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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.80 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962005000100006 

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, EPIDEMIOLÓGICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

 

Úlcera de perna: um estudo de casos em Juiz de Fora-MG (Brasil) e região*

 

 

Marco Andrey Cipriani FradeI; Igor Brum CursiII; Felipe Fortes AndradeII; Samara Casemiro SoaresII; Wendel S. RibeiroII; Sandro V. SantosII; Norma Tiraboschi FossIII

IMD, PhD - Professor Doutor da Divisão de Dermatologia do Depto. Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP (FAEPA) / Ex- Professor Auxiliar- Serviço de Dermatologia Universidade Federal de Juiz de Fora, MG
IIAluno do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG
IIIMD, PhD - Professora Associada - Divisão de Dermatologia do Depto. de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, SP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: Úlcera de perna (UP) caracteriza-se por perda do tegumento nas extremidades dos membros inferiores causada geralmente por disfunção vascular.
OBJETIVOS: Caracterizar clínica e epidemiologicamente a amostra populacional com UP atendida nos centros de saúde de Juiz de Fora.
PACIENTES E MÉTODOS: Submetidos ao protocolo clínico 124 pacientes com UP, de Juiz de Fora e região de janeiro/1999 a agosto/2001.
RESULTADOS: A média de idade foi 64 anos, 65,3% do sexo feminino, média de 3,7 indivíduos/família e renda inferior a R$540,00 (86,8%). Associavam-se às úlceras insuficiência venosa (90,3%), hipertensão arterial sistêmica (54%), obesidade (20,2%) e diabetes mellitus (16,1%). A associação insuficiência venosa e hipertensão arterial foi freqüente (43,7%) e significante (p<0.01) para predisposição às úlceras. Foram classificadas como venosas (79%), hipertensivas (15,4%), mistas e outras(5,6%). Acometiam terço distal das pernas (90%), de tamanho grande (>5cm) em cerca de 90% da amostra, com médias de 8,7cm e 9,6cm para os eixos vertical e horizontal, respectivamente. Estavam acompanhadas de hipercromia (92,7%), lipodermatoesclerose (68,5%) e varicosidades (66,9%), com duração média de 94,2 meses, e 50% das úlceras eram recidivantes.
CONCLUSÕES: Os dados sugerem que a úlcera de perna seja doença crônica significativa na população idosa e de baixa renda de Juiz de Fora e região.

Palavras-chave: Idoso; Renda; Renda familiar; Úlcera da perna/epidemiologia; Varizes.


 

 

INTRODUÇÃO

A úlcera de perna é síndrome caracterizada por perda circunscrita ou irregular do tegumento (derme ou epiderme), podendo atingir subcutâneo e tecidos subjacentes, que acomete as extremidades dos membros inferiores e cuja causa está, geralmente, relacionada ao sistema vascular arterial ou venoso.1

A etiologia das úlceras de perna advém da insuficiência venosa crônica em percentual que varia de 80 a 85% e de doença arterial (5 a 10% dos casos), sendo o restante de origem neuropática (usualmente diabética) ou mista.2,3 Elas podem ser classificadas em venosas, hipertensivas, isquêmicas, anêmicas, do pé diabético e da tromboangeíte obliterante.1

Apesar de poucos estudos epidemiológicos sobre úlceras de perna, elas são muito freqüentes na prática médica e absorvem grandes verbas da área da saúde destinadas a seu manejo. Sua freqüência vem aumentando de acordo com o aumento da expectativa de vida da população mundial. Nos EUA, ocorrem 600.000 casos novos de úlceras de perna ao ano. Na Suécia, entre quatro e 5% da população acima de 80 anos apresenta essa patologia, e o custo anual para tratamento dos pacientes com úlceras de perna está estimado em $25 milhões.1,4

Juiz de Fora é uma cidade de tamanho médio, localizada na mesorregião da Zona da Mata Mineira (Mesorregião no 3.112) com população de 465.076 habitantes.5 A prestação de serviço em saúde, principalmente pelo Hospital Universitário da UFJF, abrange toda a Zona da Mata, além de alguns municípios do sul de Minas Gerais e também do Rio de Janeiro.

Este trabalho torna-se pioneiro, pois não há relato de dados estatísticos publicados sobre úlceras de perna na região de Juiz de Fora embora seja freqüente o atendimento de casos pelos serviços de dermatologia, angiologia, cirurgia plástica, entre outros. Seu tratamento é sempre longo e difícil devido à diversidade de etiologias e terapêuticas.3,6,7

Apesar da relevância da doença, pouco se conhece sobre sua distribuição na população do país ou mesmo em diferentes regiões. Assim, procurou-se traçar um perfil clínico-epidemiológico de uma amostra de pacientes com úlceras de perna atendidos especialmente nas unidades de tratamento especializado na região de Juiz de Fora-MG, avaliando os tipos mais freqüentes de úlceras, doenças associadas e o perfil socioeconômico desses pacientes, servindo de estímulo a novos estudos sobre o tema.

