Fenômeno de Lúcio (eritema necrosante) na gestação

Resumos

The Lucio's phenomenon, a type 2 reactional condition in leprosy probably mediated by immune complexes, is a severe necrotizing skin reaction that occurs mainly in patients with non-nodular lepromatous leprosy. This report presents a 27-year-old woman, in her 32nd week of pregnancy, with a one-week history of painful skin lesions in extremities, reddish-purple, sharply delineated, confluent, with bullae and occasional necrosis and ulceration. The patient also referred fever. Baciloscopy showed acid-fast bacilli and globi, and the histopathologic findings of a skin biopsy were consistent with lepromatous leprosy and Lucio's phenomenon. Prednisone and multidrug therapy with rifampin, clofazimine and dapsone were given, with remission. Pregnancy has been associated with a high incidence of first diagnosis of leprosy or with an exacerbation of symptoms in patients with the established disease because hormonal alterations cause immunological imbalance, particularly between the last three months of pregnancy and the first three months of lactation, when immunosuppression is higher. Despite the recommendation not to take drugs during pregnancy, the multidrug therapy regimen must be used, since the benefits achieved with the treatment surpass the risks.

erythema; pregnancy; leprosy

CASO CLÍNICO

Fenômeno de Lúcio (eritema necrosante) na gestação^*

Karin Adriane Helmer^I; Isabela Fleischfresser^II; Luciana D. Kucharski-Esmanhoto^III; José Fillus Neto^IV; Jesus Rodriguez Santamaria^V

^IMédica dermatologista

^IIMédica residente do 3º ano de Dermatologia

^IIIMédica dermatologista

^IVProfessor adjunto de Patologia - Universidade Federal do Paraná

^VProfessor assistente de Dermatologia - Universidade Federal do Paraná

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O fenômeno de Lúcio, variante do estado reacional hansênico tipo 2, provavelmente mediado por imunocomplexos, caracteriza-se por reação cutânea necrosante grave que ocorre principalmente em doentes portadores de hanseníase virchowiana não nodular. Os autores relatam o caso de uma paciente de 27 anos, do sexo feminino, gestante de 32 semanas, com quadro de lesões eritêmato-purpúricas nos membros, bem delimitadas, confluentes, encimadas por bolhas, algumas necróticas e ulceradas, com uma semana de evolução, acompanhadas de febre e intensa dor local. A baciloscopia da linfa evidenciou bacilos álcool-acidorresistentes formando globias, e a histopatologia da pele confirmou hanseníase virchowiana, compatível com fenômeno de Lúcio. Foi iniciada prednisona e poliquimioterapia multibacilar com rifampicina, clofazimina e sulfona, com boa evolução. A gravidez tem sido associada à elevada incidência de aparecimento dos primeiros sinais ou ao agravamento da hanseníase por alterações hormonais que levam ao desequilíbrio imunológico, sendo considerado crítico o período compreendido entre o último trimestre de gestação e os primeiros três meses da lactação, quando a imunossupressão atinge seu ápice. Apesar da recomendação de se restringir a ingestão de drogas na gestação, o tratamento da hanseníase deve ser realizado, visto que seus benefícios superam os riscos.

Palavras-chave: eritema; gravidez; hanseníase.

INTRODUÇÃO

A hanseníase é doença infecciosa crônica causada pelo bacilo álcool-acidorresistente Mycobacterium leprae, transmitido por via inalatória após exposição a doente bacilífero não tratado, geralmente por contato íntimo e prolongado. Dependendo da imunidade do paciente, a infecção pode evoluir para cura ou para as formas clínicas da doença: indeterminada, tuberculóide, dimorfa ou virchowiana, as quais podem cursar com episódios inflamatórios agudos denominados "reações ou estados reacionais". As reações do tipo 1 são mediadas pela imunidade celular e se apresentam clinicamente por neurite ou reação reversa; as do tipo 2 envolvem imunocomplexos e produção de citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa,¹ e incluem o eritema nodoso hansênico, o eritema multiforme, o fenômeno de Lúcio e neurites.²

