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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.79 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962004000100009 

CASO CLÍNICO

 

Sarcoidose em cicatrizes prévias*

 

 

Hiram Larangeira de Almeida JrI; Heitor Alberto JannkeII

IProfessor Adjunto de Dermatologia
IIProfessor Titular de Patologia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Os autores relatam o caso de um paciente de 20 anos, o qual apresentou súbita infiltração em cicatrizes preexistentes na fronte, decorrentes de um acidente há quatro anos. O exame histológico mostrou granulomas não caseificantes, não confluentes, com pobre infiltrado linfocitário. As colorações para fungos e micobactérias foram negativas, assim como o exame com luz polarizada. O estudo radiológico do tórax, exame oftalmológico e a calcemia foram normais, levando ao diagnóstico de sarcoidose em cicatriz sem acometimento extracutâneo. As lesões responderam bem à terapia com corticóide intralesional.

Palavras-chave: granuloma; sarcoidose.


 

 

INTRODUÇÃO

A sarcoidose é doença granulomatosa não infecciosa de etiologia desconhecida, podendo ter acometimento exclusivamente cutâneo ou afetar vários órgãos, mais comumente pulmão, olhos, linfonodos e ossos.

O acometimento cutâneo pode ser específico, ocorrendo a formação dos granulomas epitelióides com pobre infiltrado linfocitário, também denominados granulomas "nus" ou inespecíficos, como o eritema nodoso acompanhando adenopatia hilar bilateral, caracterizando a síndrome de Loefgren.1

Entre as formas de acometimento da pele encontra-se a sarcoidose das cicatrizes, na qual a formação dos típicos granulomas ocorre em cicatrizes prévias, podendo estar ou não associada a manifestações extracutâneas.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino de 20 anos de idade, refere que há dois meses notou infiltração em cicatrizes na fronte, as quais foram decorrentes de acidente automobilístico há quatro anos, tendo havido sutura prévia. As lesões são assintomáticas, e o paciente não apresenta queixas sistêmicas.

Ao exame dermatológico observaram-se várias infiltrações na fronte (Figura 1); algumas seguiam nitidamente o trajeto das cicatrizes, sendo levemente eritematosas (Figura 2); nem todas apresentavam modificação. Os gânglios do segmento cervical não estavam aumentados.

 

 

 

 

Com as hipóteses diagnósticas de granuloma de corpo estranho e de sarcoidose cicatricial foi realizada biópsia cirúrgica da lesão, cujo exame anatomopatológico mostrou granulomas de células epitelióides com pobre infiltrado linfocitário, células gigantes do tipo Langhans e alguns corpúsculos asteróides (Figura 3). O exame microscópico com luz polarizada não demonstrou fragmentos birrefringentes. As colorações específicas para fungo e micobactéria foram negativas.

 

 

O estudo radiológico de tórax, o exame oftalmológico e a calcemia foram normais.

As lesões foram infiltradas com acetato de triamcinolona na concentração de 10mg/ml, provocando sua regressão.

 

DISCUSSÃO

A característica fundamental da sarcoidose é a infiltração tecidual por granulomas de células epitelióides, ocorrendo preferencialmente na pele, olhos, ossos, linfonodos e pulmão. Exceção é o eritema nodoso que pode acompanhar a clássica adenopatia hilar bilateral, cuja histologia não mostra granulomas e tem evolução mais aguda, tendendo à resolução espontânea.2,3

As manifestações cutâneas podem ser expressas por lesões variadas, como placas infiltradas,4 pápulas disseminadas com o clássico aspecto em geléia de maçã ou infiltração do nariz no lúpus pérnio.5,6 Mais raramente ocorrem ulcerações,2,3,7 eritrodermia,2 dactilites,5 lesões hipocrômicas,5 alopecia cicatricial,2,3 lesões ungueais3 e erupção liquenóide.3

Na literatura dermatológica brasileira nas últimas duas décadas há poucos relatos de sarcoidose, sendo descritas as formas ulcerosa,7 lúpus pérnio6 e em placas,4 todas associadas a lesões pulmonares.

A infiltração de cicatrizes prévias paralelamente a quadro clínico de sarcoidose é bem conhecida, podendo, entretanto, ser acometimento exclusivamente cutâneo e até preceder as manifestações sistêmicas.