 

PACIENTES E MÉTODOS

O estudo foi baseado no levantamento de casos com diagnóstico de úlcera de perna, coletados ocasionalmente durante o atendimento clínico realizado por médicos clínicos e/ou dermatologistas e alunos-estagiários do curso de medicina da UFJF, no período de janeiro de 1999 a agosto de 2001. Os casos foram coletados em duas unidades de atendimento especializado em úlceras de perna - os ambulatórios do Hospital Universitário UFJF e do PAM (Pronto Atendimento Médico da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora) -, além de em quatro unidades básicas de saúde do município, participantes do Estágio de Medicina Comunitária do Curso de Medicina da UFJF.

Após conhecimento e assinatura do termo de consentimento, os pacientes foram submetidos ao exame clinicodermatológico. Foi preenchido protocolo de atendimento em que constavam os seguintes dados: unidade regional de saúde, dados pessoais (idade, sexo, cor), composição e renda da família, doenças associadas, uso de medicamentos, pressão arterial sistêmica, exame da úlcera de perna (tipo, localização, área, sinais e sintomas associados, tempo de existência e história de recidivas).

Os dados foram analisados de acordo com a freqüência (%) encontrada na amostra.

 

RESULTADOS

Foram avaliados 124 pacientes, porém nem todos os itens do protocolo foram respondidos. Assim, para análise das freqüências, a amostra variou de acordo com o número de protocolos preenchidos para cada variável especificamente.

A amostra apresentou a média de idade de 64 anos, variando de 27 a 94 anos (Tabela 1). Quanto ao sexo, 34,7% eram do masculino, e 65,3%, do feminino.

 

 

Desses pacientes, 86 (69,4%) eram provenientes do HU, 31 (25%) do PAM, e sete (6%) de unidades básicas de saúde.

Apenas 114 pacientes se dispuseram a informar sua renda familiar (Gráfico 1).

 

 

A composição familiar média foi de 3,7 indivíduos por família (n = 114). Dividindo o valor médio da renda familiar pelo número de componentes da família de cada paciente, obteve-se a renda por pessoa. Assim, dividindo o somatório desses valores médios de renda por pessoa pelo total de indivíduos da amostra, foi encontrada a renda média por pessoa de R$ 95,00, desvio-padrão de R$ 55,00 e mediana de R$ 84,00 por pessoa (95,00+55,00).

Em relação à história clínica do paciente, foram investigadas as doenças freqüentemente associadas à úlcera de perna, como insuficiência venosa (presente em 90,3%), hipertensão arterial sistêmica (54%), obesidade (20,2%) e diabetes (16,1%). A associação da insuficiência venosa crônica com a hipertensão arterial sistêmica ocorreu em 54 pacientes (43,7%), sendo estatisticamente significante na predisposição às úlceras de perna (p<0.01, teste do qui-quadrado).

Quanto ao uso de medicamentos, foi constatado que 66% da amostra fazia uso de alguma droga, como antidiabéticos orais (geralmente glibenclamida) e/ou anti-hipertensivos (geralmente inibidores da enzima conversora de angiotensina, metil dopa, furosemida) para controle de doenças crônicas, como hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes mellitus, além do tratamento da úlcera de perna.

A pressão arterial dos pacientes, aferida durante a consulta inicial, apresentou a média de 151mmHg para a sistólica e de 89,4mmHg para a diastólica.

A classificação das úlceras baseou-se nos critérios clínicos evidentes ao exame inicial cujas freqüências estão descritas na tabela 2.

A avaliação do tamanho das úlceras considerou as medidas dos maiores eixos da ferida, vertical e horizontal, devido à irregularidade de superfície, que dificulta os cálculos de área e volume. Considerando apenas as lesões principais, ou seja, a maior úlcera dos casos com mais de uma lesão, foram analisadas 124 úlceras, as quais foram agrupadas em categorias (pequena, média e grande) de acordo com o critério recém-mencionado (Tabela 2).

Foram avaliados os sinais e sintomas locais associados à úlcera de perna conforme resultados demonstrados na tabela 3.

