Estudo clínico de 35 pacientes com diagnóstico de erisipela internados no Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Resumos

BACKGROUND: Erysipelas and cellulitis are common skin infections. OBJECTIVES: The aim of this paper is to investigate the frequency, risk factors, clinical features, complications, principal drugs used for treatment and the disease course. METHODS: The authors studied 35 ward patients who had been diagnosed with erysipelas, and were admitted to the Central Hospital of Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo between April and August 2002. RESULTS: Among the patients in the ward during the study 0.87% had been diagnosed with erysipelas. The most common local risk factor was lymphedema, followed by previous episodes of erysipelas. Among the general risk factors, diabetes mellitus, alcohol abuse and cancer were most frequently observed. Local inflammatory signs were found in 97.8% of the patients. Four cases were observed to have complications, which were: necrosis, abscess, deep thrombophlebitis and septicemia. The course was satisfactory in more than 97% of patients. CONCLUSIONS: Therapy with penicillin was associated with a decrease of complications (p<0.05) and at a lower cost compared to other antibiotic therapies (p<0.05). When anticoagulants were combined to the therapy, there was a lower incidence of complications (p<0.05).

cellulitis; erysipelas; heparin; therapeutic

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Estudo clínico de 35 pacientes com diagnóstico de erisipela internados no Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo^*

Renata Mie Oyama Okajima^I; Thaís Helena Proença de Freitas^II; Clarisse Zaitz^III

^IAluna do curso de especialização em clínica médica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^IIProfª assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Profª assistente da clínica de dermatologia do Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^IIIProfª adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe adjunta da clínica de dermatologia do Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: Erisipela e celulite são infecções cutâneas freqüentes.

OBJETIVOS: Com o objetivo de avaliar incidência, fatores de risco, principais complicações, esquemas terapêuticos utilizados e evolução.

MÉTODOS: Foram estudados 35 pacientes com diagnóstico de erisipela internados nas enfermarias do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo no período de abril a agosto de 2002.

RESULTADOS: A incidência de pacientes com diagnóstico de erisipela no período estudado foi de 0,87%. O fator de risco local mais encontrado foi o linfedema, seguido por episódios prévios de erisipela. Dos fatores de risco gerais, aqueles que comprometem a imunidade, como diabetes mellitus, etilismo e neoplasias, foram os mais observados em associação ao quadro de infecção dermatológica. Sinais inflamatórios locais foram encontrados em 97,8% dos casos. Verificaram-se quatro casos com complicações: necrose, abscesso, trombose venosa profunda e septicemia. A evolução dos pacientes foi satisfatória em mais de 97% dos casos.

CONCLUSÕES: O tratamento com penicilina cristalina foi associado ao menor número de complicações (p<0,05) e ao menor custo (p<0,05), e a associação de anticoagulantes à terapia evidenciou menor incidência de complicações (p<0,05).

Palavras-chave: celulite; erisipela; heparina; terapêutica.

INTRODUÇÃO

Erisipela e celulite são infecções cutâneas freqüentes, com incidência estimada, na França, de 10 a 100 casos por 100.000 habitantes ao ano.¹ São entidades clínicas diferentes por definição, porém os critérios clínicos e bacteriológicos utilizados na diferenciação não são significantes, sendo proposto que ambas as doenças sejam consideradas uma só.¹

São infecções cujo principal agente etiológico é o Streptococcus b hemolítico do grupo A de Lancefield,^2,3,4 que acometem ambos os sexos, sendo a quinta e a sexta décadas de vida as mais atingidas e os membros inferiores e face os locais mais acometidos.1,2,5,6,7

São considerados fatores de risco quaisquer alterações que facilitem a infecção cutânea. Entre os fatores de risco locais destacam-se: dermatoses preexistentes, traumas, feridas operatórias e alterações vasculares, como insuficiência venosa e linfedema.^1,2,8,9,10 Os fatores de risco gerais, como diabetes mellitus, etilismo, corticoterapia, quimioterapia e neoplasias, produzem leucopenia e comprometimento da imunidade celular, prejudicando a quimiotaxia e a fagocitose dos polimorfonucleares e facilitando a ocorrência de infecções da pele.^1,11,12,13

O quadro clínico clássico é caracterizado por eritema, edema, calor e dor, acompanhado por febre, calafrios, mal-estar e muitas vezes náuseas ou vômitos.^1,14,15 O tratamento de escolha é feito com a penicilina G cristalina, podendo-se ainda lançar mão das cefalosporinas ou eritromicina e clindamicina no caso de pacientes alérgicos à penicilina.^1,2,16 A terapia com anticoagulante está indicada em casos confirmados ou suspeitos de tromboflebite associada.^1,5

