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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.79 no.4 Rio de Janeiro July/Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962004000400005 

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

 

Leishmaniose tegumentar americana: casuística hospitalar no Rio de Janeiro*

 

 

Nurimar C. FernandesI; Isabela MorganII; Juan P. MaceiraIII; Tullia CuzziIII; Rosângela A. M. NoeIV

IProfessor adjunto de Dermatologia, Departamento de Clínica Médica/FM/UFRJ
IICurso de Pós-Graduação em Dermatologia/FM/UFRJ
IIIProfessor adjunto de Patologia, Departamento de Patologia/FM/UFRJ
IVEstatístico da Comissão de Investigação Científica/HUCFF/ UFRJ

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: A leishmaniose tegumentar americana distribui-se amplamente no Brasil, e o Estado do Rio de Janeiro (capital e interior) constitui área endêmica onde o vetor é encontrado dentro e ao redor das habitações.
OBJETIVOS: Análise prospectiva de 48 casos de leishmaniose tegumentar americana atendidos no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/UFRJ, no período de 1990 a 2002.
MÉTODOS: Todos os pacientes foram submetidos à biópsia de pele ou mucosa, teste de Montenegro e exame otorrinolaringológico; SbV (10 a 20mg/kg), no total de 10, 30 e 90 doses. foi empregado em 44 pacientes; em quatro casos, anfotericina B (0,5mg/kg/dose) até dose cumulativa de 30mg/kg.
RESULTADOS: 28 homens e 20 mulheres na faixa etária de 10 a 89 anos, dos quais 38 (79,1%) infectados no Rio de Janeiro, apresentaram úlcera de membro inferior e comprometimento de mucosa nasal como manifestações mais freqüentes; 41 casos (85,4%) foram reatores à intradermorreação de Montenegro (>5mm); 17 casos (35,4%) foram positivos para o achado de amastigotas em macrófagos no infiltrado inflamatório dérmico; predominou o processo inflamatório crônico granulomatoso; cura clínica foi observada em 47 casos; um caso evoluiu para óbito no décimo dia de tratamento.
CONCLUSÕES: O estudo da leishmaniose tegumentar (HUCFF/UFRJ) no período 1990/2002 evidenciou padrão conhecido nos aspectos epidemiológicos, clínicos e de resposta terapêutica ao antimonial (SbV) e anfotericina B.

Palavras-chave: epidemiologia; leishmaniose; leishmaniose cutânea.


 

 

INTRODUÇÃO

Leishmaniose tegumentar americana ou cutâneo-mucosa é doença causada por protozoários do gênero Leishmania e caracterizada por curso prolongado e lesões de pele, cartilagem e mucosa do trato respiratório superior. No Brasil, a doença apresenta dois padrões epidemiológicos:

a) surtos epidêmicos associados à derrubada das matas para construção de estradas, instalação de povoados, extração de madeira, agricultura e pecuária;1

b) leishmaniose não associada à derrubada das matas: processo migratório, ocupação de encostas, aglomerados na periferia de centros urbanos. Cães, eqüinos e roedores parecem ter papel importante como novos reservatórios do parasita, e tem-se discutido a possível adaptação de vetores e parasitas a ambientes modificados e a reservatórios.1

A Leishmania Viannia braziliensis associada ao flebotomíneo Lutzomya intermedia é o agente/vetor mais freqüentemente encontrado no Estado do Rio de Janeiro (capital e interior).1 O domicílio e os abrigos de animais domésticos dessas áreas endêmicas constituem o reduto principal desses vetores. No Rio de Janeiro, ocorre de modo semelhante em adultos e crianças de ambos os sexos, corroborando a idéia da importância da transmissão peridomiciliar.2

O período de incubação varia de duas ou três semanas até dois meses ou mais. As lesões surgem no local da picada do inseto e, portanto, localizam-se em áreas expostas.

