ANAIS - 80 ANOS
Diagnóstico sorológico da sífilis* * Trabalho realizado na Escola Paulista de Medicina, São Paulo (SP) - Brasil.
Osmar Rotta
Professor do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (SP)
Endereço para correspondência Endereço para correspondência Osmar Rotta Rua Maestro Cardim, 377 10º andar 01323-000 - São Paulo - SP
Há 80 anos, o assistente do Instituto Vital Brasil Arlindo de Assis publicava extenso artigo denominado "O immunodiagnostico da syphilis na actualidade" em que dissertava e discutia sobre inúmeras técnicas sorológicas que se desenvolviam no mundo no agora longínquo ano de 1925. Por extenso, não pode ser sabiamente resumido, mas apenas ter citados trechos que revelavam suas preocupações.1
..."A experiencia foi progressivamente ensinando que o sorodiagnostico da syphilis assenta em reacções anormaes dos liquidos organicos, modificados pela doença, sobre as suspenções colloidaes de certos lipoides. Ha fortes motivos de suspeitar que taes reacções tenham caracter espicifico; o aspecto inesperado do phenomeno e a complexidade singular de sua individuação crearam, todavia, no começo, confusões graves e compromettedoras, que o aperfeiçoamento continuado da technica e das interpretações muito têm corrigido, caminhando aos poucos para sua eliminação."
..."Nellas, com effeito, o contacto do systema colloidal existente nos liquidos de individuos sãos ou, em geral, isentos do syphile não se acompanha de nenhuma consequencia extraordinaria; a mistura colloidal dos alludidos lipoides com humores normaes continúa indistinctamente como qualquer dos outros systemas congeneres, a sua marcha lenta para flocular.
A syphile, porem, transforma de tal maneira o meio interior, que, dahi em deante, o contacto dos liquidos com os lipoides desencadêa um desequilibrio enorme entre os dois systemas colloidaes presentes, accelerando, assim, com aspecto inteiramente significativo, a floculação."
...."Na pratica geral, os de mais uso são os extractos de coração de boi, sobretudo quando criteriosamente addicionados de cholesterina, como ensinou Sachs, em 1917; seguem-n'os os de coração humano; depois, os de figado syphilitico (a falada riqueza de treponemas nos organs parece totalmente destituida de importancia) e os de coração de cobaio."
..."Não se pretende negar, porem, que a reacção de Wassermann, ou suas variantes podem ser positivas na ausencia de syphile e em algumas doenças outras; mas, estas doenças são em numero muito mais limitado do que affirmam e são de diagnostico relativamente facil: treponemoses (bouba) e alguns casos de lepra tuberosa."
..."Nas outras doenças infectuosas, (paludismo, tuberculose, gonorrhéa, pneumococcias), em certas affecções constitucionaes (diabete), em estados de intoxicação passageira (alcoolismo, narcose) e até em determinadas condições physiologicas (gravidez, periodo digestivo) se têm assignalado reacções falsas."
..."II Reacções de floculação. Os processos de floculação não podem ainda substituir a reacção de Wassermann; houve, no entanto, muitos casos de syphile em que esta ultima era negativa e elles positivos. É aconselhavel, por isso, associar as duas reacções."
..."Tudo se inclina a provar, portanto, que, se o mecanismo das modificações humoraes da syphile fez progressos de ordem especulativa e geral, no terreno pratico a demonstração mais fiel dessas modificações é a das provas de hemolyse, descobertas por Wassermann. Melhores seriam ainda estas ultimas se combinassem em boa base, uma technica uniforme. As floculações e as turvações devem entrar na pratica, que é o caminho do aperfeiçoamento; ellas correspondem a factos de observação segura e de interpretação provavelmente certa; mas, no momento, seria mais prudente ter como base do immunodiagnostico da lues a reacção de Wassermann."
Passados 80 anos, as reações sorológicas com antígenos lipídicos ainda são úteis e importantes para o diagnóstico e o controle de cura. Ao longo destes anos agregaram-se ao arsenal diagnóstico da sífilis os testes treponêmicos e, na última década, os testes de amplificação de nucleotídeos.
