Você conhece esta síndrome?

SÍNDROME EM QUESTÃO

Você conhece esta síndrome?^*

Sílvio Alencar Marques^I; Hélio Amante Miot^II; Luciane Donida Bartoli Miot^III; Mariângela Esther Alencar Marques^IV

^IProfessor Livre-Docente de Dermatologia, Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Universidade Estadual Paulista (Unesp). Pós-doutorado na Indiana University-EUA

^IIProfessor Substituto, Departamento de Dermatologia e Radioterapia, FMB-Unesp. Pós-graduando (Doutorado) do Departamento de Patologia, FMUSP

^IIIMédica Dermatologista, Departamento de Dermatologia e Radioterapia, FMB-Unesp. Pós-graduanda (Doutorado) do Departamento de Patologia, FMB-Unesp

^IVProfessor Assistente Doutor, Departamento de Patologia, FMB-Unesp. Pós-doutorado na Indiana University-EUA

^{Endereço para correspondência}

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 36 anos, procura atenção médica dermatológica por quadro de alopecia do couro cabeludo desde a infância com acentuação nos últimos anos. Ao exame clínico-dermatológico observou-se alopecia difusa, particularmente frontoparietal de padrão androgenético (Figura 1), com retração da linha de implantação capilar frontal e alopecia superciliar e ciliar no terço lateral, bilateralmente. Chamavam a atenção a baixa estatura da paciente (141cm), a presença de fronte olímpica, hipoplasia alar, nariz em forma de pêra, filtro longo e apagado, lábios finos (Figura 2), implantação baixa de orelhas e pescoço longo. Associavam-se palato em ogiva e dentes mal posicionados, particularmente os incisivos superiores e inferiores, centrais e laterais e microdontia dos incisivos laterais superiores e inferiores. Nas mãos, notava-se braquidactilia dos primeiros quirodáctilos; alargamento das articulações interfalangianas proximais, exceto dos primeiros e desvio radial, particularmente, dos segundos e terceiros quirodáctilos de ambas as mãos (Figura 3).

O desenvolvimento intelectual era normal, negando casos semelhantes em familiares ou consangüinidade dos pais (Figura 4).

A paciente foi submetida à biópsia do couro cabeludo; ampla investigação laboratorial bioquímica e endocrinológica, análise cromossômica e estudo radiológico. Neste último, identificaram-se alterações em forma de cone das epífises das articulações interfalangianas proximais (Figura 5), assimetria de tamanho entre o úmero (longo), rádio e ulna (curtos) de ambos os membros superiores, e assimetria entre o fêmur (longo), tíbia e fíbula (curtos), nos membros inferiores. O estudo bioquímico e endocrinológico mostrou apenas alteração discreta da prolactina (38ng/ml, normal de 6 a 24ng/ml). A análise de cromossomos metafásicos revelou cariótipo 46 XX (normal para o sexo), sem quebras cromossômicas. Não foi investigada a presença de mutações gênicas específicas.

O exame histopatológico de corte longitudinal de biópsia por punch do couro cabeludo revelou folículos pilosos rarefeitos, com dilatação infundibular, hiperceratose e infiltrado mononuclear discreto da bainha fibrosa.

QUE SÍNDROME É ESTA?

Síndrome Tricorrinofalangeana Tipo I

Giedion,¹ em 1966, foi o primeiro autor a estabelecer a correlação entre as principais alterações clínicas e radiológicas presentes na síndrome, reconhecer o caráter genético da mesma e propor a denominação que persiste até o presente, referida na literatura internacional ora como "trichorhinophalangeal syndrome" ora como "tricho-rhino-phalangeal syndrome". Atualmente, são reconhecidas três variantes, identificadas como: síndrome tricorrinofalangiana tipo I (STRF-I), caracterizada clinicamente pela associação de cabelos esparsos e de crescimento lento, nariz em formato de pêra, filtro alongado, lábio superior fino e alterações ósseas, particularmente epífises em forma de cones nos quirodáctilos. Outras alterações fenotípicas podem estar associadas e encontram-se descritas no quadro 1.² A síndrome tricorrinofalangiana tipo II (STRF-II) ou síndrome de Langer-Giedion,³ na qual, às manifestações possíveis na STRF-I, se associam a microcefalia e o retardo mental, exostoses cartilaginosas múltiplas em costelas e vértebras, e outras manifestações osteoarticulares mais graves (Quadro 1). A síndrome tricorrinofalangiana tipo III (STRF-III), ou síndrome Sugio-Kajii, é variante mais próxima do tipo I, diferenciando-se fenotipicamente pela acentuação do encurtamento de todas as falanges, dos metacarpos e metatarsos, e da baixa estatura.⁴

