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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.79 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962004000500003 

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, EPIDEMIOLÓGICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

 

Catarata subcapsular posterior em pacientes com pênfigo e penfigóide tratados com corticoterapia oral*

 

 

Viviane ReggianiI; Adriana Maria PorroII; Cristiane Ramos AlonsoIII; Adriana DiasIV; Fernando Augusto de AlmeidaV

IMédica do curso de especialização em dermatologia (área eletiva)
IIMédica assistente e pós-graduanda (nível de doutorado); responsável pelo Ambulatório de Dermatoses Bolhosas
IIIMestre em dermatologia e pós-graduanda (nível de doutorado)
IVMédica do curso de especialização em dermatologia (área eletiva)
VProfessor adjunto

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: O tratamento mais utilizado para pacientes com dermatoses bolhosas crônicas é a corticoterapia oral, muitas vezes em altas doses e por períodos prolongados. Como efeitos colaterais dessa terapêutica, freqüentemente ocorrem: hipertensão arterial, diabete, osteoporose, infecções e distúrbios hidroeletrolíticos. A catarata subcapsular posterior é raramente citada na literatura como efeito colateral da corticoterapia em pacientes com doenças bolhosas.
OBJETIVO: Avaliar a prevalência de catarata subcapsular posterior como efeito colateral da corticoterapia oral.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo retrospectivo incluindo 49 pacientes com dermatoses bolhosas crônicas em uso de corticoterapia acompanhados entre janeiro de 1987 e dezembro de 1997 no ambulatório de Dermatoses Bolhosas do Departamento de Dermatologia da Unifesp/EPM e regularmente submetidos à avaliação oftalmológica em busca de catarata cortisônica.
RESULTADOS: No período de 1987 a 1997, 49 pacientes foram avaliados, tendo apresentado prevalência de catarata subcapsular posterior como efeito colateral da corticoterapia oral de 28,57%.
CONCLUSÕES: 1) a prevalência de catarata foi de 28,57%; 2) o tempo médio de tratamento até o surgimento de catarata foi de 45,71 meses; 3) a média da dose máxima de corticosteróide utilizada pelos pacientes foi de 78,57mg/dia.

Palavras-chave: catarata; corticosteróides/uso terapêutico; pênfigo; penfigóide bolhoso.


 

 

INTRODUÇÃO

Dermatoses bolhosas são doenças crônicas nas quais ocorre o aparecimento de bolhas em que se pode observar a participação de fenômeno auto-imune, mediante a imunoflorescência direta e indireta. Entre as mais freqüentes estão os pênfigos (vulgar e foliáceo) e o penfigóide bolhoso. A corticoterapia oral é utilizada como tratamento dessas doenças, muitas vezes em altas doses e por períodos prolongados.

Os efeitos colaterais dos corticosteróides são dose e tempo-dependentes. A toxicidade dos corticosteróides manifesta-se principalmente por meio de distúrbios hidroeletrolíticos, manifestações musculoesqueléticas, manifestações cutâneas, toxicidade gastrointestinal, complicações neurais, toxicidade endócrino-metabólicas, problemas oftálmicos e efeitos no sistema imunológico, com maior suscetibilidade a infecções.

No estudo de Lever & White,1 os principais efeitos colaterais em 46 doentes com pênfigo foram: hiperglicemia em 45%, alterações mentais em 35% e fratura de vértebra em 26%.

Na publicação de Haim & Shafir,2 a principal complicação em 35 doentes com pênfigo vulgar sob corticoterapia foi o desenvolvimento de características cushingóides em 48% deles.

Ryan3 publicou avaliação de 70 doentes com pênfigo, sendo 44 com pênfigo vulgar, tratados com corticosteróides, e observou características cushingóides em 23%, diabete em 23% e miopatia em 14%.

Rosemberg e colaboradores4 publicaram a observação de 107 doentes com pênfigo, dos quais 57% apresentaram características cushingóides, 44% infecção, 41% diabete e 29% osteoporose.

Cabrini e colaboradores5 observaram hiperglicemia em 44% de 16 doentes com pênfigo sob corticoterapia.

Lapidoth e colaboradores6 observaram em 15 pacientes com pênfigo tratados com corticosteróides: quatro casos de osteoporose, três de diabete, dois de hipertensão e um de catarata.