As complicações ocorrem em percentual que varia de oito a 30% dos casos,^15,16 podendo manifestar-se como áreas de necrose, abscessos, gangrena, fasciíte necrotizante, tromboflebite, glomerulonefrite aguda, septicemia, artrite séptica, endocardite e até morte.^3,15,16,17 A evolução é favorável em 80 a 90,6% dos casos,^1,11 e a mortalidade pode variar de 0,5 a 20% dos casos,¹ dependendo do antibiótico usado e das co-morbidades associadas. Recidivas em até seis meses podem estar presentes em 12% dos casos.^9,16,18

Com base na deficiência de estudos epidemiológicos a respeito de erisipela, o presente estudo teve por objetivos avaliar a freqüência dessa doença, os fatores de risco locais e gerais, o quadro clínico, as principais complicações, os esquemas terapêuticos utilizados, o custo do tratamento e a evolução imediata de pacientes internados nas enfermarias do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

PACIENTES E MÉTODOS

No intervalo de cinco meses (abril a agosto de 2002) foram avaliados prospectivamente pacientes de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos internados nos Departamentos de Clínica Médica ou Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo com diagnóstico de erisipela. O estudo foi baseado num protocolo do qual constavam dados epidemiológicos, clínicos, laboratoriais, terapêuticos e evolução durante a internação.

Foram considerados fatores de risco locais dermatoses preexistentes, traumas, feridas operatórias, insuficiência venosa e arterial, linfedemas, seqüelas de poliomielite, osteomielite ou cirurgias prévias no local acometido. Quanto aos fatores de risco gerais, analisaram-se condições que levavam à imunodepressão, como neoplasia de mama, fígado e leucemia mielóide aguda, corticoterapia sistêmica, etilismo e diabetes; e obesidade e co-morbidades associadas ao quadro infeccioso cutâneo, como insuficiência renal, insuficiência cardíaca e hipertensão arterial.

O quadro clínico foi dividido em sinais e sintomas gerais e locais. Dos gerais foram pesquisados febre, prostração, náuseas, vômitos e linfonodomegalia local, enquanto dos sinais locais analisaram-se: dor, edema, eritema, calor, presença de bolhas, pústulas, crostas, descamação, secreção, úlcera, necrose ou abscesso.

Em relação aos exames complementares, foram analisados hemograma, dosagem de eletrólitos, uréia, creatinina e glicose no sangue, além de exames específicos, como hemoculturas e culturas de secreção ou fragmentos de lesões cutâneas.

Quanto ao tratamento e à evolução, os autores analisaram a terapia antimicrobiana utilizada e a associação de anticoagulantes à terapêutica, o custo do tratamento, o tempo de internação, a presença de complicações e o tipo de evolução do paciente. Foram consideradas complicações abscesso, necrose, trombose venosa profunda (TVP) e disseminação do foco infeccioso. O custo do tratamento antimicrobiano foi calculado multiplicando-se o valor de um dia completo de tratamento pelo número de dias de uso da medicação. O valor dos medicamentos foi obtido junto ao Setor de Compras do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Com relação à evolução, os pacientes foram divididos em três grupos: os que tiveram alta hospitalar com cura da infecção cutânea (a), os que tiveram melhora da infecção (b), e aqueles que foram a óbito (c).

A análise estatística foi realizada pelo software SPSS 10.0. O teste t de Student foi utilizado para comparar variáveis entre dois grupos de pacientes que fizeram ou não uso de penicilina cristalina e de anticoagulantes no tratamento. As correlações entre as variáveis estudadas foram analisadas pelo coeficiente de Pearson e Sperman. Os dados são expressos em média ± desvio padrão. A significância estatística foi obtida com p < 0,05.

RESULTADOS

No período analisado houve 3.981 internações, sendo 35 (0,87%) com diagnóstico de erisipela; 80% dos casos foram internados no Departamento de Clínica Médica. Dezenove pacientes (54,3%) eram do sexo feminino, enquanto 45,7%, do sexo masculino; a média de idade foi de 51,2 ± 18,5 anos, variando de 18 a 86 anos, sendo que 68% dos pacientes apresentavam mais de 40 anos.