A lesão inicial é pequena, eritematosa, consistente e elevada, e seu diâmetro aumenta gradualmente. Com freqüência ulcera, está recoberta por crosta, e nesse momento, os linfonodos são em geral palpáveis. A lesão ulcerada progride e atinge de três a 12cm de diâmetro, com borda elevada bem característica, em moldura de quadro e base granulosa que sangra facilmente. É única ou múltipla, e a infecção secundária é comum. As que não ulceram também aumentam e tornam-se nodulares ou verrucosas. As lesões cutâneas tendem à cicatrização espontânea no prazo de até seis meses, exceto as de pavilhão auricular.

Comprometimento da mucosa ocorre na maioria das vezes por meio de disseminação sangüínea ou linfática, exteriorizando-se três a 10 anos mais tarde após a resolução das lesões de pele. Às vezes, porém, não se identifica a porta de entrada, supondo-se que as lesões sejam originadas de infecção subclínica.s Começa em geral na mucosa nasal, que se torna edematosa e ulcerada; há coriza e epistaxe. O septo cartilaginoso com feqüência está perfurado e, posteriormente, as asas do nariz ulceram, expondo estruturas subjacentes, com destruição da fossa nasal, mucosa e cartilagem. O comprometimento ósseo é infreqüente. Lábios, assoalho da boca, língua, faringe e amígdalas podem ser afetados e até mesmo a laringe, a traquéia e os brônquios. A mucosa, então, encontra-se espessada, edematosa, sangra facilmente, é dolorosa e tem odor fétido.

O presente trabalho avalia prospectivamente a casuística registrada no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/UFRJ, no período de 1990 a 2002.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Quarenta e oito casos de leishmaniose tegumentar americana foram submetidos à anamnese, ao exame físico completo e aos seguintes exames complementares.

1) Hemograma completo, bioquímica do sangue, provas de função hepática, amilase, lipase, sedimento urinário, parasitológico de fezes, radiografia de campos pleuropulmonares, eletrocardiograma e exame otorrinolaringológico.

2) Intradermorreação de Montenegro: foi utilizado antígeno de Leishmania na concentração de 40mg de nitrogênio protéico/ml, padronizado por Melo et al.;3 foi injetado por via intradérmica o volume de 0,1ml de antígeno na face anterior do antebraço. Após 48 horas foi feita a leitura da área de enduração com auxílio de régua milimetrada. Foram considerados positivos os testes cujo diâmetro era igual ou superior a 5mm.

3) As biópsias foram realizadas com punch ou bisturi na pele e pinça saca-bocado no caso de mucosa, tendo sido utilizadas as colorações de hematoxilina-eosina e Giemsa. Nos casos de lesões mucosas e cutâneas concomitantes, a pele foi o local de eleição da biópsia.

4) Esquemas terapêuticos empregados.

A droga de escolha, o antimonial pentavalente N-metil glucamina (Glucantime), é apresentada em ampola de 5ml contendo 1,5g de N-metil glucamina e 425mg de antimônio pentavalente (SbV); a dose foi calculada para o máximo de 60kg de peso. Os cuidados na administração foram verificação da pressão arterial antes das aplicações, paciente deitado e alimentado, compressas mornas no local da aplicação.

a. SbV por via endovenosa diluído em soro glicosado (SG) a 5% (dose máx: 15ml/dia) e aplicação lenta em duas horas.

forma cutânea: 20mg/kg/dia por 30 dias

forma cutânea com comorbidades (glomerulonefrite, hipertensão arterial, elevação da creatinina (>2mg), bilirrubinas (aumentadas 2X), TGO e TGP (aumentadas 2X), gGt (aumentada 3X), leucopenia (<1.500 granulócitos), alterações inespecíficas de repolarização ventricular, aumento do intervalo QT, fibrilação atrial crônica): 10mg/kg em dias alternados durante 20 dias (10 doses)

forma mucosa (nasal, labial, palato): 20mg/kg/dia por 30 ou 90 dias

forma mucosa de faringe/laringe: 15mg/kg em dias alternados durante uma semana e, a seguir, 20mg/kg/dia até alcançar 90 doses

b. Anfotericina B diluída em 500ml de SG a 5%; acrescentados 100mg de hidrocortisona e 1.000U de heparina ao frasco. Infusão lenta em seis horas; meia hora antes da aplicação, 500mg de AAS e 25mg de prometazina/VO.

dose: 0,5mg/kg/dose (máx: 50mg) em dias alternados.

dose total de tratamento: 30 a 50mg/kg.