O fenômeno de Lúcio foi descrito por Lúcio e Alvarado em 1852, no México, e recebeu essa denominação em 1948 por Latapi e Zamora.³ Representa uma variante da reação hansênica tipo 2 e histopatologicamente caracteriza-se como vasculite aguda necrosante, tendo como sinonímia a expressão "eritema necrosante".² Pode ocorrer na hanseníase de Lúcio (forma lepromatosa pura e primitiva) e em outras formas de hanseníase virchowiana.^4,5

A exacerbação da hanseníase no final da gestação e no puerpério foi pela primeira vez descrita por Ryrie, em 1938, que declarou: "A hanseníase não apresenta qualquer efeito sobre o curso da gravidez, que, entretanto, exerce importante efeito no curso da hanseníase".⁶ Desde então a gestação tem sido associada à elevada incidência de aparecimento dos primeiros sinais ou ao agravamento da hanseníase.

Os autores apresentam uma gestante de 27 anos, na trigésima segunda semana de gestação, com lesões ulceronecróticas nas extremidades, diagnosticadas como hanseníase difusa não nodular com vasculite do tipo fenômeno de Lúcio.

RELATO DO CASO

Paciente de 27 anos, do sexo feminino, gestante de 32 semanas, referia queimadura com água escaldante na perna esquerda há sete meses, revelando-se de difícil cicatrização. Há duas semanas apresentou infecção secundária no local, tendo feito uso de cefazolina, heparina e medicação sintomática, sem melhora. Evoluiu com surgimento de lesões purpúricas nos membros inferiores e superiores e no abdômen, acompanhadas de dor e febre.

De antecedentes pessoais, estava na segunda gestação, não tendo apresentado intercorrências na primeira; negava tabagismo, etilismo e drogadição. De antecedentes familiares, negava conhecimento de quadro semelhante.

Na admissão encontrava-se em regular estado geral, com dados vitais estáveis e afebril. Ao exame dermatológico apresentava fácies infiltrada com telangectasias e madarose (Figura 1), edema e eritema importantes nos membros, com lesões eritêmato-purpúricas disseminadas e confluentes, encimadas por bolhas, de bordas bem delimitadas, com algumas áreas ulceradas e necróticas (Figuras 2 e 3) e linfonodomegalia inguinal bilateral.

Os exames laboratoriais mostraram anemia hipocrômica microcítica; leucocitose com desvio à esquerda; aumento da velocidade de hemossedimentação; anti-HIV, VDRL e anticorpo anticardiolipina não reagentes.

A baciloscopia da linfa mostrou bacilos álcool-acidorresistentes com formação de globias, índice baciloscópico = 1, com 5% de bacilos íntegros, e 95% de bacilos granulosos. O exame da biópsia de pele aparentemente sã e com lesão mostrou, pela hematoxilina-eosina, vasculite leucocitoclásica com necrose fibrinóide (Figura 4), histiócitos espumosos com ocupação da porção lobular na hipoderme (Figura 5) e presença de numerosos bacilos granulosos pelo Fite-Faraco (Figura 6), compatível com hanseníase virchowiana e fenômeno de Lucio.

Foi iniciada poliquimioterapia multibacilar com rifampicina 600mg/mês, clofazimina 300mg/mês e 50mg/dia e dapsona 100mg/dia associadas à prednisona 60mg/dia, a qual foi retirada progressivamente ao longo de oito semanas, com boa evolução (Figura 7).

A gestação evoluiu para parto normal a termo, sem intercorrências, com recém-nato de peso adequado à idade gestacional e sem malformações.

DISCUSSÃO

O fenômeno de Lúcio representa reação cutânea necrosante grave que pode ocorrer na hanseníase de Lúcio e em outras formas de hanseníase virchowiana.^4,5

A hanseníase de Lúcio, mais comum no México e na América Central e pouco encontrada em outros grupos étnicos,^2,7 caracteriza-se por infiltração difusa da pele, madarose e perda dos cílios, dando aspecto "suculento, mixedematoso" à pele.⁴ Em geral entre três e quatro anos após o início da doença,³ usualmente em pacientes não tratados,⁷ instala-se o fenômeno de Lucio, com aparecimento de máculas eritematosas dolorosas, que evoluem com necrose e ulceração,^3,8 de forma ascendente (membros inferiores, superiores, glúteos, tronco e, com menor freqüência, face)⁹ e se resolvem em período que varia de duas a quatro semanas, deixando cicatriz atrófica.