Em uma interessante publicação com casuística de 188 casos, referentes a pacientes caucasianos, coletados em um período de 12 anos na Dinamarca,3 Veint encontrou 50 pacientes (26,6%) com acometimento apenas cutâneo, dos quais seis (3,2%) só apresentavam sarcoidose cicatricial (SC). Dos restantes 138 pacientes com diferentes estádios de doença pulmonar, 20 (14,5%) mostravam lesões associadas nas cicatrizes. Avaliando a evolução destes últimos, 84% dos pacientes com SC, sem especificar se só cutânea ou não, estavam no grupo com evolução crônica, com mais de dois anos.

Em outro relato, a respeito de negros sul-africanos, a SC foi encontrada em um (1,8 %) de 54 pacientes, mostrando também que é infreqüente na população negra.5

A SC já foi descrita em injeções de dessensibilização,8 traumas banais,9 lesões por arma de fogo,2 venopuncturas,10 após herpes zóster,11,12 rituais de escarificação13,14 e tatuagens.15 O tempo entre a lesão inicial e o surgimento da SC varia de alguns meses12 a 38 anos.2 Em algumas situações, como tatuagens e nas áreas de injeções de dessensibilização, quanto maior o intervalo de tempo entre os dois eventos, menor a possibilidade de se tratar de granuloma de corpo estranho,15 diagnóstico diferencial importante e por vezes difícil na SC cutânea pura.

O diagnóstico histológico é de exclusão, sendo necessárias colorações específicas para afastar a possibilidade de doença granulomatosa por fungos e micobactérias, da mesma forma o exame com luz polarizada ajuda a afastar a de granuloma por corpo estranho sarcoidose-símile, que, entretanto, não pode ser totalmente afastada. O pobre infiltrado linfocitário é característico dos granulomas da sarcoidose, e a presença de corpúsculos asteróides, embora não patognomônica, ajuda a estabelecer o diagnóstico. Também oferecem dificuldade a rosácea granulomatosa, o lúpus vulgar e o granuloma anular.3 Nos dois primeiros, a prova terapêutica com tetraciclina e o exame microbiológico cultural, respectivamente, podem ser necessários.3

A ultra-estrutura e a imuno-histoquímica não facilitam o diagnóstico,3,9 pois pouco acrescentam à histologia convencional. Há um relato de estudo imuno-histoquímico da SC mostrando a expressão de marcadores macrofágicos e de linfócitos T-helper.9

A intradermorreação de Kwein raramente é usada no diagnóstico16 e, no Brasil, é de difícil obtenção. Embora seja clássica a hipótese de que pacientes de sarcoidose tenham reação negativa à tuberculina na fase aguda da doença, em função das alterações imunológicas que acompanham o quadro, existem relatos de sua positividade em casos de sarcoidose,16 diminuindo a importância dessa investigação. No caso aqui relatado não foi realizada, pois a correlação clínico-histológica permitiu o diagnóstico.

O tratamento visa conter a formação dos granulomas, sendo utilizados corticóides intralesionais ou sistêmicos, associados ou não a antimaláricos. Metotrexato em dose semanal variável de 15 a 25mg também é uma alternativa terapêutica.17 Outros relatos de sucesso no tratamento da sarcoidose incluem talidomida18 e alopurinol.1 Optou-se pela infiltração intralesional com corticóide, pois não havia evidência de acometimento extracutâneo, obtendo-se a regressão das lesões.

Os autores optaram pelo título "sarcoidose em cicatrizes prévias", em detrimento de "sacoidose cicatricial", para diferenciar de uma sarcoidose que levasse à formação de cicatrizes, sendo talvez a tradução mais correta dos termos encontrados no literatura anglo-saxã (scar sarcoidosis - Narbensarkoidose).

 

AGRADECIMENTO

À Dra. Dorothée Eich do laboratório de histopatologia da clínica dermatológica da Universidade de Colônia - Alemanha pela execução do exame com luz polarizada.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Prof. Dr. Hiram Larangeira de Almeida Jr.
Departamento de Medicina Especializada Faculdade de Medicina da UFPEL
Av. Duque de Caxias, 250
96030-002 Pelotas RS
Tel./Fax: (53) 278-7582
E-mail: hiramalmeidajr@hotmail.com

Recebido em 20.06.2000
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 21.01.2003

 

 

* Trabalho realizado na na disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas.