Borreliose de Lyme simile: uma doença emergente e relevante para a dermatologia no Brasil

Resumos

This review article presents diseases related to spirochetes of the genus Borrelia, which are the etiological agents of many human and animal diseases. Focus was given to the Borrelia burgdorferi sensu lato complex, including nine different species that cause diseases often with multisystemic involvement and raising interest to many medical specialties, such as Dermatology, Rheumatology, Cardiology and Neurology. Due to differences concerning the etiologic agent, clinical and laboratorial presentations, when comparing with Borrelia burgdorferi, B. garinii and B. afzelli, the infection must be referred as Lyme disease-like illness in Brazil. The recurrent erythema migrans is the main clinical manifestation of borreliosis observed in Brazil and in other countries. The classical reddish macular or papular skin lesion shows expanding features and is tick bite related; additionally, multiple secondary similar lesions may appear far from the original site. The clinical presentation of the disease, mainly skin manifestation, is the main diagnostic parameter, while serologic exams only confirm the clinical suspicion.

Borrelia; Lyme disease; Erythema migrans

ARTIGO DE REVISÃO

Borreliose de Lyme simile: uma doença emergente e relevante para a dermatologia no Brasil^*

Adivaldo Henrique da Fonseca^I; Roberto de Souza Salles^II; Simone de Abreu Neves Salles^III; Renata Cunha Madureira^IV; Natalino Hajime Yoshinari^V

^ILivre Docente; Post Doctor - Medical and Veterinary Entomology University of Florida USA; Professor Titular de Doenças Parasitárias – Departamento de Epidemiologia e Saúde Pública - Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (RJ)

^IIDoutor em Ciências Veterinárias - Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro; Professor Adjunto IV de Microbiologia - Departamento de Microbiologia do Instituto Biomédico da UFF (RJ)

^IIIMestre em Dermatologia - Universidade Federal Fluminense; Professor Assistente de Dermatologia - Departamento de Medicina Clínica da Fac. de Medicina da UFF (RJ)

^IVMestre em Ciências Veterinárias - Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro; Doutoranda em Ciências Veterinárias - Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (RJ)

^VLivre Docente; Post Doctor - Tufts School Of Medicine, TSM, USA; Professor Associado de Reumatologia - Faculdade de Medicina da USP São Paulo (SP)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Neste trabalho de revisão são apresentadas doenças relacionadas com espiroquetas do gênero Borrelia, agentes etiológicos de diferentes enfermidades comuns ao homem e a animais. Enfatizou-se a Borrelia burgdorferi lato sensu, que inclui diferentes espécies causadoras de doenças e com envolvimento sistêmico, com interesse em várias especialidades médicas, como dermatologia, reumatologia, cardiologia e neurologia. Considerando que existem diferenças quanto ao agente etiológico, além dos aspectos clínicos e laboratoriais, quando comparada com a borreliose de Lyme causada pelas Borrelia burgdorferi, B. garinii e B. afzelli, a infecção no Brasil deve ser referida como borreliose de Lyme simile. O eritema migratório recidivante é a principal manifestação clínica da borreliose existente tanto no Brasil como nos demais países. Essa lesão clássica está relacionada com a picada do carrapato vetor e inicia-se como uma mácula ou pápula cutânea avermelhada, de caráter expansivo, eventualmente surgem lesões semelhantes múltiplas a distância. A manifestação clínica da enfermidade, em especial o envolvimento cutâneo, é o parâmetro diagnóstico mais relevante, e os exames complementares sorológicos confirmam a suspeita clínica.

Palavras-chave:Borrelia; Doença de Lyme; Eritema migratório.

