Rejuvenescimento da pele por peeling químico: enfoque no peeling de fenol

Resumos

The natural aging of facial skin is a source of preoccupation for many, who seek out the aid of a specialized physician to minimize its signs. The skin's youthfulness can be obtained using chemical peeling made from various active substances such as glycolic, retinoic, and trichloroacetic acids and phenol. These substances proportion cutaneous exfoliation with subsequent cellular renovation. Depending on the formula concentration and pH value, peelings may be superficial, medium or deep. Phenol has been used in deep peeling. It is the main component of the Baker/Gordon formula, as well as other formula substances acting as penetration and permeation promoters. The use of these active substances results in an intensive process of cellular renovation. It decreases wrinkles, softens the presence of dark spots and gives the skin a youthful appearance. Due to its toxicity and side effects, phenol should be used carefully. Technical steps must be followed. The patient should be monitored in order to obtain maximum effectiveness from the peeling, thereby minimizing effects on the systemic functions.

chemexfoliation; skin aging; phenol

ARTIGO DE REVISÃO

Rejuvenescimento da pele por peeling químico: enfoque no peeling de fenol^*

Maria Valéria Robles Velasco^I; Fernanda Rumi Okubo^II; Maria Elizette Ribeiro^III; Denise Steiner^IV; Valcenir Bedin^V

^IProf^a. Dra. da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo

^IIAcadêmica, Faculdade de Ciências Farmacêuticas e Bioquímica Oswaldo Cruz, São Paulo

^IIIProf^a. Dra. da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo

^IVProf^a. Adjunta da Faculdade de Medicina de Jundiaí; diretora da Clínica Stöckli, São Paulo

^VDiretor da Sociedade Brasileira de Medicina Estética; diretor da Clínica Stöckli, São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O envelhecimento da pele é um processo que preocupa muitos indivíduos, que buscam a ajuda especializada do médico para minimizar seus sinais. Um dos recursos para melhorar a qualidade da pele são os peelings químicos, utilizando várias substâncias ativas, como ácido glicólico, retinóico, tricloroacético e o fenol, entre outros, que proporcionam a esfoliação cutânea e posterior renovação celular. Dependendo da concentração e do valor de pH em que são empregados nas formulações, desencadeiam o peeling superficial, médio e profundo. O fenol tem sido utilizado como peeling profundo tanto isoladamente como em associação com outros componentes da fórmula que atuam como promotores de penetração e permeação. A utilização desses produtos resulta no processo de renovação celular intenso, normalizando a pigmentação da pele, atenuando marcas e minimizando as rugas. Devido a sua toxicidade e contra-indicações, o fenol deve ser aplicado cuidadosamente segundo a técnica recomendada, e o paciente deve ser monitorado para se obter a máxima eficácia do peeling e também minimizar os efeitos sistêmicos.

Palavras-chave: abrasão química; envelhecimento da pele; fenol.

INTRODUÇÃO

As técnicas de rejuvenescimento vêm-se aperfeiçoando não apenas pelos avanços tecnológicos, mas também pela preocupação da população com a saúde e a aparência física, bem como em decorrência da maior longevidade.

O processo de envelhecimento ocorre tanto por causas genéticas, mudanças hormonais associadas à menopausa (envelhecimento intrínseco), quanto por influências ambientais, como luz solar, vento, umidade, doenças dermatológicas, fumo, álcool, alimentação.¹

As modificações da pele que ocorrem pelo envelhecimento intrínseco levam a ressecamento, flacidez, alterações vasculares, rugas e diminuição da espessura da pele.²

O envelhecimento cutâneo devido à exposição ao sol é conhecido como "fotoenvelhecimento" e conduz à degeneração das fibras elásticas e colágenas, ao aparecimento de manchas pigmentadas e à ocorrência de lesões pré-malignas ou malignas. A radiação UV propicia a formação dos radicais livres produzidos e, com isso, eleva o número de lesões oxidativas não reparadas, que alteram o metabolismo e são responsáveis pelo envelhecimento precoce, e elevam o risco de aparecimento de câncer cutâneo.^2,3,4

