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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.79 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962004000500012 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Tricoses compulsivas*

 

 

José Marcos Pereira

Ex-professor instrutor de dermatologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Por sua importância estética, os cabelos freqüentemente são alvo de interferências sociais, como é o caso de penteados e tinturas bizarras, e por vezes de auto-agressões. Os atos auto-agressivos mais freqüentes são: tricotilomania, tricotemnomania, tricofagia, tricoteiromania, pseudoalopecia da coçadura, tricocriptomania, tricorrexomania e plica neuropática. Neste artigo o autor discute detalhadamente as características clínicas e propedêuticas de cada doença, dando ênfase aos aspectos psiquiátricos dos pacientes.

Palavras-chave: alopecia; cabelo; tricotilomania.


 

 

INTRODUÇÃO

Em todas as culturas e em todas as épocas os cabelos são venerados. Muitos trabalhos têm mostrado os danos psicossociais que uma pessoa sofre ao perder os cabelos. Um estudo curioso foi feito por Maffei e cols.,1 que compararam o comportamento emocional de pacientes com alopecia androgenética com o da população com cabelos e constataram que na amostra com cabelos, 10,3% tinham algum distúrbio psiquiátrico, tais como paranóia, comportamento anti-social, obsessão, agressividade, sadismo, depressão, e outros mais. Em pacientes com alopecia androgenética, esses índices chegaram a 76,3%.

O cabelo, sem dúvida alguma, é o ornamento mais relevante para o ser humano. É óbvio que, por sua importância estética, passa a ser alvo fácil para manifestações culturais, tais como cortes, penteados e colorações bizarras, dreadlocks, black power, etc., e, não raro, comportamentos auto-agressivos, as chamadas tricoses compulsivas. A tricose compulsiva mais conhecida na dermatologia é a tricotilomania, porém outras menos citadas devem ser lembradas, como tricotemnomania, tricofagia, tricoteiromania, pseudoalopecia da coçadura, tricocriptomania, tricorrexomania e plica neuropática, cada uma com características próprias.

Tricotilomania

É o ato compulsivo de extrair os cabelos, embora pêlos de qualquer região do corpo também possam estar envolvidos no processo. A abordagem de um paciente com tricotilomania requer cautela e deve ser feita sob os pontos de vista psiquiátrico e dermatológico.

1. Aspectos psiquiátricos

Ato compulsivo é distúrbio psicopatológico caracterizado por impulso repetitivo e incontrolável para realizar uma determinada ação.2 As características clínicas de um ato compulsivo seriam: falha na tentativa de resistir ao impulso; tentação para atos perigosos para si mesmo ou outros; aumento na tensão ou excitação imediatamente antes do ato; gratificação ou prazer logo após o ato. Dos mais variados impulsos, quatro são os mais freqüentes, a saber: jogo compulsivo (por exemplo, cassino), cleptomania, tricotilomania e compra compulsiva.2 Estudos psiquiátricos têm criado critérios para o diagnóstico da tricotilomania. Segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV),2,3 a tricotilomania seria uma desordem compulsiva e requer os seguintes critérios para diagnóstico: 1) tração recorrente sobre os cabelos, ocasionando uma alopecia perceptível; 2) aumento no senso de tensão imediatamente antes do ato de tração dos cabelos ou ao tentar resistir ao impulso; 3) prazer, gratificação ou alívio quando o cabelo é tracionado e conseqüentemente extraído; 4) a doença não é explicada apenas pela existência de doença mental. Obviamente, esses critérios da DSM-IV, exceto o primeiro, são avaliações psiquiátricas, que não levam a um diagnóstico definitivo Quanto ao primeiro item, dermatologicamente é muito vago, uma vez que a tricotilomania apresenta exuberância clínica muito grande, que pode enganar o dermatologista mais experiente; além disso, quando a tricotilomania assume uma forma mais ou menos difusa, a rarefação só é percebida após perda de 30% dos cabelos.3