 

 

A maioria dos pacientes (107) apresentou lesão em apenas um dos membros inferiores, correspondendo a 86% dos casos. Em 65% dos pacientes (81) foi observada úlcera única, e, em 33% (42), duas úlceras; três lesões, só em dois pacientes (aproximadamente 2%). Se for considerada a multiplicidade de lesões, foram avaliadas 169 úlceras.

Quanto à localização, o membro inferior foi dividido em zonas, como proposto por Baker et al. (1991),8 a saber: Zona 1 (área correspondente ao pé), Zona 2 (área compreendida pela metade distal da perna e tornozelo), e Zona 3 (metade proximal da perna) (Figura 1). Foram analisadas 169 úlceras, sendo considerados os dimídios medial e lateral para as zonas 2 e 3, e para zona 1, as regiões dorsal e plantar.

 

 

Quanto à face do membro acometida pelas úlceras, foi constatado que, das 169 lesões avaliadas, 152 (89,9%) localizavam-se nas pernas, sendo 85 (50,3%) na face lateral, e 67 (39,6%) na face medial. Todas as úlceras que acometiam o pé localizavam-se em sua região dorsal.

Em relação ao tempo de existência da úlcera de perna, 34 pacientes não souberam responder, e dos 90 protocolos respondidos a média de tempo foi de 94,2 meses (94,2 + 127), e a mediana, de 36 meses.

Observou-se que em 45 dos pacientes (50%) tratava-se de recidiva da úlcera de perna, enquanto a outra metade convivia com a doença ininterruptamente. Devido à variedade do tempo de duração das úlceras, optou-se por apresentar as informações em períodos, como mostra a tabela 4.

 

 

DISCUSSÃO

O Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Juiz de Fora é instituição de referência da Zona da Mata mineira, atendendo à média de 102.615 pacientes por ano, dos quais a Dermatologia é responsável pela média de 7.906 atendimentos por ano, dados referentes ao biênio 1999/2000.

Dos 124 pacientes avaliados, 6% eram provenientes das unidades básicas de saúde, e 94%, dos serviços especializados em tratamento de úlceras de perna (HU e PAM), evidenciando a importância desses serviços na região.

A amostra estudada apresentou média de idade de 64 anos, com predomínio da população maior de 60 anos (59%). Esses resultados encontram-se abaixo da média encontrada por Nelzen et al.9 (Suíça), em cuja amostra 85% tinha mais de 64 anos com médias de 76 anos para mulheres e 78 para os homens. No entanto, foram semelhantes aos resultados de Scott et al.10 Essas diferenças se justificam pelas diferentes técnicas empregadas na colheita dos dados, além de pelas diferenças socioeconômicas, culturais e geográficas característica de cada amostra.

Aproximadamente 1% da população do Reino Unido está sujeita a úlceras cutâneas crônicas, com aumento da prevalência entre a população idosa.11 Com as mudanças demográficas que vêm ocorrendo na população do mundo desenvolvido atual11 e também brasileira, doenças geriátricas vão-se tornar mais freqüentes na rotina médica, entre elas, as úlceras de perna.

A proporção entre homens e mulheres foi de 1:1,9 estando acima dos valores encontrados por Scott et al.,10 1,4:1, provavelmente associados à população mais jovem, pois já foi relatado que abaixo dos 60 anos a incidência de úlceras de perna é maior nos homens (1,4:1), sendo, acima dessa idade, 1:1,2.10

Observou-se também que a maioria dos doentes tem baixa renda mensal (R$84,00), em famílias constituídas por 3,7 pessoas em média, sendo que 87% deles recebem baixos salários mensais (inferior a três salários mínimos).

Achado importante foi a associação entre insuficiência venosa crônica e hipertensão arterial sistêmica em 43,7% (p<0.01), constituindo-se em associação importante em meio aos fatores que predispõem ao aparecimento das úlceras de perna. Tal associação ressalta a importância do controle e/ou tratamento da insuficiência venosa crônica, além do tratamento da hipertensão arterial, diabetes e da obesidade.

Todos os pacientes avaliados faziam curativos comunitários (em casa ou nos centros de atendimento à saúde) caracteristicamente demorados e dispendiosos. Segundo sua apresentação clínica, as úlceras foram divididas em: venosas (79%), quando acompanhadas por edema, dermatite ocre, lipodermatoesclerose, varizes, eczema e prurido; hipertensivas (15,3%), quando superficiais, dolorosas, necróticas, de bordas eritematosas e sem pêlos, além da associação com HAS descompensada; mistas (4,8%) quando se associavam ou somavam-se à diabetes e outras (0,9%) como neoplásicas ou hansênicas. Nenhum caso de úlcera neuropática por diabetes isoladamente foi encontrado.