INTRODUÇÃO

Muitas enfermidades transmitidas por carrapatos, a exemplo da borreliose de Lyme e borreliose de Lyme simile, podem acometer animais silvestres e domésticos, e seres humanos. A intensa atividade agropecuária no Brasil, o convívio do homem com animais domésticos e a valorização de atividades ao ar livre favorecem a disseminação de agentes infecciosos transmitidos por carrapatos, propiciando o surgimento e ressurgimento de diferentes agentes etiológicos.¹

O complexo Borrelia burgdorferi lato sensu inclui grupo com grande número de agentes infecciosos causadores de doenças capazes de comprometer vários órgãos, razão pela qual despertam interesse em várias especialidades médicas, como a dermatologia, reumatologia, cardiologia, neurologia e doenças infecciosas.^2-4 O espectro de apresentação clínica dessa enfermidade difere conforme as regiões geográficas, associando-se às características antigênicas da Borrelia spp encontradas no local, assim como a sua interação com o ecossistema e o vetor presente na região.² Na América do Norte há predomínio de manifestações cutâneas e articulares; no continente Europeu, de manifestações cutâneas e neurológicas; e na Ásia a sintomatologia é, basicamente, cutânea.^4-7 Em qualquer situação o eritema migratório recidivante (EMR) é o mais relevante achado, permitindo a suspeita clínica.⁵

As espécies patogênicas do gênero Borrelia podem acometer mamíferos silvestres e domésticos, seres humanos, além de aves.^8,9 Como membros da ordem Spirochaetales, família Spirochaetaceae, distinguem-se morfologicamente de Leptospira e Treponema, por serem maiores, com maior número de flagelos periplasmáticos e menor quantidade de espiras.¹⁰ Membros do gênero Borrelia reproduzem-se por fissão binária transversal, são microaerófilos e podem ser observados ao microscópio óptico usando-se a técnica de impregnação por nitrato de prata e através da visualização em microscopia óptica de campo escuro ou contraste de fase.^11,12

As borrélias patogênicas conhecidas determinam cinco grupos de enfermidades distintas:

(a) febre recurrente epidêmica humana, causada pela B. recurrentis, e febre recurrente endêmica, com mais de 20 espécies do gênero Borrelia, até recentemente nominadas de acordo com o carrapato transmissor;

(b) borreliose aviária, a qual é determinada por uma única espécie, a B. anserina, e causa processo anemiante febril, apatia e altas taxas de morbidade nas aves;

(c) borreliose bovina, causada pela B. theileri. Essa espécie é cosmopolita e pode determinar discreto processo anemiante em ruminantes e eqüinos, sendo considerada pouco patogênica;

(d) aborto enzoótico bovino, enfermidade que acomete bovinos e cervídeos, determinada pela B. coriaceae;

(e) borreliose de Lyme (ou doença de Lyme) e borreliose de Lyme simile, as quais são causadas pelo grupo da B. burgdorferi lato sensu⁷ (Quadro).

Considerando as diferenças etiológicas e os aspectos clínicos e laboratoriais, quando comparada com a borreliose de Lyme norte-americana ou européia, a infecção no Brasil deve ser referida como borreliose de Lyme simile,¹³ tendo sido os primeiros casos publicados no início da década de 1990.^14,15 O agente etiológico no Brasil não foi isolado até a presente data,^13,16 e os prováveis carrapatos responsáveis pelo ciclo silvestre pertencem aos gêneros ixodes enquanto o gênero Amblyomma estaria implicado na transmissão a animais domésticos e seres humanos.^7,13,16

O aspecto dermatológico nas borreliose Lyme e borreliose de Lyme simile

O EMR é a principal manifestação da borreliose de Lyme.^13,17,18 A lesão de pele, embora patognomônica, não está presente em todos os pacientes, ocorrendo em percentual que varia de 60% a 80% dos pacientes portadores de B. burgdorferi stricto sensu nos Estados Unidos da América (EUA), sendo menos freqüentemente associado a B. garinii ou B. afzelii, espécies encontradas na Europa.^5,19

A lesão clássica inicia-se em média oito a nove dias após a picada, no sítio de inoculação da Borrelia spp. Observa-se uma mácula ou pápula avermelhada, expandindo-se de forma centrífuga, que classicamente atinge diâmetro superior a 5cm (Figura 1). No Brasil, os dados disponíveis indicam que o EMR aparece em média 30 dias após a picada do carrapato, perdurando por período que varia de poucos dias a meses.²⁰ O eritema é geralmente uniforme em sua fase inicial, resultando em uma placa avermelhada em expansão com diferentes intensidades dessa cor, podendo surgir uma pápula no centro, correspondendo ao local da picada do carrapato.²¹ Podem ocorrer lesões edematosas urticariformes, em alguns casos.¹⁸

