, pois é doença endêmica no Brasil. Ressalta-se também a importância de avaliação sistêmica, visto ser doença geralmente multifocal. Recomenda-se o exame oftalmológico completo, por haver casos descritos de envolvimento de outras estruturas oculares, podendo a doença evoluir para formas mais graves com comprometimento da visão.

 

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Endereço para correspondência
Sergio Martinez Lecompte
Bocagrande Cra. 5ta # 5-98
Cartagena Colombia
E-mail: sergiomartinez@dermamail.com.br

Recebido em 13.08.2001
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 24.05.2002

 

 

* Trabalho realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, Serviço de Dermatologia/UFRGS