Carcinoma basocelular da pálpebra: fatores relacionados com a recidiva tumoral

Resumos

BACKGROUND: Basal cell carcinoma (BCC) is the most common malignant tumor located in the eyelid and there is a possibility of recurrent tumor after excision. OBJECTIVE: This study was done to evaluate the features related to recidive basal cell carcinoma. METHODS: A retrospective survey was done at Botucatu School of Medicine - UNESP, from 1998 to 2001. A total of 23 patients presented recidive basal cell carcinoma. The patients were studied according to sex, age, solar exposure, tumor localization, histological presentation, resection margins and follow up. RESULTS: Recidive BCC occurred in Caucasians, mostly in females (52.0%), all in the lower eyelid, mainly in the internal canthus (74.0%), ulcerated solid histological form (34.7%) and 66.6% had clear resection margins. CONCLUSION: The majority of recurrent BCC were solid and occurred in the internal canthus. Clear margins do not guarantee that a new lesion will not occur.

carcinoma; basal cell; histology; neoplasms; recurrence; neoplasm recurrence, local

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Carcinoma basocelular da pálpebra – fatores relacionados com a recidiva tumoral^*

Luciana Akemi Ishi^I; Ivana Cardoso Pereira^I; Silvana Artioli Schellini^II; Mariângela Esther Alencar Marques^III; Carlos Roberto Padovani^IV

^IResidente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp

^IIProfessora livre-docente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp

^IIIProfessora doutora do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp

^IVProfessor titular do Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências/Unesp, Botucatu

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: O carcinoma basocelular (CBC) palpebral é o tumor maligno mais freqüente das pálpebras, sendo possível observar casos em que existe recidiva após a exérese tumoral.

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi procurar reconhecer fatores relacionados com a recidiva do CBC palpebral.

MÉTODOS: No período de 1998 a 2001 foram detectados, na Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp, 23 pacientes que apresentaram recidiva clínica de CBC palpebral. Foi realizada análise retrospectiva dos pacientes, analisando-se idade, sexo, história de exposição solar, localização do tumor na pálpebra, diagnóstico clínico, diagnóstico histológico, acometimento de bordas cirúrgicas e tempo de seguimento.

RESULTADOS: Em meio aos 23 pacientes analisados, não houve predominância de sexo, e a média de idade foi de 72,9 anos. Dos tumores localizados exclusivamente na pálpebra inferior, sobretudo no canto interno (74,0%), 34,7% eram do tipo sólido ulcerado, e a maioria (66,6%) apresentava margens cirúrgicas livres, quando da ressecção tumoral.

CONCLUSÃO: A maioria das recidivas de CBC palpebral foi de tumores do tipo sólido e localizados no canto interno. Margens cirúrgicas livres não representam garantia de que a lesão não vá recidivar ou surgir "de novo".

Palavras-chave: carcinoma basocelular; histologia; neoplasias; recidiva; recidiva local de neoplasia.

INTRODUÇÃO

O carcinoma basocelular (CBC) representa percentual que varia de 75,0¹ a 92,0%² dos tumores malignos da pálpebra. Ocorre geralmente em idosos, estando o maior número de portadores na faixa de 50 a 70 anos,^3,4 sendo rara a possibilidade de ocorrência antes dos 40 e depois dos 80 anos.

Já foi amplamente demonstrado que o tumor é mais freqüente em pessoas que apresentam exposição solar inadequada, mais especificamente, à radiação ultravioleta, porém, além da exposição solar, outros fatores relacionados ao desenvolvimento do CBC devem existir, uma vez que filmes poliméricos para medida da radiação recebida em sete regiões das pálpebras, colocados em ambas as pálpebras, revelaram que quantidade semelhante de radiação é recebida por ambas as pálpebras,⁵ sendo difícil explicar a incidência muitas vezes maior do tumor na pálpebra inferior.

Portanto, a radiação ultravioleta tem importância, mas outros fatores devem existir, tais como a predisposição ao desenvolvimento de tumores (33,4% dos portadores de CBC palpebral apresentam outros tumores na face), exposição a carcinógenos, predisposição genética (portadores de xeroderma pigmentoso e albinismo desenvolvem CBC mais freqüente e mais precocemente). Outra observação que reforça a teoria da predisposição genética ou de fatores imunológicos é a da existência de alta porcentagem (cerca de 41%) de pacientes com tumores de pálpebra, nos quais se detectam outros tumores na pele ou em outras localizações.⁶

O CBC forma-se por deficiência na maturação e ceratinização da célula. Cresce e penetra a derme, formando uma massa invasiva nodular que raramente metastatiza. Algumas vezes, porém, existe recidiva desse tumor após a exérese. As razões apontadas para a recidiva são várias, nem sempre claramente conhecidas.