O EMR assim constituído, consiste em lesão avermelhada muitas vezes em forma de anel, medindo inicialmente entre meio e dois centímetros, relacionada com a picada de carrapatos. Esse eritema tende a progredir pela expansão periférica de suas bordas com clareamento da região central (Figura 2).²² Na maioria das vezes assume aspecto circular, podendo apresentar variações morfológicas, como a forma triangular, ovalada ou alongada.^5,19 O tamanho e forma do EMR são variáveis, demonstrando crescimento centrífugo e lento, embora possa expandir-se rapidamente, assumindo aspecto de placa, em curto espaço de tempo. Entre oito e 14 dias após a picada do carrapato a lesão pode atingir diâmetro superior a 15cm.¹⁸

Embora o EMR seja normalmente visto como lesão solitária, múltiplas lesões podem ocorrer e significam a disseminação do microrganismos através dos vasos sangüíneos ou linfáticos, recebendo a denominação de lesões anulares secundárias, porém menos expansivas do que o EMR.^18,22,23

As alterações da pele no EMR

No local da picada do carrapato pode-se observar processo inflamatório dérmico com infiltrado central constituído por macrófagos, mastócitos, neutrófilos, além de plasmócitos e linfócitos, usualmente com pequeno número de eosinófilos.^17,21,24

Os principais achados histopatológicos incluem a proliferação e dilatação dos vasos sangüíneos, e a vasculite exibe infiltrado primário de linfócitos associados às células plasmáticas. Com o progredir da lesão ocorrem diminuição do processo inflamatório e pronunciada atrofia de epiderme e derme.^25,26

No estudo histopatológico de biópsias do centro das lesões do EMR, Steere et al.¹⁹ verificaram infiltrado dérmico em forma de manguito, constituído por linfócitos, histiócitos, células plasmáticas e mastócitos. Berger²² observou na derme superior e profunda infiltrado perivascular e intersticial composto principalmente de linfócitos, plasmócitos e/ou eosinófilos. O autor observou por meio de biópsias da periferia da lesão a predominância de plasmócitos e, no centro da lesão, a predominância de eosinófilos. Em 38,23% verificou na derme superficial e profunda infiltrados linfo-histiocitários.

Nas biópsias da pele de 31 pacientes procedentes de Manaus, Melo et al.²⁷ detectaram espongioses em 15 pacientes (44,12%). Ao examinarem a derme, encontraram em oito pacientes (15,69%) infiltrado constituído por linfócitos, histiócitos e eosinófilos. Em nove pacientes (29,04%), observaram infiltrado em torno de vasos, com disposição em manguito. Borrelia spp. foi detectada em um caso (3,22%).²⁷ Essas biópsias foram relevantes para confirmação diagnóstica de EMR.

Quando o EMR ocorre isoladamente ou acompanhado de sintomas discretos é considerado forma localizada e quando apresenta múltiplos eritemas acompanhados de sintomatologia de maior intensidade, é considerado EMRdisseminado²² (Figura 3). A distinção entre as duas situações é relevante, uma vez que, nos indivíduos com a lesão localizada, usualmente a resposta à antibioticoterapia é favorável, ao passo que, em pacientes com doença disseminada, o tratamento é prolongado e necessita freqüentemente de repetição terapêutica, com prognóstico reservado em relação à cura definitiva.^22,23

A acrodermatite crônica atrofiante^2,6,18 é a forma típica que ocorre na fase crônica da borreliose de Lyme clássica européia. Observa-se inicialmente lesão edematosa vermelho-azulada, em geral nos pés ou parte baixa das pernas de pessoas idosas.² Ocorre significativa variação na intensidade do eritema e edema presentes. Com a evolução, a pele no local torna-se atrófica com aparência enrugada, deixando transparecerem os vasos subcutâneos.¹⁷

