Escleromixedema associado a miocardiopatia

Resumos

We report a case of scleromyxedema with skin lesions in association with myopathy, esophageal dysfunction and paraproteinemia. During the disease course, the patient developed symptoms of cardiac failure related to a cardiomyopathy, a condition that has been described in up to 10% of patients with scleromyxedema. The clinical, etiologic and therapeutic aspects are discussed in this paper.

heart failure; myositis; mucinoses; paraproteinemias

CASO CLÍNICO

Escleromixedema associado a miocardiopatia^*

Gladys Aires Martins^I; Wadad Gonzaga Abdala^II; Daniela Velozo de Andrade^II

^IEspecialista e mestre em dermatologia

^IIMédica residente

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relato de um caso de escleromixedema com lesões cutâneas associadas a miopatia, disfunção esofageana e paraproteinemia. Durante a evolução, a paciente apresentou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) que foram relacionados à miocardiopatia, passível de ocorrer em até 10% dos portadores de escleromixedema. São discutidos os aspectos clínicos, etiológicos e terapêuticos.

Palavras-chave: insuficiência cardíaca congestiva; miosite; mucinoses; paraproteinemias.

INTRODUÇÃO

Escleromixedema, também conhecido como mucinose papular e líquen mixedematoso generalizado, é doença rara, de etiologia desconhecida, sendo considerada um tipo de mucinose cutânea primária associado a altas morbidade e mortalidade.¹ Afeta adultos entre 30 e 70 anos, sem predileção por sexo. Caracteriza-se por lesões de pele papuloliquenóides, infiltrativas, com firme induração dos tecidos subjacentes, o que pode gerar redução da mobilidade dos dedos e microstomia com dificuldade de abrir a boca.² Embora a doença afete primariamente a pele, com freqüência é detectada paraproteinemia de tipo monoclonal, sendo a paraproteína mais encontrada a IgGl, e alguns casos estão relacionados a mieloma múltiplo, leucemias e linfomas. Outras manifestações extracutâneas incluem miopatia proximal, poliartrite inflamatória, alterações laríngeas, disfunção esofagiana, alterações neurológicas, doença restritiva pulmonar e, mais raramente, alterações cardíacas.

Descreve-se um caso com lesões cutâneas extensas associadas a disfunção esofagiana, miopatia e paraproteinemia monoclonal, que, durante a evolução, apresentou alterações cardíacas.

RELATO DO CASO

Paciente com 45 anos de idade, melanodérmica, natural de Feira de Santana, BA, residente em Brasília, DF há seis anos e em acompanhamento no ambulatório de Dermatologia do Hospital Universitário de Brasília (HUB) desde 1996. Inicialmente, referia parestesias nas polpas digitais, endurecimento da pele e artralgia em interfalangeanas proximais e joelho direito, além de fenômeno de Raynaud. Posteriormente, observou endurecimento da pele da face em torno de nariz e boca, e também língua e lábio inferior. Há quatro anos, disfagia para sólidos e dificuldade para abrir a boca. Dificuldade de flexão e extensão de pequenas articulações há dois anos. De antecedentes mórbidos, nada a relatar. Ao exame físico, apresentava endurecimento difuso da pele, configurando aspecto coriáceo e acentuação de sulcos (Figura 1), esclerose em quirodáctilos (Figura 2), cotovelos e joelhos, com redução da mobilidade articular. O envolvimento facial era acentuado, apresentando pápulas brilhantes de consistência firme, com arranjo linear e sulcos espessados na glabela, dorso do nariz e região mentoniana (Figuras 3 e 4), levando à diminuição da rima labial e incapacidade de protusão da língua.

O diagnóstico de escleromixedema foi confirmado por biópsia cutânea, que mostrou material basofílico amorfo, ao lado de discreto aumento do número de fagócitos na derme superior e infiltrado perivascular com presença de mastócitos (Figura 5). A imunoeletroforese de proteínas revelou presença de banda monoclonal com IgGl, mas os demais exames laboratoriais, incluindo provas de atividade reumática (fator reumatóide, FAN, antiDNA, complemento sérico, anticentrômero e anticorpo esclero-70), foram todos normais.

A paciente foi submetida a diferentes tratamentos sistêmicos - melfalano por um mês, metotrexato durante nove meses; fotoquimioterapia (Puva) por seis meses - e está em uso de prednisona há dois meses, referindo melhores resultados com corticoterapia.