Em relação à porta de entrada, as lesões clínicas sugestivas de micose superficial, tais como onicomicose e tinha dos pés, estavam presentes em 19 pacientes (54,3%), enquanto outras soluções de continuidade na pele, tais como fissura nos pés, úlcera nos membros inferiores e intertrigo inframamário e inguinal, se fizeram presentes em 34,3% dos casos, conforme demonstrado na tabela 1. Dentre os fatores de risco locais destacaram-se o linfedema, observado em 15 pacientes (42,8%), seguido por episódio prévio de erisipela, identificado em 34,3% dos casos, tal qual expressa a tabela 2. Quanto aos fatores de risco gerais, tanto o diabetes mellitus como o etilismo crônico foram observados em sete pacientes cada (20%); 17,1% eram obesos, 11,42% eram portadores de neoplasia de mama, fígado e leucemia mielóide aguda, como mostra a tabela 3. A associação de fatores de risco locais e gerais estava presente em 62,8% dos casos, enquanto a presença de fatores de risco locais isoladamente foi identificada em 31,4% dos pacientes analisados.

Os membros inferiores foram os locais mais acometidos, correspondendo a 74% dos casos, enquanto a face foi atingida em 11%. Dos sintomas gerais, a febre esteve presente em 82,8%, enquanto os sinais flogísticos foram detectados em mais de 97,8% dos pacientes estudados. Os exames laboratoriais não foram relevantes na evolução dos casos. Culturas foram realizadas em 10 deles (28,57%), (cinco hemoculturas, quatro culturas de secreção da lesão e uma cultura de fragmento da lesão), porém apenas a cultura do fragmento da lesão foi positiva, isolando Enterobacter sp, o que pode estar correlacionado ao patógeno envolvido na infecção cutânea.

Treze pacientes (37%) fizeram uso de antimicrobianos antes da internação, durante a qual a penicilina cristalina (PC) foi utilizada em 24 pacientes (68,6%); entretanto, apenas cinco pacientes (14,3%) fizeram uso desse antibiótico como monoterapia. Das associações, a mais comum foi com aminoglicosídeos, observada em 89% dos pacientes.

Quanto às complicações, quatro pacientes (11,4%) apresentaram-nas decorrentes da infecção cutânea, como necrose, abscesso, TVP e disseminação do foco infeccioso. Pacientes diabéticos, obesos e imunodeprimidos apresentaram tendência a desenvolver maior incidência de complicações (14%, 17% e 17%, respectivamente) em comparação com a amostra total. Por outro lado, a incidência de complicações foi menor no grupo de pacientes que fez uso de PC (18,2 vs 8,3%; p < 0,05), assim como naqueles que fizeram uso de terapia anticoagulante (20,0 vs 6,9%; p < 0,05), conforme ilustrado na gráfico 1.

O tempo médio de internação foi de 9,9 ± 5,9 dias, sendo o custo médio da antibioticoterapia de R$ 745,90 ± 173,50; o grupo tratado com PC apresentou tempo de internação igual ao daqueles que não receberam PC (11,9 ± 2,6 vs 9,0 ± 0,8 dias; p > 0,05), porém, o grupo tratado com PC demonstrou menor custo do tratamento antimicrobiano (R$ 114.099,00 ± 53.654,90 vs R$ 56.480,00 ± 5.358,00; p < 0,05), conforme demonstrado na gráfico 2.

O tempo de internação foi diretamente proporcional à idade e à presença de complicações (r = 0,35; p < 0,05 e r = 0,49; p < 0,01; respectivamente), assim como se verificou que quanto maior o número de fatores de risco, locais ou gerais, maior foi a presença de complicações (r= 0,43 p < 0,01). Vinte nove (83%) pacientes receberam alta com melhora do quadro infeccioso, tendo sido observado um óbito.

DISCUSSÃO

A erisipela, conhecida como fogo-de-santo-antônio na Antigüidade, era tida como uma infecção bacteriana de elevada mortalidade na era pré-antibiótica, que acometia comumente a região periorbitária.¹⁵ Hoje, a definição de erisipela não pode excluir outra dermo-hipodermite, como a celulite, ao serem usados critérios clínicos ou bacteriológicos, devendo-se, portanto, considerá-las uma mesma doença.¹

No estudo a erisipela foi responsável por 0,87% das internações no período analisado, com uma incidência bem inferior ao relatado na literatura,¹ no entanto, vale ressaltar que foram incluídos apenas os pacientes que necessitaram internação mais prolongada, não sendo considerados os casos diagnosticados e tratados no pronto-socorro ou ambulatórios do hospital. Em relação ao sexo e à faixa etária a casuística do estudo está de acordo com a literatura, mostrando prevalência semelhante entre ambos os sexos e maior número de casos em pacientes a partir da quinta década de vida.^1,6,15,19,20