A pele não agredida pelo sol caracteriza-se por seu aspecto sem manchas, pigmentação homogenêa e textura macia. Com o passar dos anos, a velocidade de renovação celular diminui, e o peeling é um procedimento que visa acelerar o processo de esfoliação cutânea, promovendo a renovação celular, pelo uso de substâncias químicas. Dessa forma, a pele adquire aspecto mais jovial e renovado.⁵

O peeling químico é também chamado de resurfacing químico, quimioesfoliação ou quimiocirurgia e consiste na aplicação de um ou mais agentes cáusticos à pele, produzindo uma destruição controlada da epiderme e sua reepitelialização. Sua popularidade ocorre por propiciar melhoramento da aparência da pele danificada por fatores extrínsecos, intrínsecos e também por cicatrizes remanescentes.^6,7

O peeling químico é classificado em três tipos: superficial, médio e profundo, assim descritos.^2,8

O peeling superficial tem ação na epiderme e utilizam-se como substâncias ativas os alfa-hidroxiácidos (AHAs), beta-hidroxiácidos (ácido salicílico), ácido tricloroacético (TCA), resorcinol, ácido azelaico, solução de Jessner, dióxido de carbono (CO₂) sólido e tretinoína. É indicado para casos de acne, fotoenvelhecimento leve, eczema hiperquerostático, queratose actínica, rugas finas e melasma.²

O peeling médio tem ação na derme papilar e utiliza como substâncias ativas combinações de TCA com CO₂, TCA com solução de Jessner, TCA com ácido glicólico ou somente o TCA e resorcina. Possui a mesma indicação que o peeling superficial, além de ser indicado em lesões epidérmicas.²

O peeling profundo tem ação na derme reticular. São utilizados como componentes ativos o TCA a 50% e o fenol (solução de Baker-Gordon), entre outros. É indicado para os casos de lesões epidérmicas, manchas, cicatrizes, discromias actínicas, rugas moderadas, queratoses, melasmas e lentigos.²

DISCUSSÃO

Peeling superficial e médio

O peeling superficial é geralmente epidérmico e não apresenta riscos de complicações ao paciente. Pode ser utilizado em todos os tipos de pele e em qualquer área do corpo. Utiliza-se também a solução de Jessner, combinação de resorcina, ácido salicílico, ácido lático e etanol. O CO₂ sólido, denominado gelo seco, é geralmente utilizado em casos de acne. O TCA, entre as numerosas substâncias ativas, pode ser empregado nas formulações, em concentrações de 10 a 35%, desencadeando peelings de média profundidade.²

Os AHAs fazem parte de um grupo de substâncias utilizadas nessas categorias de peeling. São compostos derivados do leite (ácido lático), frutas cítricas (ácido maléico e cítrico), uva (ácido tartárico) e cana-de-açúcar (ácido glicólico), mas também podem ser de origem sintética. Diferenciam-se pelo tamanho da molécula, sendo o ácido glicólico menor e, portanto, com maior poder de penetração na pele. São eficientes no tratamento de rugas, desidratação, espessamento e pigmentação irregular da pele.^2,9

O ácido glicólico é o mais utilizado em formulações cosméticas e, pelo fato de sua molécula ser de tamanho pequeno, tem maior poder de penetração em relação aos outros AHAs. Além da concentração utilizada, é importante considerar o valor de pH da preparação, podendo variar de dois a quatro, e quanto menor seu valor (mais ácido) maior a ação esfoliante do peeling e seu poder irritante na pele (o valor de pH 3,5 é o ideal para uma boa esfoliação). Ao longo do tratamento é importante o uso de filtro solar durante o dia, para maior proteção da pele.⁹

