Catarata subcapsular posterior em pacientes com pênfigo e penfigóide tratados com corticoterapia oral

Resumos

BACKGROUND: Oral corticosteroid is the treatment most used for patients with chronic bullous dermatosis, often at high dosages and over long periods of time. Arterial hypertension, diabetes, osteoporosis, infections and hydro-electrolytic disturbances frequently occur as side effects of this therapy. Posterior subcapsular cataract is rarely mentioned in the literature as a side effect of corticosteroid in patients with bullous diseases. OBJECTIVES: To evaluate the incidence of posterior subcapsular cataract as a side effect of oral corticosteroid. METHODS: A retrospective study: 49 patients with chronic bullous diseases using a corticosteroid were followed-up from 1987 to 1997 at the Bullous Dermatosis Outpatient Care Unit of the Department of Dermatology, UNIFESP - EPM. The patients were regularly submitted to ophthalmologic evaluation in search for cortisone cataract. This evaluation was carried out at the beginning of the treatment and regularly during the use of the corticosteroid. RESULTS: From 1987 to 1997, the incidence of posterior subcapsular cataract as a side effect of oral corticosteroid was 28.57% in these patients. CONCLUSIONS: 1) among 49 patients, 14 (28.57%) presented with cortisone cataract. 2) the period of time of prednisone use up to the appearance of cataract varied from eight months to nine years and three months (average 45.71 months). 3) the maximum dose of oral corticosteroid required for the management of the clinical picture ranged from 60 to 120 mg daily (average of 78.57 mg daily).

cataract; Adrenal Cortex Hormones; pemphigus; pemphigoid, bullous

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, EPIDEMIOLÓGICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Catarata subcapsular posterior em pacientes com pênfigo e penfigóide tratados com corticoterapia oral^*

Viviane Reggiani^I; Adriana Maria Porro^II; Cristiane Ramos Alonso^III; Adriana Dias^IV; Fernando Augusto de Almeida^V

^IMédica do curso de especialização em dermatologia (área eletiva)

^IIMédica assistente e pós-graduanda (nível de doutorado); responsável pelo Ambulatório de Dermatoses Bolhosas

^IIIMestre em dermatologia e pós-graduanda (nível de doutorado)

^IVMédica do curso de especialização em dermatologia (área eletiva)

^VProfessor adjunto

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: O tratamento mais utilizado para pacientes com dermatoses bolhosas crônicas é a corticoterapia oral, muitas vezes em altas doses e por períodos prolongados. Como efeitos colaterais dessa terapêutica, freqüentemente ocorrem: hipertensão arterial, diabete, osteoporose, infecções e distúrbios hidroeletrolíticos. A catarata subcapsular posterior é raramente citada na literatura como efeito colateral da corticoterapia em pacientes com doenças bolhosas.

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de catarata subcapsular posterior como efeito colateral da corticoterapia oral.

MÉTODOS: Trata-se de um estudo retrospectivo incluindo 49 pacientes com dermatoses bolhosas crônicas em uso de corticoterapia acompanhados entre janeiro de 1987 e dezembro de 1997 no ambulatório de Dermatoses Bolhosas do Departamento de Dermatologia da Unifesp/EPM e regularmente submetidos à avaliação oftalmológica em busca de catarata cortisônica.

RESULTADOS: No período de 1987 a 1997, 49 pacientes foram avaliados, tendo apresentado prevalência de catarata subcapsular posterior como efeito colateral da corticoterapia oral de 28,57%.

CONCLUSÕES: 1) a prevalência de catarata foi de 28,57%; 2) o tempo médio de tratamento até o surgimento de catarata foi de 45,71 meses; 3) a média da dose máxima de corticosteróide utilizada pelos pacientes foi de 78,57mg/dia.

Palavras-chave: catarata; corticosteróides/uso terapêutico; pênfigo; penfigóide bolhoso.

INTRODUÇÃO

Dermatoses bolhosas são doenças crônicas nas quais ocorre o aparecimento de bolhas em que se pode observar a participação de fenômeno auto-imune, mediante a imunoflorescência direta e indireta. Entre as mais freqüentes estão os pênfigos (vulgar e foliáceo) e o penfigóide bolhoso. A corticoterapia oral é utilizada como tratamento dessas doenças, muitas vezes em altas doses e por períodos prolongados.

Os efeitos colaterais dos corticosteróides são dose e tempo-dependentes. A toxicidade dos corticosteróides manifesta-se principalmente por meio de distúrbios hidroeletrolíticos, manifestações musculoesqueléticas, manifestações cutâneas, toxicidade gastrointestinal, complicações neurais, toxicidade endócrino-metabólicas, problemas oftálmicos e efeitos no sistema imunológico, com maior suscetibilidade a infecções.

No estudo de Lever & White,¹ os principais efeitos colaterais em 46 doentes com pênfigo foram: hiperglicemia em 45%, alterações mentais em 35% e fratura de vértebra em 26%.