Manifestações extracutâneas na borreliose de Lyme e borreliose de Lyme simile

Na borreliose de Lyme, segundo Berger,¹⁸ os mais freqüentes sintomas gerais extracutâneos foram: febre (55%), cansaço (48%), desconforto musculoesquelético (47%) e cefaléia (38%). Dores articulares e sintomas neurológicos também foram observados. Manifestações gerais outras, como mal-estar, rigidez de nuca, fotossensibilidade, conjuntivite, linfoadenopatias, são descritas e podem durar várias semanas ou mais, na ausência de tratamento.²⁸

Manifestações secundárias da borreliose de Lyme incluem manifestações neurológicas, articulares ou cardíacas. Semanas ou meses após o início do EMR, podem surgir manifestações neurológicas precoces, como meningite asséptica, neurites de pares cranianos, ataxia cerebelar, radiculoneurite motora ou sensitiva, mielite e encefalite.^29,30 Essas manifestações podem ser recorrentes e durar meses ou tornar-se crônicas.^29,30 A literatura registra possibilidade de subluxações de pequenas articulações nas mãos e pés, associadas à neuropatia sensorial periférica.^28,31,32 Distúrbios cardíacos também podem aparecer após poucas semanas do EMR, como bloqueio atrioventricular, miocardite aguda ou aumento da área cardíaca.³³ Artrites de grandes articulações, em especial do joelho, surgem semanas ou meses após o estágio inicial, durando a princípio poucos dias ou semanas, porém podem recidivar e evoluir para quadro reumatológico poliarticular, semelhante ao da artrite reumatóide.^13,15

Aproximadamente 60% dos doentes não tratados nos EUA no prazo de dois anos desenvolvem artrite, que costuma ser de início súbito, oligoarticular ou monoarticular, atingindo grandes articulações, alternando períodos de remissão ou atividade.³ Fadiga e febre discretas podem acompanhar essa fase. Quando não tratado, o quadro articular pode regredir espontaneamente, porém 10% dos pacientes evoluem para artrite crônica erosiva com proliferação sinovial e não respondem mais à antibioticoterapia.³¹ Antígenos de espiroquetas, bem como estruturas semelhantes a B. burgdorferi, podem ser demonstrados em localizações perivasculares e sinóvia usando-se a técnica de impregnação pela prata ou anticorpos monoclonais. A presença de componentes bacterianos nas articulações tem sido demonstrada nas formas crônicas, utilizando-se a técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR).^29,34

O acometimento neurológico da borreliose de Lyme varia clinicamente conforme a fase da doença. Quinze por cento dos pacientes não tratados no estágio primário evoluíram com alterações neurológicas central ou periférica, com potencial para produção de seqüelas irreversíveis.⁹ Assim, nas fases iniciais, registram-se queixas como cefaléia, irritabilidade e distúrbios do sono. Geralmente, esses sintomas desaparecem com a remissão da doença.^9,28 Em sua fase latente, podem ser encontradas várias anormalidades, sendo as mais freqüentes a neuropatia craniana, em especial a paralisia facial, a neuropatia periférica, sensitiva ou motora, e a meningite. Esta última se apresenta com intensa cefaléia, dor e contratura da nuca, fotofobia, náuseas, vômitos e irritabilidade.^9,28

Aproximadamente 8% dos pacientes não tratados, após semanas ou meses da infecção primária, apresentaram evolução para um quadro cardíaco, consistindo em graus variáveis de bloqueio atrioventricular.¹⁹ A lesão cardíaca é reversível e geralmente não necessita de marca-passo. Existem alguns raros relatados de óbitos, conseqüência de miocardite com presença de borrélias no tecido cardíaco.³⁵

Existem relatos da transmissão de B. burgdorferi lato sensu pela via transplacentária, podendo haver complicações neonatais relacionadas com a infecção materna durante o primeiro trimestre de gestação.^36,37

Borreliose de Lyme simile em humanos no Brasil

Em 1989, foi publicado o primeiro artigo de revisão sobre borreliose na literatura médica brasileira, alertando a classe médica sobre a possibilidade da existência dessa enfermidade no Brasil.³⁸ Naquele ano reuniu-se na Universidade de São Paulo uma equipe multidisciplinar voltada para a investigação dessa doença, tendo sido estruturado um laboratório específico para o diagnóstico, objetivando a realização de exames sorológicos e cultivo de B. burgdorferi em meio Barbour-Stoenner-Kelly (BSK). No início da década de 1990, casos clínicos de borreliose de Lyme simile haviam sido registrados no Rio de Janeiro,^14,39 Manaus,^40,41 São Paulo⁴² e Mato Grosso,^15,43 com manifestações predominantemente cutâneas. Igual situação foi observada na Argentina.⁴⁴