Esses resultados são semelhantes aos publicados por Nelzen et al.,12 Philips et al.,2 Callam et al.,13 Douglas et al.,6 Nelzen et al.,9 Trott14 e Benchikhi et al.,15 que encontraram úlceras de perna de etiologia venosa em percentuais variáveis de 75 a 90% dos casos. Além da categoria venosa, esses autores classificam as úlceras etiologicamente como arteriais, neuropáticas ou mistas. Neste trabalho, nenhum caso de úlcera arterial foi relatado, entretanto foi acrescentada a classificação hipertensiva (úlcera de Martorell), cuja etiologia está nas alterações das paredes arteriolares que determinam processos isquêmicos nos vasos dérmicos, tendo sido diagnosticada em 15,6% da amostra. Torna-se relevante relatar que os dados são concordantes com a baixa freqüência de úlceras neuropáticas por diabetes e de outras causas.

A classificação das úlceras foi baseada essencialmente nos parâmetros clínicos, não utilizando exames mais sofisticados, como fotopletismografia, dúplex-scan e a flebografia, que melhorariam a avaliação do território vascular dos membros, fato que poderia influenciar nas freqüências das úlceras venosas e arteriais.

Os sinais e sintomas encontrados em associação com as úlceras confirmam a classificação encontrada, pois tiveram freqüência superior a 60% na amostra, como, por exemplo, hipercromia, lipodermatoesclerose, varicosidade e edema, além de prurido e eczema, todos relacionados à síndrome da insuficiência venosa crônica, como proposto por Burton.16

Em relação à localização das úlceras optou-se por adotar o esquema de zonas proposto por Baker et al.8 A maioria das úlceras (73%) acometia, isoladamente, a zona 2, resultado inferior ao encontrado pelo autor (84%). No entanto, somando-se o número de úlceras que acometem a zona 2 isoladamente e o daquelas associadas às outras zonas, a frequência de acometimento da zona 2 alcança 90%, o que se aproxima dos achados de Baker (90,1%). O número de pacientes com úlceras que acometiam as zonas 1 e 2 simultaneamente correspondeu a 15%, maior, portanto, do que o verificado por Baker (3%). É importante lembrar que em seu estudo, Baker avaliou apenas úlceras venosas crônicas.8

Muitos autores relatam que as úlceras venosas localizam-se preferencialmente na face medial da perna e no tornozelo, seguindo o trajeto da veia safena magna. No presente estudo, apesar de a maioria das úlceras ser classificada como venosa, sua localização preferencial foi a face lateral do membro, o que pode estar relacionado com o alto índice da associação IVC e HAS (43,7%) entre os pacientes envolvidos.

Avaliando as medidas das úlceras, foi observado que aproximadamente 80% delas se enquadravam nas categorias média e grande, o que representa maiores transtornos físicos, econômicos e estéticos para o paciente.

Quanto à cronicidade das úlceras, o tempo médio de existência foi de 94 meses, sendo que cerca de 73% da amostra (n=90) apresentava úlceras abertas há mais de um ano; em 50% tratava-se do primeiro episódio da ulceração, e na outra metade tratava-se de recidiva. Tais resultados mostram-se bem superiores ao tempo médio encontrado por Baker8 num estudo epidemiológico sobre úlceras venosas, que foi de 26 semanas (6,5 meses). No mesmo trabalho, o autor relata que em 24,4% de sua amostra tratava-se do primeiro episódio de ulceração, enquanto Callam et al.,13 relatam 33%, dado inferior ao deste estudo (50%), apesar do tempo médio de duração muito maior. Assim, pode-se observar que o tratamento das úlceras de perna requer curativos por período longo, proporcionando transtornos clínico-funcionais e estéticos na qualidade de vida desses pacientes, além de representar custo operacional alto, tanto individual quanto em saúde pública.

 

CONCLUSÕES

As úlceras de perna constituem um importante agravo à saúde entre os casos analisados em Juiz de Fora e região, principalmente as do tipo venoso. Trata-se de enfermidade de evolução longa e recidivante, em geral associada a outras enfermidades crônicas, acometendo essencialmente idosos de baixa renda. q

 

AGRADECIMENTO

Suporte: Bolsa de Iniciação Científica da Universidade Federal de Juiz de Fora.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Marco Andrey Cipriani Frade
Divisão de Dermatologia - Hosp. das Clinicas FMRP/USP
Av. Bandeirantes, 3900 - Bairro Monte Alegre
Ribeirão Preto SP 14049-900
Tel/Fax: (16) 633-6695
E-mail: mandrey@fmrp.usp.br

Recebido em 03.10.2003.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 17.12.2004.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora - Juiz de Fora, MG, Brasil.