Na publicação de Haim & Shafir,² a principal complicação em 35 doentes com pênfigo vulgar sob corticoterapia foi o desenvolvimento de características cushingóides em 48% deles.

Ryan³ publicou avaliação de 70 doentes com pênfigo, sendo 44 com pênfigo vulgar, tratados com corticosteróides, e observou características cushingóides em 23%, diabete em 23% e miopatia em 14%.

Rosemberg e colaboradores⁴ publicaram a observação de 107 doentes com pênfigo, dos quais 57% apresentaram características cushingóides, 44% infecção, 41% diabete e 29% osteoporose.

Cabrini e colaboradores⁵ observaram hiperglicemia em 44% de 16 doentes com pênfigo sob corticoterapia.

Lapidoth e colaboradores6 observaram em 15 pacientes com pênfigo tratados com corticosteróides: quatro casos de osteoporose, três de diabete, dois de hipertensão e um de catarata.

Mourellou e colaboradores⁷ publicaram a avaliação de 48 pacientes com pênfigo vulgar tratados com corticosteróides e observaram, em pacientes que receberam dose total de prednisona superior a cinco gramas, cinco casos de diabete, dois de broncopneumonia, dois de falência cardíaca congestiva, um de embolia pulmonar e um de psicose.

No Brasil, em trabalho de tese realizado por um dos autores,⁸ que avaliou 40 doentes com pênfigo vulgar submetidos a corticoterapia, foram observados como efeitos colaterais: características cushingóides (47,5%), hipertensão arterial (32,5%), diabete (20%) e erupção acneiforme (10%).

Outras complicações são referidas na literatura: necrose asséptica de cabeça de fêmur,⁹ exacerbação de balantidíase e strongiloidíase,^10,11 hemorragia e perfuração de porções inferiores do trato gastrointestinal^12-15e pneumonia. ¹⁶

As duas principais complicações oftalmológicas da corticoterapia são a catarata subcapsular posterior e o glaucoma.¹⁷ Não foram encontrados na literatura trabalhos avaliando as complicações oculares da corticoterapia prolongada em pacientes com pênfigo e penfigóide.

PACIENTES E MÉTODOS

Trata-se de estudo retrospectivo, no qual foram incluídos 49 pacientes portadores de pênfigo e penfigóide que estavam fazendo uso de corticóide oral e foram submetidos à avaliação oftalmológica. O diagnóstico da doença bolhosa foi confirmado por anatomopatológico.

Esses pacientes foram registrados no Ambulatório de Dermatoses Bolhosas do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina - Unifesp/EPM, no período de janeiro de 1987 a dezembro de 1997. Todos os pacientes que freqüentam esse ambulatório e fazem uso de corticóide oral são regularmente submetidos à avaliação oftalmológica na busca de complicações oculares decorrentes dtratamento. Essa avaliação é realizada no início do tratamento e, depois, regularmente a cada seis ou 12 meses, dependendo do caso.

A avaliação oftalmológica no caso deste estudo constou de exame clínico, análise de acuidade visual e exame na lâmpada de fenda, com o objetivo de descobrir casos de catarata por corticoterapia. A catarata foi classificada de acordo com sua intensidade, variando de 1+ (grau leve) a 4+ (grau máximo).

Nos pacientes em que foi diagnosticada catarata por corticoterapia, essa ocorrência foi relacionada com as variáveis idade, sexo, grupo étnico, diagnóstico dermatológico, tempo de uso e corticosteróide utilizado.

RESULTADOS

1) Entre 49 pacientes, 14 (28,57%) apresentaram catarata cortisônica (subcapsular posterior).

2) Características dos pacientes com catarata quanto ao sexo, idade, grupo étnico, diagnóstico, tipo e dose de corticosteróide usado (Quadro 1):

Quadro 1 - Clique para amplicar

Dos 14 pacientes com catarata cortisônica, 11 são do sexo feminino e três do sexo masculino. A idade dos pacientes avaliados variou entre 33 e 77 anos de idade (média de 55 anos de idade).

Em relação ao grupo étnico, 12 pacientes eram caucasóides, e dois, negróides.

Quanto ao diagnóstico, nove dos pacientes estudados tiveram pênfigo vulgar, dois pênfigo foliáceo, dois penfigóide bolhoso, e um pênfigo herpetiforme.

O corticosteróide oral utilizado foi a prednisona, e a dose máxima necessária para controle do quadro clínico variou entre 60 e 120mg/dia (média de 78,57mg/dia).

3) Características da catarata quanto ao grau e o tempo de uso do corticosteróide até seu aparecimento (Quadro 2):

O tempo de uso de prednisona até o aparecimento da catarata variou de oito meses a nove anos e três meses (média de 45,71 meses).

O grau de catarata foi de incipiente (2+) a (4+). Dez pacientes apresentaram catarata bilateral, e três, unilateral.