Em outras formas de hanseníase virchowiana, o fenômeno de Lúcio caracteriza-se por necrose em lesões de eritema nodoso ou polimorfo surgidas na evolução de reação hansênica, em pacientes com ou sem hansenomas (hanseníase virchowiana não nodular).^4,5 Embora o Brasil ocupe o segundo lugar do mundo em número de casos de hanseníase, relatos de fenômeno de Lúcio são raros.¹⁰

Laboratorialmente sempre estão presentes anemia, leucocitose e desvio à esquerda, e o exame da linfa em geral apresenta alto índice baciloscópico^4,8 (não encontrado no caso descrito, provavelmente por falha técnica na realização do exame). Na histologia observam-se infiltrado inflamatório com histiócitos espumosos, dano vascular por invasão direta do M. leprae às células endoteliais,⁷ determinando vasculite e trombose dos vasos superficiais e profundos com conseqüente hemorragia e infarto da pele, e bacilos álcool-acidorresistentes na coloração de Ziehl ou de Fite-Faraco.^3,4,10 Esses achados são observados tanto na pele clinicamente alterada como na aparentemente sadia.²

O tratamento consiste no emprego da poliquimioterapia para multibacilares e, algumas vezes, de corticóides sistêmicos para controle das reações. Ao contrário do eritema nodoso hansênico, o fenômeno de Lúcio quando ocorre na hanseníase de Lúcio não apresenta boa resposta à talidomida.^9,11

A gravidez tem sido associada à elevada incidência de aparecimento dos primeiros sinais ou ao agravamento da hanseníase, sendo considerado crítico o período compreendido entre o último trimestre da gestação e os três primeiros meses da lactação, por alterações hormonais, metabólicas e do sistema imune. Na gestação, ocorre supressão relativa da imunidade celular, principalmente no terceiro trimestre, levando ao desencadeamento ou à piora das reações tipo 2, como no caso descrito, havendo também risco de recidiva da doença.¹² No puerpério há supressão relativa da imunidade humoral, com maior risco de desenvolvimento de reações tipo 1 iniciando-se entre a terceira e a décima sexta semana do pós-parto.⁶

Os recém-natos cujas mães apresentaram hanseníase na gravidez parecem pesar menos do que a média para população geral¹² e apresentam maior incidência de problemas respiratórios¹³ por insuficiência placentária e retardo de crescimento intra-uterino, porém não há estudo prospectivo controlado que evidencie complicações da gestação de mulheres tratadas com poliquimioterapia.⁶ Podem ocorrer como intercorrências no recém-nato dermatite esfoliativa nas primeiras horas de vida pela sulfona e impregnação da clofazimina na pele, que apresenta coloração pardacenta.¹²

Mulheres devem ser encorajadas a tratar a hanseníase com poliquimioterapia antes de considerar uma futura gravidez.¹³ Em recente publicação do Ministério da Saúde (Portaria 1073-26 set 2000),¹⁴ preconiza-se o tratamento de gestantes com os hansenostáticos (rifampicina, clofazimina e dapsona) no esquema padrão, a despeito da recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da gravidez, pois os benefícios do tratamento superam os riscos.

O quadro clínico, os exames de laboratório e a histopatologia no caso descrito selam o diagnóstico de hanseníase virchowiana não nodular com fenômeno de Lucio, tendo sido a gestação associada ao diagnóstico da infecção e ao estado reacional tipo 2 exuberante, provavelmente relacionado à imunossupressão fisiológica desse período. q

Recebido em 17.08.2001

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 28.10.2002

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Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Aceito
  28 Out 2002
• Recebido
  17 Ago 2001