Mourellou e colaboradores7 publicaram a avaliação de 48 pacientes com pênfigo vulgar tratados com corticosteróides e observaram, em pacientes que receberam dose total de prednisona superior a cinco gramas, cinco casos de diabete, dois de broncopneumonia, dois de falência cardíaca congestiva, um de embolia pulmonar e um de psicose.

No Brasil, em trabalho de tese realizado por um dos autores,8 que avaliou 40 doentes com pênfigo vulgar submetidos a corticoterapia, foram observados como efeitos colaterais: características cushingóides (47,5%), hipertensão arterial (32,5%), diabete (20%) e erupção acneiforme (10%).

Outras complicações são referidas na literatura: necrose asséptica de cabeça de fêmur,9 exacerbação de balantidíase e strongiloidíase,10,11 hemorragia e perfuração de porções inferiores do trato gastrointestinal12-15e pneumonia. 16

As duas principais complicações oftalmológicas da corticoterapia são a catarata subcapsular posterior e o glaucoma.17 Não foram encontrados na literatura trabalhos avaliando as complicações oculares da corticoterapia prolongada em pacientes com pênfigo e penfigóide.

 

PACIENTES E MÉTODOS

Trata-se de estudo retrospectivo, no qual foram incluídos 49 pacientes portadores de pênfigo e penfigóide que estavam fazendo uso de corticóide oral e foram submetidos à avaliação oftalmológica. O diagnóstico da doença bolhosa foi confirmado por anatomopatológico.

Esses pacientes foram registrados no Ambulatório de Dermatoses Bolhosas do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina - Unifesp/EPM, no período de janeiro de 1987 a dezembro de 1997. Todos os pacientes que freqüentam esse ambulatório e fazem uso de corticóide oral são regularmente submetidos à avaliação oftalmológica na busca de complicações oculares decorrentes dtratamento. Essa avaliação é realizada no início do tratamento e, depois, regularmente a cada seis ou 12 meses, dependendo do caso.

A avaliação oftalmológica no caso deste estudo constou de exame clínico, análise de acuidade visual e exame na lâmpada de fenda, com o objetivo de descobrir casos de catarata por corticoterapia. A catarata foi classificada de acordo com sua intensidade, variando de 1+ (grau leve) a 4+ (grau máximo).

Nos pacientes em que foi diagnosticada catarata por corticoterapia, essa ocorrência foi relacionada com as variáveis idade, sexo, grupo étnico, diagnóstico dermatológico, tempo de uso e corticosteróide utilizado.

 

RESULTADOS

1) Entre 49 pacientes, 14 (28,57%) apresentaram catarata cortisônica (subcapsular posterior).

2) Características dos pacientes com catarata quanto ao sexo, idade, grupo étnico, diagnóstico, tipo e dose de corticosteróide usado (Quadro 1):

 

Quadro 1 - Clique para amplicar

 

Dos 14 pacientes com catarata cortisônica, 11 são do sexo feminino e três do sexo masculino. A idade dos pacientes avaliados variou entre 33 e 77 anos de idade (média de 55 anos de idade).

Em relação ao grupo étnico, 12 pacientes eram caucasóides, e dois, negróides.

Quanto ao diagnóstico, nove dos pacientes estudados tiveram pênfigo vulgar, dois pênfigo foliáceo, dois penfigóide bolhoso, e um pênfigo herpetiforme.

O corticosteróide oral utilizado foi a prednisona, e a dose máxima necessária para controle do quadro clínico variou entre 60 e 120mg/dia (média de 78,57mg/dia).

3) Características da catarata quanto ao grau e o tempo de uso do corticosteróide até seu aparecimento (Quadro 2):

 

 

O tempo de uso de prednisona até o aparecimento da catarata variou de oito meses a nove anos e três meses (média de 45,71 meses).

O grau de catarata foi de incipiente (2+) a (4+). Dez pacientes apresentaram catarata bilateral, e três, unilateral.

 

DISCUSSÃO

Os efeitos colaterais mais freqüentemente descritos pela corticoterapia oral são hipertensão, diabete (23 a 45%), osteoporose, infecções (40%), distúrbios hidroeletrolíticos e características cushingóides (23 a 57%).12

A relação entre o uso crônico de corticoterapia oral e a formação de catarata subcapsular posterior foi originalmente proposta por Black e colaboradores em 1960.18 Nesse estudo foi de especial interesse o fato de que a catarata subcapsular posterior não foi observada nos pacientes tratados por menos de um ano ou naqueles tratados por período inferior a quatro anos com doses baixas. Portanto, a dose e a duração do tratamento foram considerados diretamente proporcionais ao desenvolvimento da catarata. Os tipos cortisônico e senil diferenciam-se por ser o primeiro subcapsular posterior e o último nuclear.