O presente estudo foi realizado com o objetivo de reconhecer fatores que possam estar relacionados com a recidiva tumoral do CBC da pálpebra.

MATERIAL E MÉTODO

Durante o período de 1998 a 2001, foram observados na Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp 23 pacientes que apresentaram recidiva de CBC palpebral. Esses indivíduos foram analisados quanto às variáveis idade, sexo, história de exposição solar, localização do tumor, diagnóstico clínico, diagnóstico histológico, acometimento de margens cirúrgicas e tempo de seguimento.

Dos 23 pacientes pesquisados, seis apresentavam a primeira e a segunda peças cirúrgicas analisadas pelo Serviço de Patologia (Unesp, Botucatu). Essas peças foram comparadas, procurando-se avaliar as características histológicas do tumor primário e do recidivado.

Os dados colhidos foram submetidos à avaliação de estatísticas descritivas.

RESULTADOS

As características dos 23 pacientes estão apresentadas na tabela 1. Dos 23 portadores de CBC palpebral recidivado, 12 (52%) eram do sexo feminino, não havendo distribuição preferencial por sexo. A média de idade dos pacientes foi de 72,9 anos.

Havia história de exposição solar involuntária excessiva em 19 pacientes (83%) e todos (100%) eram brancos.

O tempo de aparecimento da lesão variou de um a cinco anos.

Todos os pacientes (100%) apresentavam o tumor recidivado na pálpebra inferior, sendo localizado na esquerda em 57% e na pálpebra direita em 43%; 74% acometiam o canto interno, e 26%, o canto externo (Gráfico 1).

Clinicamente o diagnóstico foi confirmado pela histopatologia em 82,6% dos pacientes (Gráfico 2).

Quanto ao diagnóstico histológico, todos tinham diagnóstico de CBC, sendo o tipo mais comum o sólido ulcerado (34,7%) (Gráfico 3).

O tempo de seguimento dos pacientes até o aparecimento da recidiva variou de um a cinco anos.

Dos pacientes estudados, 16 (69,5%) apresentavam margens cirúrgicas livres de neoplasia, e sete (30,4%) apresentavam acometimento das margens de ressecção (Gráfico 4).

Avaliando-se os portadores que tiveram as duas peças cirúrgicas analisadas, observou-se que a recidiva ocorreu com o mesmo padrão da lesão inicial em 50% dos casos e que cerca de 66,6% dos indivíduos apresentaram margens livres na primeira remoção da lesão e, mesmo assim, desenvolveram recidiva (Tabela 2). As lesões foram consideradas recidivadas e não reincidentes por estar novamente presentes no sítio original da primeira lesão, mas a hipótese de lesão surgindo "de novo" não pode ser afastada.

DISCUSSÃO

O CBC caracteriza-se por apresentar crescimento lento, com pouquíssimas possibilidades de acometimento linfático ou metástases. A lesão de localização palpebral é bastante aparente. No Brasil, porém, é comum o fato de que o paciente procure tratamento tardiamente. A procura tardia leva à probabilidade de lesões mais extensas, dificultando a exérese.

Recorrências e recidivas do CBC já foram relatadas em torno de 9,5%,⁷ 14,3%,⁸ 17,8%⁹ e 22,0%,⁴ o que determina a necessidade do seguimento criterioso e prolongado do paciente.

As causas que levam à recidiva da lesão podem ser várias, entre elas fatores genéticos, manutenção de fatores agressivos predisponentes do meio ambiente, tipo histológico e manejo cirúrgico inadequado do tumor.

Na região em que o presente estudo foi desenvolvido, vivem muitos descendentes de europeus que trabalham na lavoura, indivíduos mais predispostos ao desenvolvimento dos tumores e que não podem evitar a exposição solar devido ao fato de ela estar relacionada a atividades laborativas.

As recidivas ocorreram igualmente em ambos os sexos, sendo mais freqüentes justamente na faixa etária mais acometida pelo tumor, não sendo possível caracterizar esse fator como predisponente.