Quando a tricotilomania ocorre após a adolescência é mais provável que exista uma psicopatia ou desordem que cause ansiedade.3 Mulheres são muito mais acometidas do que homens. Curiosamente muitas vezes os pacientes não se preocupam com a aparência por vezes grosseira de seus cabelos (la belle indifférence), o que se constitui em forte indício para diagnóstico. Muitos deles admitem que realmente extraem os cabelos, porém a maioria nega terminantemente qualquer manipulação dos cabelos, dificultando uma abordagem terapêutica.4 A tricotilomania no adulto é mais grave do que na criança, em quem, muitas vezes, o quadro se resolve espontaneamente com o passar dos anos.5

Alguns autores calculam que só nos EUA dois a oito milhões de pessoas podem ter tricotilomania, sendo 90% mulheres, devendo seus aspectos psicossociais ser devidamente analisados.6

Enos e col.7 criaram guias para diagnóstico, medida da intensidade e conduta na tricotilomania.

2. Aspectos dermatológicos

A tricotilomania pode ocorrer em qualquer área pilosa do corpo, como barba, cílios, pêlos púbicos, etc.,8 porém, neste artigo enfoca-se apenas a tricotilomania no couro cabeludo.

A tricotilomania prevalece em 0,6% dos estudantes. Tem sido mostrada incidência de 3,4% em mulheres e 1,5% em homens. Muitas vezes a tricotilomania passa despercebida. Em geral 40% dos casos não são diagnosticados, e 58% dos pacientes não são tratados.2

Estudos em populações fechadas mostram que, quando a tricotilomania é pesquisada ativamente, ou seja, sem que haja queixa ou procura do médico pelo paciente, sua incidência é muito grande.9

Do ponto de vista dermatológico, a tricotilomania é muito rica em sinais propedêuticos. O quadro é eventualmente precipitado ou agravado por uma patologia no couro cabeludo, como eczema, neurodermite, dermatofitose ou até mesmo alopecia areata. Pode ser acompanhado de tricofagia,10 e por vezes os cabelos são encontrados dentro da boca do paciente ou acumulados no estômago ou intestino, formando o clássico tricobezoar.

Geralmente a agressão aos cabelos ocorre quando o paciente está assistindo à televisão, estudando, falando ao telefone, etc., e é intensificada quando associada a uma situação estressante, como por exemplo preparação para uma prova. Nem sempre a extração do pêlo é imediata. Muitas vezes o paciente fica durante horas torcendo os cabelos entre os dedos ou manipulando de uma forma qualquer, para depois extraí-los, o que, ocasionalmente, pode ser feito com pinça.3,11 A extração dos cabelos anágenos é mais difícil e dolorosa, motivo pelo qual os cabelos telógenos são primeiramente arrancados.11 A tricotilomania pode alternar períodos de exacerbação e de acalmia.8

Anamnese

Dificilmente o paciente, adulto ou criança, quer consultar o médico por apresentar tricotilomania. Em geral, apesar da aparência bizarra de seus cabelos, ele não dá importância. Na maioria dos casos o paciente vai ao consultório com acompanhante, que é quem tem o maior interesse pela doença. Normalmente o paciente já passou por outros médicos e, assim como o acompanhante, não aceita e não admite a hipótese de uma tricotilomania. Apesar de toda cautela para abordar o assunto, grande parte dos pacientes não mais retorna após confirmação do diagnóstico.

Clínica

É extremamente variável a clínica da tricotilomania, que, em geral, acomete múltiplas áreas nas regiões temporoparietais, sendo a lesão raramente única. Não existe um padrão de alopecia. O quadro pode ser exuberante e bizarro ou até ser tão discreto, a ponto de passar despercebido. Dificilmente existe uma área com franca alopecia, ou seja, com ausência total de cabelos. Na maioria das vezes existe sua rarefação e observam-se muitos cabelos partidos e outros tantos rebrotando. Algumas vezes, pela manipulação constante, os cabelos ficam encaracolados irregularmente, assumindo a aparência da síndrome dos cabelos encaracolados, kinking síndrome, ou mesmo síndrome dos cabelos impenteáveis. Outras, podemos encontrar escoriações ou pequenos ferimentos no couro cabeludo e, eventualmente, até uma placa de neurodermite localizada na região alopécica.