O peeling médio é utilizado para remover queratoses actínicas, rugas, discromias pigmentares ou para melhorar a aparência das cicatrizes. O agente químico clássico utilizado para esse tipo de peeling era o TCA, na concentração de 50%, mas apresentava o incoveniente de causar problemas na pele, como o aparecimento de cicatrizes e hipopigmentação cutânea. Por causa desse fato, passou-se a utilizar o TCA em combinação com outras substâncias ativas, como o ácido glicólico, CO₂ ou a solução de Jessner (resorcinol, ácido salicílico e ácido lático). Atua na epiderme e derme, e o mecanismo de ação do TCA envolve a esfoliação e a destruição do estrato córneo, ocorrendo posteriormente a renovação celular.^2,9

Peeling Profundo

1. Peeling de fenol

1.1. Características do fenol

O fenol ou ácido carbólico (C₆H₅OH) é derivado do coaltar. Com peso molecular de 94,11, caracteriza-se como cristais em forma de agulhas, variando de incolor a rosado, com odor característico. Torna-se líquido ao aquecimento, liberando um vapor inflamável, e sua coloração escurece quando é exposto ao ar e à luz. Seu ponto de fusão é de aproximadamente 39º C, e seu ponto de ebulição, 182º C. O fenol produz a coagulação das proteínas da pele. É considerado um agente químico que produz rejuvenescimento facial intenso, quando utilizado corretamente.^10,11,12

Clinicamente o fenol produz efeitos bacteriostáticos em concentrações mínimas de até 1% e, acima dessa concentração, possui ação bactericida. Nas terminações nervosas da pele, age como anestésico local.¹²

Como composto químico, o fenol é solúvel em óleos e gorduras, e pode ser removido rapidamente da pele com glicerina, óleos vegetais ou álcool etílico a 50%, no caso de entrar em contato acidentalmente.¹²

A formulação para peeling mais conhecida que utiliza o fenol é a de Baker-Gordon (1962), em que o fenol é diluido à concentração que varia de 45 a 55%.^6,13,14

O óleo de cróton é um óleo fixo proveniente da semente da planta Croton tiglium. Na fórmula, é componente que eleva a capacidade do fenol de coagular a queratina da pele, pois atua como promotor de penetração cutânea por elevar a vascularização do local. É considerado uma resina, e sua bioatividade deve-se aos grupos hidroxilas livres (OH). É altamente tóxico à pele, causando edema e eritema. É insolúvel em água e altamente solúvel em álcool e benzeno (o fenol é um monoidroxibenzeno).¹⁰

O sabão líquido, devido à presença do tensoativo (detergente) como veículo na formulação, reduz a tensão superficial da gordura presente na pele, removendo-a em função de sua emulsificação, facilitando a penetração do fenol na pele e promovendo um peeling mais homogêneo. Dessa forma, também atua como um promotor de penetração.^10,12

Originalmente a Fórmula de Baker-Gordon utilizava o Septisol^â (hexaclorofeno em álcool etílico). McCollough e Langsdon acreditavam que as soluções aquosas de hexaclorofeno poderiam depositar um resíduo oleoso na pele, retardando a penetração do fenol e diminuindo a aderência da máscara de esparadrapo que é colocada posteriormente ao peeling. Utilizava-se, portanto, o hexaclorofeno em álcool etílico (Septisol^â), pela provável ação queratolítica e por facilitar a penetração do fenol.^10,12

A água é o veículo utilizado para alcançar a concentração desejada do fenol na formulação.¹⁵

Moy et al.¹⁶ mencionaram que a reação intensa e profunda do peeling de Baker ocorria pela combinação dos componentes da fórmula, que causariam elevação da penetração e irritabilidade do fenol. Na ausência desses componentes na formulação ocorreriam reações proporcionais à concentração do fenol e resultados menos intensos na pele, quanto ao poder de esfoliação, em relação ao peeling de Baker.¹⁶

Quanto à forma farmacêutica, a fórmula de Baker é uma suspensão, ou seja, é formada por partículas finas de um componente sólido em dispersão num meio líquido, devendo, portanto, ser agitada antes do uso, a fim de garantir homogeneidade na aplicação e eficácia no tratamento.¹⁷