A STRF-I ocorre devido à haploinsuficiência do gene que codifica o fator de transcrição TRPS1 "Zinc-Finger" situado no braço longo do cromossomo 8 (8q24.12).⁵ Essa proteína parece estar relacionada à regulação andrógena da expressão gênica do antígeno prostático específico.⁶ A forma de segregação da síndrome é predominantemente autossômica dominante, com alta penetrância, e predominância feminina de 1,7:1 (IC95% 1,1 a 2,9) nos casos familiares.⁷ Das nove variantes alélicas descritas da síndrome, pelo menos três delas foram identificadas em casos esporádicos, mas a real prevalência das mutações novas não pôde ser estimada até o momento. Mutações adicionais ao TRPS1 provocam alterações fenotípicas responsáveis pela síndrome tricorrinofalangiana tipo III, e a deleção do TRFS1 associado ao gene da Exostosina 1 (EXT1 8q24.11) levam à síndrome tricorrinofalangiana tipo II.⁵

O caso acima descrito, fenotipicamente, enquadra-se como STRF-I, a ser corroborado pela análise molecular gênica.

Das possíveis alterações clínicas observadas na STRF-I e de sua intensidade, na dependência do grau de expressão do gene, a alopecia pode ser a mais embaraçosa para os pacientes. Giedion¹ descreveu a hipotricose do couro cabeludo como decorrente da presença de cabelos finos e de lento crescimento. Desde então, poucos são os estudos tricológicos, e seu valor diagnóstico é impreciso. Lalevic-Vasic⁸ observou no tricograma da região occipital a presença de 52% dos cabelos em fase anágena distrófica e 48% em fase telógena. O exame histopatológico da mesma região mostrou folículos pilosos rarefeitos, descritos como folículos anágenos minúsculos e superficiais. Sob luz polarizada observou-se cabelo monocrômico com nítidas fissuras limítrofes a rupturas descritas como "en bout de doigt", observando-se em menor freqüência rupturas tipo tricorrexis nodosa e tipo tricoptilose. Outros autores observaram tricogramas com padrão compatível com alopecia androgenética combinada com alopecia difusa, com 38% dos cabelos da região frontal em fase telógena, 6% catágena e 56% anágena, e, naqueles da região occipital, os cabelos apresentavam-se em fase telógena em 26%, em 1% catágena e 72% em fase anágena.⁹ No mesmo estudo, à microscopia eletrônica de varredura observou-se haste do pêlo achatada, com formato elíptico. Ao exame histopatológico, com cortes longitudinais e transversais, observaram-se redução do número de folículos, com a maioria dos bulbos ancorados no tecido subcutâneo, presença de folículos anágenos de menor diâmetro e ausência de infiltrado inflamatório.¹⁰ Além da hipotricose do couro cabeludo é habitual a rarefação de pêlo do terço lateral da região superciliar e, menos freqüentemente, das regiões ciliares, axilares e pubianas.¹¹ Em contraposição, há relatos de pacientes com crescimento normal dos cabelos.^12,13

As alterações orofaciais na STRF-I têm sido pouco descritas, mas salienta-se a presença de dentes supranumerários, o relato da má oclusão, de microdontia e hipodontia.¹⁴ Presença de micrognatia e displasia dos côndilos tem sido vinculada à STRF-II.¹⁴

Das alterações osteoarticulares, Giedion,¹ avaliando radiografias de 69 pacientes portadores da STRF-I, observou que além de epífises em forma de cone das falanges intermediárias, 52% dos casos apresentavam encurtamento dos metacarpos. Foram também observadas alterações das falanges proximais e distais, assim como encurtamento dos metatarsos.¹⁵ As alterações descritas podem determinar não apenas prejuízos estéticos, mas também funcionais, principalmente a longo prazo.