Indicações1

• persistência de lesões em atividade após 12 semanas do término de dois cursos completos de SbV;

• recidiva da doença (reaparecimento da lesão no período de um ano após a cura clínica);

• contra-indicação de SbV.

c. Semanalmente, durante o tratamento, foram realizados eletrocardiograma, hemograma, transaminases, contagem de plaquetas, tempo de atividade de protrombina, sódio, potássio, amilase, lipase, uréia, creatinina.

d. Parâmetros para avaliar cura clínica: regressão total da lesão cutânea no fim do tratamento ou até três meses após seu término, com exame otorrinolaringológico para avaliação de: desaparecimento da sintomatologia, regressão da hiperemia, ausência de crostas e desinfiltração.1

5) A análise estatística foi realizada pelos seguintes testes: para comparação entre proporções foi utilizado o teste de Qui-quadrado (c2) ou o teste exato de Fisher quando o teste de Qui-quadrado não pôde ser avaliado. O nível de significância adotado foi o de 5%.

 

RESULTADOS

Vinte e oito casos do sexo masculino e 20 do sexo feminino, na faixa etária de 10 a 89 anos e exercendo as mais diversas atividades profissionais (apenas sete lavradores/14,58%), constituem essa amostra (Tabela 1). Agrupando-se as faixas de 10 a 29, 30 a 49, 50 a 69 e acima de 70 anos, observou-se que não existe diferença significativa na distribuição etária entre os sexos (p = 0,33). Em 38 casos (79,1%), a área provável de aquisição da doença foi o Rio de Janeiro. As úlceras predominaram nos membros inferiores (29 casos/48 pacientes) e nos membros superiores (20 casos/48 pacientes). Oito pacientes dos 48 estudados, apresentaram lesões mucosas com predomínio da mucosa nasal (16 casos/oito pacientes) (Tabela 2). Trinta e dois pacientes (66,6%) referiram tempo de evolução até seis meses; 41 casos (85,4%) tiveram teste de Montenegro positivo, sendo 20 (41,6%) com enduração entre cinco e 10mm; dos sete casos com Montenegro negativo, seis referiram tempo de evolução até seis meses (Tabela 3). Observou-se que o tempo de evolução da doença não influenciou a resposta ao teste de Montenegro (p = 0,37).

 

 

Ao quadro histopatológico de reação inflamatória granulomatosa com células linfóides, histiocitárias e epitelióides, associaram-se em alguns casos as células gigantes multinucleadas e eosinófilos. Formas amastigotas foram encontradas em 17 casos (35,4%) (Tabela 4). Pelo teste de Kappa, não se observou concordância significativa entre teste de Montenegro e exame histopatológico, ou seja, a discordância é estatisticamente relevante entre as duas técnicas diagnósticas (k = 0,33, p = 0,90, n = 48).

 

 

Trinta e oito casos cutâneos foram tratados com SbV e tiveram remissão clínica, sendo que um caso desenvolveu episódio único de urticária com angioedema; o esquema foi mantido sendo administradas, previamente ao Glucantime, hidrocortisona (100mg em infusão) e prometazina (25mg/VO); em três pacientes associaram-se comorbidades.