O fenol na concentração de 88% penetra a derme reticular superior e é queratocoagulante, impedindo sua permeação em níveis mais profundos. O fenol diluído na formulação atua como agente queratolítico, rompendo as pontes de enxofre da queratina e penetrando mais profundamente, sendo biotransformado pelo fígado e excretado pelos rins. Quanto mais concentrado o fenol estiver na formulação, maior a coagulação da queratina, menor sua penetração e menor sua toxicidade.^6,10

Quando aplicado à pele, o fenol induz a uma queimadura química, que ao longo do tempo resulta no rejuvenescimento da pele. A aplicação por período de tempo maior ocasiona sua penetração na derme superior, resultando na formação de uma nova camada de colágeno estratificado. A regeneração epidérmica inicia-se 48 horas após a aplicação da formulação e se completa no intervalo de sete a 10 dias.¹⁸

1.2. Usos

O peeling de fenol é recomendado nos seguintes casos:

• clareamento da pele

• rugas

• hiperpigmentação ou pigmentação heterogênea

• tratamento da acne

• cicatrizes

• lentigos actínicos

• queratoses solares e seborréicas

1.3. Técnica de aplicação

a) Sedação: o fenol da solução Baker-Gordon tem efeito anestésico, porém sua ação na derme reticular intermediária é muito dolorosa aos pacientes. Portanto, pode-se utilizar sedação e posteriormente analgésicos, sempre monitorando o paciente.

b) Preparo prévio da pele: utiliza-se o éter, mas pode-se optar por uma solução menos volátil, como o álcool etílico, mistura álcool-cetona ou outros solventes orgânicos. O desengorduramento é importante para haver penetração uniforme do fenol. O pêlo facial deve ser removido para evitar o desconforto do paciente.¹⁸

c) Preparação da suspensão de fenol. Conforme descrito no decorrer do texto.

d) Aplicação da solução de fenol com algodão, gaze ou cotonete.

A face é subdividida em seis áreas. A primeira região a ser aplicada é a testa, seguindo-se pela bochecha direita, bochecha esquerda, região perioral, região periorbital e nariz, ou nariz e queixo, dependendo da opção do médico, mas sempre deve-se iniciar a aplicação pela área maior. Deixa-se em repouso por um intervalo de 10 a 15 minutos antes da aplicação na próxima área. O fenol não afeta o crescimento de pêlos e pode ser aplicado nas áreas com barba, supercílios e couro cabeludo.^15,18

A fricção muito vigorosa deve ser evitada, pois pode produzir penetração muito rápida do fenol e, conseqüentemente, maior risco de intoxicação.¹⁹

e) Colocação da máscara de esparadrapo ou pomada de vaselina que será removida após 48 horas. Outra opção seria deixar a face em repouso sem uso de máscara. A oclusão com pomada de vaselina não produz a mesma profundidade de penetração que com o uso da máscara adesiva de esparadrapo, e, em certos pontos, o bloco de adesivo sai quase espontaneamente entre 48 e 72 horas depois do peeling, e não há necessidade de anestesia, mas apenas da utilização de um analgésico para remover os adesivos da pele. Bolsas de gelo sobre a máscara ajudam a aliviar a dor existente. O edema, a exsudação e as crostas são intensas, mas a pele pode permanecer sem curativo, podendo-se utilizar apenas uma pomada vaselinada.¹²

O uso da máscara de esparadrapo impermeável com óxido de zinco é o sistema mais oclusivo, elevando a penetração do fenol, pois diminui a evaporação da água da formulação.¹⁸

Após a remoção da máscara do paciente a pele é tratada com iodeto de timol (ou outro antisséptico) para ajudar a cicatrização das feridas. Aos pacientes com dor após o peeling, podem ser recomendados analgésicos; antibióticos para evitar infecções e um creme ou pomada vaselinada para hidratar a pele. O ideal é aplicar uma pomada vaselinada associada a algum antibiótico, como as várias opções específicas disponíveis no mercado.^12,15

De acordo com cada paciente, depois da segunda semana do pós-peeling, pode-se usar maquilagem hipoalergênica e, no final da sexta semana, um bloqueador solar.¹⁵ (Figuras 1 à 6).