Os tumores localizados na pálpebra inferior, principalmente os do canto interno, foram os que mais recidivaram. A explicação para isso poderia estar relacionada com a maior ocorrência tumoral nessa localização ou por realização de ressecções cirúrgicas econômicas, visando preservar estruturas importantes dessa região.

É importante ressaltar que as ressecções tumorais devem ser amplas, e não se deve tentar preservar estruturas potencialmente acometidas, principalmente pelo risco de invasão orbitária nos tumores de canto interno, o que pode ocorrer em 2,09% dos portadores de CBC da pálpebra¹⁰ e já foi observado no Serviço em que se desenvolveu o estudo.¹¹ Além da órbita, o tumor pode alcançar a cavidade nasal e os seios da face. Quando há necessidade de ressecção conservadora para preservar estruturas nobres, pode-se recorrer à cirurgia micrográfica de Mohs, que permite realizar análise de todas as margens em cortes de congelação durante o ato cirúrgico.

O tipo de CBC mais freqüente no Brasil é o sólido, responsável por 64,0% dos CBCs.⁴ Talvez seja a maior prevalência desse tipo de tumor o fator que levou à observação de maior número de recidivas desse tipo tumoral, sendo o sólido ulcerado responsável por cerca de 34% das recidivas, já que o CBC sólido não é o tipo mais agressivo dos CBCs.

O CBC pigmentado possui margens muito bem individualizadas, o que facilita a remoção completa do tumor. Já os tipos metatípico, o morphea ou o esclerodermiforme são os que apresentam maiores taxas de recorrência¹² devido à dificuldade de delimitação precisa das margens cirúrgicas adequadas para a completa remoção da área comprometida, que pode estar representada por pequenos blocos de tecido tumoral angustiados em meio a intensa fibrose, característica desses tipos de carcinomas basocelulares. Pelos motivos expostos, o maior índice de comprometimento das margens cirúrgicas e, portanto, de risco de recidiva reside nas lesões esclerodermiformes. Vale a pena lembrar, entretanto, que a presença de comprometimento das margens cirúrgicas não significa necessariamente recidiva, uma vez que esses resquícios de tumor podem ser destruídos pela reação infamatória e reparativa cicatricial. Muitas vezes existem vários pequenos focos de crescimento tumoral, o chamado CBC multicêntrico, tumor que facilmente pode não ser removido em sua totalidade.

O exame histológico é importante para confirmação diagnóstica, definição do tipo histológico, avaliação da presença de ulceração microscópica e de acometimento das margens cirúrgicas de ressecção, bem como observação da distância do tumor em relação a essas margens.

A presença de margem de ressecção cirúrgica acometida não implica necessariamente recidiva, fato confirmado pela observação dos pacientes aqui relatados. Essa discordância pode ser explicada pela ação do processo inflamatório-reparativo que se segue à cirurgia, atuando na destruição de tumor residual. Segundo outros autores, a recidiva pode estar em percentual que varia de 11,8% a 27,2% dos indivíduos que apresentam margens cirúrgicas acometidas.^4,7

Portanto, devido à importância de se confirmar o diagnóstico, de se conhecer o tipo histológico do tumor (pode dar indícios da agressividade) e ao interesse em avaliar as margens cirúrgicas profundas e laterais, a realização do exame histológico é essencial no estudo desses tumores. Deve-se atentar para o fato de que um exame histopatológico de rotina não permite a avaliação de toda a extensão das margens cirúrgicas laterais e profundas, especialmente nas lesões volumosas. Esse fato deve ser considerado quando as recidivas ocorrem em tumores cujas margens estavam livres de neoplasia em avaliação histológica prévia. Outra consideração a ser feita diz respeito à distância da lesão em relação às margens de ressecção. Dificilmente encontra-se essa avaliação no laudo do patologista, a não ser naqueles casos em que o tumor está muito próximo da margem cirúrgica. Também não é comum a referência de delimitação precisa ou irregular da neoplasia próximo à margem de ressecção.

A avaliação dos fatores predisponentes ao desenvolvimento de recidiva tumoral nos CBCs da pálpebra, feita neste trabalho, não permitiu relacionar a recidiva com sexo, idade ou tipo histológico do tumor.

Os portadores desse tipo de lesão devem ser informados da possibilidade de recidiva e conscientizados da necessidade de acompanhamento por toda a vida.

Recebido em 18.09.2003.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 12.03.2004.

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Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp – São Paulo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  12 Mar 2004
• Recebido
  18 Set 2003