Dermatoscopia

Na área afetada existem cabelos de vários tipos: observam-se fios terminais normais; alguns em flâmula, mostrando que são cabelos "nascendo"; muitos de vários tamanhos e com extremidade em pincel, caracterizando um rompimento; e alguns "encaracolados". Muitos óstios estão vazios, e alguns com impregnações enegrecidas, que são restos de hastes (tricomalácia). O tradicional cabelo em ponto de exclamação não é patognomônico da alopecia areata. Na tricotilomania também podemos encontrar cabelos muito parecidos com os peládicos. Na alopecia areata o cabelo em ponto de exclamação, tem a extremidade distal em pincel, como no cabelo quebrado na tricorrexis nodosa. Já na tricotilomania a extremidade distal é cortada a pique, ou seja, é lisa e arredondada.12

Também pela dermatoscopia é comum serem observados tricoptilose, pili torti e tricorrexis nodosa.

Teste da tração suave

Como sua maioria está na fase anágena, os cabelos não se desprendem com esse teste, que se demonstra, portanto, negativo; porém, como existe lesão da haste, pode haver quebra do fio, e os cabelos que se soltam, na verdade são pedaços da haste, levando a um resultado falso positivo.13 Nesses casos é fundamental a microscopia óptica comum para analisar as extremidades dos fios assim obtidos.

Teste do puxão13

Feito por tração intensa sobre os cabelos, é teste útil, pois, estando os fios em geral quebradiços, a obtenção de fragmentos mostra a fragilidade dos cabelos.

Teste do atrito

Consiste em atritar com o dedo indicador um chumaço de cabelos colocado no centro da palma da outra mão.13 Pelas constantes lesões da haste, ao se realizar o teste do atrito, observam-se pedaços de cabelos na palma, caracterizando lesão na haste.

Tricograma

O tricograma na tricotilomania pode ser bastante característico.13 Como os cabelos telógenos são primeiramente extraídos por ter menos adesão ao folículo e sua extração ser menos dolorosa, restam no couro cabeludo os cabelos anágenos, podendo o tricograma chegar a 100% deles.11 Além disso, toda reposição capilar é anágena, o que contribui para o aumento dos cabelos anágenos.

Análise dos cabelos eliminados espontaneamente

Quando o paciente extrai os cabelos, tem três opções para os mesmos: 1) comê-los (tricofagia); 2) escondê-los ou livrar-se deles, por exemplo, jogando-os no lixo, lavatório, sanitário etc.; 3) simplesmente deixá-los caírem, onde quer que esteja. Atentando para essas possibilidades, é conveniente que a coleta na tricotilomania seja feita de duas maneiras. A primeira, a mais importante e confiável, seria a coleta feita pelo acompanhante, geralmente um parente, a quem se pede que procure e recolha os cabelos nos ambientes em que vive o paciente. Deve-se ficar atento para cabelos no chão, na mesa onde o paciente estuda, no banheiro, na fronha do travesseiro, etc. É importante ter o cuidado de não deixar que o paciente saiba da coleta, pois este pode deixar de extrair momentaneamente os cabelos ou simplesmente escondê-los. Já a segunda forma de coleta é feita pelo próprio paciente, que, em geral, não mostra muito interesse em cooperar com o médico, trazendo-lhe quase sempre quantidade de cabelos coletados muito pequena.

Quando se faz a análise dos cabelos, em ambas as coletas, a presença de cabelos anágenos, catágenos ou de telógenos com saco epitelial mostra que os cabelos foram extraídos por tração, o que confirma a tricotilomania.13 A presença de cabelos partidos é sugestiva, porém não diagnóstica.

Estudo da pelugem

Ao examinar um paciente com tricotilomania, o estudo da pelugem pode esclarecer algumas dúvidas. Tata-se de pequenos pêlos, geralmente com poucos milímetros de comprimento, observados com o auxílio de um cartão de papel, colocado perpendicularmente ao couro cabeludo.13 Uma amostra deles é removida com um porta-agulhas e observada à microscopia óptica comum.

Quando o paciente extrai um fio de cabelo em sua fase anágena, três possibilidades podem acontecer: o cabelo quebra junto à matriz, mas logo continuará a crescer; o cabelo fragmenta-se dentro do canal folicular e, nesse caso, poderá formar a tricomalácia; e, finalmente, o cabelo quebra a poucos centímetros da superfície do couro cabeludo. Nas três possibilidades a pelugem encontrada é anágena e com extremidade distal em estilhaço.