PROVAS LIPÍDICAS OU REAGÍNICAS
Essas provas detectam anticorpos tipo IgG e IgM contra lípides séricos liberados no soro por dano à membrana das mitocôndrias do hospedeiro e contra lípides da membrana do Treponema pallidum. As reações de floculação notadamente o VDRL substituíram as de fixação de complemento, que tiveram como primeiro modelo a descrita por Wassermann, Neisser, Bruck em 1906. Mesmo entre as inúmeras reações de floculação descritas (Hinton, Kline, Khan, Mazzini, Meinicke), o VDRL mantém seu predomínio,2 dentre as recomendadas pela Organização Mundial da Saúde. Seu antígeno é uniformizado em todos os laboratórios, desde que Pangborn, em 1941, isolou os princípios ativos do extrato de coração de boi então utilizado. Obstáculo importante é a necessidade do preparo diário da mistura de cardiolipina (0,03%), colesterol (0,9%) e lecitina (0,21%).
A prova do VDRL positiva-se cinco a seis semanas após a infecção, podendo, portanto, estar negativa na presença do cancro duro de curta duração. Apresenta elevada sensibilidade** Grosso modo ** , usa-se o termo sensibilidade como a capacidade de detectar casos reais da doença e especificidade de não detectar sadios como doentes. na sífilis secundária (100%), que se reduz a 70% nas formas tardias. Os raros casos de falso-negativos decorrem do excesso de anticorpos que induzem à falha técnica conhecida como fenômeno prozona, também mais acentuadamente presente na sífilis com Aids.
Sua especificidade** Grosso modo ** , usa-se o termo sensibilidade como a capacidade de detectar casos reais da doença e especificidade de não detectar sadios como doentes. é muito elevada (99 a 100%) na população sadia, ocorrendo falso-positivas em inúmeras condições mórbidas (Quadro 1).
Presta-se ao controle de cura, e o acompanhamento sorológico pós-tratamento deverá ser trimestral no primeiro ano e semestral no segundo, quando ocorrerá ou a negativação ou a persistência de baixos títulos (cicatriz sorológica).3 Considera-se cicatriz sorológica a persistência, após os dois anos, de reaginas em baixos títulos (de soro puro até 1:4), com provas treponêmicas positivas. Sorologias persistentes em títulos elevados, mesmo com LCR normal, devem ser acompanhadas por maior tempo, devido à possibilidade de existirem outros reservatórios de treponemas; retratamentos nesses casos assintomáticos são ineficazes.
Os testes rápidos de leitura macroscópica assumem papel de relevo para detecção populacional e em clínicas destinadas à população de homo e bissexuais assintomáticos.4 O teste de reagina plasmática rápido (RPR) utiliza partículas de carvão como indicador; o teste de screening (RST) utiliza o corante lipossolúvel Sudan Black B; e o teste da toluidina vermelha com soro não aquecido (Trust), esse azopigmento. A tendência futura destes testes rápidos, é a sua substituição por antigenos treponêmicos.
PROVAS TREPONÊMICAS
A grande dificuldade para um melhor desenvolvimento do uso do próprio Treponema pallidum como antígeno é a ausência de cultivo in vitro. Em 1949, Nelson e Meyer desenvolveram a prova de imobilização (TPI), que se mostrou o padrão-ouro no diagnóstico da sífilis. Sua execução dispendiosa e trabalhosa levou-a a permanecer restrita à área acadêmica. Para obtenção dos treponemas vivos, necessárias se fazem diversas inoculações em testículos de coelhos (cepa de Nichols, 1917), cujas orquites demoram de 11 a 28 dias para ocorrer. Os treponemas vivos assim obtidos serão imobilizados pela presença de anticorpos imobilizantes no soro: se 50% ou mais deles são imobilizados, o resultado é positivo5 (doença) e se menos de 20%, negativo. Apresenta alta sensibilidade e especificidade (99%), resultando em falso-negativo a presença de antibióticos no soro. As dificuldades práticas levaram ao desenvolvimento da reação de fixação do complemento com treponemas mortos (Reiter), altamente inespecífica. As reações que a sucederam mostraram-se específicas: hemoaglutinação (Rathlev, 1967)6 e FTA-abs. As reações que antecederam o desenvolvimento do FTA-abs eram reagentes a anticorpos anticomensais, problema eliminado inicialmente com a diluição do soro (FTA-200) e posteriormente com absorção com treponema de Reiter. Apresenta sensibilidade de 99,5% e especificidade de 88,7%, falsopositivando-se em doenças auto-imunes. Atualmente utilizam-se as reações de hemoaglutinação (MHA-Tp e HA-Tp) como testes confirmatórios, principalmente se o laboratório não estiver equipado com microscopia de fluorescência.
O imunoensaio enzimático treponêmico (EIA) utiliza antígeno treponêmico, antiglobulina humana e substrato enzimático, podendo ser modificado para detectar IgM.