DISCUSSÃO

Os efeitos colaterais mais freqüentemente descritos pela corticoterapia oral são hipertensão, diabete (23 a 45%), osteoporose, infecções (40%), distúrbios hidroeletrolíticos e características cushingóides (23 a 57%).¹²

A relação entre o uso crônico de corticoterapia oral e a formação de catarata subcapsular posterior foi originalmente proposta por Black e colaboradores em 1960.¹⁸ Nesse estudo foi de especial interesse o fato de que a catarata subcapsular posterior não foi observada nos pacientes tratados por menos de um ano ou naqueles tratados por período inferior a quatro anos com doses baixas. Portanto, a dose e a duração do tratamento foram considerados diretamente proporcionais ao desenvolvimento da catarata. Os tipos cortisônico e senil diferenciam-se por ser o primeiro subcapsular posterior e o último nuclear.

A diminuição da visão é rara nos pacientes com catarata por corticoterapia, e o grau de prejuízo visual varia com a extensão da opacificação. Na maioria dos casos as alterações visuais são ausentes^19,20 ou mínimas.²¹ Fotofobia insignificante ou distúrbio visual na luz (claridade) podem ocorrer. Uma vez a visão afetada pela catarata subcapsular posterior, não se pode esperar a completa resolução da opacificação lenticular, mesmo com redução da dose ou até mesmo com a interrupção da corticoterapia. Em um pequeno número de pacientes, foi observada diminuição da área de opacidade após redução ou interrupção da corticoterapia.^18,23 Em alguns casos, portanto, mesmo com a interrupção do tratamento, ocorre progressão da catarata.^24,25

Muitos estudos mostram que o efeito do corticosteróide na indução da catarata varia conforme a susceptibilidade do paciente^23,27 A dose total de corticosteróide utilizado, bem como o tempo de uso, é significantemente importante, mas deve-se lembrar da influência da resposta individual do paciente ao corticosteróide.

Vários fatores parecem influenciar a indução da catarata pelo corticosteróide, entre eles:

- inibição da bomba Na K ATPase: os corticosteróides têm mostrado afetar o transporte de água e aumentar a permeabilidade das lentes oculares aos cátions. Clinicamente, a hidratação das lentes é manifestada ou pela intumescência generalizada, ou pelo acúmulo generalizado de fluído de índice de refração diferente da média circunvizinha, que é responsável, em parte, pela dispersão da luz e conseqüente diminuição de sua transmissão pelas lentes;²⁸

- ligação dos corticosteróides às proteínas das lentes e conseqüente formação de pontes lisina-cetosteróides: a indução da opacificação do cristalino pelos corticosteróides seria então associada à formação de uma ligação covalente glucocorticosteróides-proteínas do cristalino;^29,30

- oxidação secundária do grupo de proteínas-SH da ponte lisina-cetosteróides levando à agregação do cristalino:³⁴ os glucocorticosteróides causariam catarata por penetrar as células da lente e reagir com aminogrupos específicos do cristalino, induzindo a uma alteração na conformação e expondo os grupos protéicos dissulfídicos. Esses grupos são então liberados de sua forma de ligação dissulfídica, o que leva subseqüentemente a uma agregação protéica e finalmente a complexos que refratam a luz.

A catarata cortisônica é raramente citada como efeito colateral no tratamento de pacientes com pênfigo e penfigóide. No Ambulatório de Dermatoses Bolhosas da Unifesp/EPM os autores observaram que 14 (28,57%) dos 49 pacientes sob corticoterapia apresentaram catarata subscapsular posterior como efeito colateral do tratamento, após período médio de uso de 45,71 meses.

Ressaltam, nesse sentido, a necessidade da realização periódica de exame oftalmológico em pacientes com dermatoses bolhosas sob corticoterapia. A prevalência por eles observada no presente estudo foi próxima de 30%; foram encontrados pacientes relativamente jovens (33 anos) e em uso de corticoterapia não muito prolongada (oito meses). O fato de os pacientes apresentarem, em geral, alterações mínimas de acuidade visual reforça a necessidade da busca ativa da catarata cortisônica por meio do exame oftalmológico regular.

CONCLUSÕES

Em portadores de pênfigo e penfigóide submetidos à corticoterapia oral observou-se que:

1) a catarata foi um dos importantes efeitos colaterais manifestados;

2) a prevalência de catarata foi de 28,57%;

3) a catarata cortisônica pode ser unilateral ou bilateral;

4) o tempo médio de tratamento até o surgimento de catarata foi de 45,71 meses;

5) a média da dose máxima de corticosteróide utilizada pelos pacientes foi de 78,57mg/dia.

AGRADECIMENTOS

Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina/Unifesp.

Recebido em 05.01.2003.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 07.08.2004.

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Endereço para correspondência

Viviane Reggiani

Rua Pedro de Toledo, 130 conjunto 55 - V. Mariana

04031-000 São Paulo SP

Tel: [phone]

*

Trabalho realizado Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina e no Departamento de Dermatologia - Ambulatório de Dermatoses Bolhosas.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Aceito
  07 Ago 2004
• Recebido
  05 Jan 2003