Em um caso de forma mucosa (perfuração do septo e crostas aderidas), 30 doses levaram à remissão; em um caso de forma mucosa (granulação grosseira do palato), 30 doses foram suficientes para induzir à remissão. Dois pacientes de forma mucosa (vegetação em lábio inferior, ulceração de palato, edema e eritema do nariz e destruição do septo) cumpriram o esquema por 90 dias com remissão clínica; em um caso mucoso (aumento de volume do nariz, destruição do septo, epiglote edemaciada com superfície irregular e rouquidão) o esquema foi inicialmente progressivo, alcançando 90 doses, com regressão clínica.

Um paciente com síndrome de Down e lesões exulcerocrostosas em tronco e membros evoluiu com infecção urinária, choque séptico e óbito na décima dose de Glucantime (20mg SbV/kg/dia).

Em quatro casos foi empregada a anfotericina B: um paciente há dois anos já havia sido tratado com 60 injeções de Glucantime, e o septo nasal apresentava aspecto granuloso; um paciente com destruição do septo, tratado inicialmente com Glucantime por 30 dias, apresentou recidiva um ano após; em outro paciente, um ano após 22 doses de SbV, havia lesões papulonodulares em base infiltrada na região frontal, malar, mentoniana e exulcerações de lábio inferior com pontos hemorrágicos, e, na oitava dose de SbV, apresentou-se leucopenia (1366); um paciente com forma cutânea por ter desenvolvido reação pirogênica ao Glucantime. Todos os tratados com anfotericina B tiveram regressão clínica das lesões.

 

DISCUSSÃO

O diagnóstico da doença nesta casuística foi baseado nos critérios clínicos e epidemiológicos, positividade da reação de Montenegro, detecção do parasita nas lesões e alterações histopatológicas sugestivas. A distribuição etária homogênea entre os sexos e a atividade profissional variada refletem o perfil da doença no estado2 (Tabela 1). A leishmaniose tegumentar está presente desde o início do século passado (1915) no Estado do Rio de Janeiro. As áreas de provável aquisição da doença em 79,1% dos casos foram a Zona Oeste, Baixada Fluminense e Grande Rio.

A lesão ulcerada nos membros inferiores foi o achado mais freqüente, compatível com os dados da literatura geral;4-6 foram observados seis casos de linfangite ascendente (Tabela 2). Linfangite e adenomegalia são consideradas próprias da doença até 90 dias e características da subespécie Leishmania braziliensis guyanensis.1 No entanto, esses achados podem ser verificados em outras espécies. Essas duas manifestações impõem o diagnóstico diferencial de esporotricose; nessa micose subcutânea, a linfangite evolui com nodulação. A mucosa mais comprometida foi a nasal, confirmando observações anteriores4-6 (Tabela 2). As manifestações mucosas incluíram infiltração e eritema do nariz com perfuração do septo nasal anterior; perfuração acompanhada de crostas aderidas e aspecto granuloso; obstrução nasal bilateral, rinorréia e prurido como manifestações vinculadas; edema de epiglote com rouquidão, palatos duro e mole com hiperemia e granulação grosseira, úlcera de palato mole e vegetação de lábio inferior.

O teste de Montenegro, de hipersensibilidade tardia, é positivo em 90% dos indivíduos com doença ativa ou pregressa;1 torna-se positivo a partir do terceiro mês de infecção, assim permanecendo pelo resto da vida. Pode apresentar-se negativo nos seguintes casos: na forma disseminada e cutâneo-difusa, na leishmaniose visceral e em pacientes imunodeprimidos. Nas lesões mucosas, a resposta ao teste é mais intensa (ulceração e necrose local). Nesta amostra, 85,4% dos casos foram positivos, com leitura de cinco a 10mm em 20 (41,6%) dos casos (Tabela 3). Nenhum dos pacientes negativos - que predominaram no tempo de evolução até seis meses - apresentava comorbidades (Tabela 3).