Após quatro anos e meio de evolução da doença, a paciente começou a apresentar dor torácica, sem relação com esforço físico, associada a palpitações e sensação de peso no membro superior esquerdo, e que melhorava com o repouso. Em dezembro de 2001, iniciou dispnéia súbita aos médios e mínimos esforços, palpitações, edema de MMII, quando foi hospitalizada para avaliação. À radiografia de tórax, observavam-se aumento das câmaras cardíacas e congestão pulmonar proeminente. Eletrocardiograma (ECG) com sobrecarga de VE e alterações difusas de repolarização, com diminuição da voltagem periférica. Ao exame físico, apresentava ritmo cardíaco regular (RCR) em quatro tempos, sopro sistólico em focos mitral e tricúspide, pressão arterial de 130/80mmHg e freqüência cardíaca de 120bpm, além de freqüência respiratória de 24ipm, hepatomegalia e edema de MMII. Ecocardiograma VE com dilatação discreta, comprometimento da função sistólica, insuficiência mitral, tricúspide e aórtica de grau discreto, VE com hipocinesia difusa acentuada, com exceção da parede posterior, fração de ejeção de 43%. O diagnóstico de conclusão da cardiologia foi de ICC sistólica (dilatada). Tal manifestação foi considerada manifestação extracutânea do escleromixedema. Foi iniciado tratamento com furosemida, digoxina, enalapril e reintroduzida a prednisona oral na dose de 40mg/dia, além de fisioterapia motora. A paciente evoluiu com compensação da ICC, recebendo alta hospitalar após 12 dias de internação.O ecocardiograma de controle, após um mês, evidenciou melhora significativa da dilatação do VE e melhora discreta da função sistólica, da insuficiência mitral e tricúspide e da hipertensão pulmonar. A paciente encontra-se em acompanhamento nos ambulatórios de Dermatologia e Cardiologia do HUB, estando assintomática em relação ao aparelho cardiovascular e relatando melhora da mobilidade das mãos e aumento da abertura oral com uso de prednisona e fisioterapia motora.

DISCUSSÃO

Escleromixedema é um raro tipo de mucinose papular caracterizado por esclerose difusa e erupção liquenóide generalizada. O termo foi introduzido por Gottron, em 1954, que considerou escleromixedema variante esclerótica da mucinose papular. Desde então, numerosos casos têm sido relatados, nos quais pápulas liquenóides junto com achados "escleroderma-like" estão presentes.² Paraproteína monoclonal tem sido detectada na maioria dos pacientes, mais comumente do tipo IgGl.¹

A causa do escleromixedema permanece desconhecida. Soro de pacientes com a doença é capaz de estimular a proliferação de fibroblastos in vitro. Contudo, essa capacidade persiste após a remoção da IgG, indicando que outro fator, além da paraproteína, é responsável. Na presença de soro humano autólogo ou normal, os fibroblastos dos pacientes com escleromixedema sintetizam maior quantidade de ácido hialurônico do que os fibroblastos normais, sugerindo que os fibroblastos nesses pacientes constitutivamente produzem mais mucina do que os fibroblastos normais.

A doença afeta principalmente adultos entre 30 e 70 anos, sem predileção por sexo, sendo usualmente crônica. Os achados cutâneos característicos são erupção papular generalizada com esclerose. As pápulas são firmes, densamente agrupadas, normocrômicas ou eritematosas.¹ As lesões ocorrem com maior freqüência no dorso de mãos e dedos, superfície extensora dos membros e face.¹ Induração generalizada da pele pode resultar em microstomia,⁴ e as lesões faciais podem produzir fácies leonina. Atinge primariamente a pele, embora manifestações sistêmicas, como miopatia proximal, poliartrite inflamatória, disfunção esofágica, alterações neurológicas e hematológicas, tenham sido descritas.¹ Quando presentes, tais manifestações parecem piorar o prognóstico. Alterações hematológicas são prevalentes. Em uma série de 14 pacientes, paraproteinemia monoclonal IgG foi demonstrada em 13, e ocorreram neoplasias hematológicas malignas (mieloma múltiplo, leucemia aguda e linfoma de células T) em cinco.⁵ Há também relato da associação do escleromixedema com seminoma,⁶ e a associação a anormalidades neurológicas é bem documentada.⁷ Sintomas como confusão, disartria, paralisia ascendente, convulsões e coma são descritos, geralmente indicando prognóstico reservado. É relatada a síndrome dermatoneural, rara, que consiste na tríade febre elevada, convulsões e coma, com pródromo de quadro gripal.⁷