Ao contrário de estudos do século passado, que mostravam a face como principal local afetado, atualmente os membros inferiores são os locais mais acometidos por essas infecções.^4,6 O estudo, em concordância com outros autores, mostrou que os membros inferiores foram acometidos em mais de 70% dos pacientes.^2,3,5

Foi possível identificar a porta de entrada em 91,4 % dos casos analisados, sendo as lesões clínicas sugestivas de micose superficial as mais comuns (54,3% dos pacientes). Esses dados corroboram os achados da literatura, em que a maioria dos casos de erisipela apresenta alguma solução de continuidade da superfície cutânea.^5,15

Na casuística dos autores, os fatores de risco locais estavam presentes em 94% dos pacientes estudados, 63% dos casos estando associados aos fatores de risco gerais. Dos fatores de risco locais, o linfedema foi o mais freqüente, sendo encontrado em 43% dos casos; e os episódios prévios de erisipela estiveram presentes em 34% dos pacientes. O acometimento prévio por uma dermo-hipodermite é importante para a recorrência dessas infecções devido ao fato de ocasionar alterações anatômicas e funcionais locais que, por sua vez, originam o linfedema.^4,9 Dentre os fatores de risco gerais, em concordância com a literatura, destacaram-se no estudo aqueles que comprometem a imunidade do paciente, como diabetes mellitus, etilismo, neoplasias e corticoterapia sistêmica, presentes em 54,3% dos casos.^1,2,11,15,20

O diagnóstico foi feito clinicamente, como preconizado na literatura,^1,3,19 sendo que, ao exame físico os sinais flogísticos, como edema, eritema, calor e dor, estavam presentes em 97,8% dos pacientes analisados. A febre, apesar de ser descrita por alguns autores como condição obrigatória para o diagnóstico de erisipela,^2,5,6 foi observada durante a internação em 82,8% dos pacientes estudados. No entanto, outros autores afirmam que a presença de febre não é indispensável para o diagnóstico clínico,¹⁵ principalmente devido à possibilidade do uso prévio de antibiótico, como observado em 37% dos pacientes deste estudo.

Culturas foram realizadas em 28,7% dos pacientes, mas em apenas um caso, cujo material foi obtido por biópsia da lesão, o germe isolado pôde ser identificado como o possível agente causador. A realização de culturas, principalmente hemoculturas, nessas infecções tem sido questionada quanto a sua aplicabilidade, uma vez que é difícil isolar o agente causador e pelo fato de, quando positiva, não mudar a terapêutica inicial.^2,6

A penicilina cristalina é a droga de escolha para o tratamento de erisipela ou celulite que necessitam de hospitalização;¹ no entanto, neste estudo os autores observaram que não houve padronização na escolha da antibioticoterapia, pois 68,6% dos pacientes fizeram uso da PC como parte do tratamento, e 14,3% utilizaram a PC isoladamente, como preconizado pela literatura.^1,5,15,16 A utilização de antibióticos de amplo espectro não influenciou a evolução dos pacientes; representou, entretanto, maior custo quando comparada à da PC. Todavia, vale ressaltar que este estudo só incluiu pacientes internados em enfermarias e que talvez correspondessem aos casos que apresentavam maior comprometimento do estado geral e, portanto, de maior gravidade, necessitando de antibióticos de amplo espectro.

Os pacientes que fizeram uso de PC apresentaram menor tempo de internação e menor custo relacionado à antibioticoterapia, bem como tendência a uma menor incidência de complicações; no entanto, não houve, de acordo com o estudo, padronização da antibioticoterapia nos casos de erisipela ou celulite internados nas enfermarias avaliadas.

O uso de anticoagulantes é indicado pela maioria dos autores na presença ou suspeita de trombose venosa profunda ou tromboflebite, mas não em sua profilaxia;^1,5 entretanto, no estudo, os pacientes que fizeram uso de anticoagulante apresentaram menor incidência de complicações quando comparados aos que não utilizaram essa terapia; esse achado pode dever-se não só à profilaxia de eventos trombóticos, mas também ao efeito antiinflamatório recentemente atribuído à heparina.²¹

CONCLUSÃO

Os autores concluíram que a incidência de erisipela e celulite no período estudado foi de 0,87%, que o sexo feminino (54,3%) e os pacientes acima da quinta década de vida foram os mais acometidos (68%), que os membros inferiores foram os locais comprometidos com mais freqüência (74%), seguidos pela face (11% dos casos).