A diminuição da visão é rara nos pacientes com catarata por corticoterapia, e o grau de prejuízo visual varia com a extensão da opacificação. Na maioria dos casos as alterações visuais são ausentes19,20 ou mínimas.21 Fotofobia insignificante ou distúrbio visual na luz (claridade) podem ocorrer. Uma vez a visão afetada pela catarata subcapsular posterior, não se pode esperar a completa resolução da opacificação lenticular, mesmo com redução da dose ou até mesmo com a interrupção da corticoterapia. Em um pequeno número de pacientes, foi observada diminuição da área de opacidade após redução ou interrupção da corticoterapia.18,23 Em alguns casos, portanto, mesmo com a interrupção do tratamento, ocorre progressão da catarata.24,25

Muitos estudos mostram que o efeito do corticosteróide na indução da catarata varia conforme a susceptibilidade do paciente23,27 A dose total de corticosteróide utilizado, bem como o tempo de uso, é significantemente importante, mas deve-se lembrar da influência da resposta individual do paciente ao corticosteróide.

Vários fatores parecem influenciar a indução da catarata pelo corticosteróide, entre eles:

- inibição da bomba Na K ATPase: os corticosteróides têm mostrado afetar o transporte de água e aumentar a permeabilidade das lentes oculares aos cátions. Clinicamente, a hidratação das lentes é manifestada ou pela intumescência generalizada, ou pelo acúmulo generalizado de fluído de índice de refração diferente da média circunvizinha, que é responsável, em parte, pela dispersão da luz e conseqüente diminuição de sua transmissão pelas lentes;28

- ligação dos corticosteróides às proteínas das lentes e conseqüente formação de pontes lisina-cetosteróides: a indução da opacificação do cristalino pelos corticosteróides seria então associada à formação de uma ligação covalente glucocorticosteróides-proteínas do cristalino;29,30

- oxidação secundária do grupo de proteínas-SH da ponte lisina-cetosteróides levando à agregação do cristalino:34 os glucocorticosteróides causariam catarata por penetrar as células da lente e reagir com aminogrupos específicos do cristalino, induzindo a uma alteração na conformação e expondo os grupos protéicos dissulfídicos. Esses grupos são então liberados de sua forma de ligação dissulfídica, o que leva subseqüentemente a uma agregação protéica e finalmente a complexos que refratam a luz.

A catarata cortisônica é raramente citada como efeito colateral no tratamento de pacientes com pênfigo e penfigóide. No Ambulatório de Dermatoses Bolhosas da Unifesp/EPM os autores observaram que 14 (28,57%) dos 49 pacientes sob corticoterapia apresentaram catarata subscapsular posterior como efeito colateral do tratamento, após período médio de uso de 45,71 meses.

Ressaltam, nesse sentido, a necessidade da realização periódica de exame oftalmológico em pacientes com dermatoses bolhosas sob corticoterapia. A prevalência por eles observada no presente estudo foi próxima de 30%; foram encontrados pacientes relativamente jovens (33 anos) e em uso de corticoterapia não muito prolongada (oito meses). O fato de os pacientes apresentarem, em geral, alterações mínimas de acuidade visual reforça a necessidade da busca ativa da catarata cortisônica por meio do exame oftalmológico regular.

 

CONCLUSÕES

Em portadores de pênfigo e penfigóide submetidos à corticoterapia oral observou-se que:

1) a catarata foi um dos importantes efeitos colaterais manifestados;

2) a prevalência de catarata foi de 28,57%;

3) a catarata cortisônica pode ser unilateral ou bilateral;

4) o tempo médio de tratamento até o surgimento de catarata foi de 45,71 meses;

5) a média da dose máxima de corticosteróide utilizada pelos pacientes foi de 78,57mg/dia.

 

AGRADECIMENTOS

Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina/Unifesp.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Viviane Reggiani
Rua Pedro de Toledo, 130 conjunto 55 - V. Mariana
04031-000 São Paulo SP
Tel: (11) 5084-3097

Recebido em 05.01.2003.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 07.08.2004.

 

 

* Trabalho realizado Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina e no Departamento de Dermatologia - Ambulatório de Dermatoses Bolhosas.