Quando o cabelo extraído é telógeno, dificilmente quebra, pois sua adesão ao folículo é baixa. Sua reposição será por meio de um pêlo anágeno, que terá como característica sua extremidade distal afilada em flâmula. Esses conceitos são importantes, pois, se o paciente tiver uma doença associada à tricotilomania, como, por exemplo, uma alopecia androgenética, ele terá uma pelugem predominantemente telógena.

Um pêlo peládico não deixa de ser uma pelugem, e sua haste é bem característica, sendo seu bulbo em geral telógeno, embora em raros casos também possa ser anágeno.

Teste da luz fluorescente

É um teste simples e mostra se realmente o paciente manipula o couro cabeludo. Junto à área alterada do couro cabeludo, coloca-se tinta fluorescente, do tipo das que são usadas em canetas marcadoras de texto. No dia seguinte a mão do paciente é examinada com lâmpada de Wood.13 A fluorescência em sua mão mostra que o paciente manipulou os cabelos.

Em muitos casos esse teste tem valor principalmente para convencer o acompanhante de que existe a manipulação dos cabelos.

Janela de observação

Uma pequena área de cabelos é cortada junto ao couro cabeludo e isolada com fita adesiva.13 Trata-se de recurso muito útil, e talvez a melhor indicação para esse tipo de teste seja mostrar ao paciente e acompanhantes que os cabelos estão crescendo normalmente.

Histopatologia

A histopatologia é importante para confirmar o diagnóstico14 ou, pelo menos, para afastar outras doenças. Classicamente são encontrados vários canais foliculares vazios, alguns folículos com infundíbulo dilatado e com rolhas córneas. A maioria dos folículos estão na fase catágena ou anágena inicial, poucos são telógenos e chama atenção a inexistência de processos inflamatórios perifoliculares. Alguns folículos estão destruídos com hemorragia perifolicular, restos pigmentares junto ao istmo do folículo e a característica tricomalácia, que são pedaços de pêlos dentro do folículo piloso.

 

TRICOFAGIA

Ato compulsivo de engolir os cabelos. Pacientes com cabelos longos costumam colocar na boca chumaços de cabelos que ficam mastigando, podendo engolir alguns pedaços. Outra forma consiste em o paciente arrancar os cabelos, caracterizando uma tricotilomania, para depois levá-los à boca.

Sempre que se apresentar um quadro clínico de tricotilomania, deve-se aventar a possibilidade de o paciente estar engolindo os cabelos, podendo levar a um tricobezoar.15 Ao examinar um paciente com tricotilomania não se deve esquecer de examinar sua boca, pois podem ser encontrados pedaços de cabelos entre seus dentes e mesmo aderidos à mucosa.

Pelo menos teoricamente, qualquer outra tricose compulsiva, como tricotemnomania, tricoteiromania, pseudoalopecia da coçadura, tricocriptomania e tricorrexomania, pode levar a uma tricofagia, que, por sua vez, pode levar à formação de um tricobezoar, também chamado de síndrome de Rapunzel.15 Trata-se de uma massa de cabelos que se forma no estômago e, mais raramente, no intestino delgado,16 resultante da ingestão de cabelos. Geralmente os pacientes apresentam quadro de tricotilomania, embora existam casos de formação de tricobezoar sem que o paciente apresente alterações no couro cabeludo. Na maioria das vezes, 90%, ocorre em meninas com cabelos longos.16 Normalmente são crianças com perda de peso e manifestações gastrointestinais imprecisas. Clinicamente podem ser observados vômito e náusea em 64% dos pacientes, cólica abdominal em 70%, alterações dos hábitos intestinais em 32%, massa epigástrica palpável em 88%, e outras alterações gastrointestinais. Se não houver diagnóstico precoce com tratamento, retirada por endoscopia e, em último caso, cirurgia, pode haver necrose gástrica, hematêmese, perfuração intestinal com peritonite, podendo o índice de mortalidade chegar a 50%.16 A radiografia e a ultra-sonografia sugerem uma massa gástrica, porém o diagnóstico é firmado pela endoscopia.