A técnica de Western-blot identifica anticorpos contra imunodeterminantes de massas moleculares: 47 KDa, 17 KDa e 15 KDa. Atualmente utilizam-se técnicas de DNA recombinante para obtenção do antígeno do treponema.7 Com sensibilidade de 95,1% e especificidade de 94,7% será opção comercial futura, já que atualmente é objeto de pesquisa.
Os testes rápidos treponêmicos representam auxílio diagnóstico de extrema importância pela possibilidade de leitura imediata, facilitando a detecção do caso. O ensaio imunocromatográfico (Determine® Syphilis Tp) apresenta sensibilidade variável de 93,7 a 98,4%, especificidade de 95,2% a 97,3%, e utiliza como antígeno um complexo coloidal treponema-selênio colorido.8,9 Testes de outras marcas não se mostraram tão eficazes, principalmente nas pesquisas com sangue total obtido por puntura digital.10
Visto isso, pode-se afirmar que o diagnóstico sorológico baseia-se em duas reações (como citava Assis), uma lipídica e uma treponêmica, mas com complexidades técnicas muito superiores. Capítulo à parte são as reações de amplificação molecular.
Já em 1997 Zoechling et al.11 aplicavam a técnica do PCR em lesões de sífilis secundária (quatro em seis positivas) e na goma (uma em sete). Utiliza-se hoje para detecção de antígenos treponêmicos na sífilis primária,12 com alta sensibilidade (94,7%) e especificidade (98,6%).13 A amplificação do RNA é mais sensível ainda e revela a presença do microorganismo vivo. O quadro 2 resume as condutas mais comuns possíveis para o diagnóstico da sífilis em todas as fases, e o gráfico 1, o comportamento da sífilis não tratada.
Os avanços nestes 80 anos, como se viu, foram enormes, mas há situações em que, na prática diária, nem parecem. q
REFERÊNCIAS
1. Assis A. O immunodiagnostico da syphilis na actualidade. Annaes Brasileiros de Dermatologia e Syphilographia, 1925; 1: 19-31.
2. Brown DL, Frank JE. Diagnosis and management of syphilis. Am Fam Physician. 2003; 68: 283-90.
3. Rotta O. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Prado FC, Ramos J, Valle, JR. Atualização terapêutica. São Paulo: Artes Médicas; 2003. p.205.
4. Debattista J, Dwyer J, Anderson R, Rowling D, Patten J, Mortlock M. Screening for syphilis among men who have sex with men in various clinical settings. Sex Trans Infect. 2004; 80: 505-8.
5. Zielinski S, Borkhardt H. Studies on the lysozyme independence of immune immobilisation of Treponema pallidum and the frequency of lysozyme autoantibodies in syphilitic sera. J Med Microbiol. 1997; 46: 669-74.
6. Rathlev T. Haemagglutination test utilizing pathogenia Treponema pallidum for the sero-diagnosis of syphilis. Br J Vener Dis. 1967; 43: 181-5.
7. Sato NS, Suzuki T, Ueda T, Watanabe K, Hirata RD, Hirata MH. Recombinant antigen-based immuno-slot blot method for serodiagnosis of syphilis. Braz J Med Bio Res. 2004; 37: 949-55.
8. Sato NS, de Melo CS, Zerbini, LC, Silveira EP, Fagundes LJ, Ueda M. Assessment of the rapid test based on an immunochromatography technique for detecting anti-Treponema pallidum antibodies. Rev Inst Med Trop SP. 2003; 45: 319-22.
9. Diaz T, Almeida MG, Georg I, Maia SC, De Souza RV, Markowitz LE. Evaluation of Determine Rapid Syphilis TP assay using sera. Clin Diagn Lab Immunol. 2004; 11: 98-101.
10. Siedner M, Zapitz V, Ishida M, De La Roca R, Klausner JD. Performance of rapid syphilis tests in venous and fingerstick whole blood specimens. Sex Trans Dis. 2004;31: 557-60.
11. Zoechling N, Schluepen EM, Soyer HP, Kerl H, Volkenandt M. Molecular detection of Treponema pallidum in secondary and tertiary syphilis. Br J Dermatol. 1997;136: 683-6.
12. Wheeler HL, Agarwal S, Goh BT. Dark ground microscopyand treponemal serological tests in the diagnosis of early syphilis. Sex Trans Infect. 2004; 80: 411-4.
13. Palmer HM, Higgins SP, Herring AJ, Kingston MA. Use of PCR in the diagnosis of early shyphilis in the United Kingdom. Sex Trans Infect. 2003; 79: 479-83.
Recebido em 18.04.2005.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 09.05.2005.
Grosso modo
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
03 Nov 2005 -
Data do Fascículo
Jun 2005