As alterações histopatológicas variam em função do tempo de evolução da doença e do aspecto clínico das lesões.1 Nesta amostra prevaleceu o processo inflamatório crônico granulomatoso. À medida que o processo granulomatoso se organiza, diminui o número de parasitas, sendo difícil seu achado em lesões antigas. No entanto, a identificação de parasitas é fundamental para o diagnóstico histopatológico. O percentual de exames positivos é variável segundo os autores (25,4%, 63,7%, 18,8%, 47%)4,6,9-11 e neste trabalho ocorreu em 35,4% dos casos (Tabela 4).

Nos casos de lesões de laringe e faringe podem ocorrer edema e insuficiência respiratória aguda; é recomendável iniciar o tratamento com dose menor. Foi a conduta seguida no caso de lesão de epiglote.

Os casos de lesão mucosa nasal foram radiografados de rotina (seios da face) para avaliação de rinite purulenta e sinusite. Em um caso com perfuração do septo nasal, obstrução bilateral e secreção purulenta, foi instituída ampicilina (50mg/kg/dia/VO) por três semanas.

Os efeitos colaterais observados com antimonial pentavalente foram artralgia, mialgia, epigastralgia, cefaléia, constipação, anorexia, febre, rash, angioedema, elevação da uréia, creatinina, transaminases, amilase e lipase, leucopenia, eosinofilia, alterações eletrocardiográficas (alterações inespecíficas da repolarização ventricular, extrassistolia ventricular e prolongamento do segmento QT). O caso de angioedema em forma cutânea exclusiva, em episódio único, foi contornado com corticóide e anti-histamínico, à semelhança do esquema com anfotericina B.

Oliveira Neto e colaboradores,7,8 no Rio de Janeiro, trataram a forma cutânea com SbV na dose de 3,8 a 8,8mg/kg/dia/IM por 30 dias; após cinco anos, as lesões permaneciam cicatrizadas, e não havia comprometimento mucoso. A utilização de doses abaixo daquelas recomendadas pela OMS/MS em pacientes com comorbidades pareceu ao autor alternativa segura na forma cutânea.

Os efeitos colaterais da anfotericina B são de dois tipos: imediatos, como febre, calafrios, náuseas e vômitos, que podem ser evitados com ácido acetilsalicílico e anti-histamínico; e tardios por efeito cumulativo com elevação da uréia e creatinina, queda de potássio sérico e anemia. Decorrentes da infusão venosa da droga, as flebites podem ser evitadas com aplicação de calor local e administração de heparina e hidrocortisona no soro. São habitualmente recomendadas as primeiras aplicações com 0,25mg/kg até obter-se boa tolerância, passando-se a 0,5mg/kg e depois à dose de manutenção máxima (1mg/kg). No entanto, a dose de 0,5mg/kg, apesar de alongar o tempo de tratamento, parece ao autore ser de mais simples manejo.

O paciente que evoluiu para óbito apresentava lesões cutâneas em número superior a 10, caracterizando a forma disseminada. Lesões múltiplas ou disseminadas associadas à infecção por Leishmania braziliensis têm sido descritas.7 Nesses casos, são polimorfas, freqüentemente associadas ao comprometimento mucoso, o Montenegro é positivo e há boa resposta terapêutica ao antimonial.13

Não se vinculou a evolução do caso para sepse e óbito à terapêutica antimonial. Infecção urinária é a mais freqüente fonte de infecção nosocomial. No entanto, sepse urinária, atualmente parece ser infreqüente em pacientes gravemente enfermos, exceto em situação de obstrução ou instrumentação de trato urinário.14

A freqüência e gravidade dos efeitos colaterais guardam relação direta com as doses e duração do tratamento. Geralmente surgem ao final das duas semanas, quando há estabilização do nível sérico crescente.5 A urticária é considerada rara, mas pode ocorrer choque anafilático nas primeiras aplicações.5

 

CONCLUSÕES

A análise prospectiva de 48 casos registrados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/UFRJ mostrou perfil das atividades profissionais corroborando a importância da transmissão peridomiciliar; maior freqüência das úlceras de membros inferiores e em mucosa nasal; sensibilidade do teste de Montenegro; e boa resposta ao antimonial e anfotericina B.