O perfil da borreliose de Lyme simile foi caracterizado, com o registro da ocorrência de 30 casos humanos, tendo sido discutidos a clínica, o diagnóstico sorológico, o tratamento e a epidemiologia com o envolvimento de caninos, bovinos, animais silvestres e carrapatos.²⁸

Pacientes com acometimento cutâneo e sorologia positiva que permaneceram em áreas suburbanas ou rurais em contato com pequenos e/ou grandes animais no Estado do Rio de Janeiro apresentaram reação sorológica positiva para B. burgdorferi, com predomínio de manifestações cutâneas e alguns poucos casos de alterações articulares e cardiovasculares.⁴⁵

Estudos realizados por Yoshinari¹³ permitiram concluir que no Brasil ocorre uma forma de borreliose de Lyme com características clínicas e epidemiológicas diferentes das observadas na Europa e América do Norte. Manifestações cutâneas foram as mais freqüentes e presentes em diferentes formas de apresentação. Comprometimento articular, neurológico e cardíaco em freqüências semelhantes aos observados em outros continentes também foram relatados, chamando a atenção o caráter recorrente da enfermidade no país.²⁰

Borreliose de Lyme em animais

Subseqüentemente à identificação dessa doença em humanos, a borreliose de Lyme tem sido reconhecida como capaz de infectar animais silvestres e domésticos. No nordeste dos Estados Unidos, o agente está amplamente disseminado em roedores e cervídeos,46 os quais são reservatórios naturais.⁴⁷ Os animais domésticos, como caninos, eqüinos e bovinos, comportam-se como agentes transportadores de vetores aos domicílios.^47-50 Em contraste com a infecção inaparente nos animais silvestres, esse agente pode causar doença clínica nos animais domésticos.^48,51,52

Salles et al.⁵³ observaram que eqüinos portadores de alta infestação por carrapatos apresentaram maior prevalência de soropositividade nos ensaios Elisa indireto e Western blotting para B. burgdorferi, contrastando com aqueles submetidos a rigoroso controle de carrapatos. Segundo esses autores, a resposta humoral dos eqüinos estudados apresentou bom reconhecimento antigênico para B. burgdorferi cepa G39/40 em ambos os testes utilizados, e a freqüência de soropositivos reforça a hipótese da ocorrência de uma borreliose semelhante à da borreliose de Lyme em eqüinos no Brasil.

O encontro de Borrelia sp foi registrado no sangue periférico e urina de marsupiais.^54,55 Barboza et al.⁵⁴ detectaram gambás naturalmente infectados, após imunossupressão com ciclofosfamida. Os animais domésticos e silvestres apresentam maior risco em adquirir o agente etiológico porque são parasitados por grande número de carrapatos. Em áreas endêmicas B. burgdorferi lato sensu tem sido encontrado em animais assintomáticos, os quais podem servir de reservatório para o homem.³³ Considerando ainda o potencial da transmissão do agente etiológico pela urina do hospedeiro, a borreliose de Lyme deve ser considerada sério problema de saúde pública.⁷

Métodos de diagnóstico

O diagnóstico de Borrelia spp pode ser feito por meio de esfregaços de sangue periférico, principalmente quando a espiroquetemia é elevada.^8,10 Esfregaços podem ser realizados a partir de fragmentos de tecidos do carrapato como intestino, glândula salivar e hemolinfa, corados pelo Giemsa, como foi originalmente descoberto B. burgdorferi.^56,57 Essa técnica tem sido muito utilizada no estudo de B. anserina e B. theileri nos carrapatos e hospedeiros vertebrados.^10,58

O encontro do EMR é relevante como marcador clínico cutâneo da borreliose. O exame histopatológico da biópsia de pele ou o cultivo em meio BSK na busca do agente etiológico constituem-se em importantes ferramentas para o diagnóstico, tanto específico como diferencial.²⁷