Os fatores de risco gerais e locais que se destacaram foram diabetes, neoplasias, linfedema e comprometimento prévio por erisipela ou celulite. Quanto à porta de entrada, as lesões sugestivas de micoses superficiais foram as principais alterações que puderam ser responsáveis pela penetração da bactéria.

O quadro clínico observado nos pacientes estudados corrobora os descritos na literatura especializada, e as complicações observadas foram abscesso, necrose e TVP, um caso de cada uma delas.

O tratamento com PC mostrou-se eficaz, além de apresentar boa relação custo/benefício devido a seu baixo custo. Em relação ao uso de heparina como terapia adjuvante, novos estudos são necessários para confirmar o benefício associado a essa droga.

Recebido em 22.09.2003

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 12.03.2004.

• 1. Chistmann D et al Erysipčle et fasciite nécrosante:prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2000;127(12):1118-37.
• 2. Bishara J, Golan - Cohen, Robenshtok E, Leibovici L, Pitlik S. Antibiotic use in patients with erysipelas: a retrospective study. Isr Med Assoc J 2001;3(10):722-4.
• 3. Chartier C, Grosshans E. Erysipelas: an update. Int J Dermatol 1996;35(11):779-81.
• 4. Bonnetblanc JM. Infections cutanés bactériennes: impétigo, furoncle, érysipéle. Etiologie, diagnostic, évolution, traitement. Rev Prat 2001; 51(2):223-8.
• 5. Crickx B, Chevron F, Signal-Nahum M et al Érysipčle: donnés čpidémiologiques, cliniques et thérapeutiques. Ann Dermatol Venereol 1991;118:11-6.
• 6. Bernardes CHA, Cardoso KT, Augusto JCA, Santos JR, Lopes LT. Experiência clínica na avaliação de 284 casos de erisipela. An bras Dermatol 2002;77(5):605-9.
• 7. Duvanel T, Harms M. Erysipčle et cellulites infectieuses:classification, approche diagnostique, traitement. Schweiz Rundschau Med 1987;76:216-9.
• 8. Carpentier PM, Colomb M, Poensin D, Satger B. Incidence de l´érysipčle des membres inférieurs en milieu thermal phlébologique. J Mal Vasc 2001;26(2):97-9.
• 9. Dupuy A. Épidémiologie discriptive et connaissance des facteurs de risque de l érysipčle. Ann Dermatol Venerol 2001;128:312-6.
• 10. Cestari SCP, Petri V, Castiglioni MLV, Lederman H. Linfedemas dos membros inferiores: estudo linfocintilográfico. Rev Assoc Med Bras 1994;40(2):93-100.
• 11. Lanoux P, Penalba C, Legin C, Kivade M, Reveil JC. L´érysipčle. A propos de 118 observations. Med Mal Infect 1993;23:908-12.
• 12. Harrison TR, Fauci AS, Braunwald E et al Medicina Interna. 14Ş ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 1998:2967p.
• 13. Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM et al Textbook of endocrinology. 9Ş ed. Philadelphia: Saunders, 1998:1819p.
• 14. Guberman D, Gilead LT, Zlotogorski A, Schamroth J. Bullous erysipelas: a retrospective study of 26 patients. J Am Acad Dermatol 1999;41(5):733-7.
• 15. Jégo P, Resche S, Karacatsanis C et al L´érysipéle: une sčrie rétrospective de 92 patients dans un service de Médicine interne. Ann Med Interne 2000;151(1):3-9.
• 16. Chartier C, Grosshans E. Erysipelas. I J Dermatol 1990; 29(7):459-67.
• 17. Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Sjoblom AC, Holm SE. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infect Dis 1996;23:1091-8.
• 18. Jorup-Ronstrom C, Britton S. Recurrent erysipelas: predisposing factors and costs of prophylaxis. Infection 1987;15:25-6.
• 19. Petit A. Érysipčle. Données récentes et questions d´actualité. Ann Dermatol Venereol 1996;123:585-93.
• 20. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC et al Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case control study. Br Med J 1999;118:1591-4.
• 21. Tyrrell DJ, Horne AP, Holme KR, Preuss JMH, Page CP. Heparin in inflammation: potencial therapeutic applications beyond anticoagulation. Adv pharmacology 1999;46:151-89.

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Local de realização do trabalho: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Clínica Médica e Dermatologia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Ago 2004
• Data do Fascículo
  Maio 2004

Histórico

• Aceito
  12 Mar 2004
• Recebido
  22 Set 2003