Anormalidades cardíacas têm sido descritas em até 10% dos casos. Há dados de autópsia demonstrando deposição de mucina na camada média e adventícia dos vasos miocárdicos e degeneração mucinosa das placas ateromatosas dos vasos coronarianos. Também há relatos de hipertensão arterial sistêmica.^8,9 Nesse caso em particular, a paciente apresentou gradualmente ICC dilatada, podendo-se supor que a descompensação clínica e o diagnóstico ocorreram em fase posterior da cardiopatia. Nos cortes histológicos, caracteristicamente, há hiperproliferação de fibroblastos na derme e deposição anormal de mucina. As maiores alterações ocorrem na derme superior, que mostra faixa horizontal de material mucinoso entre as fibras de colágeno. O material é um glicosaminoglicano que se cora com Alcian blue em pH 2,5, sendo susceptível à digestão da hialuronidase. A epiderme pode aparecer fina devido à pressão dos depósitos mucinosos. Há aumento de fibroblastos, que aparecem "rechonchudos" e estrelados, e fibrose dérmica.^3,5 A microscopia eletrônica revela fibroblastos com longos processos citoplasmáticos e retículo endoplasmático rugoso dilatado. Além disso, numerosas fibrilas delgadas de colágeno, sugerindo neocolagênese, estão presentes.

O diagnóstico do escleromixedema é baseado na presença das lesões papulares e esclerose característica, demonstração de mucina na derme e presença de paraproteinemia.

Neste caso, foram claramente evidenciados os três critérios diagnósticos:

1) quadro clínico cutâneo exuberante, com presença de pápulas brilhantes na fronte, nariz, glabela, conferindo fácies leonina e endurecimento difuso, aspecto coriáceo da pele, diminuição da mobilidade nas mãos e boca. Houve desenvolvimento de manifestações sistêmicas, com artralgias em pequenas articulações de mãos e joelhos, disfagia e comprometimento cardíaco, com presença de ICC dilatada e hipertensão pulmonar sobrejacente;

2) histologia com demonstração de material amorfo, compatível com mucina na derme superior;

3) IgGl na imunoeletroforese de proteínas.

O tratamento das lesões papulares inclui infiltração intralesional de hialuronidase e triancinolona, com pouco sucesso.⁹ Intervenções cirúrgicas usando laser de dióxido de carbono e dermoabrasão têm apresentado bom resultado cosmético, mas não prevenindo o surgimento de novas lesões.¹⁰ Nas formas extensas, vários agentes sistêmicos têm sido relatados, com eficácia variável segundo diferentes autores. O uso de melfalano, agente alquilante, por longos períodos com baixas doses (máximo 10mg/d), pode resultar na resolução gradual das lesões cutâneas e redução das paraproteínas. Entretanto, o risco de complicações sépticas e hematológicas, além do surgimento de neoplasias, tem restringido seu uso.^5,8,9 Outros agentes quimioterápicos, como ciclofosfamida, metotrexato e ciclosporina, têm sido usados com resultados variáveis.^11,12 Também etretinato e isotretinoína apresentam variações nos resultados.¹³ Há relatos de tratamentos satisfatórios com uso de Puva.¹⁴ Corticóides isoladamente são usados por diferentes autores, a maioria relatando alguma melhora inicial seguida de recidiva. Um análogo da purina, 2-clorodeoxyadenosina (2-CdA) também já se mostrou eficaz.¹⁵ Estudo recente evidenciou melhora sustentada depois de 10 meses com administração de altas doses de imunoglobulina intravenosa, sendo a hipótese para o mecanismo de ação dessa terapia a diminuição da produção ou inibição da ação do fator circulante, que estaria exercendo o efeito estimulante nos fibroblastos.⁴

No caso descrito, o tratamento permaneceu insatisfatório, tendo a paciente feito uso de melfalano por curto período, metotrexato e Puva, sem modificação das lesões ou alteração no curso da doença. Algum resultado positivo tem sido observado com uso de prednisona e fisioterapia motora, com melhora da mobilidade articular e oral. Em relação ao quadro cardiológico, mantém-se compensada com o tratamento habitual de ICC pelo uso de diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina e digitálicos.

Assim, pode-se concluir que o prognóstico nos pacientes com escleromixedema generalizado é reservado,¹ a terapia é difícil; e, embora diferentes medicamentos tenham-se mostrado benéficos a curto prazo, a toxicidade significante é aparente com o uso prolongado.

Recebido em 29.04.2002.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 10.09.2003.

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Trabalho realizado noServiço de Dermatologia do Hospital Universitário de Brasília.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Recebido
  29 Abr 2002
• Aceito
  10 Set 2003