Os métodos sorológicos têm sido amplamente utilizados para pesquisa de anticorpos anti-IgG e anti-IgM em humanos e animais nas áreas de risco ou enzoótica para borrelioses, servindo como suporte tanto na confirmação de casos clínicos, como para traçar o perfil epidemiológico dessa enfermidade.¹³

No Brasil o teste de Elisa indireto para detecção de Ig G anti-B. burgdorferi já foi padronizado para bovinos,⁵⁹ caninos⁶⁰ e eqüinos,⁵³ utilizando-se antígeno sonicado total de B. burgdorferi stricto sensu cepa G39/40. Estudos sorológicos foram realizados mediante esse ensaio, sendo estimada em 72,51% a freqüência para anticorpos da classe IgG anti-B.burgdorferi em bovinos assintomáticos da Região Sudeste,⁶¹ 20% em caninos da baixada fluminense⁶⁰ e 9,80% de eqüinos no Estado do Rio de Janeiro.⁵³

O encontro e o cultivo do agente etiológico proporcionam o diagnóstico definitivo.¹² Até o presente momento não foi possível o cultivo do microorganismo do gênero Borrelia responsável pela borreliose de Lyme simile em mamíferos ou carrapatos no Brasil.^13,16,34 Entretanto, os resultados das pesquisas realizadas mostraram a existência de um agente patogênico relacionado com carrapatos e que é capaz de estimular o sistema imune do hospedeiro a produzir anticorpos contra a cepa americana G39/40 de B. burgdorferi stricto sensu.^16,59,62,63

Para estabelecer padrão epidemiológico, o Center for Disease Control (CDC, Atlanta, EUA) estabeleceu os seguintes critérios diagnósticos:

1) em área endêmica, considera-se borreliose de Lyme se, após exposição a carrapatos, o paciente apresentar EMR ou, em sua ausência, ocorrer registro de doença cardiovascular, do sistema nervoso ou musculoesquelético;

2) em áreas consideradas de risco por possuírem reservatórios e vetores, consideram-se indivíduos com borreliose de Lyme se desenvolverem EMR com sorologia positiva pelo Western blotting (presença de duas bandas de IgM ou quatro bandas para IgG ou a concomitância de uma banda de IgM com duas de IgG).

O diagnóstico clínico de EMR deve ser confirmado por exames sorológicos e histopatológicos, bem como pelo cultivo em meio específico. Os pacientes usualmente demonstram positividade à pesquisa de anticorpos pelas técnicas de Elisa e Western blotting, porém a interpretação deve ser cuidadosa, devido à existência de sorologias falso-positivas, com outras doenças infecciosas ou doenças autoimunes.⁴⁴ A interpretação dos testes sorológicos deve ser cautelosa, pois há riscos de falso-negativos e positivos, por exemplo, doentes que recebem tratamento precoce podem apresentar sorologia negativa.^7,62,64 A sensibilidade dessas provas é baixa na fase aguda, eleva-se após semanas de enfermidade, e tende a reaparecer nas reagudizações ou reinfecções. Tem-se verificado que uma parcela de pacientes com doença crônica pode permanecer com sorologia negativa.^13,62 A especificidade dos testes sorológicos é baixa, pois apresenta reatividade cruzada com sífilis, leishmaniose visceral, doença reumatóide, mononucleose infecciosa, endocardite bacteriana subaguda, esclerodermia e lúpus eritematoso sistêmico.⁶²q

AGRADECIMENTO

Trabalho realizado com apoio financeiro do CNPq e FAPERJ.

Recebido em 14.09.2004.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 25.02.2005.

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Endereço para correspondência

Adivaldo Henrique da Fonseca

Cx. Postal 74548

23890-970 - Seropédica – RJ

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Trabalho realizado no Departamento de Epidemiologia e Saúde Pública da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ), Departamento de Microbiologia e Parasitologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) e Faculdade de Medicina da USP, com apoio do CNPq.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Abr 2005

Histórico

• Recebido
  14 Set 2004
• Aceito
  25 Fev 2005