A maioria dos casos de tricobezoar está associada a um retardo mental.17

 

TRICOTEMNOMANIA

Termo criado por Braun-Falco e col.,18 em 1968, para descrever um homem de 69 anos de idade que apresentava áreas nas quais os cabelos estavam tonsurados a poucos milímetros da superfície do couro cabeludo. O exame desses cabelos mostrava que suas extremidades distais apresentavam um corte a pique, ou seja, feito com objeto cortante.

Meiers,19 em 1971, publica um caso idêntico ao de Braun-Falco, e, em 1990, Orfanos e cols.20 publicam outro caso semelhante aos demais.

Em todos os pacientes descritos, os cabelos eram cortados praticamente junto ao couro cabeludo, com tesoura ou lâmina,4 estando os cabelos curtos e com extremidades distais cortadas a pique.

Na tricotemnomania não existe tricotilomania, ou seja, o paciente não arranca os cabelos, mas corta-os com algum instrumento. Obviamente, exames como tricograma, anatomopatológico, densidade capilar estarão dentro dos limites da normalidade. O diagnóstico é feito com a dermatoscopia ou com a microscopia óptica comum, que permitem observar cabelos pequenos e cortados a pique.

Ao contrário do tricotilomania, a tricotemnomania só ocorre em adultos idosos, e todos os casos descritos são em pacientes psicopatas.

 

PSEUDOALOPECIA DA COÇADURA

Runne,21 em 2000, descreveu uma mulher com 70 anos que apresentava três áreas alopécicas no couro cabeludo com diâmetros variáveis de seis a 8cm nas regiões temporal e parietal, e na nuca. Ao dermatoscópio notavam-se alguns fios de cabelos quebradiços, que davam à área um aspecto aveludado. Na periferia da lesão o tricograma era normal, porém os fios no centro da lesão apresentavam tricoptilose, tricorrexis nodosa, fraturas incompletas e dobras. A histopatologia mostrou intensa acantose.

Todo dermatologista está familiarizado com essa situação. Em qualquer região do corpo em que exista atrito freqüente, pode haver quebra dos pêlos e mesmo alopecia. Exemplo típico é a perda dos pêlos na região tibial dos alfaiates, conhecida como alopecia dos alfaiates, que ocorre pelo fato de esses profissionais cruzarem as pernas para costurar. Também é comum observar pêlos quebrados, dando a impressão de tonsura, em qualquer dermatose prurigionosa, como líquen plano, dermatite atópica, placa de neurodermite etc. Obviamente, qualquer dessas condições pode ocorrer no couro cabeludo.

Runne21 caracterizou a coçadura compulsiva no couro cabeludo como pseudoalopecia da coçadura, mas, na opinião dos autores, esse quadro corresponde à escoriação psicogênica descrita por Arnold e cols.,22 e Touraine.27

 

TRICOTEIROMANIA

Termo criado por Freysschmidt e cols.,23 em 2001, para descrever uma mulher com 61 anos que apresentava, há vários anos, áreas no couro cabeludo nas quais os cabelos estavam partidos a dois centímetros da superfície. A paciente queixava de intenso prurido na região, motivo pelo qual ela coçava muito.

Alguns cabelos foram coletados com pinça e, ao serem examinados à microscopia óptica comum, observavam-se cabelos com cerca de dois centímetros de tamanho e extremidades distais estilhaçadas em forma de pincel. A superfície da pele do couro cabeludo era eritematosa e descamativa, conseqüente ao ato de coçar.

O exame anatomopatológico mostrou acantose, orto-hiperceratose, paraceratose focal e microvesiculação intraepidérmica. O tricograma desses cabelos estava normal.

Na opinião dos autores, os termos tricoteiromania e pseudoalopecia da coçadura representam uma mesma entidade clínica. Ambas são causadas pelo ato de atritar o couro cabeludo e têm como característica a presença de pequenos cabelos no couro cabeludo com extremidade distal em forma de pincel, ou seja, em estilhaço, e a pele com achados de espessamento epidérmico reacional decorrente do atrito.