O diagnóstico diferencial da STRF-I faz-se principalmente com as demais variantes da própria síndrome e com outras que incluam alopecia e anormalidades estruturais do nariz ou anormalidades osteoarticulares, sendo citadas as síndromes de Larsen,¹⁶ síndrome orofacial-digital, Coffin-Siris e condrodisplasia do tipo McKusick.⁹

Embora considerada rara, postula-se que a síndrome tricorrinofalangiana seja mais freqüente do que vem sendo descrita e cabe aos dermatologistas dela estarem conscientes e atentos a pacientes com queixa de alopecia de padrão androgenético de início precoce.⁹ q

REFERÊNCIAS

1. Giedion A. Das tricho-rhino-phalangeale Syndrom. Helv Paediatr Acta. 1966; 21:475-8.

2. Mallory SB, Leal-Khouri S. An Illustrated Dictionary of Dermatologic Syndromes. London: The Parthenon Publishing Group; 1994. p.217-8.

3. Hall BD, Langer LV, Giedion A, Smith DW, Cohen MM, Beals RK, et al. Langer-Giedion syndrome. Birth Defects. 1974; 10:147-64.

4. Niikawa N, Kamei T. The Sugio-Kajii syndrome, proposed tricho-rhino-phalangeal syndrome Type III. Am J Med Genet. 1986; 24:759-60.

5. Momeni P, Glockner G, Schmidt O, von Holtum D, Albrecht B, Gillessen-Kaesbach G. et al. Mutations in a new gene, encoding a Zinc-Finger protein, cause tricho-rhino-phalangeal syndrome type I. Nat Genet. 2000; 24:71-4.

6. van den Bemd GJ, Jhamai M, Brinkmann AO, Chang GT. The atypical GATA protein TRPS1 represses androgen-induced prostate-specific antigen expression in LNCaP prostate cancer cells. Biochem Biophys Res Commun. 2003; 312:578-84.

7. Ludecke HJ, Schaper J, Meinecke P, Momeni P, Gross S, von Holtum D, et al. Genotypic and phenotypic spectrum in tricho-rhino-phalangeal syndrome types I and III. Am J Hum Genet. 2001; 68:81-91.

8. Lalevic-Vasic BM, Nikolic MM, Polic DJ. Étude des cheveux du syndrome trichorhinophalangeal type I. Ann Dermatol Venereol. 1994; 121:618-22.

9. Böni RH, Tsambaos D, Spycher MA, Trüeb RM. trichorhinophalangeal syndrome. Dermatology. 1995; 190:152-5.

10. Seitz CS, Lüdecke HJ, Wagner N, Bröcker EB, Hamm H. trichorhinophalangeal syndrome type I: clinical and molecular characterization of 3 members of a family and 1 sporadic case. Arch Dermatol. 2001; 137:1437-42.

11. Camacho F, Armijo M, Naranjo R, Dulanto F. Le syndrome tricho-rhino-phalangien (Giedion). Ann Dermatol Venereol. 1987; 105:17-21.

12. Bühler E, Bühler U, Beutler C, Fässler R. A final word on the tricho-rhino-phalangeal syndromes. Clin Genet. 1987; 31:133-5.

13. Yáñez S, Hernández-Vicente I, Armijo M. trichorhinophalangeal syndrome. Int J Dermatol. 1992; 31:706-9.

14. Machuca G, Martinez F, Machuca C, Bullon P. Craniofacial and oral manifestations of trichorhinophalangeal syndrome type I (Giedion's syndrome): a case report. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod. 1997; 84:35-9.

15. Giedion A. Phalangeal cone-shaped epiphyses of the hand: their natural history, diagnostic sensitivity, and specificity in cartilage hair hypoplasia and the trichorhinophalangeal syndromes I and II. Pediatr Radiol. 1998; 28:751-8.

16. Carrington PR, Chen H, Altick JA. trichorhinophalangeal syndrome, type I. J Am Acad Dermatol. 1994; 31:331-6.

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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista -Unesp.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2005
• Data do Fascículo
  Fev 2005