1.4. Toxicidade e Precauções

A formulação de Baker-Gordon utilizada no peeling pode causar hipopigmentação cutânea permanente em alguns indivíduos, bem como levar à absorção do fenol, resultando em arritmias cardíacas e danos renais.⁷

O fenol é tóxico para todas as células, penetra e permeia a pele, sendo absorvido e excretado pela urina. De 20 a 25% da quantidade absorvida é conjugada pelo fígado a ácido glucurônico e ácido sulfúrico, e depois excretada. Concentrações elevadas no sangue podem ter efeito tóxico no miocárdio, provocando taquicardia, contrações ventriculares prematuras, fibrilação atrial, fibrilação ventricular e dissociação eletromecânica. De 70 a 80% do fenol absorvido é excretado na urina no intervalo de 15 a 20 minutos após sua aplicação. Por isso, ao utilizar o peeling de fenol, a face é dividida em pelo menos cinco regiões. Assim, aplica-se o produto em cada região com intervalo de tempo de 15 minutos, de modo que a concentração absorvida seja eliminada pela urina, sem causar problemas cardíacos.^15,20

Para elevar a excreção do fenol e minimizar complicações sistêmicas, os pacientes são hidratados com fluídos endovenosos e acompanhados com monitorização cardíaca.²⁰

Como precauções para o emprego do peeling de fenol, devem ser evitados pacientes que registrem: existência de doença cardíaca, renal e hepática; aparecimento de herpes; exposição contínua aos raios UV; uso recente de isotretinoína; instabilidade psicológica; predisposição a quelóides e peles de tipo IV a VI, de acordo com a classificação de Fitzpatrick ou a de Glogau (inclui o tipo de rugas).^2,13

O paciente ideal para esse tipo de peeling deve ter pele clara, fina e ressecada, ou seja, segundo Fitzpatrick, indivíduos com peles do tipo I ou II e com rugas finas. O homem tem a pele mais grossa, o que reduz a ação do fenol, resultando em menor eficácia do tratamento, em comparacão com a mulher.^13,18

1.5. Complicações

a) Aparecimento de alterações da pigmentação que podem ocorrer devido ao processo inflamatório. A hipopigmentação pode ocorrer pela toxicidade do fenol ao melanócito, mas é rara. A perda de pigmentação da pele varia de acordo com o paciente e seu tipo de pele.¹²

b) Aparecimento de ectrópio, podendo ocorrer contração da pálpebra inferior.

c) Aparecimento de infecção, principalmente por microorganismos, como Staphylococcus sp, Streptococcus sp e Pseudomonas aeruginosa.²¹

d) Aparecimento de eritema prolongado que pode persistir durante período que varia de dois a quatro meses após a realização do peeling profundo. Pode ser tratado com creme à base de hidrocortisona a 2,5%.²¹

e) Aparecimento de cicatriz mais profunda no pós-peeling, podendo ser permanente, sendo mais comum em regiões como lábios, pálpebras e mandíbula.²¹

f) Aparecimento de pequenos cistos brancos, ou milia, devido à rápida reepitelização da pele.²¹

CONCLUSÃO

O peeling de fenol resulta em rejuvenescimento facial intenso, devido à ação do fármaco veiculado na fórmula que penetra e permeia profundamente a pele, promovendo um dano mais profundo seguido de um processo de regeneração com características peculiares e de longa duração. A fórmula de Baker-Gordon possui componentes que intensificam a atividade do fenol na pele atuando como promotores de permeação. Na ausência desses componentes, o peeling diminui sua eficácia em promover uma intensa regeneração celular.

Apesar das vantagens do peeling de fenol, ele deve ser utilizado de maneira segura, criteriosa e com acompanhamento médico devido à toxicidade do componente ativo e às possíveis complicações no pós-peeling.

Com a utilização adequada por parte do médico, os benefícios do peeling de fenol serão sentidos e apreciados pelo paciente, sendo um método eficaz no combate ao envelhecimento cutâneo.

Recebido em 06.09.2001

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 24.01.2003

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Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Farmacêuticas, USP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Aceito
  24 Jan 2003
• Recebido
  06 Set 2001