Sabouraud,24 em 1913, descreveu quatro casos, cujos pacientes apresentavam os cabelos tonsurados a poucos centímetros do couro cabeludo, e chamou a tricose de tricoclasia tonsurante. Posteriormente, Jeanselme e col.,25 e Touraine e col.26 descreveram casos semelhantes ao de Sabouraud. Sanderson e col.,24 em 1970, publicaram oito casos que apresentavam grandes áreas com cabelos cortados a poucos centímetros do couro cabeludo e chamou esse quadro de tricotilomania tonsurante. Em todos esses casos os autores não descrevem as características dos cabelos remanescentes, se são anágenos ou telógenos, e nem a forma pela qual foram tonsurados. Portanto, clinicamente podem corresponder a tricotemnomania, tricoteiromania, tricocriptomania ou tricorrexomania.

 

TRICOCRIPTOMANIA OU TRICORREXOMANIA

Os termos tricocriptomania28 e tricorrexomania28 são sinônimos e correspondem a um ato compulsivo de cortar os cabelos com as unhas. O paciente pode cortar os cabelos em qualquer nível, tanto junto ao couro cabeludo, como a vários centímetros da superfície da pele. Normalmente não existe uma área alopécica, mas sim fios cortados em vários tamanhos, dando má qualidade ao penteado. Os cabelos que sofreram o processo de tricocriptomania ou tricorrexomania, mas que ainda estão presos no couro cabeludo, apresentam em sua extremidade distal a aparência de pincel.

A tricocriptomania pode fazer parte da tricotilomania, ou seja, além de o paciente arrancar os cabelos, ele pode quebrar os cabelos com as unhas.

 

PLICA NEUROPÁTICA

Le Page,29 em 1884, apresentou no Departamento de Dermatologia do Museu Real do Colégio de Cirurgiões da Inglaterra o caso de uma jovem branca, com 17 anos de idade, com cabelos muito emaranhados, levando à formação de uma massa endurecida. Como a jovem sofresse de problemas psiquiátricos, o autor chamou a tricose de "plica neuropática". Após essa primeira descrição, outros casos já foram mencionados na literatura.30-33

Savil e col.34 utilizaram a expressão "plica neuropática" quando o emaranhado de cabelos estava acompanhado por problemas psiquiátricos. A plica neuropática deve fazer diagnóstico diferencial com compactação aguda dos cabelos, fenômeno eletrostático que ocorre nos cabelos durante a lavagem.35

 

COMENTÁRIOS

A caracterização das tricoses compulsivas não é tão simples quanto parece. Segundo Toit e cols.,36 nem toda extração de cabelos é compulsiva; esses autores chamaram os pacientes que extraem os cabelos de hair-pullers, que poderiam ou não apresentar tricotilomania, segundo avaliação psiquiátrica.

A abordagem do paciente com tricose compulsiva é um pouco embaraçosa para o dermatologista, uma vez que o paciente e mesmo o acompanhante não admitem uma possível auto-agressão. Um bom domínio da propedêutica tricológica é fundamental para um diagnóstico preciso. Como já visto, muitas vezes as manifestações são descritas sob o ponto de vista clínico, porém sem nenhuma ênfase às características dos cabelos, o que dificulta a compreensão da etiopatogenia da doença.

Existe uma denominação específica para cada tipo de agressão aos cabelos. Têm sido observado pacientes, geralmente jovens, com cabelos longos, que simplesmente cortam seus cabelos com os dentes, porém sem os engolir; o autor acredita que não há uma nomenclatura específica para esses casos e por isso denominaram esse quadro "tricodontoclasia".

Eventualmente, pacientes com psicopatias graves podem apresentar quadros praticamente inclassificáveis. Pode haver uma mistura de todos os quadros citados, muitas vezes com maior gravidade. O paciente, em algumas ocasiões, arranca com violência grande quantidade de cabelos ao mesmo tempo ou pode até neles atear fogo.

Acreditam também que só o dermatologista não é suficiente para resolver uma tricose compulsiva, visto que ela faz parte da sintomatologia de uma psicopatia, e, sendo assim, um profissional dessa área também deve ser consultado.

 

REFERÊNCIAS

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Recebido em 21.10.2002.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 04.07.2003.

 

 

* Trabalho realizado na clínica privada: Centro Dermatológico de Guarulhos.