 

REFERÊNCIAS

1. Manual de Controle da Leishmaniose tegumentar americana. Brasília: Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde Pública. 2000.         [ Links ]

2. Sabroza PC. O domicílio como fator de risco na leishmaniose tegumentar americana. Estudo epidemiológico em Jacarepaguá, Município do Rio de Janeiro. Tese. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, 1981.         [ Links ]

3. Melo MN, Mayrink W, Costa CA, Magalhães PA, Dias M, Williams P. Padronização do antígeno de Montenegro. Rev Inst Med Trop 1977; 19: 161-64.         [ Links ]

4. Carvalho MLR, Hueb M, Fontes CJF, Guedes AM, Afonso LCC, Melo MN. Leishmaniose tegumentar no Estado de Mato Grosso (Brasil): estudo clínico, laboratorial e terapêutico. An bras Dermatol 2002; 77(1): 45-56.         [ Links ]

5. Da Cruz AM, Azeredo-Coutinho RB. Leishmaniose tegumentar americana. In: Batista RS, Gomes AP, Igreja RP, Huggins DW, eds. Medicina Tropical. Abordagem atual das doenças infecciosas. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2000: 131-40.         [ Links ]

6. Nogueira LSC, Sampaio RNR. Estudo hospitalar da leishmaniose tegumentar americana (LTA): epidemiologia e tratamento. An bras Dermatol 2001; 76(1): 51-62.         [ Links ]

7. Oliveira-Neto MP. Leishmaniose tegumentar no Estado do Rio de Janeiro. Estudo de 648 casos observados no Hospital Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz. Tese. Rio de Janeiro: Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, 1998.         [ Links ]

8. Oliveira-Neto MP, Schubach A, Araújo ML, Pirmez C. High and low doses of antimony (SbV) in american cutaneous Leishmaniasis. A five years follow-up study of 15 patients. Mem Inst Oswaldo Cruz 1996; 91 (2): 207-9.         [ Links ]

9. Cuba CAC, Marsden PD, Barreto AC, Rocha R, Sampaio RR. Diagnóstico parasitológico e imunológico de leishmaniose tegumentar americana. Bol Ofic Sanit Panam 1980; 89: 195-208.         [ Links ]

10. Magalhães AA, Moraes MAP, Raick AN, Llanos-Cuentas A, Costa JML, Cuba CC, Marsden PD. Histopatologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis. 1. Padrões histopatológicos e estudo evolutivo das lesões. Rev Inst Med Trop São Paulo 1986; 4: 253-62.         [ Links ]

11. Hueb M. Leishmaniose tegumentar em Mato Grosso: aspectos do diagnóstico clínico e laboratorial de pacientes atendidos no Serviço de referência para leishmanioses do Hospital Júlio Müller. Dissertação de Mestrado. Cuiabá: Universidade Federal do Mato Grosso, 1977.         [ Links ]

12. Wanke NCF, Birkenhauer MC, Maceira JMP, Silva FC, Perez M. Leishmaniose tegumentar. Estudo retrospectivo de 65 casos. An bras Dermatol 1991; 66(2): 49-54.         [ Links ]

13. Carvalho EM, Barcal A, Costa JML, Bittencourt A, Marsden P. Clinical and immunopathological aspects of disseminated cutaneous Leishmaniasis. Acta Tropica 1994; 56: 315-25.         [ Links ]

14. Rocco JR. Sepse. In: Schechter M, Marangoni DV, eds. Doenças Infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998: 121-45.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Nurimar Conceição Fernandes
Rua Alexandre de Gusmão, 28 / 201 - Tijuca
20520-120 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2568-4158

Recebido em 05.09.2003.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 12.03.2004.

 

 

* Trabalho realizado nos Serviços de Dermatologia e Anatomia Patológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho.